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1、缺血性脑血管病1.概念缺血性缺血性脑卒中：卒中：是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。2.分类l短暂性脑缺血发作（TIA）：24小时内症状消失l脑梗塞（死）：症状持续24小时以上脑血栓形成：加重过程脑栓塞：短时间内达到顶峰腔隙性脑梗死：穿支动脉病变3.大大动脉粥脉粥样硬化硬化Large-arteryatherosclerosis心源性栓塞心源性栓塞Cardioembolism小血管小血管闭塞塞Small-vesselocclusion(lacune)其他原因其他原因Strokeofotherdeterminedetiology病因不确定病因不确定Strokeofund
2、eterminedEtiologyTOAST心心脏瓣膜病瓣膜病房房颤颈动脉斑脉斑块脱落脱落4.症状需要关注症状需要关注发病时间：晨起诱因：情绪激动、剧烈活动症状类型：症状缓解时间：个人史个人史：危险因素，包括高血压、高血糖、高血脂、吸烟史、饮酒史5.查体需要关注体需要关注：神经系统定位体征颈部血管杂音桡动脉搏动、双上肢血压6.定位症状/体征大脑中动脉供应区：对侧肢体瘫痪、偏身感觉障碍、偏盲，优势半球出现失语和失用7.大脑前动脉供应区：双下肢无力、人格及情感障碍8.颈内动脉主干：病侧单眼一过性黑朦、失明、对侧偏瘫及偏身感觉障碍9.椎基底动脉供血区：眩晕、平衡障碍、单侧肢体瘫痪/感觉障碍10.血流
3、动力学观点：脑血流量下降至20 ML(100 GMIN)以下时，神经元活动出现电衰竭，传导功能丧失；当下降至15 ML(100 GMIN)以下时，神经细胞膜离子泵将会衰竭(膜衰竭)，细胞将进入不可逆性损害；当下降至10 ML(100 GMIN)以下时，细胞膜将去极化，钙离子内流，细胞最终进入死亡(脑梗死)，即缺血阈理论。正常正常电衰竭衰竭膜衰竭膜衰竭细胞胞死亡死亡50-55 20 15 10(ml/100g min)血流量血流量脑组织11.缺血半暗带概念：急性缺血性卒中存在“半暗带”理论，其经典定义即梗塞灶周围存在血流量下降、丧失了自发的或反应性电活动，但还保留着离子稳态和跨膜电位的区域，该区
4、域会若血流一定时间得不到恢复，会发展成梗塞灶，其在脑缺血灶引入了时间和空间进展的概念。Fisher M.,Bastan B.Identifying and utilizing the ischemic penumbraJ.Neurology.2012,79(13 Suppl 1):S79-85.血流血流动力学角度看力学角度看问题一：缺血半暗一：缺血半暗带问题12.搭桥手术后改变：脑萎缩消失手术前手术后7个月血流血流动力学角度看力学角度看问题一：缺血半暗一：缺血半暗带问题13.脑分水岭梗塞（CEREBRAL WATERSHED INFARCTION，CWI)是指发生在2条或3条脑动脉末梢交接区脑
5、梗死。血流血流动力学角度看力学角度看问题二：分水岭二：分水岭脑梗塞梗塞14.“病病变血管血管+侧支循支循环”决定决定脑缺血缺血预后后一一级代代偿、前后交通、前后交通动脉脉二二级代代偿、软膜支膜支三三级代代偿、颅内外代内外代偿、硬膜血管代、硬膜血管代偿血流血流动力学角度看力学角度看问题三：三：侧支循支循环15.脑缺血影像学评估l颈部B超、经颅多普勒lCT：24-48小时出现低密度区lMRI：T1、T2、压水、弥散、ADC弥散扫描最早显示缺血时间（4-6小时）表表观弥散系数弥散系数(A PPARENT DIFFUSION COEFFICIENT,ADC)(A PPARENT DIFFUSION C
6、OEFFICIENT,ADC)图16.MRA：无创伤，假阳性率高CTA：无创伤DSA：脑血管金标准17.CTA优势：无创伤，无手术风险（尤其是脑血管狭窄、脑缺血风险）钙化信息血管分析18.CTA显示左颈总钙化更清晰DSA所示钙化CTA所示钙化CTA血管分析19.CTA显示钙化更清晰20.CT/MRI灌注为什么要做灌注什么要做灌注检查？血流血流动力学角度：有缺血，有代力学角度：有缺血，有代偿21.R-CCA侧位：R-ICA近全闭塞，R-CCA末端多发狭窄22.R-CCA正位：右侧眼动脉向颅内供血，使R-ICA自床突上段以远及R-MCA显影，R-ACA未显影。与自ICA起始部供血相连续23.R-C
7、CA正位：右侧眼动脉向颅内供血，使R-ICA自床突上段以远及R-MCA显影，R-ACA未显影。与自ICA起始部供血相连续24.L-CCA正位：通过前交通动脉使R-ACA显影，并通过皮层支向R-MCA代偿供血25.R-VA正位：通过后交通动脉向R-ICA供血，通过皮层支向右颞叶、右顶叶）代偿供血。L-PCA闭塞26.右侧颈内动脉起始部闭塞，代偿血供来自同侧颈外、对侧颈内，代偿是否充分？27.CT/MRICT/MRI灌注参数灌注参数脑血流（CBF）：以每100G脑组织每分钟的血流毫升数ML/（100G.MIN）。脑血容量（CBV）：每100G脑组织内含血量ML/100G。达峰时间（TTP）：自造影
8、剂到达成像脑区的主要动脉时开始，至造影剂达到最大量的时间(S)。平均通过时间（MTT）：造影剂从颅内的动脉侧到静脉侧所需要的时间，所有通过时间的平均值(S)。28.其他测量方法：1、氙增强CT（XENON-ENHANCED CT，XE-CT）能够显示乙酰脞胺处理前后脑血流量的变化测量原理：当脑血流灌注压在一定的范围内波动时，机体可以通过小动脉和毛细血管平滑肌的代偿性扩张或收缩来维持脑血流相对动态稳定。称为脑循循环储备力力（cerebral circulation reserve，CCR）2、PET通过检测氧摄取分数来评估脑血流及脑代谢29.高分辨率MRI应用一、颈动脉斑块稳定性典型粥样硬化偏心
9、性狭窄，纤维帽完整，无明显出血表现30.诊断体系：六位一体症状：体征：CT/MRI显示脑梗塞部位MRA/CTA/DSA显示脑血管脑血流减少CT/MRI灌注显示脑组织处于缺血状态高分辨核磁显示血管内病灶性质脑功能区定位31.治疗n药物治疗：轻度狭窄（50%以下）n手术治疗：中重度狭窄（50%以上，结合斑块情况）l内膜剥脱术：颈动脉、椎动脉内膜剥脱术l支架置入术：n再通手术n血流重建手术：l直接重建l间接重建n溶栓、取栓32.药物治疗拜阿司匹灵玻立维他汀类33.颈动脉内膜剥脱术不适宜颈动脉支架置入术34.椎动脉支架置入术L-VA起始部重度狭窄置入Apollo 4.0mm13mm球球扩支架支架35.
10、R-ICA：R-MCA闭塞，ACA及PCA通过软膜支代偿供血搭桥手术36.搭桥手术37.介入溶栓动脉溶栓开始时间越早临床预后越好（类推荐，B级证据）可以在足量静脉溶栓基础上对部分适宜患者进行动脉溶栓（A类推荐，B级证据）。发病6 H内的MCA供血区的AIS（急性缺血性卒中），当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时，可严格筛选患者后实施动脉溶栓（类推荐，B级证据）。急性后循环动脉闭塞患者，动脉溶栓时间窗可延长至24 H（B类推荐，C级证据）。急性缺血性卒中血管内治急性缺血性卒中血管内治疗中国指南中国指南201538.介入取栓推荐使用机械取栓治疗发病6 H内的急性前循环大血管闭塞性卒中
11、，发病4.5 H内可在足量静脉溶栓基础上实施（类推荐，A级证据）。如有静脉溶栓禁忌，建议将机械取栓作为大血管闭塞的可选择的治疗方案（类推荐，A级证据）。急性缺血性卒中血管内治急性缺血性卒中血管内治疗中国指南中国指南201539.介入取栓有机械取栓指征时应尽快实施（类推荐，A级证据）。有静脉溶栓指征时，机械取栓不应妨碍静脉溶栓，静脉溶栓也不能延误机械取栓（类推荐，A级证据）。急性缺血性卒中血管内治急性缺血性卒中血管内治疗中国指南中国指南201540.生活方式改变对有卒中或有卒中或TIATIA史的患者，建史的患者，建议减少减少钠盐摄入，每天低于入，每天低于2.4g2.4g，进一步降低至一步降低至1
12、.5g/1.5g/天也是合理的，且与血天也是合理的，且与血压降至降至更低相关（更低相关（a a类，C C级证据）。（新推荐）据）。（新推荐）对有卒中或有卒中或TIATIA史的患者，建史的患者，建议地中海地中海饮食，食，强调：蔬菜、：蔬菜、水果、全谷水果、全谷类、低脂乳制品、禽、低脂乳制品、禽类、鱼类、豆、豆类、橄、橄榄油和油和坚果，并限制糖果，并限制糖类和和红肉的肉的摄入（入（a a类，C C级证据）据）。（新推荐）。（新推荐）2014年卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）二级预防指南.美国心脏协会和美国卒中协会（AHA/ASA）41.生活方式改变：低脂饮食地中海饮食（MEDITERRANEAN DIET），是泛指希腊、西班牙、法国和意大利南部等处于地中海沿岸的南欧各国以蔬菜水果、鱼类、五谷杂粮、豆类和橄榄油为主的饮食风格。42.43.