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1、胸部x线正常及基本病变w颜 恒第三篇第三篇 胸部胸部 第一章 肺与纵隔 影像观察与分析w一、正常影像学表现w二、基本病变表现正常影像学表现w（一）X线检查w（一）胸壁软组织w（1）胸锁乳突肌 起自胸骨柄及锁骨胸骨端，斜向后上方止于乳突，在两肺尖内侧形成外侧缘锐利、均匀致密的影像。w（2）锁骨上皮肤皱褶 为锁骨上缘35mm厚的薄层软组织影，与锁骨上缘平行，其内缘与胸锁乳突肌相连，为锁骨上皮肤与皮下组织的投影。w（3）伴随阴影 多在肺尖部沿第2后肋下缘可见12mm宽线条状影，称为伴随阴影。系壁层胸膜在肺尖的反褶及胸膜处肋骨下软组织所形成。一胸廓w（4）胸大肌 在肌肉发达的男性，在两侧肺中野外带可见
2、扇形均匀致密影，外下缘锐利，呈一斜线与腋前皮肤皱褶连续。w（5）女性乳房和乳头 女性乳房可在两肺下野形成下缘清楚，上缘不清，密度逐渐变淡的半圆形致密影，乳头显示为两肺下野结节状致密影。w注意：注意：乳房与乳头多两侧对称，且转动患者即于肺野分开。胸大肌（二）骨性胸廓 w1 肋骨 共12对w(1)肋骨 起自胸椎两侧，后段呈水平向外走行，前段自外向内前下侧斜，故肋骨前后不在同一平面上，一般第一般第6肋前端相当于第肋前端相当于第10肋后段水平肋后段水平。w(2)110肋骨前端有肋软骨与胸骨相连，因肋软骨不显影，故X线片上肋骨前端游离。肋软骨从2530岁开始钙化岁开始钙化，首先从第一肋软骨开始，以后从第
3、12肋软骨依次向上发生钙化。wX线线：肋骨与胸骨之间断续的或连续的片状，条状，颗粒状或块状致密影。w(3)两侧肋间隙对称。肋软骨钙化w(4)肋骨常见先天变异。w A 颈肋 可发生于一侧或两侧，表现为短，小，直的小肋骨，自第7颈椎发出。根据第7颈椎两侧横突向下倾斜而第1胸椎横突向上倾斜，可以鉴别颈肋和第一肋骨发育不全。w B 叉状肋 是最常见的肋骨变异，肋骨前端呈叉状，多见于右第3或第4肋骨前端。w C 肋骨联合 多见于第56后肋和第12前肋，两条肋骨之间联合成骨桥或形成假关节。w2 锁骨w (1)后前位上两侧锁骨内端与胸部中线距离相等，可作为判断胸片位置是否正确的标志。w (2)锁骨内端下缘有
4、时可见边缘不规则的半圆形凹陷，称为“菱形窝”，系肋锁韧带（菱形韧带）附着处，勿误认为骨质破坏。w (3)锁骨内端的骨骺1820岁出现，呈不规则的新月形，勿误为骨折线。w3 肩胛骨w(1)后前位上肩胛骨内缘可与肺野外带重叠，非胸膜增厚。w(2)青春期肩胛骨下角可出现2次骨化中心，勿误为骨折或肺内病变。w4 胸骨w(1)后前位上胸骨与纵隔阴影重叠，只有胸骨柄两侧上角可突出于纵隔外，勿误认为纵隔病变。w(2)婴幼儿胸骨骨化中心未联合，勿误认为肺门淋巴结肿大。w(3)观察胸骨以侧位与特殊位为好。w5 胸椎w(1)后前位上一般只能看到上部4个胸椎，其余胸椎与心脏大血管重叠，仅隐约可见。w(2)胸椎横突可
5、突出于纵隔影之外，勿误为增大淋巴结。3 胸膜w叶间胸膜 X线束与叶间胸膜平行时，可见其呈线状致密影。w(1)斜裂 一般只能在侧位片上显示。w 右侧斜裂右侧斜裂起于第4、5肋骨后端平面向前下方斜行，止于前肋膈角后方23cm处的膈面呈50度角。w左侧斜裂起于第3、4肋骨后端平面向前下斜行，走行较为垂直，约与膈面呈60度角。w(2)横裂（水平裂）侧位上起于斜裂中部，向前达肺的的前缘。后前位上起始于肺的中点，水平向外达侧胸壁，细线状（称毛发线）。胸膜二 肺w 1 肺野w 概念 纵隔两旁含气肺组织在X线上表现为均匀一致的透亮区，称肺野。两侧透亮度相同，深吸气时增高，呼气时降低。w分区w（1）在第2和第4
6、肋骨前端下缘各画一水平线，将肺野分为上中下三野w（2）将一侧肺野纵行分为三等分，由内向外分为内中外三带w（3）第1肋圈外缘以内的部分称为肺尖区w（4）锁骨下至第2 肋圈外缘以内的部分称为锁骨下区w2.肺门w 1）组成-肺门影像由肺动脉，肺静脉，支气管和淋巴组织构成，其中以肺动脉为主，肺静脉次之。w 2）肺门正位像：w（1）位置 位于两肺中野内带，第24前肋间，左侧比右侧高12cm。w （2）形态w A右肺门w 上部由右上肺V、上肺A 及下肺A干后回归支构成，其外侧缘由上肺V的下后干形成。w下部由右肺下A干构成，其内侧由于含气的中间支气管衬托，轮廓清楚。正常成人的宽度小于15mmw肺门角肺门角：
7、右肺门上下之间的夹角称之，该角的顶端有时可较钝圆，但不应有半圆形向外突出的阴影。w B 左肺门：w 上部左肺A弓及其分支、上肺V其分支构成。左肺A弓位于左主和左上叶支气管之间，呈边缘光滑的半圆形影，易误认为肿块。w 下部左下肺A及其分支构成，由于左心的掩盖，仅见一部分w 舌叶A发源于左肺A弓的腹侧，从左上肺门的外缘，呈弧形走向下方，有时可构成空洞样阴影，误认为病理改变。w 3）肺门侧位像w A、两侧肺门大部分重叠，右肺门略偏前下，左肺门偏后上。w B、侧位肺门呈前后径短，上下径长的椭圆形阴影，其前缘为右上肺V干，后上缘为左肺A弓，下缘呈树枝状走行者为下肺A投影。w 肺门阴影内有两个圆形透亮影，
8、为上叶支气管横断面，右侧在上左侧在下。3、肺纹理w组成 由肺A、肺V、支气管、淋巴结组成，其中的肺A及其分支为主。wX线表现 自肺门向肺野呈放射状分布的树枝状阴影。w注意点w肺纹理自肺门向外围延伸，逐渐变细，外带几乎消失。w肺下野纹理较上野粗，特别是右下野因无心脏重叠更加明显，并可见到呈水平走行的肺V分支所形成的肺纹理，勿误认为纹理增强。w肺纹理改变与年龄、体位及投照条件有关。老年人较年青人多，卧位较立位多，投照条件低时肺纹理显示增多。6、肺实质与肺间质w（1）肺实质 指具有气体交换功能的含气间隙及结构，包含1、2、3级呼吸性支气管、肺泡囊、肺泡及肺泡壁，胸部平片，透亮的肺野主要代表实质。w（
9、2）肺间质 指具有气体交换功能而起连接、支持和营养肺实质的组织结构，包含支气管、血管、淋巴管及其周围的结缔组织、小叶间隔、肺泡间隔、胸膜下的结缔组织。正常胸片上，肺间质不能显示。三纵隔 w1、纵隔X线表现后前位胸片上，纵隔为两肺之间致密阴影。正常纵隔影居中，呼吸时无左右移动。正常纵隔受年龄、呼吸、体位、体形影响（宽度）。新生儿、呼气相、卧位、矮胖体形型者纵隔宽而短，反之成人吸气相、立位、瘦长体型者相对窄而长。幼儿的胸腺常使一侧或两侧纵隔影增宽，自上向下逐渐增宽并向肺内突出，呈“船帆”形成“僧帽”状影像，边缘锐利，成人一般看不到胸腺阴影。w2、纵隔分区 现多用六分区法。在标准侧位胸片上：w先将纵
10、隔划分为前、中、后三个部分w 前纵隔：胸骨后、心脏、升主A、气管前w 中纵隔：心脏、主A弓、气管、肺门所在处w 后纵隔:：食管前壁为中后纵隔分界处w胸骨柄、体交界处至第4 胸椎下缘连一水平线将前、中、后纵隔分为上下两部分，共六区。w 纵隔分区是人为的，不仅便于病变部位的描述，更重要的是推测肿瘤起源与性质。纵隔四 膈 w1.形态w （1）呈圆顶状、轮廓光整，正位上膈顶最高点偏内三分之一w （2）膈在外侧、前、后方与胸壁相交成肋膈角，在内侧与心脏形成心膈角。肋膈角与心膈角均为锐角。w2.位置 随年龄、体型、体位和呼吸状态而改变w 1）后前位 一般右膈比左膈高12cm，一般位于第9或第10后肋水平，
11、左右可以一样高，也可以左侧比右侧高。w 2）侧位w （1）两侧膈肌重叠，可按以下方法辨别左右膈肌w A紧贴胃泡者为左侧w B 正位片上近X线片一侧膈肌通常位于上部w C 如正位上一侧膈肌明显高于对侧，则侧位片上该膈也位于上部w D与心尖关系密切者为左侧膈肌w膈肌前部高于后部w3.运动度w 正常横膈随呼吸运动而上下移动，两侧对称，其运动范围为13cm，深呼吸时可达36cmw4.变异w（1）局限性膈膨升：指右膈前内侧出现一向上的半圆形凸起，深吸气时明显，深吸气时变小或消失，系部分肌束较短而薄弱或张力不均所致。w （2）波浪膈：膈肌形成34个弧形凸起，边缘互相重叠呈波浪状，吸气时明显，深吸气时减弱或
12、消失，系膈肌附着于不同肋骨前端，在吸气时受肋骨牵引所致。横膈二、基本病变表现w支气管阻塞性改变w肺部改变w胸膜改变w纵隔改变支气管阻塞性改变 w分为先天和后天，后天又分为腔内机械性和腔外压迫性。w程度上分为部分阻塞性肺气肿、完全阻塞性肺不张 阻塞性肺气肿 1、局限性肺气肿、局限性肺气肿：支气管部分阻塞后产生活瓣作用，空气能被吸入，而不能完全呼出，该支气管所属的肺泡过度充气而膨胀形成肺气肿。wX线示线示：局部透亮度增高，肺纹理减少或消失，支气管异物引起者可伴纵隔摆动2、弥漫性阻塞性肺气肿：、弥漫性阻塞性肺气肿：多为慢性支气管炎及支气管哮喘，两肺末梢细支气管由于炎症和（或）痉挛发生活瓣性狭窄，产生
13、终末细支气管以远的肺泡过度充气。wX线示：w（1）两肺透亮度增高，呼气相与吸气相改变不明显w（2）两肺纹理稀疏、纤细，中外带可消失，而近肺门处增粗。伴有肺间质纤维化时，纹理增强并可呈网状或蜂窝状。w（3）出现肺大泡、壁薄，单发或多发，大小不一。w（4）横隔低平，活动明显受限，可见波浪膈w（5）心影呈垂直型w6.胸廓呈桶状，肋间隙增宽，肋骨平举w7.侧位片见胸骨后间隙增宽局限性肺气肿w肺纹理减少、横膈变平、桶状胸、心影狭长。阻塞性肺不张：病理：w 1.支气管完全阻塞引起肺内气体减少（少气或无气）伴肺体积缩小的一种病理状态w 2.一侧主支气管完全阻塞，产生一侧性肺不张w 肺叶支气管完全阻塞，产生肺
14、叶不张w 肺段支气管完全阻塞，可造成肺段不张w 末梢支气管阻塞，可造成小叶不张X线表现w1.一侧性肺不张w（1）患侧胸部密度均匀性增高（2）患侧横膈升高（3）纵隔向患侧移位（4）同侧胸廓塌陷、肋间隙变窄（5）患侧心缘与膈面不清（6）对侧肺叶可有代偿性肺气肿（7）并可疝入患侧w2.肺叶不张w （1）患叶体积缩小、密度增高，均匀一致，边缘清楚锐利w （2）叶间裂向心性移位（重要线索），肺门及纵隔等不同程度向患侧移位；w （3）邻近肺叶出现代偿性肺气肿w3.肺段不张 三角形致密影，尖指向肺门，基底朝外w4.小叶不张 斑点状密度增高影，周围绕以气肿透亮区w n右肺上叶不张w右上叶肺不张n左上叶不张 w
15、右肺下叶不张右中叶肺不张肺部基本病变 w1.渗出性病变 指肺泡内气体被从血管渗出的液体、蛋白质及细胞替代wX线表现：w（1）大小不一、形态各异的片状阴影，密度均匀，边缘模糊w(2)病变可相互融合，范围可小片状、大片状、一段一叶甚至一侧肺w(3)有时在片状影中可见空气支气管征w(4)病变变化快，肺炎12周内可吸收，肺TB病灶周围渗出性病变，4周左右可明显吸收w(5)病变中心密度高，边缘部分淡w2.增殖性病变（proliferative lesion）为肺的慢性炎症在肺组织内形成的肉芽组织、其主要病理特点是以成纤维细胞、血管内皮细胞和组织细胞增生为主。其成分多为细胞和纤维，实变程度较重，病变与周围
16、正常组织分界清楚，见于各种慢性肺炎、肺结核、矽肺等。wX线表现有如下特点：w增殖性病变一般不大。一般肉芽肿病变多呈结节状、炎性假瘤多呈球形或肿块状，慢性肺炎多为肺段或肺叶影（较正常肺段肺叶小）w密度高、边缘较清楚，无融合倾向w动态变化慢增殖w3.纤维性病变 肺部的慢性炎症或增殖性病变在修复愈合过程中，纤维成分可逐渐代替细胞成分而形成瘢痕，称为纤维性病变或纤维化，可分为局限性与弥漫性两类，前者常为慢性肺炎与肺结核愈合后果，后者原因多，如胶原性疾病、尘肺、慢支等。纤维化可引起呼吸性支气管以下肺气腔扩大或支扩。wX线表现特点：w局限性纤维化表现为结节、肿块、肺段、肺叶阴影时，纤维化与增殖性病变不能鉴
17、别。范围小的纤维化可表现为索条状僵直的高密度影w局限性纤维化占据肺叶以上范围时，常可引起气管及纵隔向患侧移位。上叶大范围纤维化可引起肺门上提，下肺纹理被牵拉伸直呈垂柳状，多见于继发性肺结核（以纤维化为主）及矽肺w弥漫性纤维化主要表现为弥漫性分布的网状、线状及蜂窝状影，自肺门向外伸展至肺野外带w在弥漫性网状纤维化的背景上可见弥漫的颗粒状或小结节状影，称网状结节病变，见于尘肺或慢性间质性肺炎w4.钙化(calcification)病理上属于变质性病变，受破坏的组织局部脂肪酸分解而引起酸碱度发生变化时，钙离子以磷酸钙或碳酸钙的形式沉积下来，一般发生在退变或坏死的组织内，多见于肺或淋巴结干酪样TB病灶
18、的愈合阶段。某些肺内肿瘤组织内或囊壁也可发生钙化。两肺多发钙化除TB外还可见矽肺，骨肉瘤肺内转移、肺泡微石症等。wX线特征：线特征：w表现为密度很高、边缘清楚锐利，大小形状不同的阴影可为斑点状、块状或球形w肺TB或淋巴结TB钙化呈单发或多发斑点状；错构瘤的钙化呈爆米花样等钙化w5.肿块（mass）肺内肿瘤均以形成肿块为特征，良性者呈膨胀性生长，多呈球形，多有包膜且生长缓慢，因边缘光滑锐利；MT中肺癌呈浸润性生长，肿块各处生长速度不同，因而多呈分叶状，多无包膜且生长较快，故边缘多不锐利或有毛刺。肉瘤和转移瘤虽为恶性肿瘤，但多呈球形。肿块一般密度均匀，但肺癌特别是鳞癌可形成空洞。非肿瘤性病变也可形
19、成块影，如TB瘤及炎性假瘤。错构瘤分叶.毛刺胸膜凹陷征w6.空洞与空腔w1）.空洞（cavity）指部分肺组织坏死液化经支气管引流排出后所遗留下来的大小，形态不同的透明区，可分为：w（1）虫蚀状空洞：大片状致密影中出现多个小的透明区，似蜂窝状或虫蚀状，无洞壁，如干酪性肺炎。w （2）薄壁空洞：洞壁为薄层纤维组织，肉芽组织及干酪组织，厚度在3以下，呈圆形、椭圆形或不规则的环形，内外壁光滑清楚，多无液平，其周围无大片状阴影，可有斑点状病灶，多见于肺TB。w （3）厚壁空洞：洞壁厚于3 ，多在5 以上，空洞周围有高密度实变区，内壁光滑或凹凸不平，形态不一，其中有或无液平，多见于肺脓肿、周围型肺癌、肺
20、TB等。w2）空腔（intrapulmonary air containing space）肺内生理性腔隙的病理性扩大，如肺大泡、含气肺囊肿、肺气囊等。构成空腔壁薄而均匀，周围无实变，腔内无液体。空洞空腔脓肿空洞 癌性空洞TB薄壁空洞虫蚀样空洞胸膜改变 w胸膜腔积液w气胸与液气胸w胸膜肥厚、粘连、钙化w胸膜肿瘤胸膜腔积液w游离性胸腔积液w局限性胸腔积液1、游离性胸腔积液（free pleural effusion）w （1）少量：最先积聚于位置最低的后肋膈角，液量达250ml左右时，于站立后前位检查也仅见肋膈角变钝、变浅或填平。透视下见液体随呼吸及体位变化而移动，以此与轻微胸膜粘连鉴别。w(2
21、)中量：w A、下胸均匀致密影，上缘呈外高内低的弧线液曲线，其上缘超过第四前肋端水平，为游离胸腔积液特征性X线表现，是由于胸腔内负压状态，液体表面张力、肺组织张力，液体重力，液体在胸腔内的虹吸作用等因素所致。wB、纵隔可向或不向健侧移位wC、阴影内肋间隙可增宽w（3）大量：wA、患侧胸中下部均匀致密影，上缘超过第二前肋端平面wB、肋间隙增宽，纵隔向健侧移位，心缘不清少量中量大量w 1）包囊性积液（encapsulated effusion）w 概念：概念：胸膜炎时，壁脏层胸膜粘连，使积液局限于胸腔的某一部位称之。多见于侧后胸壁。w X线表现：切线位上呈一半圆形或梭形致密影，自胸壁向肺野突出，密
22、度均匀，边缘光滑锐利，基底宽紧贴胸壁，多上宽下窄，其上下缘与胸壁成钝角。局限性胸腔积液 包裹积液w2）叶间积液（interlobar effusion）w概念：概念：液体局限于叶间裂内称叶间积液，可单独存在，也可与游离性积液并存。w X线表现：线表现：w横裂积液正侧位均见横裂部位梭形影，边缘锐利，两尖端与横裂相连。w斜裂积液可局限于上部或下部，正位多难以诊断，侧位则易于发现，呈梭形，与斜裂走形一致，密度均匀，边缘清楚。游离性积液进入叶间斜裂时局限于斜裂下部，表现为尖端向上的三角形影。叶间积液w3）肺下积液（subpulmonary effusion）w概念：积液位于肺底与膈之间的胸膜腔称为肺下
23、积液。右侧多见。wX线表现：似患侧膈肌升高，以下特点：w A、“膈园顶”最高点偏向外侧1/3，且肋膈角深而锐利w B、立位、身体向患侧倾斜60度，可见游离积液征象w C、仰卧位患侧肺野密度均匀性增高，同时可见患侧膈肌位置正常肺底积液(立位)肺底积液(仰卧位)气胸与液气胸w1、气胸（pneumothorax）w概念 空气进入胸膜腔内称之wX线表现：wA、患侧胸腔内见高度透亮空气腔，其中无肺纹理，其内侧可见压缩肺的边缘，呈纤细的线状致密影 B、患侧肋间隙增宽，横膈下降，纵隔向健侧移位，严重者可产生纵隔疝。w2、液气胸w（1）概念：胸膜腔内有液体的气体共存。w（2）X线表现：wA、立位胸片可见横贯一
24、侧胸腔的液平面，上方为高度透亮空气带及被压缩的肺组织，其下方为致密的液体影；wB、液平面可随体位而改变，但始终保持与地面平行。液气胸胸膜增厚、粘连、钙化 w 概念：各种胸膜疾病后期，由于炎性病变产生纤维素渗出、肉芽组织增生，外伤出血机化均可以引起胸膜后遗这些改变。胸膜增厚和粘连多同时存在，钙化常继发于肥厚。w X线表现：w（1）轻度胸膜增生、粘连：显示肋膈角变钝、变浅。透视下可见膈运动受限或固定。w (2)广泛胸膜增生、粘连：w A、患侧肺野广泛密度增高w B、沿侧胸壁可见带状致密影w C、边缘锐利w D、纵隔向患侧移位E横隔升高w E、胸壁塌陷w F、肋间隙变窄w G、脊柱侧弯w（3）膈胸膜
25、粘连：膈面呈幕状突起w（4）胸膜顶的胸膜增厚：位于肺尖、呈帽状w（5）叶间胸膜增厚：呈线状致密影，宽度大1mmw（6）纵隔胸膜增厚粘连：可见纵隔边缘呈尖刺状阴影向肺野内突出w（7）胸膜钙化：表现为片状、条状和不规则斑点状高密度影，大都位于肺的外周，有时包绕在肺表面呈壳状，与骨性胸壁之间有透亮的间隔相隔 胸膜增厚、粘连、钙化胸膜肿瘤 wx线表现为半球形、扁丘状或不规则形肿块，密度均匀，边缘清楚。常见有间皮瘤、肉瘤及转移瘤。胸膜结节、肿块弥漫型胸膜间皮瘤X线检查w优点：经济简便、应用广泛、整体感强，是胸部疾病诊断的基本方法。w缺点：微细病灶易漏诊，病变的定位及定性均较难。w目的：明确胸部是正常还是异常，随访复查可对肺部病变进行动态观察或判断疗效，了解术后改变或术后病变的复发情况。健康普查可早期发现症状不明显的疾病。X线观察、分析、诊断w大体观察、分析胸片：1、投照条件是否恰当；2、投照位置是否正确；3、两侧胸廓是否对称；4、纵膈位置是否居中；5、横隔高度是否正常。X线观察、分析、诊断w具体观察、分析病灶：1、病变的部位与数目；2、病变的形态与大小；3、病变的密度与边缘；4、病变对邻近结构的影响。