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1、大家好大家好2021/3/21急诊医学科急诊医学科 急性心肌梗死的急救与护理急性心肌梗死的急救与护理2021/3/22【急性心肌梗死急性心肌梗死AMIAMI】由由于于冠冠状状动动脉脉供供血血急急剧剧减减少少或或中中断断，使使相相应应的的心心肌肌出出现现严严重重持持久久的的缺缺血血而而发发生生的心肌坏死。的心肌坏死。临临床床特特点点：持持久久剧剧烈烈胸胸痛痛、血血清清心心肌肌损损伤伤标标记记物物升升高高、心心电电图图系系列列演演变变。常常伴伴有有心心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死。律失常、心力衰竭、休克甚至猝死。2021/3/23 冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化血栓形成血栓形成管腔闭塞管腔闭塞
2、未建立充分的侧支循环未建立充分的侧支循环心肌严重持久缺血，心肌严重持久缺血，1 1小时以上即致心肌坏死小时以上即致心肌坏死 【发病机理发病机理】2021/3/24【病理演变病理演变】视频2021/3/25左冠状动脉：左冠状动脉：前降支前降支前间隔、前壁、下侧前间隔、前壁、下侧壁和前乳头肌梗死。壁和前乳头肌梗死。回旋支回旋支高侧壁、膈面、左房高侧壁、膈面、左房梗死。梗死。主干主干广泛前壁心肌梗死。广泛前壁心肌梗死。右冠状动脉：右冠状动脉：下壁（膈面）、后壁梗死下壁（膈面）、后壁梗死、右右室梗死室梗死一、冠状动脉病变一、冠状动脉病变2021/3/26前前间间壁壁梗梗死死图图2021/3/27冠脉闭
3、塞：冠脉闭塞：20-30min 20-30min 心肌开始坏死心肌开始坏死 1-12h 1-12h 心肌凝固性坏死心肌凝固性坏死 1-2 w 1-2 w 开始吸收、纤维化开始吸收、纤维化 6-8 w 6-8 w 瘢痕愈合瘢痕愈合 二、组织学改变二、组织学改变2021/3/281 1、胸胸痛痛：突突发发性性胸胸骨骨后后压压榨榨性性疼疼痛痛，持持续续常常大大于于1515分分钟钟，休息或舌下含硝酸甘油无效休息或舌下含硝酸甘油无效 2 2、全身症状：、全身症状：面色苍白、皮肤湿冷、大汗、头昏、乏力面色苍白、皮肤湿冷、大汗、头昏、乏力3 3、胃肠道症状：、胃肠道症状：腹痛、恶心呕吐腹痛、恶心呕吐4 4、
4、心律失常：、心律失常：室性心律失常室性心律失常、传导阻滞传导阻滞、窦性心动过速等窦性心动过速等5 5、心力衰竭：、心力衰竭：左心衰、右心衰左心衰、右心衰6 6、低血压和休克：、低血压和休克：SBP80mmHgSBP80mmHg、脉搏细快、烦躁不安、脉搏细快、烦躁不安、神志迟钝、尿量神志迟钝、尿量(30ml/h)(90%SPO290%。4 4、建立静脉输液通道、建立静脉输液通道 ：左手背或前臂置入留置针。：左手背或前臂置入留置针。【治治 疗疗】2021/3/227二二.药物治疗：药物治疗：1 1、解除疼痛：可选用吗啡或哌替啶止痛；、解除疼痛：可选用吗啡或哌替啶止痛；2 2、阻滞剂：防止梗死扩大、
5、再梗死、改善预后；阻滞剂：防止梗死扩大、再梗死、改善预后；3 3、硝酸酯类药物：减少心脏前后负荷，减少心肌氧耗，、硝酸酯类药物：减少心脏前后负荷，减少心肌氧耗，同时具有抗血小板凝集作用；同时具有抗血小板凝集作用；4 4、抗血小板治疗：阿司匹林、抗血小板治疗：阿司匹林300mg300mg嚼服嚼服,波立维波立维300mg嚼服嚼服；5 5、抗凝治疗：肝素、抗凝治疗：肝素(配合溶栓治疗及预防栓塞并发症配合溶栓治疗及预防栓塞并发症)。2021/3/2286 6、钙拮抗剂、钙拮抗剂7 7、ACEI(ACEI(延缓心肌梗死后心室重构延缓心肌梗死后心室重构)；8 8、极化液（、极化液（GIKGIK）：提供心肌
6、热能量、稳定细胞膜、）：提供心肌热能量、稳定细胞膜、提高室颤阈；提高室颤阈；9 9、促进心肌代谢的药物：维生素、促进心肌代谢的药物：维生素C C、B6B6，辅酶，辅酶A A，细胞，细胞 色素色素C C，肌苷等。，肌苷等。2021/3/229三三.再灌注心肌：再灌注心肌：（一）、溶栓疗法：（一）、溶栓疗法：1.1.适应证：适应证：1.1 1.1 持续性胸痛持续性胸痛30min;30min;1.2 1.2 相邻相邻2 2个或个或2 2个以上导联个以上导联STST段抬高段抬高2mm2mm；1.3 1.3 发病发病6h;6h;1.4 1.4 年龄年龄7070岁；岁；2021/3/230（2 2）溶溶栓
7、栓药药物物：链链激激酶酶、尿尿激激酶酶、组组织织型型纤纤溶溶酶酶原原激激活活剂剂（3 3）方法：）方法：静脉内溶栓静脉内溶栓 冠状动脉内溶栓冠状动脉内溶栓 2021/3/231（4）禁忌证：）禁忌证：4.1 4.1 脑出血或一年内发生过缺血性脑卒中脑出血或一年内发生过缺血性脑卒中4.24.2颅内肿瘤颅内肿瘤4.34.3近期活动性内脏出血近期活动性内脏出血4.44.4可疑主动脉夹层可疑主动脉夹层4.54.5未控制的高血压或慢性严重高血压病史未控制的高血压或慢性严重高血压病史4.64.6目前正在使用治疗量的抗凝药，已知的出血倾向目前正在使用治疗量的抗凝药，已知的出血倾向4.74.7近期（近期（2-
8、42-4周）创伤史较长时间的心肺复苏或外科手术周）创伤史较长时间的心肺复苏或外科手术4.84.8曾使用链激酶或对其国国民的患者不能重复使用链激酶曾使用链激酶或对其国国民的患者不能重复使用链激酶4.94.9妊娠及有活动性消化性溃疡者妊娠及有活动性消化性溃疡者2021/3/232二二)、经皮腔内冠状动脉成形术（、经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA)PTCA)(三三)、冠状动脉搭桥术、冠状动脉搭桥术2021/3/2332021/3/234四、治疗心律失常：四、治疗心律失常：1 1、缓慢型心律失常、缓慢型心律失常(下壁心肌梗死下壁心肌梗死)：阿托品、异丙肾上腺素、阿托品、异丙肾上腺素、6546542 2
9、；人工心脏起搏：二度人工心脏起搏：二度IIII型以上的房室传导阻滞等。型以上的房室传导阻滞等。2021/3/2352 2、快速型心律失常（前壁心肌梗死）：、快速型心律失常（前壁心肌梗死）：室室早早或或室室速速：可可达达龙龙150mg 150mg iv iv,10min10min后后可可重重复复使使用用，总总量量450mg;450mg;控控制制后后以以1mg/min1mg/min速速度度静静脉滴注脉滴注6 6小时，再小时，再0.5mg/min0.5mg/min维持滴注。维持滴注。室速、心室颤动、扑动：除颤（双相波）；室速、心室颤动、扑动：除颤（双相波）；室室上上性性快快速速型型心心律律失失常常：
10、洋洋地地黄黄、维维拉拉帕帕米米等等治疗；无效者，同步直流电复律。治疗；无效者，同步直流电复律。2021/3/236五、治疗心源性休克五、治疗心源性休克:1 1、适当补充血容量：、适当补充血容量：右室心肌梗死大量扩容，补充液体右室心肌梗死大量扩容，补充液体2-32-3升。升。2 2、应用血管活性药物；、应用血管活性药物；常用多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺静脉滴注。常用多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺静脉滴注。3 3、主动脉内气囊反搏，为急诊冠脉手术争取时间、主动脉内气囊反搏，为急诊冠脉手术争取时间2021/3/237其他：其他：纠正酸中毒、电解质紊乱，纠正酸中毒、电解质紊乱，避免脑缺血，保护肾功能；避免脑
11、缺血，保护肾功能；2021/3/238六、治疗心力衰竭：六、治疗心力衰竭：主要是左心衰竭主要是左心衰竭1 1、血管扩张剂；硝酸甘油、硝普钠；、血管扩张剂；硝酸甘油、硝普钠；2 2、利尿剂；速尿、利尿剂；速尿101040mg,40mg,静脉注射；静脉注射；3 3、非洋地黄类强心剂：多巴酚丁胺；、非洋地黄类强心剂：多巴酚丁胺；4 4、洋地黄：在、洋地黄：在AMIAMI的前的前2424小时尽量避免使用；小时尽量避免使用；5 5、吗啡或哌替啶（度冷丁）：合并急性左心衰、吗啡或哌替啶（度冷丁）：合并急性左心衰、肺水肿时应用；肺水肿时应用；2021/3/239【护理要点护理要点】1 1、快速鉴别，准确的预检分诊判断、快速鉴别，准确的预检分诊判断2 2、严密监测，掌握病情的动态变化、严密监测，掌握病情的动态变化3 3、严格执行医嘱，保证用药的安全、准确和及时、严格执行医嘱，保证用药的安全、准确和及时4 4、做好溶栓及介入治疗的准备工作、做好溶栓及介入治疗的准备工作5 5、做好患者转运护理、做好患者转运护理2021/3/240心梗不可怕，关键在于早诊断、心梗不可怕，关键在于早诊断、早治疗早治疗让我们一起努力吧！让我们一起努力吧！2021/3/241 谢谢聆听！谢谢聆听！2021/3/242