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1、如何写好病例陈亮波错误的认识n n八股文，毫无新意，反映不出作者的能力n n浪费时间n n上级医师不看n n对自己毫无用处病例的重要性n n培养医师的临床思维n n可提高初学者的理论水平n n培养严谨细致的观察方法n n医疗纠纷-证据，属法律文件范畴n n应付病例检查-50-100元/份专家检查项目n n缺相、漏填-完成填空题n n标点符号-不要把病例当成英语作文n n主诉-要能导出第一诊断现病史-检查重点n n起病情况：起病时间、发病缓急、前驱症状、可起病情况：起病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因能的病因和诱因n n主要症状的特点：部位、性质、持续时间和程度主要症状的特点：部位、性
2、质、持续时间和程度n n病情的发展和演变病情的发展和演变n n伴随症状伴随症状n n与鉴别诊断有关的阴性资料与鉴别诊断有关的阴性资料n n诊治经过诊治经过n n一般情况一般情况既往史n n预防接种及传染病史n n药物及其他过敏史n n手术手术、外伤史及输血史n n过去的健康状况其他n n个人史n n婚姻史n n月经史n n-常见的问题是过于简单体格检查n n常见问题-阳性体征未发现，未记录辅助检查n n心电图-要写诊断并签名签名n n记录后一定要签名-对记录内容负责n n手术谈话-谈话医师签名n n医患沟通-患者家属要签字、按手印病程记录n n常见的问题-记流水帐n n好的病程录 反映病情的变化 反映诊断的思路（疾病的鉴别、检查结果、补充和修正诊断）反映治疗的效果 医保要求-对高费用检查必须有病程说明出院小结n n容易遗忘病程录上的出院小结医保诊断n n目前医保诊断与费用相关-按病种付费目标n n最低目标-通过检查n n最高目标-通过写病例，有所收获