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1、1 CRRT简介及其临床应用简介及其临床应用 厦门市第二医院肾内科 黄世阳2 CRRTCRRT的简介的简介 CRRTCRRT的历史背景的历史背景 CRRTCRRT的基本原理的基本原理3CRRT.(Continuous Renal Replacement Therapy)治疗主要是模仿人的自然肾脏功能（连续性滤出）。温和地维持病人的废物清除、体液量平衡、电解质和酸碱度平衡等，使病人的内环境得到持续的平衡，减少脏器的工作压力，保护器官免受进一步的损害，为身体机能的恢复创造有利条件。4在过去的10-15年里，CRRT已经在欧美的Intensive Care Medicine 确立了其治疗重症病人急性
2、肾衰竭的重要性 。在中国，重症护理医学和ICU的发展已有10年，但一直未有重视CRRT等在ICU的应用。直至约在1998年，金宝公司利用在世界其它国家积累的经验，才把CRRT带到中国 ！567合成膜的疏水性和表面电荷使其能吸附炎症介质水凝胶膜（AN69)的膜表面及孔道均参与吸附，故吸附量最大亲水性磺酸群及疏水性烷基氰区的独有比例,能提供优良的机械特性, 通透性及生物相容性。高通量膜（高通量膜（AN69）8CRRT膜对炎症介质清除和吸附作用v多数合成膜，如聚丙烯晴(PAN)、聚砜(PS)和聚胺(PA)膜允许分子量30KD以下分子通过，而多数炎症介质分子量在10-20KD,有生物活性的TNF三聚体
3、分子量50KDv对流转运（血液滤过）较弥散转运（血液透析）更利于清除中分子物质（大部分炎症介质和细胞因子）v合成膜的疏水性和表面负电荷能吸附蛋白质v水凝胶膜（AN69)的膜表面与孔道均参与吸附，故吸附量很大v生物膜本身可吸附炎症介质，还能吸附并代谢炎症介质（如用于生物人工肝）9凝胶状泡沫状指状物10AN69 AN69 膜对炎症介质的吸附作用膜对炎症介质的吸附作用11膜对内毒素和炎症介质的吸附作用膜对内毒素和炎症介质的吸附作用12131415 CRRT治疗时各种溶质的清除机制溶质种类代表物质清除机制小分子溶质（MW50000)白蛋白对流16目前CRRT常用的治疗模式v缓慢持续超滤（SCUF）v持
4、续静（动）-静脉血液滤过（CV/AVH）v持续静（动）-静脉血液透析（CV/AVHD）v持续静（动）-静脉血液透析滤过（CV/AVHDF）v持续静-静脉高通量透析（CVVHFD）v血浆置换（PEX）v血浆吸附灌流（PAP）17CRRTCRRT的优点的优点更好控制容量更好控制容量维持液体平衡允许营养支持改善心脏功能减轻心肌水肿，降低LVEDP,清除心肌抑制因子18对颅内压的影响对颅内压的影响维持低水平血尿素氮和肌酐，提高存活率维持低水平血尿素氮和肌酐，提高存活率较快和较高肾功能恢复率较快和较高肾功能恢复率19对急性肾衰竭病危者使用对急性肾衰竭病危者使用两种两种不不同膜材料的死亡率同膜材料的死亡率
5、比较比较31.665.438.546.115.4010203040506070Mortality (%)总死亡数字总死亡数字 死于败血病死于败血病铜肪膜铜肪膜AN69Schiff H, Lang SM, Konig A, Strasser T, Haider MC, Held E, Biocompatible membranes in acute renal failure : a prospective case-controlled study, The Lancet 1994; 344, 8922; 570-572 200%5%10%15%20%25%30%35%40%IHDCRRTMo
6、rtality0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%Renal functionrecoveryIHDIHDCRRTCRRT2122CRRT与IHD的比较CRRTIHD原理对流，弥散，吸附弥散，血流动力学稳定不稳定置换液有无膜性能高通量低通量膜生物相容性好一般清除炎症介质能不能精确液体平衡有无23CRRT与IHD的比较CRRTIHD营养支持易难维持内环境稳定易难水、电解质、酸碱平衡控制持续稳定周期性、不稳定氮质控制持续稳定、彻底周期性、不稳定失衡反应无不排除清除中分子物质能不能抗凝剂用量小24CRRT适应征v肾性适应征急慢性肾衰竭时的肾替代治疗v重症病人发生急性肾衰竭合并下
7、列情况时v血液动力学不稳定v液体负荷量过重v处于高分解代谢状态v脑水肿v需要大量输液25CRRT适应征v肾性适应征v慢性肾功能衰竭合并下列严重并发症时v尿毒症性脑病v尿毒症性心包炎v尿毒症性神经病变26CRRT适应征v非肾性适应征v全身炎症反应综合征（SIRS）、全身性感染、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）v创伤或挤压综合征与横纹肌溶解综合征v乳酸酸中毒v急性坏死性胰腺炎v心肺旁路（CPB）心肺转流术中与术后v肿瘤溶解综合征v慢性充血性心力衰竭27CRRT适应征v肝衰、肝性脑病、肝移植术后替代治疗vARF并多脏器功能障碍（MODS）v严重电解质紊乱v先天性代谢障碍如枫树糖尿病v药物、毒物中毒v严
8、重烧伤v恶性高热（中心温度395C）v格林巴利综合征28vCRRT治疗重症感染和感染性休克vCRRT治疗ARDSvCRRT治疗心力衰竭vCRRT治疗急性重症胰腺炎vCRRT治疗严重电解质、酸碱平衡紊乱29参与参与SIRS 和和MODSMODS 的可溶性介质的可溶性介质体液性介质体液性介质细胞性介质细胞性介质补体补体 TNF-aTNF-a凝血系统凝血系统 IL-1,IL-6,IL-8激肽系统激肽系统 血小板活化因子血小板活化因子 NONO 花生四烯酸代谢产物花生四烯酸代谢产物 氧自由基氧自由基 抗炎介质抗炎介质IL-10IL-1030重症感染和感染性休克的治疗重症感染和感染性休克的治疗感染病灶的
9、引流感染病灶的引流合理的抗生素应用合理的抗生素应用改善器官灌流改善器官灌流改善组织氧供与氧耗改善组织氧供与氧耗炎症调控炎症调控血液滤过治疗血液滤过治疗31CVVHCVVH对重症感染炎症介质的影响对重症感染炎症介质的影响AN69膜具有较好的生物相容性，不刺激机体产生大量的炎症介质CVVH可以部分的清除IL-1B,C3a和C5aCVVH对血滤前后炎症介质浓度与CVVH流量较低导致的清除效率低有关CVVH对炎症介质的清除作用除与炎症介质的分子量有关外，还与炎症介质的蛋白结合率、活性状态等有关32高流量血滤在感染性休克中的作用高流量血滤在感染性休克中的作用目的：目的：评估高流量血滤对感染性休克患者血流
10、动力学和细胞因子的影响方法：方法：随机cross-over试验，患者随机接受8hHVHF(6l/h)或8hCVVH(1l/h)检测指标：检测指标：血流动力学、去甲肾上腺素需要量、血清C3a、C5aIL-2、IL-8IL-10和TNF的含量33低流量低流量CRRT对重症感染和感染对重症感染和感染 休克疗效的影响休克疗效的影响 作者作者 动物模型动物模型 治疗量治疗量 主要结果主要结果 Stein 内毒素休克猪 20ml/kg/h 血流动力学无改善 Gomez 大肠杆菌感染狗 16ml/kg/h 血流动力学无改善 Gomez 大肠杆菌感染狗 27ml/kg/h 心肌收缩力增强，其 他血流动力学无改
11、善 Freeman 感染性休克狗 600ml/h 血流动力学和存活 率无改善Murphey 内毒素休克猪 33ml/kg/h 心肺功能无改善34高流量高流量CRRT对重症感染和感对重症感染和感 染性染性休克疗效的影响休克疗效的影响作者作者 动物模型动物模型 治疗量治疗量 主要结果主要结果Lee 金葡菌感染猪 133ml/kg/h 存活率显著升高Grooteadont 内毒素休克猪 162ml/kg/h 动脉压升高，右 室射血分数和心 输出量增加Grooteadont 小肠缺血再灌注猪 动脉血压升高，心 输出量增加，小肠 缺血减轻，24h存 活率升高 Rogiers 急性内毒素休克狗 107ml
12、/kg/h 血流动力学改善 35结果：结果：HVHF组与CVVH组期间CVPCIPAWP和液体平衡均无显著差异，但HVHF组MAP明显高于CVVH组。维持MAP70mmhg,HVHF组去甲肾上腺素需要量显著低于CVVH组（分别较血滤前降低10.5ug/min和1.0ug/min)HVHF组与CVVH组血清C3a和C5a含量均显著降低，HVHF组显著低于CVVH组HVHF组与CVVH组血清IL-10的含量均降低，但两组没有显著差异HVHF组与CVVH组IL-2、IL-8和TNF的血清含量均无显著变化36SIRS在重症感染和感染性休克的发生、发展中在重症感染和感染性休克的发生、发展中发挥重要的作用
13、发挥重要的作用CVVH 通过吸附和对流清除重症感染和感染性通过吸附和对流清除重症感染和感染性休克部分炎症介质，清除程度随流量的增加而休克部分炎症介质，清除程度随流量的增加而增强增强大多数动物和临床实验表明，低流量大多数动物和临床实验表明，低流量CVVH不不能显著改善重症感染患者血流动力学状态和预能显著改善重症感染患者血流动力学状态和预后后HVHF有利于改善重症感染患者的血流动力学，有利于改善重症感染患者的血流动力学，但对患者预后的影响尚需大规模的前瞻对比研但对患者预后的影响尚需大规模的前瞻对比研究和进一步明确究和进一步明确37ARDSARDS机体呼吸功能的改变机体呼吸功能的改变ARDSARDS
14、机体呼吸力学的改变机体呼吸力学的改变CRRTCRRT在在ARDSARDS治疗中的作用治疗中的作用38ARDS的呼吸功能改变的呼吸功能改变潮气量、分钟通气量下降潮气量、分钟通气量下降呼吸频率增快呼吸频率增快呼气末二氧化碳减少（早期）或增高（晚期）呼气末二氧化碳减少（早期）或增高（晚期）死腔率（死腔率（Vd/Vt)增加增加动脉氧分压和血氧饱和度下降动脉氧分压和血氧饱和度下降肺内分流率增加肺内分流率增加39ARDSARDS的呼吸力学改变的呼吸力学改变气道压力增加（气道峰压、平均气道压、平台气道压力增加（气道峰压、平均气道压、平台压增加）压增加）气道阻力增加气道阻力增加肺顺应性下降肺顺应性下降40Ef
15、fects of CRRT on ARDS(summary)Effects of CRRT on ARDS(summary)CRRT on ARDS改善肺顺应性改善肺顺应性减少分流和死腔通气减少分流和死腔通气降低通气条件降低通气条件降低肺动脉压降低肺动脉压降低气道压降低气道压改善氧代谢改善氧代谢减轻肺水肿减轻肺水肿增加通气增加通气改善氧合改善氧合41心力衰竭血液动力学变化心力衰竭血液动力学变化中心静脉压增高中心静脉压增高 肺充血水肿，机体缺氧肺充血水肿，机体缺氧体循环淤血及胃肠体循环淤血及胃肠/ /肝功能损害肝功能损害肾功能损害及尿量减少肾功能损害及尿量减少对中枢神经系统影响对中枢神经系统影响
16、42心力衰竭的传统治疗心力衰竭的传统治疗卧床休息卧床休息防治病因，消除病因防治病因，消除病因控制钠水入量控制钠水入量改善心肌舒缩功能改善心肌舒缩功能减轻心脏前后负荷减轻心脏前后负荷利尿消除水肿利尿消除水肿机械辅助（机械辅助（IABP)43CRRT治疗心力衰竭的适应症治疗心力衰竭的适应症顽固性心力衰竭顽固性心力衰竭心衰引起的慢性肺间质水肿心衰引起的慢性肺间质水肿充血性心衰合并严重并发症充血性心衰合并严重并发症心衰合并心衰合并MODS/MOF维持治疗（不能作心脏移植者）维持治疗（不能作心脏移植者）心脏移植前的调节治疗心脏移植前的调节治疗44CRRT治疗心力衰竭常用方法治疗心力衰竭常用方法缓慢连续性
17、超滤（超滤率低，不能缓慢连续性超滤（超滤率低，不能有效清除溶质和炎症介质）有效清除溶质和炎症介质）缓慢连续性血液滤过缓慢连续性血液滤过+ +超滤（能有效超滤（能有效清除溶质和潴留水钠）清除溶质和潴留水钠）45Effect of CRRT on CHFCRRT改善水流改善水流动力学动力学纠正细纠正细胞因子胞因子失衡失衡 纠正神纠正神经体液经体液紊乱紊乱重建内环重建内环境境改善肺改善肺功能功能改善肾改善肾功能功能减轻减轻内脏内脏充血充血46急性胰腺炎发病机制及病程急性胰腺炎发病机制及病程v活性胰酶等的局部和全身损伤v炎症介质的过度激活v胰腺微循环障碍和血液流变学改变47CRRTCRRT对炎症细胞的
18、清除对炎症细胞的清除 （峰值浓度假说）（峰值浓度假说）CRRT注 射内毒素时间动物注射内毒素后，血中促炎和抗炎症浓度交替出现，而CRRT能削弱各峰的高度，降低炎症反应和细胞抑制的程度，减轻病情改善体液和细胞免疫反应。LPSTNFIL-1IL-6IL-848CRRT治疗AP的特点v不只限于清除AP代谢毒素，还清除炎症介质，阻断病理生理过程，促进康复和减少并发症v稳定的血流动力学，保证AP营养支持和药物应用，为危重病人的救治创造条件v保持内环境稳定，为原发病的治疗赢得时间v不限于AP合并ARF的肾脏替代治疗，还对AP本身、AP并发ARDS、胃肠肝功能损害的治疗中发挥重要作用49严重水钠潴留伴明显的
19、器官水肿严重水钠潴留伴明显的器官水肿重度血钠异常重度血钠异常 （小于（小于115或或 大于大于160mmol/l）高钾血症高钾血症 （大于（大于6.5mmol/I)重度酸中毒重度酸中毒 (PH小于小于7.1）CRRT治疗严重电解质、酸碱平衡紊乱50 未来发展趋势 预防性使用CRRT 在主要症状如ARF、ARDS、SIRS或MODS出现前，提早开始CVVH,控制炎症介质或细胞因子的产生，防止严重症状的发生，提高病人存活率，缩短病人住院时间等。在欧洲已被广泛认同51CRRTCRRT的未来发展及讨论的未来发展及讨论vCRRT是ICU中一项比较新的治疗技术，它对机体内环境的稳定起到良好的纠正与维持作用
20、，有广阔的应用前景。vCRRT在治疗的时机、适应症、临床意义等方面仍存在很多争议；在重症病人的治疗中，有关抗凝方式，营养物质的提供与药物剂量的调整等问题有待于进一步研究探讨。 52 从国内外应用从国内外应用CRRT治疗危重症患者的成功治疗危重症患者的成功经验中可以得出，经验中可以得出，CRRT的开展将可以大大提高的开展将可以大大提高危重症的抢救水平。危重症的抢救水平。 血液净化中心从瑞典引进了目前最先进的血液净化中心从瑞典引进了目前最先进的Gambro Prisma CRRT治疗机，可行治疗机，可行SCUF、CVVH、CVVHD、CVVHDF及及PE五种模式的抢五种模式的抢救治疗，可以满足临床危重症抢救的需要。我科救治疗，可以满足临床危重症抢救的需要。我科愿意同临床各科室通力合作，为我院各兄弟科室愿意同临床各科室通力合作，为我院各兄弟科室危重症病人的抢救提供更好的治疗！危重症病人的抢救提供更好的治疗！ Thanks科室科室：肾内科作者作者：黄世阳