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1、 三台县三台县人民医院人民医院CKD合并高血压患者的自我管理三台县人民医院Santai peoples hospital主讲人：古亦岚部 门：肾病科CDK目录CKD：全球性公共健康问题CKD与高血压：互为因果，如影随形 控制CKD患者血压从控制清晨血压开始CKD患者血压优化管理措施CKD的现状v慢性肾脏病（CKD）是世界性的公共健康问题v美国国家健康和营养调查（NHANES）数据显示：20岁以上普通人群11患有CKDv我国资料显示：18岁以上人群中CKD患病率为10.1%13.5KEEP:肾脏病早期评估计划（2000-2006）NHANES：美国健康与营养调查（1999-2004）何谓慢性肾脏
2、病（CKD）慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease,CKD）是指：l肾损害3个月，伴/不伴GFR降低。肾损害是指肾结构或功能异常,表现为下列之一：病理异常,或有肾损害指标(包括血、尿成分异常或影像学检查异常)lGFR60ml/min/1.73m2 3个月,伴或不伴肾损害。CKD与高血压的关系很密切,互为因果,相互影响v全国成人高血压患病率18.8%v全国约有1.6亿高血压患者v每5个成人就有1个患高血压v高血压是肾脏损伤的关键因素之一v在肾病患者中，高血压可达60%以上v高血压可促进肾功能减退，肾功能减退又加重高血压，两者互为因果关系v所以我们在肾病患者中更要重视高血压长期高
3、血压导致肾脏损伤高血压肾小球动脉硬化加重促进肾供血减少肾小球内高压高灌注高滤过健存肾单位代偿性肥大肾实质及间质损伤移植/透析尿毒症肾功能不全肾萎缩恶性循环5-10年后5-10年后高血压合并肾功能异常患者心血管事件发生率更高发生率(事件/1000患者.年)P0.001P=0.32P=0.13P1.5mg/dl主要心血管事件所有心肌梗死所有卒中心血管死亡9.2272.94.74.09.53.516.4血压升高可增加CKD患者心血管疾病的风险随着肾功能下降，心血管事件发生率不断增加一项综述，探讨慢性肾脏病的肾功能不全对卒中和其他脑血管疾病的影响。结果显示：收缩压每增加10mmHg,无CKD的患者心血
4、管风险增加16%；伴CKD的患者心血管风险增加33%降压带来的肾保护作用SBP降低2-15mmHg6-12mmHg20mmHg肾衰事件的降低35%40%60%降压水平的一致，可带来相似的肾保护血压的降低,可减少尿蛋白，改善肾小球滤过率，降低肾损害的发生在血压达标的前提下，进一步降低蛋白尿可更多获益 高血压及时有效的控制高血压及时有效的控制，合理的治疗，能够有效改善肾病患者的预后有效控制血压的意义-降低透析患者心血管事件、心血管死亡及全因死亡风险血压每降低4.5/2.3mmHg，降低相应事件达：严格控制血压是CKD伴高血压患者治疗的关键KDIGO慢性肾病的血压管理临床实践指南20121中国高血压
5、防治指南201022013年ESH/ESC高血压治疗指南3对60岁的高血压患者，目标血压150/90 mm Hg；对60岁的高血压患者，目标 SBP 140/90mm Hg，对18岁伴慢性肾病（CKD）或伴糖尿病的高血压患者，目标血压140/90 mm Hg目标1目标3目标2降压目标严格控制血压目标血压：130/80 mmHg透析前血压目标140/90mmHg透析后血压目标130/80mmHg如果蛋白尿1g/天：目标血压则更低保护肾脏，延缓肾病进展降低心血管疾病危险127.4137137.5140.5155.279.181.380.181.286.460801001201401601期2期3期
6、4期5期收缩压舒张压收缩压达标值：130 mmHg舒张压达标值：80 mmHg血压（mmHg）中国慢性肾病患者的血压控制状况令人堪忧中国肾科高血压达标率远低于心内科患者比率血压达标血压140/90mmHgp 0.01p 0.01China STATUS 研究：采用多中心横断面临床流行病学调查，共纳入全国22个城市，92家三甲医院5086例患者，其中肾内科1544例。心内科肾内科优化CKD患者血压管理优化CKD患者血压管理，势在必行！血压管理涉及多方面什么是高血压管理的“杠杆点”？血压管理水平血压管理“给我一个支点，我能撬动整个地球。”阿基米德清晨血压临床管理的中国专家指导建议发布清晨血压是24
7、小时血压管理的杠杆点最新高血压指南强调，高血压管理核心是：平稳控制24小时血压，尤其是清晨血压最佳控制血压方案应该是保证降压 疗效覆盖整个24小时；尤其是对清晨时段血压的控制；因清晨时段迅速升高血压会伴随更高的心血管事件风险。清晨高血压的定义清晨时段的诊室血压超过140/90mmHg家庭自测血压超过135/85mmHg，称为清晨高血压。一般是指早晨6点至10点或清晨醒后1h内、服药前、早餐前的家庭血压测量结果或动态血压记录的起床后2h 清晨时段，血压明显升高，心脑血管事件高发未治疗高血压患者24h动态血压全天不同时间段心梗和卒中发生次数人的血压在24 h内呈现明显波动：早晨6点到10点，血压快
8、速上升，夜间开始下降清晨血压升高与心血管事件之间关系密切：早晨9点急性心梗发生率是晚上11点的3倍，44%的缺血性卒中发生于清晨时段清晨高血压与患者肾功能下降显著相关研究观察137例3-5期慢性肾病患者，清晨高血压与患者肾功能下降显著相关(P0.05）。清晨服药前血压：提升血压管理质量的突破口有效管理清晨血压血压最高事件高发易忽略清晨服药前血压最容易被忽视患者就诊测量血压时，通常已错过了清晨时段清晨是24小时中心脑血管事件最高发的时段缺血性卒中风险是其他时段的4倍，心血管死亡风险比其他时段增加70%清晨是24 h中血压最高的时段此时由睡眠转为觉醒，血压迅速升高清晨血压管理流程1.高血压患者常规
9、测量清晨血压(6:00-10:00)2.135/85mmHg140/90mmHg3.诊断为清晨高血压4.调整降压方案（选择半衰期长的长效降压药物）5.进一步检测清晨血压直至有效控制6.定期监测清晨血压清晨血压专家建议135/85mmHg140/90mmHg肾病高血压患者自我管理的方式和内容配合医生管理配合社区医生健全慢病健康电子档案定期至社区医院进行检查自我管理学习高血压基本知识血压自我监测配合家庭成员管理配合家庭成员进行血压监测配合家庭成员按时服药、定期复查自我管理的内容01020304050607监测血压适度运动戒烟精神紧张坚持服药限盐戒酒建议患者定期家庭血压测量指南建议和推荐在发达国家在
10、高血压领域内应用动态血压监测。已经发现在非CKD病人，与不卧床BP监测比较，诊室BP测量常常过高的评估了高血压（白大衣现象）或低估（隐匿性高血压）了血压。建议高血压患者定期进行家庭血压测量，了解自己的血压水平；还可鉴别“白大衣高血压”和发现“隐蔽性高血压”；初诊或血压未达标及血压不稳定的患者，每日早晚各测1次，每次测量3遍；连续测量7天，取后6天血压的平均值作为治疗决策的参考。如血压达标且稳定的患者则每周自测1天，早晚各1次。血压测量方法服药依从性直接影响血压水平依从性血压水平按时服药。坚持服药血压控制达标需多种药物联合治疗配合医生，定期随访；定期进行家庭血压测量；肾病高血压患者需进行生活方式
11、调整01040203低盐饮食之一适度锻炼之二戒烟，限酒之三干体重干预（对患者干体重进行适度的调整）之四血压影响因素众多，慢性肾病合并高血压患者生活中应注意规避风险，加强自我管理尿尿Na+比比值值男性,中国,6.8男性,日本,4.5男性,英国,2.3男性,美国,3.1女性,中国,6女性,日本,4.1女性,英国,2.2女性,美国,3.2女性男性中国人群盐摄入量较高研究对来自17个人群的共4680个样本（每年260名40-59岁受试者）进行调查，比较不同地区样本的营养摄入，及饮食习惯与心血管的相关性。约60%的中国高血压患者属于盐敏感性高血压盐盐敏感的比例敏感的比例(%)58.65类别类别 1,正常
12、血正常血压压,28.57类别类别 1,总总体体,47.92 盐敏感者在血压正常人群中的检出率从15%到42%，在高血压人群为28%到74%，不同种族和人群盐敏感性个体的检出率不同 研究入组了成人确诊型高血压病人341 例，血压正常者189 人，随访8年，就盐敏感者在不同人群中的分布及其特点进行探讨。中国指南建议合理饮食，限制食盐摄入 普通人群低盐饮食可以降低血压，CKD患者随着GFR的下降，钠潴留常伴随血压升高。低盐饮食，可以增加降压药物的降压疗效指南建议：每人每餐放盐不超过2克，每人每天摄入盐不超过6克；尽量避免进食高盐食物和调味品：如榨菜、咸菜、黄酱、腌菜、腌肉、辣酱等。我们建议高血压患者
13、应坚决拒绝烟草诱惑收收缩压缩压水平（水平（mmHg）不吸烟,男,146.32不吸烟,女,154.42现在吸烟,男,149.84现在吸烟,女,156.97不吸烟现在吸烟收收缩压缩压水平（水平（mmHg）每周1天,男,148.22每周1天,女,153.51每周2-4天,男,151.89每周2-4天,女,161.33几乎每天都有,男,154.98几乎每天都有,女,159.47每周1天每周2-4天几乎每天都有吸烟升高血压水平被动吸烟也会升高血压水平适当锻炼可控制体重改善血压及血脂情况肥胖会加重血管负担，影响血压水平适当锻炼，控制体重，改善血压及血脂情况；饮酒频率血压异常患者比例,1天/月,73.90%
14、血压异常患者比例,1-3天/月,79.50%血压异常患者比例,4-7天/月,81.60%血压异常患者比例,1-4天/周,81.60%血压异常患者比例,5天/周,86.20%血压异常患者比例饮酒与血压异常密切相关指南建议：合理饮食，少量饮酒男性饮酒的酒精量不超过25克，即葡萄酒小于100-150ml，或啤酒250-500ml，或白酒小于25-50ml；女性减半；孕妇不饮酒；精神紧张会引起血压波动，诱发心脑血管疾病避免精神紧张或情绪激动，防止心脑血管事件；有效控制高血压的步骤1.了解血压应控制在什么水平 学会自己监测血压2.坚持良好的生活方式 合理膳食 戒烟限酒 适当运动 心理平衡3.坚持服用降压
15、药 原则：选用降压效果好，平稳降压，安全性好无肝肾毒性，无药物相互作用，便于 联合用药的降压药小结E1.CKD已成为一个全球性公共健康问题，疾病负担严重，值得关注E2.CKD患者与高血压关系密切，互为因果，如影随形，严格控制血压是CKD伴高血压患者治疗的关键E3.清晨高血压与心脑血管事件及肾功能恶化密切相关，是血压管理的重要抓手E4.我国慢性肾脏病高血压患者降压达标率令人堪忧。恰当的选择降压药物、联合用药是肾性高血压患者血压达标的最佳选择E5.ESRD发病率呈上升趋势，然而无论血透还是腹透患者，高血压发生率均相当高，且与心血管疾病显著相关，血透和腹透患者血压波动明显，与全因死亡和心血管死亡密切
16、相关E，因此需重视透析患者血压管理知识回顾1CKD患者高血压管理的突破口2什么是清晨高血什么是清晨高血压3CKD患者的血压控制目标4CKD患者高血压自我管理的内容回顾PPT模板下载：行业PPT模板：节日PPT模板：素材下载：PPT背景图片：图表下载：优秀PPT下载：教程：Word教程：教程：资料下载：课件下载：范文下载：试卷下载：教案下载：PPT论坛：The endThe end三台县人民医院Santai peoples hospital美国肾脏病基金会美国肾脏病基金会K/DOQI专家组专家组CKD分期建议分期建议 5期 154期 1529 3期 3059 2期 6089 1期 90 肾小球滤
17、过率（GFR)ml/min/1.73 m2诊断治疗，治疗合并症减缓进展，降低CVD危险评估CKD进展若出现尿毒症，及时替代治疗评估治疗并发症替代治疗前准备防治措施CKD分期与我国传统分期的关系美国肾脏病基金会K/DOQI专家组CKD分期建议我国传统分期GFR(ml/min/1.73m2)Ccr(ml/min)Scr(mol/L)1期 90 GFR正常但有肾损伤2期 6089 GFR轻度降低5080 133177 肾功能代偿期3期 3059 GFR中度降低2050 186442 肾功能失代偿期4期 1529 GFR重度降低1020 451707 肾功能衰竭期5期 15 肾衰竭10 707 尿毒症
18、期美国肾脏病基金会K/DOQI专家组将 GFR正常（90ml/min)的肾病视为1期CKD,便于加强早期CKD的认知和防治！高血压与CKD互为因果，相互促进正常风险因素增加肾功能损害(蛋白尿)eGFR降低肾衰竭死亡并发症（如高血压）高血压高血压高血压CKD进展中国透析患者的现状-心脑血管疾病是死亡之首全国透析移植登记报告显示，51%的透析患者死于心脑血管疾病的透析患者死于心脑血管疾病。中华肾脏病杂志.2001;17(2):77-78.51%30%16%3%44比例,1,51,51%比例,2,3,3%比例,3,16,16%比例,4,30,30%比例比例1234中国透析患者的现状-高血压的患病率高一项针对全国一项针对全国28个省市个省市2 2001例血液透析患者的调查显示：例血液透析患者的调查显示：中国透析患者的高血压患病率高达中国透析患者的高血压患病率高达81.5%。2.中国人民解放军肾脏病专业协作组.中国血液净化2005;4(5):235-238.4518.5%81.5%其 他高血压