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1、利尿药及脱水药利尿药及脱水药 第一节 利尿药diuretics定义定义:作用于肾脏,增加电解质及水排泄,使尿量增多、临床主要用于治疗水肿的药物。也可用于高血压、肾结石、尿崩症、高钙血症的治疗。利尿效能与药物作用部位有关利尿效能与药物作用部位有关Na+再吸收 效能 近曲小管 60-65%低,why?髓袢升枝髓、皮质部 30-35%高髓袢升枝皮质部 10-15%中远曲小管和集合管 5-10%低uu 按效能分三类按效能分三类uu 按作用部位分四类按作用部位分四类uu 按按KK的排泄分两类的排泄分两类利尿药分类方法利尿药分类方法二、常用利尿药二、常用利尿药(一)高效利尿药特点：1 利尿作用迅速而强大；
2、2 利尿作用较少受肾小球滤过率及体内酸碱平衡改变的影响；3 口服注射均有效。呋塞米呋塞米(呋喃苯胺酸呋喃苯胺酸,速尿速尿,furosemide)【药代学药代学】吸收吸收:口服迅速,生物利用度为50-70%,2030min起效,11.5h达高峰,维持6-8h。静脉注射2-5min起效。30min达高峰,维持4-6h,半衰期为1h。分布分布:血浆蛋白结合率95%99%。消除消除:原型肾排(主),(滤过,分泌)胆道排 1/3 不易蓄积。【药理作用】【药理作用】1 1 利尿作用利尿作用（1）强大,迅速。对肾小球滤过低下和其它药无效的病人有效。（2）尿中排出大量的尿中排出大量的ClCl-、NaNa+、K
3、 K+、CaCa2+2+、MgMg2+2+,其中其中ClCl-排泄量多于排泄量多于NaNa+。ClCl-,Na,Na+排出排出低氯碱中毒。低氯碱中毒。K K+排出排出低血钾。低血钾。Ca Ca2+2+,Mg,Mg2+2+排出排出低血钙、低血镁。低血钙、低血镁。furosemidefurosemide （3）原理原理:特异性地与Cl-竞争可与髓袢升支粗段K K+-Na-Na+-2Cl-2Cl-共同转运共同转运载体蛋白的Cl-结合部位,使尿中K+、Na+、Cl-浓度增高,因而降低了肾脏的稀释功能,同时使髓质间隙渗透压降低,也降低了肾脏的浓缩功能,从而产生迅速而强大的利尿作用,排出大量等渗尿。fur
4、osemidefurosemide 2 扩张血管扩张血管,增加肾血流量增加肾血流量 扩张 容量血管 肾 血 管 肾血流量滤过率 原尿,对急性肾功衰有利。扩张肺血管肺动脉压通过利尿血容量降低左室充盈压与前负荷左心衰引起的肺水肿,也能减轻心功能障碍引起的充血性心衰。furosemidefurosemide【临床应用】【临床应用】1 严重水肿严重水肿:其他利尿药无效的严重水肿病人其他利尿药无效的严重水肿病人心性水肿心性水肿：充血性心力衰竭：泵功能静脉系统淤血回心血量水肿；（首先出现于下垂部位）肝性水肿肝性水肿：肝硬化水肿及腹水：醛固酮灭活水钠潴留；营养不良血浆蛋白合成血浆胶体渗透压水肿（多以腹水为显
5、著）；肾性水肿肾性水肿：肾病综合征，慢性肾功能衰竭：蛋白尿血浆胶体渗透压水肿；(首先出现于眼睑部及面部）对一般水肿病人，对一般水肿病人，不宜常规使用不宜常规使用。2 2 急性肺水肿急性肺水肿(首选首选):):急性左心衰引起利尿利尿血容量血容量回心血量回心血量前负荷前负荷 扩张扩张AA阻力阻力后负荷后负荷 心功改善,缓解肺水肿。3 脑水肿脑水肿:利尿作用血液浓缩血浆渗透压消除脑水肿，对合并左心衰者尤为适用。4 4 防治急性肾衰防治急性肾衰 冲洗小管,防止肾小管坏死;增加血流量,改善缺氧,对甘露醇无效者有效。无尿者不用。5 5 高钙血症高钙血症 抑制抑制CaCa2+2+的重吸收的重吸收,血钙。血钙
6、。排毒排毒(结合输液结合输液)巴必妥巴必妥,水杨酸中毒水杨酸中毒,强迫利尿排毒。强迫利尿排毒。【不良反应】【不良反应】1 水电解质紊乱,过剧利尿引起:低血容量,低血Na+,低血K+,低血Ca2+,低血镁,低血氯性碱中毒。2 高尿酸血症:与尿酸竞争排泄;利尿血容量胞外液浓缩尿酸经近曲小管的再吸收。furosemidefurosemide 3 耳毒性:大量静脉注射时易发生,与内耳淋巴电解质成分改变有关。亦与耳蜗毛细胞损害有关,忌与氨基甙类抗生素合用。4 其它:恶心、呕吐、大剂量可引起胃肠出血。粒细胞减少,血小板减少,溶血性贫血致畸。furosemidefurosemide依他尼酸（ethacryn
7、ic acid,利尿酸）1 结构与呋塞米不同。作用、适用、不良反应同呋塞米。2 2 更易发生耳毒性更易发生耳毒性,少用。少用。3 3 消化道不良反应多。消化道不良反应多。布美他尼(bumetanide,丁苯氧酸)1 利尿作用最强。2 作用方式、部位同呋塞米。3 用于顽固性水肿及呋塞米无效者。4 耳毒性极小。(二)中效利尿药 噻嗪类应用广泛,含苯噻嗪核和磺酰基,效能相似,效价不同,从弱到强：氢噻嗪氢氯噻嗪氢氟噻嗪苄氟噻嗪环戊甲噻嗪(最强)。【药理作用】【药理作用】1 利尿作用:温和持久,有Na+,Cl-,K+,HCO3-排出。作用部位：髓袢升粗段皮质部（远曲小髓袢升粗段皮质部（远曲小管开始部位）
8、管开始部位）。机机 制：制：抑制Na+、Cl共转运子，抑制NaCl的重吸收肾稀释功能。2 2 降压作用降压作用:基础降压药,广泛用于高血压。1）单用治疗轻度高血压）单用治疗轻度高血压。2）与其它降压药联合应用）与其它降压药联合应用血管舒张药引起的水钠潴留。机制：初期：机制：初期：排Na+利尿细胞外液,血容量;长期（长期（3-4周后）周后）:（1）排Na+动脉壁细胞内Na+含量Na+-Ca2+双向交换细胞内Ca2+;（2）降低血管平滑肌对NA的敏感性。3 3 抗利尿作用抗利尿作用:尿崩症尿量减少50%。机制：机制：抑制磷酸二酯酶远曲小管和集合管内cAMP水通透性水吸收 排Na+降低血钠浓度血浆渗
9、透压尿崩症患者口渴感饮水、尿量。【临床应用临床应用】1 1 各种水肿各种水肿 用于各种原因引起的水肿用于各种原因引起的水肿.1）轻，中度心脏性水肿疗效较好）轻，中度心脏性水肿疗效较好:注意补K+和调整强心苷剂量，以防血K+过低而引起强心苷中毒。2）肾性水肿）肾性水肿：肾功能损害程度轻者疗效好，重者效差。3）肝硬化腹水）肝硬化腹水：与螺内酯合用，以防血K+过低 诱发肝昏迷。2 2 高血压高血压 治疗高血压病的基础药物治疗高血压病的基础药物之一，多与其它降压药合用，可减少后之一，多与其它降压药合用，可减少后者剂量，增强疗效，减少不良反应。者剂量，增强疗效，减少不良反应。3 3 尿崩症尿崩症 对肾性
10、尿崩症和加压素无对肾性尿崩症和加压素无效的中枢性尿崩症有效。效的中枢性尿崩症有效。【不良反应】【不良反应】噻嗪类毒性较低噻嗪类毒性较低,但长但长期应用时可引起下列反应：期应用时可引起下列反应：1 电解质紊乱：低血低血K+，血血Mg2+，低血，低血Na+;注意:(1)心衰时;(2)肝硬化,肾病综合征,恶性高血压。2 高尿酸血症：利尿细胞外液血容量近曲小管对尿酸再吸收近曲小管对尿酸再吸收 诱发或加重痛诱发或加重痛风发作风发作,停药可恢复,痛风病人慎用。3 代谢性障碍 与剂量有关 高血糖症:抑制胰岛素释放及对葡萄糖的利用糖尿病人慎用。高脂血症:血清甘油三脂及低密度脂蛋白,胆固醇,高密度脂蛋白高血脂症
11、者慎用。4 其它：胃肠道症状胃肠道症状,过敏反应过敏反应,溶血性贫血溶血性贫血,血小板减少血小板减少,光敏性皮炎,急性腮腺炎。(三)低效利尿药 包括保钾利尿药和碳酸酐酶抑制药。螺内酯（amtisterone,安体舒通,antisterone）1 人工合成醛固酮对抗剂,弱,慢,久。螺内酯螺内酯(排钠留钾)醛固酮醛固酮 2 尿中Cl-、Na+排出增加,K+排出减少,故又称留钾利尿药。3 作用于醛固酮受体,干扰醛固酮调节的Na+-K+交换。4 4 用于醛固酮增多的水肿和醛固酮用于醛固酮增多的水肿和醛固酮增多症。增多症。5 5 高血钾高血钾,性激素样副作用性激素样副作用,胃肠道胃肠道反应反应,中枢神经
12、系统反应等。中枢神经系统反应等。氨苯喋啶（triamterenetriamterene）和阿米洛利（amilorideamiloride）1 性质似螺内酯而持久,留钾利尿。阿米洛利阿米洛利氨苯蝶啶氨苯蝶啶 2 直接作用远曲集合管,抑制K+-Na+交换。3 用于顽固性水肿。4 4 与中效、强效合用减少排与中效、强效合用减少排K K+。5 5 禁用于高血钾。禁用于高血钾。6 6 氨苯喋啶抑制二氢叶酸还原酶，致叶酸缺乏。三利尿药的临床应用三利尿药的临床应用1消除水肿消除水肿 这是利尿药的主要适应证这是利尿药的主要适应证 对基本疾病作病因治疗.动员组织间水肿液或体腔中积液进入血液循环.用低盐饮食以减少
13、体内Na+量.注意治疗失败的可能.（1）心性水肿 消除水肿而降低心负荷、消除水肿而降低心负荷、改善心功能。改善心功能。（2）肾性水肿 急性肾炎时急性肾炎时,一般不用利一般不用利尿药，尿药，肾病综合征时肾病综合征时,限水限限水限NaCl,NaCl,并给予白蛋并给予白蛋白以提高胶体渗透压。白以提高胶体渗透压。高度水肿者可用噻嗪类或高效利尿药加高度水肿者可用噻嗪类或高效利尿药加留钾利尿药留钾利尿药（3）肝性水肿 一般宜先用留钾利尿药，一般宜先用留钾利尿药，或留钾利尿药加噻嗪类利尿药。或留钾利尿药加噻嗪类利尿药。（4）急、慢性肾功能衰竭 能增加尿量及尿流速度,防止肾小管萎缩、坏死及急性肾衰时的无尿。（
14、5）急性肺水肿及脑水肿 降低回心血量,减少左室充盈压及降低肺楔压；降低左室舒张末压而消除肺水肿。2.慢性心功能不全的治疗 3.高血压的治疗 通过排Na+利尿,产生轻度降压4.尿崩症 肾性尿崩症,最常用噻嗪类利尿药。垂体性尿崩症,可作为辅助治疗。5.特发性高尿钙血症和钙结石 噻嗪类利尿药6高血钙症 强效利尿药抑制髓袢升枝粗段对钙的再吸收。7加速某些毒物的排泄 8青光眼 乙酰唑胺,可使眼房水生成减少而降低眼内压。9选用药物可参考下表。第二节 脱水药渗透性利尿药渗透性利尿药 osmotic diureticsosmotic diuretics特点:1.不易从毛细血管透入组织液。2.不易被肾小管再吸收
15、。3.易经肾小球滤过,不易被代谢。作用：脱水、利尿。甘露醇甘露醇（mannitol）一一 药理作用：药理作用：1 1 脱水作用脱水作用,口服不吸收。口服不吸收。静脉注射不易通过毛细血管壁,血浆渗透压,组织水向血浆转移,颅内压,眼内压。2 2 利尿作用利尿作用 循环血量 肾血流量肾血流量滤过滤过不吸收不吸收尿量尿量。抗利尿素,醛固酮尿量。二二 临床应用临床应用 1 1 脑水肿脑水肿,青光眼青光眼 。2 2 预防急性肾功衰竭。通过脱水可减预防急性肾功衰竭。通过脱水可减轻肾间质水肿轻肾间质水肿。三三 不良反应不良反应 1 1 静脉注射过快静脉注射过快,出现眩晕出现眩晕,头痛头痛,视视力模糊。力模糊。
16、2 2 心功不全心功不全,活动性颅内出血活动性颅内出血,尿闭禁尿闭禁用。用。山梨醇山梨醇(sorbitol)sorbitol)1 为甘露醇的同分异构体。2 2 作用作用,应用应用,不良反应与甘露醇相似。不良反应与甘露醇相似。3 部分经肝代谢,疗效较差。葡萄糖葡萄糖(glucose)glucose)1 1 静脉注射静脉注射50%50%葡萄糖葡萄糖,脱水脱水,利尿。利尿。2 2 易代谢易代谢,作用弱作用弱,短。短。3 易出现反跳现象,与甘露醇交替用。学习要点学习要点1 各类利尿药的作用部位及涉及的问题有哪些？各类利尿药的作用部位及涉及的问题有哪些？2 试述高效利尿药的作用及作用机制。3 3 螺内酯与氨苯蝶啶作用的异同点是什么？螺内酯与氨苯蝶啶作用的异同点是什么？4如何合理应用利尿药物。5 5了解脱水药的临床应用。了解脱水药的临床应用。