CRRT进展及其临床应用.ppt

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1、 C R R T C R R T 进进 展展 及及 其其 临临 床床 应应 用用 全国最大的血液净化讨论全国最大的血液净化讨论QQQQ群群790721790721，欢迎大家加入！，欢迎大家加入！连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT），又称），又称连续性血液净化连续性血液净化（continuousbloodpurifecation，CBP）。）。连续肾脏替代治疗连续肾脏替代治疗定义和范围定义和范围CRRT名称中英文对照名称中英文对照一、连续性肾脏替代疗法与间歇性透析的比较连续性肾脏替代疗法与间歇性透析的比较 在在IHD

2、的基础上发展了的基础上发展了CRRT；CRRT显示出比显示出比IHD明显明显的优越性，的优越性，CRRT被广泛地应用在治疗被广泛地应用在治疗ARF和和MODS 原 理 连续治疗连续治疗间断治疗间断治疗 弥散弥散 C-AV/VV.HD IHD 对流对流 C-AV/VV.HF 间断血液滤过 SUF 间断超滤 弥散对流弥散对流 C-AV/VV.HDF 间断血液透析滤过bmnm连续和间断治疗的对比连续和间断治疗的对比优优点点缺缺点点连续替代治疗连续替代治疗更具有生理过程更具有生理过程单位时间内效率低单位时间内效率低累计清除率高累计清除率高治疗时间长治疗时间长血流动力学耐受性好血流动力学耐受性好出血危险

3、性高出血危险性高缓慢超滤缓慢超滤循环内凝血几率高循环内凝血几率高清除炎症介质清除炎症介质置导管风险、低体温置导管风险、低体温,低磷低磷间断替代治疗间断替代治疗应用普遍应用普遍血流动力学耐受性差血流动力学耐受性差单位时间内效率高单位时间内效率高超滤受限超滤受限活动不受限活动不受限较少有生理过程较少有生理过程可用各种透析机可用各种透析机内环境波动较大内环境波动较大 IHD治疗中溶质和水分迅速变化，导致血浆渗透压骤然下降，治疗中溶质和水分迅速变化，导致血浆渗透压骤然下降，加重或诱发急性肺水肿和左心衰竭。加重或诱发急性肺水肿和左心衰竭。原有严重心功能不全、休克或严重低氧血症患者不能耐受原有严重心功能不

4、全、休克或严重低氧血症患者不能耐受IHD，甚至加重病情，但可以进行甚至加重病情，但可以进行CRRT。在在CRRT治疗中，由于应用未加温的置换液或透析液常使患者体治疗中，由于应用未加温的置换液或透析液常使患者体 温下降，有利于提高末梢血管阻力，稳定血压。温下降，有利于提高末梢血管阻力，稳定血压。低体温可减少细胞因子的产生，减弱全身炎症反应，有益于防止低体温可减少细胞因子的产生，减弱全身炎症反应，有益于防止 发生发生MODS.行行CVVH比比CAVH更有利于保护心功能。更有利于保护心功能。1.1.CRRT血液血液 动力学稳定动力学稳定2.CRRT 溶质清除率高溶质清除率高 IHD治疗的患者血浆尿素

5、氮峰值波动较大，而治疗的患者血浆尿素氮峰值波动较大，而CRRT 尿尿 素氮平稳，长时间缓慢素氮平稳，长时间缓慢CRRT能更好的控制氮质水平。能更好的控制氮质水平。研究显示，每周研究显示，每周7次次IHD才能达到超滤率才能达到超滤率1L/hr的的CRRT相相 同溶质清除率。同溶质清除率。若超滤率若超滤率2L/hr的的CRRT，则尿素清除率大约相当于每周则尿素清除率大约相当于每周 每天每天IHD 68小时通常达到的小时通常达到的KT/V。CRRT主要通过主要通过对流对流、弥散弥散和和吸附吸附清除溶质，对中分子清除溶质，对中分子 量物质清除高于弥散效果。量物质清除高于弥散效果。用血浆用血浆 2-MG

6、水平评价透析充分性，使用高通量膜进行水平评价透析充分性，使用高通量膜进行 CRRT，2-MG下降率可达下降率可达4060%，而低通量膜，而低通量膜IHD 几乎不能几乎不能 清除清除 2-MG。3.CRRT加快急性衰竭的恢复加快急性衰竭的恢复 IHD常导致低血压，加重肾损伤，延迟肾功能恢复，常导致低血压，加重肾损伤，延迟肾功能恢复，而而CRRT治疗很少引起低血压。治疗很少引起低血压。Manns等研究指出，危重等研究指出，危重ARF，IHD治疗治疗CCr下降下降 25，CRRT仅下仅下 降降 7；尿量前者下降；尿量前者下降50,后者后者 10；FNa 前者下降前者下降46，后者，后者 12。肾功能

7、下降的原因主要是肾功能下降的原因主要是IHD中中MAP下降，导致肾下降，导致肾 脏低灌注，加脏低灌注，加 重肾脏缺血性损伤，延迟急性肾衰。重肾脏缺血性损伤，延迟急性肾衰。Linas指出，由于生物不相容性导致的中性粒细胞活指出，由于生物不相容性导致的中性粒细胞活 化并浸润到肾化并浸润到肾 实质中，对缺血的肾脏有明显的负面实质中，对缺血的肾脏有明显的负面 影响，使影响，使GFR下降。下降。有作者用纤维素膜对可逆性鼠有作者用纤维素膜对可逆性鼠ARFARF模型进行透析，模型进行透析，肾功能恢复明显慢于肾功能恢复明显慢于PAN膜透析，使死亡率增加。膜透析，使死亡率增加。4.CRRT有较好的生物相容性有较

8、好的生物相容性 CRRT用聚合膜，生物相容性好，用聚合膜，生物相容性好，IHD膜膜生物相容生物相容 性不好，膜激活补体，产生性不好，膜激活补体，产生C3a、C5a、膜攻击物、膜攻击物、氧自由基、氧自由基、PAF和花生四烯酸代谢产物以及炎症介和花生四烯酸代谢产物以及炎症介 质，不但加重缺血损伤的肾脏，对机体产生多方面质，不但加重缺血损伤的肾脏，对机体产生多方面 的影响，甚至促进全身炎症（的影响，甚至促进全身炎症（inflammation）反应，反应，引发导致引发导致MODS。通过高流量膜行通过高流量膜行CRRT可以清除更多的可以清除更多的TNF、IL-1、胃抑制多肽、胃抑制多肽、PAF和几种补体

9、成分，而铜仿膜刺和几种补体成分，而铜仿膜刺 激单核细胞释放的细胞因子和活化的补体对肾脏有激单核细胞释放的细胞因子和活化的补体对肾脏有 害。害。5.CRRT 清除炎症介质清除炎症介质 研究证实，研究证实，CRRT能排除某些炎症介质，还能起到免疫调能排除某些炎症介质，还能起到免疫调 节作用。作者发现节作用。作者发现HF可以从可以从SIRS患者患者中排除中排除IL-1、IL-8,C3a 碎片碎片 和和C5a碎片碎片，但是不能排除，但是不能排除IL-6和和TNF。在在SIRS患者超滤液中含有混合性介质，它刺激患者超滤液中含有混合性介质，它刺激PBMC和单和单 个核细胞产生个核细胞产生TNF，还可促进淋

10、巴细胞分泌还可促进淋巴细胞分泌IL-2和和IL-6。近来的资料表明近来的资料表明,花生四烯酸衍生物可能出现在超滤液中。花生四烯酸衍生物可能出现在超滤液中。临床研究发现，用纤维素膜透析炎症介质明显活化，使败临床研究发现，用纤维素膜透析炎症介质明显活化，使败 血症患者死亡率增加，用合成膜血症患者死亡率增加，用合成膜HF可以从患者血浆中排除可以从患者血浆中排除 各种介质，有重要临床意义。各种介质，有重要临床意义。近来用等容近来用等容HF能改善败血症动物能改善败血症动物MODS预后和提高严重预后和提高严重 ARF患者存活率，从而支持上述观点。患者存活率，从而支持上述观点。炎症介质炎症介质 分子量分子量

11、(KD)清除方式清除方式 筛选系数筛选系数LPS 10-1000 吸附吸附 0TNF-17 X 3 吸附吸附/滤过滤过 0.01-0.09 STNFR I 55-60?0STNFR II 75-80?0IL-1 17 IL-6 22-29 吸附吸附/滤过滤过 N.DIL-8 8-9 IL-10 18?IL-1Ra 14 C3a 2.5 吸附吸附/滤过滤过 0.2-0.8 C5a 2.8 吸附吸附/滤过滤过 0.02-0.007 TCC 1 无影响无影响 0D-因子因子 23 吸附吸附 0PAF 0.55 吸附吸附 0-0.3高通透性膜对炎症介质的清除高通透性膜对炎症介质的清除 SIRS和和败血

12、症败血症中，内毒素导致的中，内毒素导致的MODS是一个非常是一个非常 重要的病理生理因素，日本学者提出的在纤维素膜内重要的病理生理因素，日本学者提出的在纤维素膜内 固定多粘菌素固定多粘菌素B 吸附内毒素，临床广泛应用于清除患吸附内毒素，临床广泛应用于清除患 者血液中内毒素，取得明显效果。者血液中内毒素，取得明显效果。内毒素被吸附后，全身血管阻力下降，高动力循环状内毒素被吸附后，全身血管阻力下降，高动力循环状 态改善，氧利用度（态改善，氧利用度（VO2）增加，血浆乳酸水平下降）增加，血浆乳酸水平下降 ，说明组织氧代谢改善。，说明组织氧代谢改善。6.CRRT改善组织氧代谢改善组织氧代谢 MODS发

13、生过程中氧代谢紊乱是一个重要的病理生发生过程中氧代谢紊乱是一个重要的病理生 理因素，假设过度氧供应（理因素，假设过度氧供应（DO2）可以改善危重患）可以改善危重患 者损伤组织的氧代谢，则近来研究指出，败血症患者损伤组织的氧代谢，则近来研究指出，败血症患 者暂时增加氧供应，其者暂时增加氧供应，其VO2并不总是能改善，而用并不总是能改善，而用 儿茶酚胺增加心输出量，很容易改善儿茶酚胺增加心输出量，很容易改善VO2。败血症患者败血症患者CRRT后能有效的改善后能有效的改善VO2，改善机制，改善机制 可能是减轻间质水肿，微循环改善使组织细胞吸收可能是减轻间质水肿，微循环改善使组织细胞吸收 氧增加，也可

14、能是由于排除氧增加，也可能是由于排除抑制组织细胞摄取氧抑制组织细胞摄取氧的的 体液介质体液介质。7.CRRT提供充分的营养支持提供充分的营养支持 IHD治疗氮质水平的控制和水贮留状态并非满意，故治疗氮质水平的控制和水贮留状态并非满意，故 影响蛋白质的摄取。影响蛋白质的摄取。ARF患者患者DPI至少至少 1.0g/d.kg，IHD是难以达到，行是难以达到，行 CRRT时可以持续充分营养供给，也不必限制液体入时可以持续充分营养供给，也不必限制液体入 量，可达氮正平衡。量，可达氮正平衡。据报告，尽管据报告，尽管DPI 2g/d.kg，CRRT治疗也可使血浆治疗也可使血浆 氮质水平达到可接受的水平。氮

15、质水平达到可接受的水平。研究表明，未进行研究表明，未进行CRRT而接收而接收TPN治疗的治疗的MODS患患 者，能量摄取与消耗的比例为者，能量摄取与消耗的比例为 73.3 14.7%，而接收，而接收 CRRT治疗时，其比例为治疗时，其比例为111.2 16.3%(P 50L，则称为，则称为 高容量血液滤过（高容量血液滤过（HVHF）。）。HVHF血液动力学稳定血液动力学稳定动物试验证明，用动物试验证明，用HVHF可以改善缺血后再灌注损伤的可以改善缺血后再灌注损伤的猪内脏血液动力学。猪内脏血液动力学。Bellomo等用等用HVHF与常规与常规CVVH（1L/hr）对照治疗败血症休克多脏衰患者，作

16、）对照治疗败血症休克多脏衰患者，作者认为，与者认为，与CVVH相比，相比，HVHF明显地使血管加压药剂明显地使血管加压药剂量减少而能维持同样的平均动脉压，降低影响心肌收缩量减少而能维持同样的平均动脉压，降低影响心肌收缩力的药物浓度。原因：力的药物浓度。原因：HVHF时大量的低温置换液使患者有发冷感，导致血时大量的低温置换液使患者有发冷感，导致血管收缩，血压升高。管收缩，血压升高。HVHF时用较大的滤过器膜面积（时用较大的滤过器膜面积（1.6m2），通过吸），通过吸附大量的炎症介质，或可能附大量的炎症介质，或可能HVHF通过溶质对流作用清通过溶质对流作用清除可溶性介质，使炎症反应下调。除可溶性介

17、质，使炎症反应下调。清除炎症介质清除炎症介质 Bommel指出，指出，CVVH通过对流或吸附可以排除细胞因子和通过对流或吸附可以排除细胞因子和细胞因子抑制因子，但用低容量（细胞因子抑制因子，但用低容量（12L/d）HF，血浆细胞因，血浆细胞因子水平、患者血液动力学和血气参数无变化，而子水平、患者血液动力学和血气参数无变化，而HVHF可可以降低血浆细胞因子和细胞抑制因子水平。以降低血浆细胞因子和细胞抑制因子水平。Lange等报道，用静脉等报道，用静脉-静脉的静脉的HVHF治疗治疗24例多器官功例多器官功能衰竭患者，并与常规血液透析和血液滤过进行比较，其能衰竭患者，并与常规血液透析和血液滤过进行比

18、较，其优点为，通过血泵可以获得高血流量，增加溶质清除率。优点为，通过血泵可以获得高血流量，增加溶质清除率。CPB可引起炎症反应，既而活化中性粒细胞，在组织内可引起炎症反应，既而活化中性粒细胞，在组织内释放氧自由基，缺血再灌注后进一步加重炎症反应。释放氧自由基，缺血再灌注后进一步加重炎症反应。Journois用用HVHF零超滤血液滤过，使儿童零超滤血液滤过，使儿童CPB术后延术后延缓发生炎症（缓发生炎症（inflammation）反应。）反应。6.血浆滤过吸附血浆滤过吸附（CPFA）Ronco等提出等提出CPFA（图（图5），使用血浆分离器持续血浆滤过，继而），使用血浆分离器持续血浆滤过，继而滤

19、过的血浆进入一个未包裹的碳罐或特殊的树脂罐，净化的血浆再滤过的血浆进入一个未包裹的碳罐或特殊的树脂罐，净化的血浆再经静脉线回到体内。如此可以从循环血液中排除炎症介质、细胞因经静脉线回到体内。如此可以从循环血液中排除炎症介质、细胞因子、内毒素和活化的补体，目前正在作进一步的临床评价。子、内毒素和活化的补体，目前正在作进一步的临床评价。CPFA Qb=50-200ml/min Pf=20-30ml/min 用于排除炎症介质、细胞因子用于排除炎症介质、细胞因子（用血浆分离器）（用血浆分离器）图图5.Continuous Plasmafiltration-AdsorptionPVVPfHF、HD吸附器

20、 8.CVVH和和CVVHDF新设备问世新设备问世 近来为近来为CRRT设计出一代新机器设计出一代新机器,如如Prisma(Hospal)、Diapact(B.Braun)、Acu-men(Fresenius)、Multimat B-ICU（Bellco）、）、BaxterBaxter床旁机来治疗床旁机来治疗ARF。床旁机器装备有完整的安全报警系统，液体平衡控制床旁机器装备有完整的安全报警系统，液体平衡控制 系统系统,与血线相连与血线相连,可以作可以作CVVH、CVVHD、CVVHDF 。这些机器使。这些机器使ICU患者平稳的进行肾脏替代治疗，血患者平稳的进行肾脏替代治疗，血 流量达流量达20

21、0ml/min，透析液或置换液可达同样速度，透析液或置换液可达同样速度，尿素清除率达尿素清除率达100ml/min。三三 连续性肾脏替代疗法临床应用连续性肾脏替代疗法临床应用适应证：除同常规透析指证外，特别适于适应证：除同常规透析指证外，特别适于：1.ARF伴有的伴有的MODS；2.SIRS和和MODS；3.血流动力学不稳定的急性肺水肿、难血流动力学不稳定的急性肺水肿、难治性心衰、心肌损伤性（泵）衰竭；治性心衰、心肌损伤性（泵）衰竭；3.非肾脏疾病非肾脏疾病;1.1.急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(1)(1)急性肾衰合伴多器官功能衰竭急性肾衰合伴多器官功能衰竭 ARF伴脏器功能衰竭数与死亡率关系

22、伴脏器功能衰竭数与死亡率关系 脏器衰竭数 例数 死亡例数 病死率(%)1 37 1 2.7 2 24 13 56.5 3 25 15 60.0 4 10 8 80.0 5 4 4 100 6 1 0 0 中华内科杂志，1999，12：804本组总死亡率本组总死亡率59.4%，主要是，主要是CRRT发挥了作用：发挥了作用：溶质缓慢清除，渗透压变化小，血流动力学稳定；溶质缓慢清除，渗透压变化小，血流动力学稳定；溶质清除率高溶质清除率高(CVVH)，对流和吸附细胞因子和炎，对流和吸附细胞因子和炎症介质；症介质；不限制液体入量，保证质量的需要；不限制液体入量，保证质量的需要；充分的供给营养；充分的供给

23、营养；不同净化方法对不同净化方法对ARF合并多脏衰的质量效果合并多脏衰的质量效果例数例数净化方法净化方法治疗时间治疗时间超滤量超滤量(L/d)低血压低血压死亡死亡率率11CAVH24h6-12.2072.7%7CVVH24h12-17057.1%5日间日间HDF8-12h6-8240.0%三种方法死亡率无差异（病例数少？）；衰竭三种方法死亡率无差异（病例数少？）；衰竭2、3、4脏器者，死亡率分别为脏器者，死亡率分别为25%、50%、100%。累及中枢、肺、胃肠、心血管、肝脏的死亡率分别为累及中枢、肺、胃肠、心血管、肝脏的死亡率分别为100、80、66.6、60和和45.5。中华肾脏病杂志，19

24、98，5：307丁峰等用丁峰等用HVHF治疗治疗13例多脏器功能衰竭例多脏器功能衰竭综合征（综合征（MODS），），9例治疗前需用升压药例治疗前需用升压药维持血压，治疗维持血压，治疗30后平均动脉压显著上后平均动脉压显著上升，心率显著下降；治疗升，心率显著下降；治疗12hr后，血浆后，血浆IL-1、TNF-水平有显著下降。水平有显著下降。作者认为，作者认为，HVHF能清楚大量的细胞因能清楚大量的细胞因子，改善血压动力学参数，可用于子，改善血压动力学参数，可用于MODS的治疗。的治疗。HVHF治疗多脏衰治疗多脏衰作者作者研究对象研究对象CRRT方法方法结果结果1.20例例CPB患儿患儿HVHF(

25、7-9L/h)出血减少出血减少,肺泡肺泡-动脉动脉2.零超滤零超滤氧浓度梯度降低氧浓度梯度降低3.2.306危重患者危重患者HVHF(4L/h)提高低动力型的心脏指提高低动力型的心脏指数，数，4.MAP,CO;提高高动力提高高动力型型5.PVR,减少多巴胺剂量减少多巴胺剂量3.20例休克例休克,心衰心衰HVHF(35L/h)11例例CI/pH/氧饱和度提高氧饱和度提高,4.去甲肾上腺素剂量减去甲肾上腺素剂量减少。少。4.11例休克例休克,MODSHVHF(48L/8h)升压药减少升压药减少,毒素水毒素水5.平下降平下降注：1：Journuis；2：Ouddemans-van；3：Honore；

26、4：Cole HVHF的临床研究的临床研究 在重症在重症ARF的器官衰竭中最多见的是心血管系统，或的器官衰竭中最多见的是心血管系统，或 源于原来具有或继发于败血症或源于原来具有或继发于败血症或SIRS。在肾脏替代治疗中，超滤使循环血容量减少，然后由在肾脏替代治疗中，超滤使循环血容量减少，然后由 间质水分再充盈，当再充盈不能与超滤保持一致时，间质水分再充盈，当再充盈不能与超滤保持一致时，将使组织和细胞内水分不能进入血循环，不能缓解肺将使组织和细胞内水分不能进入血循环，不能缓解肺 水肿。水肿。IHD时小分子物质快速清除将减少血浆渗透压，则水时小分子物质快速清除将减少血浆渗透压，则水 分由细胞外进入

27、细胞内和组织间，进一步影响血管再分由细胞外进入细胞内和组织间，进一步影响血管再 充盈，加重肺水肿。充盈，加重肺水肿。(2)(2)急性肾衰伴心血管功能衰竭急性肾衰伴心血管功能衰竭对血管内容量减少生理性代偿机制是增加心输出量，静脉和动对血管内容量减少生理性代偿机制是增加心输出量，静脉和动 脉血管收缩，血管床减少，使前负荷和血压增加。脉血管收缩，血管床减少，使前负荷和血压增加。而而IHD本身可以导致这些代偿机制失败，其原因可能由于醋酸本身可以导致这些代偿机制失败，其原因可能由于醋酸 盐使血管扩张，或因使用生物不相容性膜产生血管舒张介质，盐使血管扩张，或因使用生物不相容性膜产生血管舒张介质，或有还不能

28、完全阐明的与弥散相关的因素。或有还不能完全阐明的与弥散相关的因素。在微循环内，由于毛细血管前收缩不完全，使静水压增高，也在微循环内，由于毛细血管前收缩不完全，使静水压增高，也 影响再充盈。体内产生的异常病理生理介质，进一步损伤这种影响再充盈。体内产生的异常病理生理介质，进一步损伤这种 代偿机制。代偿机制。危重患者常伴有全身炎症危重患者常伴有全身炎症(inflammation)反应，导致血管渗透反应，导致血管渗透 性增加和血管扩张，损伤血管收缩和再充盈功能，性增加和血管扩张，损伤血管收缩和再充盈功能，CRRT可使末梢血管阻力和可使末梢血管阻力和CO增加，清除炎症介质，增加，清除炎症介质，改善心功

29、能。改善心功能。总之，多数危重患者心血管系统不能承受总之，多数危重患者心血管系统不能承受IHD造成的造成的 负担，而负担，而CRRT允许缓慢和等张排除液体，甚至在休允许缓慢和等张排除液体，甚至在休 克和严重水超负荷状态下，也有较好的血流动力学耐克和严重水超负荷状态下，也有较好的血流动力学耐 受性。受性。此外，此外，CRRT可以在任何时间内改变水和溶质的清除可以在任何时间内改变水和溶质的清除 参数，很快改善患者血流动力学状态。参数，很快改善患者血流动力学状态。(3)急性肾衰伴脑水肿急性肾衰伴脑水肿 HD中产生的失衡综合征特点是神经系统异常，表现少中产生的失衡综合征特点是神经系统异常，表现少 动、

30、头痛，抽搐、昏迷甚至死亡。动、头痛，抽搐、昏迷甚至死亡。其机制是脑水含量增加，由于其机制是脑水含量增加，由于HD中血浆渗透压下降或中血浆渗透压下降或 继发于反常的脑酸中毒使颅压增加。继发于反常的脑酸中毒使颅压增加。Ronco等报道，等报道，HD 后脑水明显内流后脑水明显内流,而在持续血液滤过时，脑水保持稳定。而在持续血液滤过时，脑水保持稳定。事先存在继发于出血、代谢紊乱（如肝衰）、外伤或手事先存在继发于出血、代谢紊乱（如肝衰）、外伤或手 术导致的脑水肿时，术导致的脑水肿时，IHD可以导致致命性颅压增高。可以导致致命性颅压增高。CRRT使血浆渗透压缓慢下降，因此可防止透析失衡综使血浆渗透压缓慢下

31、降，因此可防止透析失衡综 合征。改善血流动力学稳定性，可进一步保护脑灌注压合征。改善血流动力学稳定性，可进一步保护脑灌注压 ，这就是肾衰和有脑水肿的患者，应该选用，这就是肾衰和有脑水肿的患者，应该选用CRRT治疗治疗 的理由。的理由。(4)急性肾衰伴高分解代谢急性肾衰伴高分解代谢 ARF时高分解代谢需要补充足够的热量和蛋白质，因此时高分解代谢需要补充足够的热量和蛋白质，因此 要输入大量液体。要输入大量液体。在在IHD时时,由于血流动力学不稳定由于血流动力学不稳定,难以达到液体平衡，需难以达到液体平衡，需 要限制液体，否则发生水肿。要限制液体，否则发生水肿。CRRT可以安全和充分的控制液体，能接

32、受全部可以安全和充分的控制液体，能接受全部TPN营养营养 所需剂量。所需剂量。ARF患者高分解代谢状态，需要足够的排除氮质代谢产患者高分解代谢状态，需要足够的排除氮质代谢产 物，物，CAVH不能充分的控制氮质血症，而滤过与透析相不能充分的控制氮质血症，而滤过与透析相 结合，附加泵（结合，附加泵（CVVHDF），可以使尿素清除率增加），可以使尿素清除率增加 2050ml/min。近来有证据表明，充分控制氮质血症，可以影响近来有证据表明，充分控制氮质血症，可以影响ARF 的的 预后。用预后。用KT/V表示透析充分性，对同样的表示透析充分性，对同样的KT/V值，值，CRRT比比IHD有较好的营养状态

33、。有较好的营养状态。有效的排除溶质，有待于体内不同间隙的溶质保持平有效的排除溶质，有待于体内不同间隙的溶质保持平 衡，当体内溶质接近于总体分布容积时，能增加溶质衡，当体内溶质接近于总体分布容积时，能增加溶质 排除量。排除量。在在IHD中，血溶质浓度下降，体内腔隙溶质浓度梯度加中，血溶质浓度下降，体内腔隙溶质浓度梯度加 大，使溶质量排除量减少，而大，使溶质量排除量减少，而IHD治疗后血浆溶质浓治疗后血浆溶质浓 度反跳，这是由于溶质从周围间隙到中心间隙重新分度反跳，这是由于溶质从周围间隙到中心间隙重新分 布的结果。布的结果。在危重患者，由于局部循环分布异常，而加重了治疗在危重患者，由于局部循环分布

34、异常，而加重了治疗 后的溶质浓度反跳。几个临床研究证明，用后的溶质浓度反跳。几个临床研究证明，用CRRT可可 以达到极好的控制代谢异常状态。以达到极好的控制代谢异常状态。肾脏替代疗法非肾病指征肾脏替代疗法非肾病指征 SIRS和败血症和败血症ARDS心脏术后心脏术后挤压综合征挤压综合征乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒慢性心衰慢性心衰肝衰竭肝衰竭急性胰腺炎急性胰腺炎药物和毒物中毒药物和毒物中毒Inborn Crush Tumor lysis(Kidney Int.1999;56(Suppl 72):88)急性肺损伤急性肺损伤高热高热1.全身炎症反应综合征和败血症全身炎症反应综合征和败血症CRRT(CBP)

35、治疗治疗SIRS和败血症的机理：和败血症的机理：排除水分和毒素，纠正酸中毒，改善心血管功能；排除水分和毒素，纠正酸中毒，改善心血管功能；纠正代谢紊乱和血气参数异常；纠正代谢紊乱和血气参数异常；减轻肠壁水肿，改善器官血液灌流；减轻肠壁水肿，改善器官血液灌流；内环境稳定，为抗生素、呼吸机、营养支持和手术内环境稳定，为抗生素、呼吸机、营养支持和手术治疗创造条件。治疗创造条件。特别是特别是HVHF：削弱初始削弱初始TNF-高峰；高峰；预防败血症相关的免疫麻痹状态；预防败血症相关的免疫麻痹状态；改善单核细胞表面改善单核细胞表面MHCII和和CD14表达的抑制表达的抑制状态；状态；改善多形核细胞的呼吸爆炸

36、和吞噬能力；改善多形核细胞的呼吸爆炸和吞噬能力；减轻细菌肠内移位和内毒素血症减轻细菌肠内移位和内毒素血症 TNF、细胞因子细胞因子心肌抑制因子心肌抑制因子花生四烯酸代谢产物花生四烯酸代谢产物:白三烯、白三烯、PGE2、TXA2血小板活化因子（血小板活化因子（PAF）一氧化氮一氧化氮 白细胞内皮细胞表面黏附因子白细胞内皮细胞表面黏附因子 内啡肽内啡肽 激活的血浆因子：补体激活的血浆因子：补体C3、凝血因子、激肽凝血因子、激肽 内皮素内皮素-12-12SIRS中炎症介质中炎症介质 通过通过CRRT可以从体外循环排除炎症介质可以从体外循环排除炎症介质,改善败血症和改善败血症和 SIRS预后。预后。文

37、献显示，通过从体内排除炎症介质确实能改善败血症文献显示，通过从体内排除炎症介质确实能改善败血症 和炎症反应过程，这是一个吸引人的理论。和炎症反应过程，这是一个吸引人的理论。然而血液滤过不能影响炎症介质自分泌和旁分泌的功能然而血液滤过不能影响炎症介质自分泌和旁分泌的功能 ，也不能活化细胞或与细胞结合的介质，如粘附分子。，也不能活化细胞或与细胞结合的介质，如粘附分子。很多炎症介质的分子量与高通量膜对流方式排除溶质的很多炎症介质的分子量与高通量膜对流方式排除溶质的 分子量一致，体外循环可排除某些炎症介质和有限的分子量一致，体外循环可排除某些炎症介质和有限的 TNF。TNF是一种生理活性物质，一种重要

38、的促炎症细胞因子是一种生理活性物质，一种重要的促炎症细胞因子 之一之一,它是一种分子量它是一种分子量54 000的三聚体的三聚体,大于膜的截留量。大于膜的截留量。尽管滤过膜吸附也可以排除介质，但是膜很快就达到饱和。大尽管滤过膜吸附也可以排除介质，但是膜很快就达到饱和。大 多多 数炎症介质半衰期很短和可以内源性清除数炎症介质半衰期很短和可以内源性清除,所以体外排除是有所以体外排除是有 限限 的。的。一些促一些促/抗炎症介质很重要，它们的双向作用取决血浓度和疾病抗炎症介质很重要，它们的双向作用取决血浓度和疾病 的时相。的时相。理论上，血液滤过可以使两者达到平衡。血液滤过作为一种侵理论上，血液滤过可

39、以使两者达到平衡。血液滤过作为一种侵 入入 性治疗，本身有内在的死亡率，只有在充分的试验和临床研性治疗，本身有内在的死亡率，只有在充分的试验和临床研 究证明它的益处后，血液滤过才能广泛应用于败血症和其它炎究证明它的益处后，血液滤过才能广泛应用于败血症和其它炎 症综合征而不伴有肾衰者。症综合征而不伴有肾衰者。在很多非对照临床试验中已证实在很多非对照临床试验中已证实,体外循环能排除几种炎症介质体外循环能排除几种炎症介质,包括促炎症因子、补体系统活化产物、花生四烯酸代谢产物等包括促炎症因子、补体系统活化产物、花生四烯酸代谢产物等近来两个对照临床研究，没有证明近来两个对照临床研究，没有证明HF对对TN

40、F和和IL-6 血浆水平的影响。用高容量血浆水平的影响。用高容量HF可以增加清除率，经可以增加清除率，经 常更换滤器，可以增加膜对介质的吸附。常更换滤器，可以增加膜对介质的吸附。血液滤过对低动力型动物试验表明，血液滤过对低动力型动物试验表明，50改善存活改善存活 率，心肌功能改善归因于排除了心肌抑制物质。率，心肌功能改善归因于排除了心肌抑制物质。当用高滤过率时，益处更明显，提示依靠对流排除当用高滤过率时，益处更明显，提示依靠对流排除 溶质。溶质。非对照的临床试验报道，非对照的临床试验报道，HF有显著的血流动力学和有显著的血流动力学和 呼吸稳定性，有时可以改善病情。呼吸稳定性，有时可以改善病情。

41、对照试验评价了对照试验评价了HF（不超滤）对高动力型（不超滤）对高动力型SIRS的的 影响影响，证明，证明HF对高动力状态无影响或减轻，但使对高动力状态无影响或减轻，但使 体温下降，或矫正代谢紊乱。体温下降，或矫正代谢紊乱。作者认为，作者认为，SIRS患者应用患者应用CRRT使器官衰竭减轻，使器官衰竭减轻，存活率改善，但尚需临床对照试验证实。存活率改善，但尚需临床对照试验证实。一个非对照临床试验，报道高容量一个非对照临床试验，报道高容量HF使败血症休使败血症休 克或心肺旁路手术后克或心肺旁路手术后SIRS患者血流动力学改善。患者血流动力学改善。2.成人呼吸困难综合征成人呼吸困难综合征 已经阐明

42、排除炎症介质可以改善已经阐明排除炎症介质可以改善ARDS预后。预后。对对ARDS用用HD和和CRRT随机治疗，提示随机治疗，提示HF可以改善可以改善 存活率，而血气参数变化比对照组更好。存活率，而血气参数变化比对照组更好。排除大量血管外肺水（排除大量血管外肺水（EVLW）是）是HF有益于有益于ARDS的的 另一个机制。另一个机制。用油诱导的狗肺水肿模型，对比速尿和用油诱导的狗肺水肿模型，对比速尿和HF，发现用，发现用 HF的动物肺水大量减少。然而两种治疗引起的动物肺水大量减少。然而两种治疗引起PaO2增增 加相同，心输出量（加相同，心输出量（CO）下降也相似。）下降也相似。Laggber等对比

43、观察心源性肺水肿和等对比观察心源性肺水肿和ARDS用用UF和和HF 作用作用,表明两组患者肺内分流下降。表明两组患者肺内分流下降。然而有报告，然而有报告，CRRT对对ARDS患者肺水下降不明显，患者肺水下降不明显，HF使其使其CO和和O2传输下降，因此提示，对传输下降，因此提示，对ARDS患者患者 HF时应密切监视血流动力学变化。时应密切监视血流动力学变化。CRRT治疗引起的低体温可以应用于治疗引起的低体温可以应用于ARDS患者，患者，可减少可减少 CO2的产生，减少辅助换气，以避免由换气的产生，减少辅助换气，以避免由换气 装置导致的肺损伤。装置导致的肺损伤。减少减少 CO2 产生，结合置换液

44、中碳酸氢盐的碱化作产生，结合置换液中碳酸氢盐的碱化作 用，可耐受高碳酸血症。用，可耐受高碳酸血症。3.心肺体外转流心肺体外转流（CBP）CBP后后HF的目的是排除过多的液体，的目的是排除过多的液体，CBP也常伴有也常伴有 全身炎症全身炎症(inflammation)反应，产生炎症介质。反应，产生炎症介质。为研究对流传质排除炎症介质，为研究对流传质排除炎症介质，Journois等对比研究等对比研究 儿童儿童CBP手术纠正充血性心衰后，用高容量手术纠正充血性心衰后，用高容量HF（不（不 除水）后再单纯超滤，结果凝血参数和术后肺除水）后再单纯超滤，结果凝血参数和术后肺O2交交 换改善，减弱炎症反应，

45、升高的体温和白细胞计数换改善，减弱炎症反应，升高的体温和白细胞计数 下降。下降。还观察到血浆补体活化产物下降，减少其它炎症介还观察到血浆补体活化产物下降，减少其它炎症介 质（如细胞因子）。质（如细胞因子）。4.挤压综合征挤压综合征 挤压综合征有外伤或自体挤压史，临床有脱水状挤压综合征有外伤或自体挤压史，临床有脱水状 态、血压降低、酱油色尿。态、血压降低、酱油色尿。化验室检查，有肌红蛋白血症和肌红蛋白尿，血清化验室检查，有肌红蛋白血症和肌红蛋白尿，血清 CPK、转氨酶、尿素氮和肌酐增高。、转氨酶、尿素氮和肌酐增高。肌红蛋白分子量是肌红蛋白分子量是17 800，因此，因此HF比其它血液净比其它血液

46、净 化方式更能有效的排除肌红蛋白，化方式更能有效的排除肌红蛋白，故可以防止挤故可以防止挤 压导致的肾衰。压导致的肾衰。挤压综合征属高分解代谢挤压综合征属高分解代谢,血液净化治疗血液净化治疗 时应该时应该早期早期、充分透析，加强营养，充分透析，加强营养，纠正体液平衡，碱化尿液是非常重要的。纠正体液平衡，碱化尿液是非常重要的。恰当和及时的清除挤压的坏死组织，纠正恰当和及时的清除挤压的坏死组织，纠正 高钾血症是治疗成功的关键。高钾血症是治疗成功的关键。碱性药物的应用：尽管乳酸酸中毒时是否碱性药物的应用：尽管乳酸酸中毒时是否应用碱性药物仍有争论，但当动脉血应用碱性药物仍有争论，但当动脉血pH7.2时，

47、会导致严重的后果，诸如心脏收时，会导致严重的后果，诸如心脏收缩力减弱，心排出量降低，小动脉扩张，缩力减弱，心排出量降低，小动脉扩张，低血压，心动过缓，各种心律失常，肝肾低血压，心动过缓，各种心律失常，肝肾血流量减少，肺血管阻力增加，甚至发生血流量减少，肺血管阻力增加，甚至发生ARDS，各种副作用更加明显。因此，不各种副作用更加明显。因此，不论酸中毒的病因为何，动脉血论酸中毒的病因为何，动脉血pH7.2时，时，必需应用碱性药物。必需应用碱性药物。5.乳酸酸中毒乳酸酸中毒但但当当肝肝功功能能衰衰竭竭时时，肝肝脏脏对对乳乳酸酸的的利利用用障障碍碍，可可发发生生高高乳乳酸酸盐盐血血症症与与动动脉脉血血

48、pH降降低低。由由于于乳乳酸酸盐盐/丙丙酮酮酸酸盐盐比比值值增增加加后后，促促进进蛋蛋白白的的分分解解代代谢谢，BUN、尿尿酸酸生生成成率率均均增增高高。因因此此当当患患者者已已发发生生乳乳酸酸酸酸中中毒毒时时，应应用用乳乳酸盐透析液或置换液显然是不合适的。酸盐透析液或置换液显然是不合适的。Macias用用高高容容量量CVVH治治疗疗13例例严严重重乳乳酸酸酸酸中中毒毒，置置换换液液碳碳酸酸氢氢盐盐浓浓度度起起始始为为2550mmol/L，每每12h提提高高浓浓度度一一次次，最最终终平平均均浓浓度度为为52mmol/L。患患者者动动脉脉血血pH平平均均为为7.15，HCO3-为为11mmol/

49、L。乳乳酸酸盐盐15mmol/L，13例中例中10例经例经72h治疗后治疗后HCO3-恢复至正常恢复至正常,预后改善。预后改善。几例报告表明，持续几例报告表明，持续HF可以排除乳酸纠正乳酸性可以排除乳酸纠正乳酸性 酸中毒。酸中毒。Levraut等近来证明，乳酸水平正常和血流动力学等近来证明，乳酸水平正常和血流动力学 和呼吸稳定患者，持续进行碳酸氢盐和呼吸稳定患者，持续进行碳酸氢盐HDF，总乳，总乳 酸盐清除率仅为酸盐清除率仅为0.53.2%。认为认为HF中乳酸盐减少可能反映酸中乳酸盐减少可能反映酸-碱和代谢状态改碱和代谢状态改 善，导致乳酸代谢加快善，导致乳酸代谢加快.然而由于肝功能障碍而减少

50、内源性乳酸清除时，然而由于肝功能障碍而减少内源性乳酸清除时，体外循环清除变得非常重要，特别用高容量血液体外循环清除变得非常重要，特别用高容量血液 滤过或透析。滤过或透析。6.慢性心衰慢性心衰 单纯超滤可以从对利尿剂和血管扩张药反应很差单纯超滤可以从对利尿剂和血管扩张药反应很差 的终末期充血性心衰患者排除水分，与用利尿剂的终末期充血性心衰患者排除水分，与用利尿剂 相比，超滤排除水更容易耐受。相比，超滤排除水更容易耐受。超滤减轻前负荷，降低心室和肺循环压，增加射血分超滤减轻前负荷，降低心室和肺循环压，增加射血分 数和心排除量数和心排除量减少缩血管物质，增加扩血管物质和心房肽。减少缩血管物质，增加扩