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1、缺血性脑血管病缺血性脑血管病血压管理血压管理 探讨探讨東瀟博北京中医药大学东方医院 外三科（脑三科）2016年08月03日概概 述述相关研究相关研究国际指南多推荐缺血性脑卒中或国际指南多推荐缺血性脑卒中或TIA患者的降压目标为患者的降压目标为14090 mmHg(1 mmHg=0133 kPa)Kernan WN，Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack：a guideline for healthcare professionals from th
2、e American Heart Association American Stroke AssociationJStroke,2004,45(7):2160-2236Pergola PEAchieved blood pressures in the secondary prevention of small subcortical strokes(SPS3)study：challenges and lessons learnedJAm J Hypertens，2014，27(8)：1052-1060相关研究相关研究 对于不同病因的缺血性脑卒中或对于不同病因的缺血性脑卒中或TIA患者，降压的目
3、患者，降压的目标值确定尚缺乏依据。标值确定尚缺乏依据。1.1.皮质下小的脑卒中：皮质下小的脑卒中：对可能为小血管病病因的皮质下小梗死，控制收缩压130mmHg可能更为适宜。James PA，et al2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults：report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee(JNC 8)JJAMA，2014，311(5)：507-520相关研究相关研究
4、皮质下小脑卒中的二级预防(Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes，SPS3)研究：引入组了3020例腔隙性梗死患者，随机(非盲法)分为目标收缩压收缩压130 mmHg与130-149 mmHg两组，尽管两组间的脑卒中年复发风险差异无统计学意义，但收缩压130 mmHg组患者的脑出血比例大幅减少，且两组间严重低血压的比例差异无统计学意义。安全性相似，提示对可能为小血管病病因的皮质下小梗死，控制收缩压90 mmHg，应启动降压治疗(I级推荐，A级证据)；对于血压 20mmHg是最重要的影响因素。是最重要的影响因素。Ahmed N.Effe
5、ct of intravenous nimodipine on bIood pressure and outcome after acute strokeJ.Stroke，2000，31：1250-1255.CastiIIo.BIood pressure decrease during the acute phase of ischemic stroke is associated with brain injury and poor stroke outcomeJ.Stroke，2004，35：520-526.AIS AIS 血压管理策略血压管理策略-反对降压治疗的研究：反对降压治疗的研究：
6、l脑卒中后继续或停用降压药物协作研究（COSSACS）（一项随机开放、双盲-终点化设计的前瞻性临床试验）：高血压患者发生急性脑卒中后继续使用降压药物不能减少2 周内的死亡或自理能力丧失，也不能降低6个月时的病死率。Robinson TG，Potter JF，Ford GA，et aI.Effects of antihypertensive treatmentafter acute stroke in the Continue or Stop Post-Stroke Antihypertensives CoIIaborative Study（COSSACS）：a prospective，rand
7、omised，open，bIindedendpoint tria.Lancet NeuroI，2010，（9 8）：765-775.AIS AIS 血压管理策略血压管理策略-反对降压治疗的研究：反对降压治疗的研究：l斯堪的纳维亚坎地沙坦急性脑卒中试验（SCAST）：血压升高的急性脑卒中患者接受坎地沙坦降压治疗并未获益，反而提示存在有害作用。Sandset EC.The angiotensin-receptor bIocker candesartan for treatment of acute stroke（SCAST）：a randomised，pIacebo-controIIed，doub
8、IebIind tria.Lancet，2011，37（7 9767）：741-750.AIS AIS 血压管理策略血压管理策略-反对降压治疗的研究：反对降压治疗的研究：AIS AIS 血压管理策略血压管理策略-反对降压治疗的研究：反对降压治疗的研究：也有学者尝试使用升高血压的方法治疗缺血性脑卒中:但都因病例数太少而无法评价其对主要临床事件的影响。脑卒中后早期控制高血压和低血压（CHHIP试验）：降压治疗虹最初241 内的收缩压降低幅度显著高于安慰剂虹，但并没有引起早期神经功能恶化，降压治疗虹严重不良事件也未见增加，血压相差7mmHg，且发病3月时的死亡率下降2.2倍。AIS AIS 血压管理
9、策略血压管理策略-支持降压治疗的研究：支持降压治疗的研究：AIS AIS 血压管理策略血压管理策略-支持降压治疗的研究：支持降压治疗的研究：国际脑卒中试验（IST）证实，基线收缩压增高显著者，2 周内脑卒中复发风险显著增高；与收缩压为130mmHg者比较，收缩压200mmHg 者脑卒中复发风险增高50%。IST对缺血性脑卒中超急性期患者24h血压变化与脑水肿关系的研究表明，高血压与随后的脑水肿及死亡明确相关。国际临床指南对国际临床指南对AIS血压管理的推荐血压管理的推荐：欧洲脑卒中指南及美国AHA/ASA的缺血性脑卒中早期管理指南均建议不符合溶栓的AIS患者，血压在220/120mmHg 以上
10、时降压。而符合溶栓者应使血压185/110mmHg，在给予静脉rt-PA之后至少最初24h内血压180/105mmHg。国际临床指南对国际临床指南对AIS血压管理的推荐血压管理的推荐：指南同时强调需要亚急诊抗高血压治疗的情况包括：指南同时强调需要亚急诊抗高血压治疗的情况包括：u急性心肌梗死u严重左心功能不全u主动脉夹层瘤u急性肾功能衰竭u急性脑水肿和高血压脑病。中国临床指南对中国临床指南对AIS血压管理的推荐血压管理的推荐：(1)准备溶栓者，血压应控制在收缩压180 mmHg、舒张压200/110mmHg时才需要降低血压。u若持续存在的高血压，一般血压控制在收缩压 185mmHg 或舒张压 1
11、10mmHg 是安全的。总总 结结有明确的动脉粥样硬化证据且存在严重的脑供血动脉狭窄者，如果脑卒中是因血流低灌注所造成，一般不予降压。总总 结结如果脑卒中非血流低灌注所致，可试验性应用CCB/ACEI/ARB 降压，目标血压：（1）一侧颈动脉狭窄70%：收缩压130-150mmHg；（2）重度颈动脉狭窄或双侧颈动脉狭窄70%：收缩压150-170mmHg；（3）脑血管次全闭塞：收缩压180mmHg。而我国缺血性脑卒中患者颅内动脉狭窄患病率约为33%-50%，目前缺乏伴颅内动脉狭窄缺血性脑卒中患者急性期降压治疗的研究，期待更多的临床试验结果。总总 结结u年龄180/110mmHg 时应予降压治疗，长期服药并控制在120-139/80mmHg 为宜；u年龄55-64岁的患者若早期血压200/110mmHg，可缓慢降压，1周后血压可维持在160/89mmHg 以下；u年龄65-81岁的老年患者应谨慎降压，血压210/110mmHg 时可非常慎重地缓慢降压，血压160/90mmHg 时尽量不予降压治疗。THANKS FOR YOUR LISTENING!