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1、老年高血压的降压技巧本讲稿第一页，共四十六页高血压控制率随着患者年龄增长而降低Framingham心脏研究Franklin S,et al.Circulation 1999;100:354-60.80岁岁血压控制率（血压控制率（%）28%23%38%0%10%20%30%40%50%*SBP140mmHg和和/或或DBP90mmHg高血压高血压*患病率（患病率（%）93%100%60岁岁80岁左右岁左右80岁岁75%27%0%20%40%60%80%*SBP140mmHg和和/或或DBP80岁的高血压病人，遵守HYVET研究治疗的目标3.70-80岁的高血压病人，根据个体情况而定1.在70岁以
2、下的高血压病人，遵守欧洲治疗标准个人观点！本讲稿第六页，共四十六页老年高血压的诊断与治疗老年高血压的诊断与治疗20082008中国专家共识中国专家共识收缩压增高为主，单纯性收缩期高血压多见脉压增大血压波动大容易发生体位性低血压常见血压昼夜节律异常常与多种疾病并存，并发症多老年高血压的临床特点：本讲稿第七页，共四十六页老年人肝药物代谢特点肝脏血流量仅青年人的40-50%，且功能性肝细胞减少，使药物代谢降低老年人应用经肝脏代谢的药物，可因代谢缓慢使血药浓度增高而出现更多的副作用药物半衰期长易引起蓄积，致不良反应增加本讲稿第八页，共四十六页老年人肾药物代谢特点12010080604020020-29
3、 30-39 40-49 50-59 60-69 70+年龄（岁）年龄（岁）GFR（ml/min/1.73m2）Josef Coresh,et al.J Am Soc Nephrol 2005,16:180188.肾功能随着年龄的增加呈线性下降肾功能随着年龄的增加呈线性下降 本讲稿第九页，共四十六页老年高血压的治疗策略 小剂量开始，逐步降压慎重选药，严密观察多药联合，逐步达标监测立位血压，避免低血压动态血压监测，了解血压波动因人而异，个体化治疗老年高血压的诊断与治疗老年高血压的诊断与治疗20082008中国专家共识中国专家共识本讲稿第十页，共四十六页HYVET研究研究设计入选标准入选标准年龄年
4、龄80岁岁收缩压收缩压160-199mmHg+舒舒张压张压 55岁 女性 65岁 吸烟 血脂异常 早发心血管病家族史 腹型肥胖或肥胖 C反应蛋白升高代谢综合征或糖尿病、微量白蛋白尿和/或血清肌酐升高、动脉粥样硬化等靶器官损害的征象，在老年人的发病率非常高老年高血压的治疗，基本上都需要2种药物的联合治疗！高血压危险分层的指标靶器官损害表现靶器官损害表现：超声心动图或心电图：LVH 颈动脉超声：动脉粥样硬化性斑块 血清肌酐轻度升高 肾小球滤过率GFR降低微量白蛋白尿血管搏动波检查改变本讲稿第十九页，共四十六页Initial Combinations of Medications for Manag
5、ement of HypertensionDiuretics-blockers AT1-receptor blockers a a-blockersCalcium antagonistsACE inhibitors本讲稿第二十页，共四十六页J Hypertens.2007;25:1105-1187.最新最新20072007欧洲指南推荐的欧洲指南推荐的单药治疗与联合治疗策略两种药物低剂量联合如未达标如未达标最初使用的药物给予全剂量换用另一种药物使用低剂量先前联合给予全剂量加用第三种药物使用低剂量二种选择二种选择低剂量单药2-3种药物全剂量联合如未达标如未达标2-3种药物全剂量联合单药全剂量血压轻
6、度升高低/中心血管危险常规目标血压血压明显升高高/极高心血管危险更低的目标血压本讲稿第二十一页，共四十六页老年人高血压总体的特点低肾素、低交感张力低肾素、低交感张力高容量、高搏出量高容量、高搏出量大动脉顺应性（弹性）降低大动脉顺应性（弹性）降低在单药治疗上在单药治疗上:CCB CCB与利尿剂优于与利尿剂优于ACEI ACEI、ARBARB与与-受体阻滞剂受体阻滞剂在联合治疗上在联合治疗上:应该以应该以CCBCCB和和/或利尿剂为主体或利尿剂为主体不同药物在不同的体内盐负荷状态治疗效果不同不同药物在不同的体内盐负荷状态治疗效果不同1、高钠饮食者常见体内低肾素、高容量状态，选用利尿剂、CCB疗效好
7、2、低盐饮食者，使用ACEI、ARB疗效好我国特点是北方地区高钠饮食者多,南方地区低盐饮食者为多本讲稿第二十二页，共四十六页CCB与利尿剂降低收缩期高血压最有效与利尿剂降低收缩期高血压最有效051015ACEI 阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂利尿剂利尿剂-NSNSP55岁）应岁）应首首选选CCB本讲稿第二十七页，共四十六页ACCOMPLISH研究Avoiding Cardiovascular Events throughCOMbination Therapy in Patients LIving with Systolic HypertensionKenneth Jamerson1,George
8、 L.Bakris2,Bjorn Dahlof3,Bertram Pitt1,Eric J.Velazquez4,and Michael A.Weber5 for the ACCOMPLISH InvestigatorsUniversity of Michigan Health System,Ann Arbor,MI1;University of Chicago-Pritzker School of Medicine,Chicago,IL2;Sahlgrenska University Hospital,Gothenburg,Sweden3;Duke University School of
9、Medicine,Durham,NC4;SUNY Downstate Medical College,Brooklyn,NY5 本讲稿第二十八页，共四十六页ACCOMPLISH:传统的高血压治疗措施传统的高血压治疗措施:初始单药治疗，若血压未达标再加药初始单药治疗，若血压未达标再加药ACCOMPLISH:ACCOMPLISH:对高血压高危患者起始就联合治疗对高血压高危患者起始就联合治疗 特定的联合治疗可能带来降压外的靶器官保护作用特定的联合治疗可能带来降压外的靶器官保护作用本讲稿第二十九页，共四十六页ACCOMPLISH 入选标准入选标准男性男性,女性女性 55 岁岁SBP 160 mmHg
10、或正在接受高血压治疗或正在接受高血压治疗心血管及肾脏损害依据心血管及肾脏损害依据本讲稿第三十页，共四十六页基线基线控制率控制率37.237.9ACCOMPLISH:起始为联合治疗的控制率起始为联合治疗的控制率ACEI/HCTZN=5733控制率控制率(%)CCB/ACEIN=571310203040506070809078.581.7P0.001 随访随访30月时月时对照组为 20mmHg 或DBP下降10mmHg，同时伴有低灌注的症状。JNC-7定义：定义：直立位SBP下降10mmHg伴有头晕或晕厥。Chobanian AV,et al.Hypertension.2003;42:1206-5
11、2.本讲稿第三十七页，共四十六页老年容易发生体位低血压原因老年容易发生体位低血压原因 多伴有糖尿病 多伴低血容量 应用利尿剂、扩血管药 使用精神类药物本讲稿第三十八页，共四十六页老年高血压的治疗策略 小剂量开始，逐步降压慎重选药，严密观察多药联合，逐步达标监测立位血压，避免低血压动态血压监测，了解血压波动因人而异，个体化治疗老年高血压的诊断与治疗老年高血压的诊断与治疗20082008中国专家共识中国专家共识本讲稿第三十九页，共四十六页老年人常见血压昼夜节律异常杓型血压非非杓型血压超超杓型血压10%20%20%2.根据动态血压情况调整用药时间点1.使用长效的降压药物本讲稿第四十页，共四十六页老年
12、高血压的治疗策略 小剂量开始，逐步降压慎重选药，严密观察多药联合，逐步达标监测立位血压，避免低血压动态血压监测，了解血压波动因人而异，个体化治疗老年高血压的诊断与治疗老年高血压的诊断与治疗20082008中国专家共识中国专家共识本讲稿第四十一页，共四十六页合并阵发性房颤的高血压患者应用ACEI 或ARB治疗；对于持续性房颤的高血压患者，-受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB有助于控制心室率。老年高血压合并房颤慢性心力衰竭的患者应用ACEI、-受体阻滞剂及利尿剂治疗如果不能使血压达标，可加用二氢吡啶类长效CCB。老年高血压合并心力衰竭如无禁忌证，应使用-受体阻滞剂和ACEI；对于血压难以控制的冠心病患
13、者，可使用长效CCB。对于稳定型心绞痛伴心力衰竭的患者，可选择长效CCB。老年高血压合并冠心病推荐用药老年高血压合并疾病老年高血压合并其他疾病降压药物的选择Mancia G,et al.J Hypertens.2007 Jun;25(6):1105-87本讲稿第四十二页，共四十六页老年高血压合并其他疾病降压药物的选择肾功能不全与心血管事件的风险密切相关，应严格将血压控制在130/80mmHg以内，尽可能减少蛋白尿。为达到降压目标，常需联合使用多种药物，包括袢利尿剂。首选ARB、ACEI治疗用于降低蛋白尿，改善肾功能，延缓肾功能不全进展，减少终末期肾病。老年高血压合并肾功能不全血压控制的目标为1
14、30/80mmHg。ARB或ACEI在降压的同时，具有改善糖代谢、改善血管内皮功能、减少尿微量白蛋白作用，有利于延缓糖尿病肾病的发生。应作为高血压合并糖尿病的首选药物。长效CCB对代谢无不良影响，也适用于糖尿病患者。老年高血压合并糖尿病推荐用药老年高血压合并疾病Mancia G,et al.J Hypertens.2007 Jun;25(6):1105-87本讲稿第四十三页，共四十六页急性期:脑梗死72小时内降压治疗应慎重建议:血压过高(SBP200mmHg)时或稳定后再进行降压 SBP如需降至180mmHg以内，24h降压幅度应15%。脑出血SBP180mmHg时应给予降压治疗建议:目标血压
15、为160/90 mmHg。慢性期:有脑卒中、TIA病史者，评估脑血管病变的情况如无禁忌证，初始治疗可选择一种降压药或联合应用降压药，逐步将血压控制在较理想水平（180/110 mmHg2 2、血压突然增高原水平血压突然增高原水平（160/100mmHg)20-40mmHg3 3、有明显的不适症状。、有明显的不适症状。建议：建议：1 1、选用静脉降压药物，有利于随着血压水平的降低调整、选用静脉降压药物，有利于随着血压水平的降低调整 降压药物。降压药物。2 2、6 6小时内降压速度不要超过小时内降压速度不要超过25%25%，逐渐加用口服降压药物，逐渐加用口服降压药物3 3、禁止心痛定口含。、禁止心
16、痛定口含。本讲稿第四十五页，共四十六页人类对高血压的认识:-从“无需治疗”时代穿越“The treatment of the hypertension itself continues to be a difficult task in the present state of our knowledge,but important studies in progress offer much hope for the future”以现阶段知识看来以现阶段知识看来,高血压的治疗问题高血压的治疗问题会一直是一个困扰我们的问题会一直是一个困扰我们的问题,但进一步但进一步有益的研究会对未来带来更多的希望有益的研究会对未来带来更多的希望 Paul Dudley White（1951）in the fourth edition of his book Heart DiseasePaul Dudley White(1886-1973)：近代著名的世界级心脏病学家，AHA创始人之一，预激综合征的最早发现者之一，世界最早的专著的作者 本讲稿第四十六页，共四十六页