《利尿脱水药》PPT课件.ppt

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1、旧课复习旧课复习1.为什么乙酰苯胺类无明显消炎、抗风湿作用？2.为什么甾体激素的抗炎作用比解热镇痛抗炎药强？3.吗啡为何不宜用于分娩止痛？4.哪些药不受麻醉药品管理条例限制？5.解热镇痛抗炎药与镇痛药的镇痛作用及应用？第第2222章章 利尿脱水药利尿脱水药Chapter 22 Diuretics and Dehydrants 药学院药理教研室张仲林 教授目的与要求目的与要求.掌握：掌握：常用利尿药（呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯、常用利尿药（呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯、乙酰唑胺）的作用、用途、不良反应。乙酰唑胺）的作用、用途、不良反应。.熟悉：熟悉：利尿药的作用部位、作用机制与其利尿作利尿药的作用部位

2、、作用机制与其利尿作用之间的关系；甘露醇的作用、用途、不良反应。用之间的关系；甘露醇的作用、用途、不良反应。.了解：了解：其它脱水药的特点及用途。其它脱水药的特点及用途。第一节第一节 利尿药利尿药（DiureticsDiuretics）利尿药（diuretics）是一类直接作用于肾脏，影响尿液生成过程，促进电解质和水的排出，消除水肿的药物。主要内容主要内容 概述 概念 尿生成生理 利尿药的作用部位与分类 常用药物 高效类 中效类 低效类 利尿药的用药原则Renal anatomy and physiology 一、概述一、概述（一）肾脏（一）肾脏的解剖结构的解剖结构利尿利尿结构结构（二）尿生成

3、的（二）尿生成的基本过程基本过程水水 电解质电解质H+K+NH3CACACACA问题：原尿形成的动力是什么？肾血流量有效滤过压（渗透压差）（二）尿生成生理（二）尿生成生理1.1.肾小球滤过肾小球滤过：滤过量：180L/d，终尿量：1-2L/d,滤出液成份：除蛋白质等大分子物质及细胞外的其它成份。影响因素：肾血流量 因有“球管平衡”的存在，滤过液的重吸收始终占肾小球滤过量的65%-70%左右。其生理意义在于使尿量不至于因肾小球的滤过增减而出现大幅度的变动。故通过增加肾小球滤过率的药（强心苷、氨茶碱、多巴胺等）来利尿，其作用很弱。2.2.肾小管重吸收与分泌肾小管重吸收与分泌：K+再循环驱动再循环驱

4、动Mg2+Ca2+重吸收重吸收（三）利尿药的概念与分类（三）利尿药的概念与分类：利尿药利尿药是一类作用于肾脏，能增加电解质和水的排出，使尿量增加的药物。利尿药按作用强度分：利尿药按作用强度分：1.高效利尿药：呋塞米、依他尼酸、布美他尼2.中效利尿药：氢氯噻嗪、吲达帕胺、氯噻酮、美托拉宗3.低效利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶、乙酰唑胺利尿药按对尿钾的影响分利尿药按对尿钾的影响分：1.排钾利尿药：高效能利尿药、中效能利尿药、乙酰唑胺。2.留钾利尿药：除乙酰唑胺外的全部低效能利尿药。Tubular transport systems of diuretics and dehydrants 高高效效能能利利

5、尿尿药药中效能利尿药中效能利尿药低低效效能能利利尿尿药药低低效效能能利利尿尿药药H+抗利尿激素抗利尿激素（五）利尿药的作用部位与分类（五）利尿药的作用部位与分类二、常用药物二、常用药物（一）高效利尿药药理作用机理：1.抑制髓袢升支粗段皮质部和髓质部Na-K-2Cl转运复合体2.扩张血管 外周血管阻力下降 肾血流量增加肾功能改善呋塞米的作用机理呋塞米的作用机理1.抑制髓袢升支皮质部和髓质部抑制髓袢升支皮质部和髓质部Na-K-2Cl转运复合体转运复合体Na、K、Cl重吸收肾髓质渗透压尿的稀释、浓缩功能 尿量小管液Na 肾素分泌Na-K交换 醛固酮分泌 尿K 2.扩张血管扩张血管 外周血管阻力 肾血

6、管阻力 肾血流量 肾功能改善依依他他尼尼酸酸 呋呋塞塞米米 NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl-共同转运载体蛋白共同转运载体蛋白呋噻米呋噻米管腔膜面管腔膜面（原尿）（原尿）肾小管肾小管 上皮细胞上皮细胞基侧膜面基侧膜面（组织间液）（组织间液）Na+2Cl-（+）2Cl-ATPK+Na+Ca2+,Mg2+K+K+K K+反向扩散反向扩散管腔内正电位管腔内正电位驱使二价阳离驱使二价阳离子重吸收子重吸收（）特点特点：1.作用强（排钠量可达23%，尿量可达5060L/d）、快（显效：口服3060分；静注510分）、短（维持：口服68小时；静注24小时）。2.排钾利尿 临床应用临床应用1.它药无效的严

7、重水肿：各类心、肝肾性水肿。2.急性脑水肿、肺水肿：脑水肿合并心衰者尤佳。3.防治急性肾功衰：早期使用预防；大剂量治疗。4.加速毒物排泄：较大剂量，尿量5L/d，经肾脏排泄药物（苯巴比妥、阿司匹林等）中毒的抢救。5.高钙血症：增加K+排出，抑制Ca2+的重吸收 不良反应不良反应 1.水和电解质紊乱水和电解质紊乱：低血容量、低血钾（可致恶心、呕吐、腹胀、肌无力、心律失常；诱发强心甙中毒；诱发肝昏迷）、低血钠、低氯碱血症（低氯性碱中毒）、低血镁。2.高尿酸血症高尿酸血症。3.耳毒性耳毒性（大量久用）：耳鸣、听力下降、耳聋，禁与氨基甙类合用。4.胃肠道反应胃肠道反应：恶心、呕吐、上腹不适、胃肠出血等

8、。宜饭后服。5.过敏过敏（偶见）：皮疹、嗜酸粒细胞、WBC及PLT减少、间质性肾炎等。高效能利尿药高效能利尿药-临床应用临床应用药理作用、临床应用药理作用、临床应用抑制髓袢升支粗段抑制髓袢升支粗段NaNa+/K/K+/2Cl/2Cl-共转运子共转运子肾稀释、浓缩功能破坏肾稀释、浓缩功能破坏严重水肿严重水肿 脑水肿脑水肿 肾血流量肾血流量 急性肺水肿急性肺水肿 排毒排毒高钙血症高钙血症高高效效利利尿尿扩张扩张血管血管 应用应用治疗治疗急慢性肾衰急慢性肾衰治疗治疗小结小结高效能利尿药高效能利尿药不不良良反反应应n 耳毒性耳毒性 u低血钾症低血钾症u低血钠症低血钠症u低血镁量低血镁量u低氯碱血症低氯

9、碱血症 u高尿酸血症高尿酸血症n 其他其他 n“四低一四低一高高”u胃肠道反应胃肠道反应u过敏反应过敏反应小结小结常用高效能利尿药比较常用高效能利尿药比较（二）中效利尿药（二）中效利尿药 药理作用与临床用途药理作用与临床用途 1.利尿：机理机理：见图2 1）抑制远曲小管前部Na-Cl转运复合体 2）抑制碳酸酐酶特点特点：1）作用适中（排钠量8%）、较快、持久12h）2）排钾利尿应用应用：常用于各种水肿氢氯噻嗪的作用机理氢氯噻嗪的作用机理1.利尿利尿：1）抑制远曲小管前部Na-Cl转运复合体 2）抑制碳酸酐酶 H-Na交换Na+、K+、Cl-、HCO3-、水排出增多（利尿利尿）2.降压降压：血管

10、壁Na+Na-Ca交换 血容量 血管平滑肌内Ca 血管对升压物的敏感性 血管扩张 血压血压3.抗利尿抗利尿：烦渴、饮水 血浆晶渗压 抑制肾小管上皮细胞PDE 胞内cAMP 肾小管对水通透性 尿量尿量噻嗪类噻嗪类管腔膜面管腔膜面（原尿）（原尿）肾小管肾小管 上皮细胞上皮细胞基侧膜面基侧膜面（组织间液）（组织间液）Na+ATPK+Na+K+主细胞主细胞Na+Cl-Na+-K+交换交换Na+-Cl-转运复合体转运复合体Na+Cl-噻嗪类噻嗪类（）2.降压：机理：见图2应用：可用于各型高血压（详见抗高血压药）3.抗利尿：见图2机理机理：1）利尿降低血浆渗透压减轻烦渴减少饮水 2）抑制PDE胞内cAMP

11、肾小管对水的通 透性应用应用：轻症尿崩症及抗利尿激素治疗无效的尿崩症。不良反应1.电解质紊乱：低血氯（低氯性碱中毒）、低血钠、低血钾、低血镁、高血钙等。2.高尿酸血症：痛风者慎用。3.影响代谢：高血糖（糖尿病者慎用）、高血脂。4.过敏（偶见）：皮疹、发热、粒细胞减少、血小板减少等。对磺胺过敏者禁用。5.升高血尿素氮：严重肾功不良者禁。常用药物比较（见下表）常用中效能利尿药比较常用中效能利尿药比较中效能利尿药中效能利尿药-临床应用临床应用作用原理、作用原理、药理作用、临床应用药理作用、临床应用抑制远曲小管近端抑制远曲小管近端NaNa+/Cl/Cl-共转运子共转运子 K K+、NaNa+、ClCl

12、-排出排出促进促进CaCa2+2+的重吸收的重吸收CaCa2+2+排出排出抑制碳酸酐酶活性抑制碳酸酐酶活性HCOHCO3 3-排出排出降压降压抗利尿抗利尿中中效效利利尿尿水肿水肿治疗治疗高尿钙高尿钙治疗治疗原发性高血压原发性高血压 治疗治疗尿崩症尿崩症 治疗治疗小结小结中效能利尿药中效能利尿药-不良反应不良反应不不良良反反应应n 过敏反应过敏反应 u低钾血症低钾血症u低血钠症低血钠症u低血镁症低血镁症u低氯碱血症低氯碱血症 n“四低三高四低三高”u高尿酸血高尿酸血症症 u高血糖高血糖u高脂血症高脂血症小结小结（三）低效利尿药（三）低效利尿药 螺内酯螺内酯（安体舒通）药理作用药理作用 机理机理：

13、竞争性阻断醛固酮受体 抑制Na-K 交换 留钾利尿特点特点：1.作用弱弱（排钠量2%）、慢慢（口服一天显 效）、持久持久（5-6天）2.作用强度与体内醛固酮水平正相关 3.留钾利尿CACA螺螺内内酯酯管腔膜面管腔膜面（原尿）（原尿）肾小管肾小管 上皮细胞上皮细胞基侧膜面基侧膜面（组织间液）（组织间液）ATPK+Na+主细胞主细胞醛固酮醛固酮醛醛固固酮酮受受体体拮拮抗抗药药(螺螺内内酯酯)Na+Na+H+H+HCO3-+H2CO3H2O+CO2H2O+CO2H2CO3HCO3-CA乙酰唑胺乙酰唑胺醛固酮醛固酮插入细胞插入细胞Na+-H+交换交换 临床应用临床应用 1.1.伴醛固酮增高的水肿（肝硬

14、化腹水，肾病综合征、慢伴醛固酮增高的水肿（肝硬化腹水，肾病综合征、慢性心衰、晚期肾性高血压水肿等）性心衰、晚期肾性高血压水肿等）2.2.与排钾利尿药合用于各种水肿增效，减少钾的丢失）与排钾利尿药合用于各种水肿增效，减少钾的丢失）不良反应不良反应 1.1.单独久用：高血钾，严重肾功不良者禁。单独久用：高血钾，严重肾功不良者禁。2.2.性激素样作用：男性乳房发育、性功能障碍、女性多毛性激素样作用：男性乳房发育、性功能障碍、女性多毛症。症。3.3.神经系症状：头痛、嗜睡、倦怠、精神紊乱等。神经系症状：头痛、嗜睡、倦怠、精神紊乱等。乙酰唑胺乙酰唑胺（醋唑磺胺）药理作用药理作用 房水生成眼压 机理机理：

15、抑制碳酸酐酶H-Na交换排钾利尿 脑脊液生成颅内压 特点特点：1.作用弱、快（口服0.5h显效）、短（8-12h）2.易致代谢性酸中毒，易产生耐受性。临床应用临床应用 治疗青光眼，脑积液、脑水肿，碱化尿液。不良反应不良反应 消化道反应、神经系症状、低血钾、代谢性酸中毒、肾结石、视力下降、性欲丧失、诱发痛风、动物致畸等。CACA乙酰唑胺乙酰唑胺H+-Na+交换交换乙酰唑胺（弱效）乙酰唑胺（弱效）碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂基侧膜面基侧膜面（组织间液）（组织间液）CA+Na+CAHCO3-+H+H2O+CO2 近曲小管近曲小管肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞管腔膜面管腔膜面（原尿）（原尿）ATPCAH

16、+HCO3-H2CO3CO2+H2OH2CO3Cl-Na+K+CA氨苯蝶啶氨苯蝶啶 药理作用药理作用 机理机理：直接抑制远曲小管、集合管的钠泵 抑制Na-K交换留钾利尿特点特点：1.作用弱弱、快快（口服2-4小时显效）。2.能促尿酸和Ca2+的排泄。临床应用临床应用 与排钾利尿药合用于各种水肿。不良反应不良反应 1.单独久用：高血钾。2.消化道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、上腹不适等。3.神经系症状：嗜睡、乏力等。CACA氨氨苯苯蝶蝶啶啶管腔膜面管腔膜面（原尿）（原尿）肾小管肾小管 上皮细胞上皮细胞基侧膜面基侧膜面（组织间液）（组织间液）Na+K+钠通道阻滞剂钠通道阻滞剂 氨苯蝶啶氨苯蝶啶主细

17、胞主细胞Na+-K+交换交换Na+-H+交换交换Na+Na+H+H+常用低效能利尿药比较常用低效能利尿药比较低效能利尿药低效能利尿药螺内酯与氨苯蝶啶作用的比较螺内酯与氨苯蝶啶作用的比较 螺内酯螺内酯氨苯蝶啶氨苯蝶啶作用原理作用原理 与醛固酮竞争集合管上与醛固酮竞争集合管上的醛固酮受体而排的醛固酮受体而排NaNa+保保K K+直接抑制远曲小管、集直接抑制远曲小管、集合管的合管的NaNa通道而排通道而排NaNa+保保K K+临床应用临床应用 醛固酮升高有关的顽固醛固酮升高有关的顽固性水肿性水肿充血性心力衰竭充血性心力衰竭 与噻嗪类合用治疗顽固与噻嗪类合用治疗顽固性水肿性水肿 不良反应不良反应 高钾

18、血症高钾血症 高钾血症高钾血症 禁禁 忌忌 症症 肾衰、高血钾患者肾衰、高血钾患者 肾衰、高血钾患者肾衰、高血钾患者 小结小结三、用药原则三、用药原则 利尿药通过抑制肾小管的重吸收功能而产生作用。常用药物因作用部位、机理不同，其利尿作用也不同。该类药主用于：1.各种水肿：1）心性：多用噻嗪类，重者用高效类（应注意补钾）2）肾性：一般用噻嗪类或高效类，对严重肾功不良者效 果欠隹。3）肝性：常用螺内酯，必要时可与噻嗪类或高效类合用。4）急性肺水肿、脑水肿：宜用高效类。2.治疗高血压：多用噻嗪类，重者可用高效类。3.治疗尿崩症：仅噻嗪类有此作用，一般用于轻症者。4.排毒：多用高效类，需配合输液。药物

19、记忆歌诀利尿药利尿药利尿药物强中弱，作用肾脏钠排出；利尿药物强中弱，作用肾脏钠排出；严重水肿肾衰竭，宜选速尿来救急；严重水肿肾衰竭，宜选速尿来救急；中效双克常用到，心性水肿效果好，中效双克常用到，心性水肿效果好，留钾利尿弱效差，各型水肿伍用它；留钾利尿弱效差，各型水肿伍用它；强中谨防强中谨防高低症高低症，弱效注意钾过剩。，弱效注意钾过剩。注：“高低症”指强效利尿药的五低一高症(低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低氯碱血症；高尿酸血症)；中效利尿药的四低三高症(低血钾、低血钠、低血镁、低氯碱血症；高尿酸血症、高血糖、高脂血症)；低效利尿药中的螺内酯及氨苯蝶啶的一高症（高血钾）。第二节 脱水药（D

20、ehydrant Agents）主要内容主要内容 概念：脱水药（渗透性利尿药）常用药：20%甘露醇、25%山梨醇、50%葡萄糖 目的要求目的要求 掌握甘露醇的作用、用途、不良反应；了解其它同类药的特点。一、概念一、概念 脱水药脱水药是一类能提高血浆渗透压，促使组织脱水的药物。本类药在体内很少被代谢，主以原形经肾排泄，从而提高肾小管的渗透压，阻碍肾小管对水和电解质的重吸收，产生利尿作用。故也称渗透性利尿药渗透性利尿药。脱水药的共同特性脱水药的共同特性u多数药物在体内不被代谢，不易进入组织多数药物在体内不被代谢，不易进入组织u容易经肾小球滤过容易经肾小球滤过u不被或极少被肾小管重吸收不被或极少被肾

21、小管重吸收u除脱水、利尿外，无其它明显药理作用除脱水、利尿外，无其它明显药理作用 二、常用药二、常用药 20%20%甘露醇（甘露醇（mannitolmannitol）作用、用途作用、用途 机理机理：见图1应用应用：1.脑水肿：为首选药。但伴肺水肿者应首选呋噻米。2.急性闭角性青光眼：紧急降压或术前准备。3.防治急性肾功能衰竭：适于大面积烧伤、创伤、急性溶血、肾出血等所致者。如用后3小时尿量不增，则不可再用。不良反应不良反应 静注过快可致头痛、恶心、眩晕、视力模糊等。禁忌症禁忌症 心功不全、肺水肿、活动性颅内出血。甘露醇的作用机理血浆晶渗压 组织脱水组织脱水 血容量静注20%甘露醇 原形经肾小球

22、滤过 肾小管晶渗压抑制Na-K-2Cl转运复合体肾髓质渗透压扩张肾血管 肾血流量 肾小球滤过率利利尿尿脱水药的作用、应用脱水药的作用、应用及禁忌症及禁忌症 2020甘露醇甘露醇（高高浓浓度度大大剂剂 量快速静注）量快速静注）血浆渗血浆渗透压透压 小管液渗透压小管液渗透压 原型 滤过 水重吸收水重吸收 渗透性利尿渗透性利尿 水从组织水从组织间液进入间液进入血液血液 脱水脱水 血容量血容量 心负荷心负荷 心衰禁用心衰禁用!急性肾衰急性肾衰 治疗治疗治疗治疗脑水肿脑水肿青光眼青光眼 治疗治疗小结小结常用药比较利尿药通过抑制肾小管的重吸收功能而产生作用。常用药物因作用部位、机理不同，其利尿作用也不同。该类药主用于水肿、高血压、尿崩症和排毒。脱水药通过提高血浆晶体渗透压而产生脱水作用；通过提高肾小管小管液渗透压而产生利尿作用。利尿药、脱水药均能产生利尿作用，但两类药有着本质的不同，应注意区分。课堂小结利尿药与脱水药的比较1.为什么作用于髓袢升支粗段的利尿药利尿作用最强？2.哪些药具有留钾利尿作用？3.为什么高效利尿药可用于治疗脑水肿、肺水肿？4.利尿药与脱水药有哪些异同？5.常用脱水药有哪些？各有何特点？思思 考考 题题第第2424章章 作用于呼吸系统的作用于呼吸系统的 药物（含抗组胺药）药物（含抗组胺药）