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1、循证医学循证医学在眼科临床实践中的应用在眼科临床实践中的应用广州中医药大学DME中心梁伟雄2004年12月27日1一、循证医学的概念一、循证医学的概念二、开展二、开展EBO研究的必然性研究的必然性三、三、如何开展循证医学研究如何开展循证医学研究四、开展四、开展EBO研究的实例研究的实例五、我国五、我国EBO的发展前景的发展前景2一、循证医学的概念与基本特点一、循证医学的概念与基本特点概念：“The process of systematically finding,appraising,and using contemporaneous research findings as the bas
2、is for clinical decisions.”“系统地发现、评价、利用当前研究成果作为临床决策的基础的过程”(From BMJ 1995;310:1122)3循证医学循证医学(evidence-based medicine，EBM)核心思想是：任何医学决策的确定都应基于客观的临床科学研究依据医学决策：制订医疗法规、医疗保险政策、卫生保健计划每天的医疗活动，如诊断项目的选择、治疗方案的制定、药物的评估等是临床实践与卫生决策的新范例、新模式4主要内容主要内容什么是“证据”？怎样产生“证据”？如何获取“证据”？如何利用“证据”？在临床实践中怎样实践循证医学？5证据级别的评定证据级别的评定1
3、1级级 证据来源于所有相关的随机对照试验的系统综述证据来源于所有相关的随机对照试验的系统综述2 2级级 证证据据来来源源中中至至少少有有一一个个试试验验应应用用了了正正确确的的随随机机对对照设计照设计3-13-1级级 证证据据来来源源于于设设计计良良好好的的对对照照试试验验，但但未未用用随随机机方法方法3-23-2级级 证证据据来来源源于于设设计计良良好好的的队队列列研研究究或或病病例例-对对照照研研究，尤以多个中心或多研究组的为佳究，尤以多个中心或多研究组的为佳3-33-3级级 证证据据来来源源于于多多个个时时间间序序列列，或或有有干干预预或或无无干干预预措措施施；无无对对照照组组但但效效果
4、果显显著著的的试试验验亦亦包包括括在在此此级级中中（如（如19401940年青霉素治疗的结果）。年青霉素治疗的结果）。4 4级级 有有威威望望的的专专家家基基于于临临床床经经验验的的描描述述性性研研究究或或专专家家委员会报告的意见委员会报告的意见6循证医学循证医学(evidence-based medicine，EBM)以翔实的科学证据作为最佳的临床研究依据，从而负责、明确、明智的利用已有最好证据决定每个患者的治疗。在大规模临床试验结果基础上，也强调结合医生个人专业知识和临床经验，最终目的是更好地解决临床实际问题。EBM的核心思想是：医疗决策应尽量以客观的研究结果为依据。EBM是近年来国际临床
5、医学领域迅速兴起的一门新兴科学，它的出现使临床医学研究和临床实践发生了巨大的变化，由目前的经验医学向循证医学的转变是21世纪临床医学的一场深刻革命，也是临床医学发展的必然趋势。7循证眼科学循证眼科学(evidenceBased ophthalmology，EBO)国外从20世纪70年代即开始了有关EBM的研究，近10年发展十分迅猛，尤其在发达国家，EBM的理论和方法已渗透到临床实践和卫生决策的各个方面；而国内最早从1996年才开始出现相关报道，以后报道逐渐增多且多集中在内科学和外科学方面。有关眼科学方面国外于1999年由Minckler首先提出循证眼科学(evidenceBased ophth
6、almology，EBO)的概念。到目前为止国内仅在2002年的中华眼科杂志、眼科新进展及眼视光学杂志和2003年的眼科研究及眼科等少数刊物上出现相关报道。因此，努力开展我国EBO研究，以便更好地为患者服务是摆在我们面前一个十分紧迫的现实任务8二、开展二、开展EBO研究的必然性研究的必然性EBO的产生是EBM和现代眼科学发展的必然。眼科学与其他临床学科一样，进入新世纪后将面临新的挑战。91人类疾病谱发生变化人类疾病谱发生变化在我国眼科疾病方面，由过去以传染性眼病（沙眼等)占首位致盲原因，转变为以老年性白内障、老年黄斑变性及糖尿病性视网膜病变等为主要致盲原因。而这些疾病的共同特点是致病因素尚未确
7、切明了，发病机制又十分复杂。10从宏观水平上分析，疾病的发生和发展有生物一心理-社会3种因素的共同作用；从生物体水平看，有神经-内分泌免疫调节网络的错综复杂作用；从分子水平看，有十分复杂的基因表达调控机制。在这种背景下，还没有一种药物可以像当年青霉素治疗急性肺炎那样绝对令人信服，临床实践更加迫切地需要证据。112信息的大量存储与网络的迅速发展信息的大量存储与网络的迅速发展随着计算机网络技术的发展，医学信息的存贮与传播变得越来越方便，仅以美国国立医学图书馆制作的Medline文献数据库为例，每年就有近40万条医学文献呈现在用户面前。12大量医学文献带来的问题大量医学文献带来的问题(1)不同文献所
8、采取的治疗手段各不相同；(2)不同文献评价的治疗手段之间存在冲突；(3)新的治疗手段是否值得采用；(4)有的研究结论相互矛盾。如何快速地从中获取最新、最准确的临床证据，就需要一种恰当、准确的医学文献评价方法；眼科学文献的大量存储又为我们进行相关的文献评价提供了物质保证。133诊疗方法的局限性诊疗方法的局限性在现代眼科学临床研究中，临床疗效观察的病例数多数仅有数十至数百例，大部分观察周期为数周至数月。这些临床研究往往缺乏严格的科研设计，其结果或多或少都带有一定程度的偏倚。144临床治疗终点的改变临床治疗终点的改变随着科技发展水平和物质文化生活水平的提高，大家更加关注疾病治疗的预后指标，包括生活质
9、量及远期影响等，眼科学临床治疗的终点已逐渐由经验医学阶段的不满意终点转向EBO的满意终点，将满意终点作为疗效评价指标，即从某些临床指标的改变(通常不包括预后指标)、症状的缓解、体征的改善转向治疗对于患者的远期影响及预后指标，包括生活质量和卫生经济学指标等多方面。155参考书的诊疗原则已不能完全适应参考书的诊疗原则已不能完全适应临床工作的需要临床工作的需要(1)出版时间滞后；(2)眼科学参考书多引用以往的经典著作，各种“原则”的有效性缺乏大规模随机对照试验(randomizedcontrolled trial，RCT)作为验证，错误成分难以避免。166医疗费用增长医疗费用增长医疗费用的过快增长使
10、各国政府不得不努力寻求更合理、更有效的医疗服务。卫生经济学的发展对合理成本一效益提出了更高要求。同时，医疗保险业的兴起，也强烈要求医院为患者提供有效的廉价诊治标准。177临床新药越来越多临床新药越来越多特别是面对同一类药，同一种作用机制的药物，眼科医师在选择时感到困惑，仅靠药理学理论推理回答不了这个问题，只能靠临床试验来解决。188临床科研方法的兴起与发展临床科研方法的兴起与发展20世纪70年代英国流行病学家兼内科医师Archie Cochrane首先提出了应用RCT证据的重要性，以及Meta分析作为一种研究方法的出现，为临床科研找到了一种更准确的方法。至80年代以来，欧美发达国家越来越注重临
11、床科研方法学问题，RCT和Meta分析被广泛用于临床科研中。目前在国外眼科学临床科研中应用RCT和Meta分析的例子越来越多。199与以往不同的临床证据不断出现与以往不同的临床证据不断出现经过大样本的眼科学临床RCT及Meta分析的结果，使眼科医师认识到，单凭推理或病理生理学理论来指导眼科学临床实践有时并不可靠。理论上认为有效的疗法，在临床实践中不一定真正有效。2010我国眼科学走向世界的需要我国眼科学走向世界的需要我国具有悠久的中医眼科学历史以及不断发展的中西医结合眼科学领域，他们对许多眼部疾病的治疗有独特的疗效，如何让这些国宝中出国门，就需要有足够的EBO证据，才能让国外眼科界同仁所接受。
12、21三、如何开展循证医学研究三、如何开展循证医学研究循证医学的研究步骤是：(1)针对具体患者提出临床问题；(2)全面收集有关研究依据；(3)严格评价研究依据；(4)将研究结果用于指导具体患者的处理。22主要研究方法主要研究方法随机对照临床试验(randomized controlled trial，RCT)、系统评价(systemic reviews，SR)荟萃分析(metaanalysis)，其他方法有决策分析、成本效益分析、受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve，ROC)等。23RCTRCT和有关RCT的系统评价结果是国际上公认的
13、证明某种疗法或措施有效性和安全性的最可靠依据(金标准)。传统的临床研究，常由一个或少数几个医院的医师完成，观察例数有限。而循证医学所要求的临床疗效评价，是多中心、大规模、前瞻性、随机双盲研究，需对上千例或上万例患者进行35a甚至更长时间的追踪观察，这样的研究常常跨国界，由数十家甚至上百家医疗单位参加，所得研究结论才能更可靠、可信。在验证光动力疗法(verteporfin)对老年性黄斑变性疗效的多中心RCT研究中，就由欧美国家28个眼科中心参与。24系统评价（系统评价（SR）由于大规模RCT研究不多，单个RCT样本较小，难以对某一防治方法的疗效和安全性得出可靠结论，其结果往往互相矛盾，难以应用。
14、系统评价：指针对某一课题，系统收集全世界所有已发表和未发表的研究结果，进行全面、系统的、建立在严格临床流行病学质量评估基础上的定性分析，得出综合、可靠的结论，是一种全新的文献综合评价的方法。25 Meta-分析分析又称为汇总分析或荟萃分析，是将在相似条件下进行的若干个单中心RCT结果，用统计学方法进行定量的综合、对研究结论作出定量的、综合的描述，是一种对已有的资料进行最佳利用的方法。有可能解决有分歧的矛盾结论，回答单个研究不可能回答的问题。26一般而言，学术界把建立在文献质量评价基础上的、对于医学文献全面系统的评价称之为“系统性分析”，当对符合条件的多个研究进一步应用特定的统计方法定量地进行系
15、统性分析时称之为Meta分析。27系统分析与传统性文献综述的区别系统分析与传统性文献综述的区别判断一篇综述是传统的描述性综述还是系统分析，主要取决于是否采用科学的、系统的方法以减少偏倚、混杂因素的影响。传统文献综述的作法最基本的弱点：没有规定科学的、系统的方法以获取原始数据、或综合其发现问题缺点：主观、重复性差、多个研究结果不一致时无所适从、忽视样本大小、作用大小及科研设计质量，可能导致严重的差错28系统分析系统分析/Meta/Meta分析的作法和优点分析的作法和优点全面、系统地收集全部同类研究文献对其质量进行认真和严格的审查，去除那些科研设计、数据分析中存在较大缺陷或错误的研究，然后才对经过
16、严格评价的研究进行综述在研究的各个环节制订了统一的、清晰的标准考虑到了研究质量、发表时间、样本多少、效用大小等多个因素其综述的结果相比于传统的文献综述更全面、更科学、具有较高的说服力，是当前进行文献综述时越来越常用的方法29系统分析系统分析/Meta/Meta分析的意义分析的意义（l）在临床结果发生率较低的情况下，为发现两种结果之间的差别增加统计学把握度；（2）增加结论的推广性：多个不同的、独立的研究结果，基于一个更广泛的总体，在一个更一般的试验（治疗）原则的基础上，得出一个更一般的概括性/总结性的结论，有助于对处理效应作出更稳健的估计，使研究结果更具推广性；（3）测定及解决文献报道中有矛盾的
17、结果；（4）增加对治疗作用大小估计的正确性；30系统分析系统分析/Meta/Meta分析的意义分析的意义（5）研究不同文献异质性的来源和重要性；（6）研究不同的情况和不同的亚组中治疗作用的变化范围；（7）分析原始文献原来所没有分析、无法分析的一部分结果；（8）研究出版性偏倚（publishing bias）；（9）估计成本效果分析中的结果；（10）为进一步的研究提供系统、高质量的文献复习，为新研究的设计提供帮助。31系统分析系统分析/Meta/Meta分析的论证强度分析的论证强度（1）虽然是回顾性研究，但其通过综合分析所得出的较合理的结论对临床决策有重要的参考作用；（2）纵使它的结论不是最终定
18、论，但对进一步开展大样本RCT的设计具有指导作用；（3）对存在矛盾的研究报道使用系统分析/Meta分析是有意义的，但不能取代大样本RCT；（4）新药的毒副反应观察发生率低，需长时间的积累，此时Meta分析大有用武之地。32系统分析系统分析/Meta/Meta分析的方法与步骤分析的方法与步骤（1）选题与科研设计（2）资料收集（3）数据分析（4）结果的解释与结论的推导33（1 1）选题与科研设计）选题与科研设计提出临床问题提出临床问题全面查找、评价有关文献、尤其是当前已有和正全面查找、评价有关文献、尤其是当前已有和正在进行的系统评价，根据目前该问题研究领域存在进行的系统评价，根据目前该问题研究领域
19、存在的问题和不足，确定本研究的研究目的在的问题和不足，确定本研究的研究目的根据研究目的，确定文献来源、检索方法、纳入根据研究目的，确定文献来源、检索方法、纳入标准、结局指标、统计方法等标准、结局指标、统计方法等选择经（或设计）临床试验质量评价表、系统性选择经（或设计）临床试验质量评价表、系统性分析数据采集表分析数据采集表三部分：一般资料、研究特征、结果数据三部分：一般资料、研究特征、结果数据34（2 2）资料收集阶段）资料收集阶段获取原始文献（研究资料）获取原始文献（研究资料）如果过于简略，最好和作者联系，获取必要的数据和细节如果过于简略，最好和作者联系，获取必要的数据和细节每篇文献数据的采集
20、每篇文献数据的采集必须制订并严格执行统一的标准必须制订并严格执行统一的标准一致性检验，以保证研究具有较好的重复性一致性检验，以保证研究具有较好的重复性35（3 3）数据分析）数据分析第一步：对各研究的质量进行分析剔除研究质量较差、偏倚及混杂因素较多的研究，对高质量的研究论文进行归类、分析与总结，得出自己关于此问题的结论定性的系统性分析第二步：如果采集到的数据符合Meta分析的要求，则可进行第二步的Meta分析对治疗效应的大小、可靠性得出更准确的计算并可以对不同剂型、不同剂量、不同人群、不同病期等亚组人群进行分层分析，以更好地指导临床应用36（4 4）结果的解释与结论的推导）结果的解释与结论的推
21、导论证强度：应综合考虑纳入研究的设计方案和每个研究的质量、是否存在重要的方法学局限、最后合成的疗效效应值的大小和方向、是否存在剂量效应关系、以及敏感性分析的结果等等多方面的内容，客观、谨慎地进行结果的解释与结论的推导。结果的推广性：综合考虑样本的代表性，即得出本次研究结果的样本人群在生物学、社会文化背景、依从性、基础危险度、病情等多方面与总体或其它常见人群可能存在的差异。实用价值：要综合权衡干预措施的利弊关系，包括卫生经济学成本效果分析等375 5MetaMeta分析的步骤与基本方法分析的步骤与基本方法三个基本步骤异质性检验（heterogeneity test）/同质性检验（homogene
22、ity test）Meta分析（结果数据的汇总）敏感度分析（sensitivity analysis）统计学方法各研究效应量（Effect Size）的确定与计算多个研究效应量的合并方法统计分析软件38Meta分析能解决的问题分析能解决的问题1增大统计功效 每个单位所开展的临床科研都不可避免地受本单位病例来源的限制，单个研究报告多数所含样本量较小，所以有时尽管结果有临床意义，却无统计学意义，但是如果把相似的研究例数相加，样本量扩大，可能就会得出另外的结论。在临床研究中，如果样本量小，则结果受偶然因素的影响就大，且难以明确肯定或排除某些相对较弱的药物作用，而这些作用对临床来说可能又是重要的。如果
23、要从统计学上来肯定或排除这些作用，研究所需要的样本量可能较大。Meta分析通过整合大量的临床研究报告，增加了样本量，增加了结论的统计功效。392解决临床分歧意见解决临床分歧意见 临床医学领域中，关于某一问题经常有许多学者进行研究，在医学期刊中对某一问题同样会有多篇报道，由于研究结果具有偶然性，且每个研究者所开展的具体研究可能会因局部样本等问题，使每个研究者的研究结果都可能不一致，甚至相反。从单个研究结果来看，经常很难对研究结果下一确切的结论，不同作者对同一问题可能持相反的处理意见。利用Meta分析进行合并整合后，可得出对该问题的全面的认识，解决专家间意见不一致的问题。40例如，对“低蛋白饮食是
24、否会减缓慢性肾功能衰竭的进展”这一问题，小样本临床对照研究中结果并不一致。Kasiske等检索19801996年的相关文献23篇，涉及1919例病人，通过对这23篇临床研究进行Meta分析，证明低蛋白饮食确实能减缓慢性肾功能的进展速度。目前国际上Cochrane协作网及我国EBM中心所进行的主要工作，就是把某一专题的临床研究报告集中起来作Meta分析，并将结果定期发布，为临床决策提供依据。这一工作在国际及国内EBM领域都产生了重大的影响。413增强疗效的可靠性和客观性增强疗效的可靠性和客观性经Meta分析后证明对成千上万例患者都有效，当然要比几十例报告更有说服力。此外，Meta分析是利用数理统
25、计的方法对若干临床研究的数据进行整合，这与综述的主观性综合评价不同。一般文献综述的缺点是，综述的作者总是或多或少地喜欢选择引用那些支持他们观点的文献。Meta分析作为一种定量的文献分析方法，则是综合所有相关的研究方法和可靠的临床研究结果，试图得出没有偏倚的结论。这些相关研究，必须具备药理学或临床治疗上的组间可比性，所以Meta分析的结果比综述的结论更客观，更全面。424引出新见解引出新见解Meta分析的结果有时会出现一些临床研究者事先想不到的结果，例如发现中青年女性用药物降血压对健康不一定有利，就是从几种降压药的远期疗效的Meta分析亚组中得出的结论。43Meta分析的研究步骤及研究方法分析的
26、研究步骤及研究方法确定Meta分析的研究目的，确定单个研究报告的入选标准，文献检索方法，所要采取的统计分析方法等。查找文献，Meta分析所要求的研究报告不仅是发表在期刊杂志上的临床论文，除了在现有的数据库中进行计算机检索以外，还需向该研究领域的专家咨询，以获取那些方法可靠但因其它原因未被发表的论文。按事先确定的统计学方法对各个单个研究结果进行综合分析。对Meta分析得出的结论必须经灵敏度分析，以明确因果关系的强度。总结成文。44Meta统计学分析步骤统计学分析步骤(1)对多个独立研究的统计量进行同质性检验，如P0.05或P0.1，则认为同质。如果同质，则可以将多个统计量加权合并，如果不同质，则
27、需剔除某些特大、特小或方向相反的统计量，然后再综合。如果多个研究结果具有同质性时，一般多采用固定效应模型(Fixed effect model)。检验结果显示不同质时，可用随机效应模型(Random effect model)进行校正。(2)对具有一致性的统计量，如，t值，u值，F值，OR值，X2值等进行综合加权，计算出合并后的平均统计量。45(3)对综合估计出的统计量进行统计检验和统计判断。(4)计算某些统计指标的95可信限。计数资料的统计分析方法常采用固定效应模型(具体计算可应用MantelHaenszel法及Peto法)和随机效应模型；计量资料通常采用合并检验(所用方法有Fishers法
28、、Winners法、Stouffers法)及效应测量。46能完成能完成Meta分析的软件包分析的软件包关于Meta分析的具体运算过程，我们可不必去更多地关心，在了解上述原则性的内容以后，可以借助计算机软件包来完成计算工作。47常用的软件包括：常用的软件包括：(1)Review Manager；这个软件是由Cochrane协作网专门制作的专用软件，其中包括各种Meta分析功能，其四格表资料采用的是Peto法。在Cochrane Library网页上可免费下载，网址为：WWW：/Cochranecom。(2)SAS for Windows：这是国际上最权威的统计软件，可完成各种Meta分析，包括数
29、值、分类资料及固定效应、随机效应模型的统计工作。48(3)SPSS for Windows：该软件是一个统计专用软件，在其“Crosstable”菜单中，可完成四格表资料Fleiss法的计算工作。(4)Microsoft Excel：由于Meta分析的计算公式较为简单，利用电子表格的基本功能，可完成各种Meta分析的计算工作。49Meta分析的缺陷和不足分析的缺陷和不足近年来，国内外有关Meta分析的论文数量增长较快，国内有关Meta分析的应用也日渐增多。许多临床科研工作者在利用Meta分析进行研究时，或阅读有关Meta分析的文献时，往往忽视了Meta分析的一些方法学条件，不了解Meta分析适
30、用范围，不加分析地去接受Meta分析结论，因而导致Meta分析这种统计50 1方法自身的缺陷方法自身的缺陷 Meta分析最致命的缺陷在于它是观察，而不是具体临床研究。一项具体的临床研究 可以把各种条件人为地去控制，特别是实验研究，可以在各种控制好的条件下，把一种现象暴露出来，结果比较可信。但Meta分析则不然，它是把已有的研究报告被动地接受下来，这些论文可能好坏都有，有的数据不完整，有的混杂因素可能控制不好，当然也有的数据真实可靠，Meta分析是把这些结果全部接受下来。Meta分析还有可能对一些有争议的课题过早地做出定论，从而抑制对有争论的课题的进一步深入研究。512出版偏倚出版偏倚Meta分
31、析所选取的原始研究报告在很大程度上存在着出版偏倚(Publicationbias)，而这种偏倚有时在做具体的Meta分析时很难避免。作者往往只把阳性结果的试验拿来 写论文，编辑部也往往注重发表阳性结果的论文。Meta分析在收集数据时，除了要对已发表的论文数据库进行系统检索，还要想方设法尽可能收全那些未发表的相关研究。但目前，世界上多数医学数据库检索都是以收集已发表论文为主，对那些未发表的研究论文及 会议论文等，要想收集全并非易事。特别是在我国，目前所开展的多数Meta分析并没有收集那些未发表的论文(多数是受条件所限)，所以出版偏倚不可避免地存在并影响Meta分析的结论。523原始研究报告的质量
32、 原始研究论文的质量直接影响Meta分析结论的正确性。目前，我国临床科研整体水平还不高，大量临床科研论文都存在着方法学的缺陷，如果Meta分析所取的原始资料以这部分不可靠的论文为主的话，那么可想而知，Meta分析的结论也同样是不可信的。因此，在进行Meta分析时，一定要对原始研究报告进行严格的方法学评价。Cochrane协作网所生产出来的Meta分析之所以能引起EBM专家的重视，也正是因为它有严格的方法学评价。目前我国医学期刊论文可供作Meta分析的合格的论文并不多，所以对中文文献进行Meta分析时一定要注意这一点。53我们认为，在中国临床医学论文现在的这种状态下，大多数的临床医生首先应多接触
33、 方法学的内容，多提供些局部小样本而方法严谨的研究报告，这是当务之急。如果我们自 己的研究报告总是停留在经验医学阶段的水平，即便是做Meta分析，也只能是总结他人 的或国外的资料。我们应大力提倡临床医生自己生产合格的证据，特别是那些有科研任务 的医疗单位。54Meta分析的评价原则分析的评价原则是否事先有研究方案；是否清楚地报告了临床试验的收集策略；是否有专门的纳入和排除标准，是否列出了纳入或排除的有关试验的论文，并说明了排除的理由；55是否有直观的图示和一致性检验；是否用恰当的统计学处理和灵敏性分析；如果综合分析显示显著性差异，是否陈B了出版偏倚的问题；是否做出了有效、不肯定或有害的结论，或
34、提出了是否需要进一步研究的建议。总之，对Meta分析不能过分迷信，其质量的高低仍依赖于自身方法学的完善及所入选的单个试验的质量。56Cochrane协作网协作网(the cochrane collaboration)又称Cochrane医学文献评价中心，是1992年成立的一个国际性非盈利组织，主要工作是对全世界多种疾病的RCT进行评价，得出综合结论，为临床实践和卫生决策提供可靠依据，以光盘(购买Cochrane图书馆光盘可获得全文)和互联网形式 (http：/wwwcochraneorg，免费摘要)发布。该中心约有50个专业协作组，几乎涵盖整个临床医学领域，其中就有眼科和视觉科学组，由北美和欧
35、洲的科学家组成_。Cochrane协作网在全世界有13个国家参与，我国华西医科大学于1 999年3月被批准加入该协作网。57四、循证医学示例四、循证医学示例(一一)开展开展EBM研究的实例研究的实例1.急性缺血性脑卒中的循证治疗2.糖尿病伴高血压的循证治疗3.循证医学在预后评估中的应用58病例1：65岁女性病人，因右侧半身无力、说话不清3h入院，高血压病史15年，CT扫描未发现出血和其它异常密度影。查体：意识清楚，不完全运动性失语，右侧上、下肢肌力II。步骤1：提出问题能否使用溶栓药以降低病人死亡和残废的风险？是否可在3h后使用t-PA或其他溶栓药？应使用静脉给药 动脉给药？步骤2：寻找证据C
36、ochrane图书馆2000第4期光盘：3篇系统分析溶栓组致死性颅内出血高4倍，远期病死率高1/33个月后6h内使用溶栓治疗者死亡或残废危险降低17%；3h内则降低42%t-PA3-6h内使用应限于条件较好的医学中心59步骤3：评价证据-已进行了评价步骤4：应用证据可考虑静脉(尚未发现动脉优于静脉用药的证据)使用t-PA，但剂量不要过大如果病人或医生均不愿意冒早期颅内出血增加的风险以获得远期降低残废率的效益，可不用溶栓而立即使用阿司匹林、对症、支持、防止并发症等，有条件时进入卒中病房医生将这此意见告诉了病人及家属，由于考虑到价格的昂贵和担心出血的风险，病人方面选择了放弃溶栓治疗。60病例2：5
37、6岁男性，II型糖尿病，中等肥胖，11年前诊断为糖尿病，目前尚无并发症。血糖控制较好，近3年血压轻度升高，平均为158/94。病人现在想知道像他这样的糖尿病伴高血压病人用降压药是否利大于害？服药对他有多大好处？步骤1：提出问题强化降压能否降低心脑血管病的发病率和病死率？步骤2：收集证据EBMR：循证医学评述数据库/糖尿病、高血压、RCT-80篇文章UKPDS报告、Vijan系统评价2篇最有意义61结果：对有轻、中度高血压的2型糖尿病患者用降压药可减少与糖尿病相关的残废、脑卒中和微血管病变。严格控制组(平均144/82)较一般控制组(155/87)脑卒中降低44%，微血管病变降低37%，视网膜病
38、变进展降低56%、视力恶化降低47%步骤3：评价证据用防治性措施的质量评价标准评价后，认为文章的真实性和可靠性好，有重要的临床意义步骤4：应用证据这些研究所纳入的患者与此例患者情况相似医生将这些最新研究结果告诉病人后，病人很满意，愿意采用一种ACEI进行降低治疗。62病例3：43岁男性，因癫痫大发作就诊。过去无类似发作，近期没有头伤史。饮酒每周1-2次，发病当天没有饮酒。脑CT正常，脑电图仅为非特异性改变。病人很想知道他癫痫复发的危险有多大。过去的方法：根据经验，复发的危险存在(但不知多大)，不要开车，坚持服药，门诊随访-病人对复发的可能性仍不清楚63循证医学的方法：1.提出问题2.收集证据：
39、Medline，MeSH:癫痫、预后、复发：25篇，1篇直接有关；结果：该类病人一年内复发的危险为43-51%，3年为51-60%，如果连续18个月未发作，其复发的危险性低于20%3.评价证据：预后研究质量评价标准：较好4.应用：服药和定期复诊，若18个月未发可请医生调整药物，病人对自己的预后清楚多了。64(二二)开展开展EBO研究的实例研究的实例 随着EBM的迅速发展，国外眼科界从20世纪90年代以来，开展了越来越多的RCT和Meta分析以及EBO研究。如外伤性前房积血的治疗、双眼先天性白内障的手术治疗、白内障手术后后囊膜混浊发生率的系统评价、先天性内斜视的EBM等。这些研究得出了一些具有重
40、要临床指导意义的结论，对眼科临床实践起着越来越大的作用。65例：青光眼合并白内障例：青光眼合并白内障手术治疗是采取联合手术还是分次手术?两者对患者术后眼压的影响有何不同?其次是白内障手术方式的选择是否会对术后眼压控制产生影响?66Friedman等通过检索19661999年Medline数据库中有关青光眼合并白内障患者手术治疗的相关资料，并应用EBO原理和分析方法回答了上述两个问题：青光眼和白内障联合手术对患者眼压的长期控制比单纯行白内障手术效果好，眼压均值可降低34 mm Hg。但白内障手术中囊外摘除术(extracapsular cataractextraction，ECCE)与超声乳化吸
41、除术(phacoemulsification cataract extraction，PECE)对眼压的影响结果，在该研究中还不能确定，尚需进一步研究。67例：控制近视眼的发展例：控制近视眼的发展通过检索19682000年的Medline、Embase、SCI数据库及Cochrane图书馆资料，并应用EBO的原理和方法，回答了这个问题：从随机对照试验中得到的最新研究结果表明，目前治疗近视眼的各种措施(包括戴框架眼镜、角膜接触镜、滴阿托品眼液等)并不能阻止近视眼的进一步发展，并指出，在讨论各种防治近视眼的措施是否能真正防止其发展时，尚需进行长期、双盲大规模的临床对照试验。68例：术后细菌性眼内炎
42、例：术后细菌性眼内炎2000年全世界预计要完成白内障手术约1200万例，我国也需要实施约30万例白内障手术，而大约有0.0720.082的患者术后发生细菌性眼内炎。众所周知，眼内炎是严重危害患者视力的疾病。因此，术前、术中及术后采取一些预防性措施(包括术前剪睫毛、滴抗生素眼液、生理盐水冲洗、用聚乙烯吡咯烷酮碘消毒，术中用肝素和术后球结膜下注射抗生素)，以减少与白内障手术相关的细菌性眼内炎的发生。但是在上述措施中我们无法确定哪些措施肯定有效。69Ciulla等通过检索19662000年的Medlin数据库相关文献，应用EBO原理和方法，回答了这个问题：EBO的研究发现在以上所有的预防措施中，没有
43、一项措施能阻止白内障术后细菌性眼内炎的发生，只有术前用聚乙烯吡咯烷酮碘消毒与白内障术后细菌性眼内炎的发生有中等程度的相关性，而上述的其他方法对白内障术后细菌性眼内炎的发生可能有一定程度的影响，但其与白内障术后细菌性眼内炎的发生肯定无关。因此，就目前的证据而言，预防白内障术后细菌性眼内炎发生的首选措施应该是采用聚乙烯吡咯烷酮碘消毒法。70例：眼睑皮肤癌例：眼睑皮肤癌临床上约有510的皮肤癌发生在眼睑，其中基底细胞癌是最常见的眼睑恶性肿瘤，其次是鳞状细胞癌、皮脂腺癌及眼睑皮肤恶性黑色素瘤。目前治疗眼睑恶性肿瘤的方法有局部切除、放疗及化疗法，或者是3种方法联合应用。但是目前不清楚应该选择什么样的治疗
44、措施对预后影响最好?即一是复发和转移的发生率最低，二是患者生存期最长。71Cook等通过检索19661999年的Medline数据库相关资料，应用EBO原理和方法进行分析，得出如下结果：目前治疗眼睑恶性肿瘤的方法很多，有力的证据表明在术中通过组织学的方法确认肿瘤边界后完整地切除肿瘤是最优选的方法。72从上述例子可见，循证眼科学是建立在现代眼科学发展的基础之上，通过RCT和Meta分析方法对现代眼科学所得出结果再次进行比较、分析、对比及综合，使现代眼科学成果进一步升华和提高，其得出的结论更具有普遍的指导意义。73而我国眼科界真正达到要求的RCT评价资料屈指可数，如赵家良等进行过“普拉洛芬滴眼液治
45、疗白内障术后炎症和非感染性眼前段炎症的临床评价”，彭大伟等进行过“latanoprost与噻吗心安治疗型青光眼及高眼压症的临床对照研究”，刘祖国等进行过“那素达滴眼液治疗非感染性结膜炎的临床疗效及安全性观察”。到目前为止，我国眼科界尚无一篇真正意义上的Meta-分析文章。这就是我们与国外眼科界同仁在EBM方面的差距!74五、我国五、我国EBO的发展前景的发展前景EBO的发展趋势是21世纪眼科学发展的必然方向。国外的眼科界现在已经进入到EBO时代，而我国真正意义上的EBO研究尚未起步。我们应该正视差距，积极利用国外的EBO资源，提高我国的眼科学临床水平。75循证医学的局限性循证医学的局限性RCT是循证医学的基础，主要缺陷有观察时问不够长、常常不能选用安慰剂对照、治疗组常选用危险性较低的患者等。设计缺陷可使结论不具普遍性，大量失访可降低结论可靠性。循证医学的最佳证据还应包括价格因素，尽管证明某些药物有效，但价格昂贵，同样难以实施。荟萃分析也有缺陷，分析结论有较高的假阳性率或假阴性率，多数荟萃分析仅收集发表的文献(且主要是英文资料)，而阴性结果的论文往往因得不到重视未能发表，因此存在出版偏倚。76谢谢各位！谢谢各位！77