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1、第五章再生障碍性贫血新第1页，共34页，编辑于2022年，星期三概述 n定义 nAA通常指原发性骨髓造血功能综合征，病因不明。主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染。免疫抑制治疗有效。n临床表现n贫血、出血、感染 n分型n重型（SAA）、非重型（NSAA），VSAAn国内：n急性型（AAA）：重型再障-I型（SAA-I）n慢性型（CAA）：重型再障-II型（SAA-II)第2页，共34页，编辑于2022年，星期三按病因分类按病因分类 l先天性（遗传性）Fanconi(FA)贫血、家族性增生低下性贫血、胰功能不全性AA。l后天性（获得性）继发性（诱因明确）原发性（诱因不明确）
2、l造血干细胞缺陷型l造血微环境异常型l免疫功能异常型 第3页，共34页，编辑于2022年，星期三流行病学欧美：4.7-13.7/100万人口日本：14.7-24.0/100万人口中国：7.4/100万人口老年人较高，男、女无明显差异第4页，共34页，编辑于2022年，星期三病因病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19化学因素：l药物：抗生素、抗肿瘤l苯l杀虫剂放射因素第5页，共34页，编辑于2022年，星期三发病机制 造血干（祖）细胞内在的缺陷造血干（祖）细胞内在的缺陷 (种子）种子）包括量和质的异常。包括量和质的异常。CD34+CD34+其其CD34+CD34+具有具有 自我更新能力及长期培养启动
3、能力的自我更新能力及长期培养启动能力的“类原始细胞类原始细胞”明显减少，造血干（祖）细胞集落形成能力明显减少，造血干（祖）细胞集落形成能力，对，对造血生长因子（造血生长因子（HGFSHGFS）反应差）反应差 。造血微环境缺陷造血微环境缺陷（土壤）（土壤）造血细胞减少，脂肪化，静脉窦壁水肿、造血细胞减少，脂肪化，静脉窦壁水肿、出血、毛细血管坏死。骨髓基质细胞体外培出血、毛细血管坏死。骨髓基质细胞体外培养生长差，分泌的造血调控因子与正常人不养生长差，分泌的造血调控因子与正常人不同，基质细胞受损的同，基质细胞受损的AAAA做造血干细胞移植不做造血干细胞移植不易成功易成功第6页，共34页，编辑于202
4、2年，星期三发病机制免疫异常（虫子）骨髓淋巴细胞比例增多，T细胞亚群失衡，T辅助细胞I型、CD8+T抑制细胞、CD25+T细胞和TCR+T细胞比例增多，T细胞分泌的造血负调控因子（IL-2、IFN-TNF）明显增多，骨髓细胞凋亡亢进，多数患者用免疫抑制治疗有效。多数认为AA主要发病机制是免疫异常；造血微环境与造血干祖细胞量的改变是异常免疫损伤所致。第7页，共34页，编辑于2022年，星期三临床表现临床表现 贫血、出血、感染贫血、出血、感染根据症状发生的急缓、贫血的严重程度可分为根据症状发生的急缓、贫血的严重程度可分为根据症状发生的急缓、贫血的严重程度可分为根据症状发生的急缓、贫血的严重程度可分
5、为:1.1.重型再生障碍性贫血重型再生障碍性贫血重型再生障碍性贫血重型再生障碍性贫血 起病急，以感染和出血为主要表现，贫血呈进起病急，以感染和出血为主要表现，贫血呈进行性加重。行性加重。2.慢性再生障碍性贫血慢性再生障碍性贫血 起病及进展缓慢，以贫血为首发和主要表现，起病及进展缓慢，以贫血为首发和主要表现，起病及进展缓慢，以贫血为首发和主要表现，起病及进展缓慢，以贫血为首发和主要表现，感染及出血较轻。感染及出血较轻。感染及出血较轻。感染及出血较轻。第8页，共34页，编辑于2022年，星期三第9页，共34页，编辑于2022年，星期三第10页，共34页，编辑于2022年，星期三实验室检查血象 SA
6、A：重度全血细胞减少，重度正细胞正色素性贫血，RC0.005，15109/L，WBC2109/L，N:0.5109/L，L，BPC20109/L。NSAA：全血细胞骨髓象 SAA：多部位增生重度减低，粒、红、巨明显减少，淋巴细胞及非造血细胞比例明显增高NSAA：多部位增生减低，可见较多脂肪滴，粒、红、巨减少，淋、网、浆细胞比例增高骨髓活检 造血组织均减少：图片1、图片2第11页，共34页，编辑于2022年，星期三再障血象（低倍镜）全血细胞减少，L第12页，共34页，编辑于2022年，星期三再障骨髓象（低倍镜）骨髓非造血细胞明显增多，如网、浆、肥大细胞等第13页，共34页，编辑于2022年，星期
7、三再障骨髓象（油镜）以淋巴、组织嗜碱等非造血细胞增生为主第14页，共34页，编辑于2022年，星期三骨髓活检（低倍镜）造血组织明显减少第15页，共34页，编辑于2022年，星期三骨髓活检（高倍镜）以脂肪细胞为主第16页，共34页，编辑于2022年，星期三发病机制检查lCD4+细胞：CD8+细胞比值减少lTh1：Th2型细胞比值增高lCD8+T抑制细胞、CD25+T细胞和TCR+T细胞比例增高l血清IL-2、IFN-、TNF负调控因子水平增高l骨髓细胞染色体核型正常l骨髓铁染色示贮存铁增多，中性粒细胞碱性磷酸酶染色强阳性，溶血检查阴性第17页，共34页，编辑于2022年，星期三诊断 AA诊断标准
8、 全血细胞减少，R.C0.01，L 一般无肝、脾肿大 骨髓多部位增生减低（正常50%）或重度减低（正常25%），造血细胞减少，非造血细胞增多，骨髓小粒空虚（活检见造血组织均匀减少）除外引起全血细胞减少的其他疾病 第18页，共34页，编辑于2022年，星期三AA分型诊断标准wSAA-I（AAA）发病急、贫血进行性加重，常伴严重感染、出血。血象具备下述三项中二项：wR.C15109/L；wN0.5109/L；wBPC20109/L。VSAA:N：0.2109/L 则为极重型再障则为极重型再障第19页，共34页，编辑于2022年，星期三AA分型诊断标准|NSAA（CAA）z指达不到SAA-I型诊断标
9、准的AA|SAA-II型zNSAA病情恶化，临床、血象、骨髓象达到SAA-I型的诊断标准。第20页，共34页，编辑于2022年，星期三鉴别诊断l阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）l骨髓增生异常综合征（MDS-RA）lFanconi贫血（FA）又称先天性AAl自身抗体介导的全血细胞减少，如Evans综合征l急性造血功能停滞l急性白血病（AL）l恶性组织细胞病第21页，共34页，编辑于2022年，星期三鉴别诊断鉴别诊断 PNH 1、相同点：、相同点：全血细胞全血细胞 可呈骨髓增生低下可呈骨髓增生低下 可无血红蛋白尿的发作可无血红蛋白尿的发作 2、不同点：、不同点：典型者有血红蛋白尿发作史典型者有血红
10、蛋白尿发作史 溶血试验阳性：溶血试验阳性：ham（酸溶血试验）、（酸溶血试验）、cof（蛇（蛇 毒因子溶血试验）、毒因子溶血试验）、mclst（微量补体溶血敏感（微量补体溶血敏感 试验）试验）外周血或骨髓可发现外周血或骨髓可发现CD55、CD59的细胞的细胞第22页，共34页，编辑于2022年，星期三鉴别诊断鉴别诊断MDS-RA 1、相同点、相同点：全血细胞全血细胞 网织红可网织红可 2、不同点、不同点：病态造血病态造血 幼幼RBC糖原染色（糖原染色（+）染色体核型异常染色体核型异常第23页，共34页，编辑于2022年，星期三鉴别诊断鉴别诊断FA（Fanconi anemia）又名先天性又名先
11、天性AA，是遗传性干细胞异常性疾，是遗传性干细胞异常性疾病病 1、相同点：、相同点：可全血细胞减少可全血细胞减少 2、不同点：、不同点：伴发育异常；皮肤色素沉着伴发育异常；皮肤色素沉着,骨骼畸形骨骼畸形,器官发育不全。器官发育不全。可发现可发现FanconiFanconi基因基因第24页，共34页，编辑于2022年，星期三鉴别诊断鉴别诊断自身抗体介导的全血细胞减少自身抗体介导的全血细胞减少l包含包含Evans综合征和免疫相关性全血细胞减少综合征和免疫相关性全血细胞减少l不同点：不同点：前者成熟血细胞上有自身抗体前者成熟血细胞上有自身抗体,后者幼后者幼 稚细胞有自身抗体稚细胞有自身抗体 网织红不
12、网织红不/骨髓中易见到骨髓中易见到“红系造血岛红系造血岛”T辅助细胞辅助细胞、CD5 5+B细胞增多细胞增多,血清血清 IL-4和和IL-10增高增高 激素或丙球疗效较好激素或丙球疗效较好第25页，共34页，编辑于2022年，星期三鉴别诊断鉴别诊断急性造血功能停滞急性造血功能停滞l1、相同点：、相同点：与与SAA-I相似相似l2、不同点：、不同点：常在溶血常在溶血.感染或接触某些毒物时发生感染或接触某些毒物时发生 骨髓涂片尾部可见到巨大的原红细胞骨髓涂片尾部可见到巨大的原红细胞 积极支持治疗下积极支持治疗下,常于一个月内恢复常于一个月内恢复第26页，共34页，编辑于2022年，星期三鉴别诊断鉴
13、别诊断低增生性白血病低增生性白血病l1、相同点：、相同点：全血细胞全血细胞l2、不同点：、不同点：骨髓的某种原始细胞（粒骨髓的某种原始细胞（粒.淋或单）增多淋或单）增多 染色体异常染色体异常恶组恶组l1、相同点：、相同点：全血细胞减少及其相应表现全血细胞减少及其相应表现l2、不同点：、不同点：非感染性高热非感染性高热 黄疸黄疸 骨髓中可找到异常组织细胞骨髓中可找到异常组织细胞第27页，共34页，编辑于2022年，星期三MDS-RA骨髓象红系等病态造血为主第28页，共34页，编辑于2022年，星期三急性白血病骨髓象原始幼稚细胞增生第29页，共34页，编辑于2022年，星期三恶性组织细胞病骨髓象可
14、见异常组织细胞第30页，共34页，编辑于2022年，星期三治疗 n n支持治疗l l保护措施保护措施n n预防感染、防止出血、杜绝接触预防感染、防止出血、杜绝接触 危险危险因素、心理护理因素、心理护理 l l对症治疗对症治疗n n纠正贫血n n控制出血控制出血n n控制感染控制感染n n护肝治疗护肝治疗第31页，共34页，编辑于2022年，星期三针对发病机制的治疗n一、免疫治疗q1 1、抗淋巴、抗淋巴/胸腺细胞球蛋白（胸腺细胞球蛋白（ALG/ATGALG/ATG），主要用），主要用于于SAASAA，皮试，皮试n马：ALG 1015mg/(kg.d)5天n免：ATG 35mg/(kg.d)5天n
15、注：静脉滴注ATG不宜太快，小剂量维持滴12 16小时，可与环胞素组成强化免疫抑制方案。q2 2、环胞素、环胞素n适应全部AA，6mg(kg.d)疗程要大于1年。n注：使用时要个体化，及时调整剂量q3 3、CD3CD3单克隆抗体，麦考酚吗乙酯（单克隆抗体，麦考酚吗乙酯（MMFMMF），环磷），环磷酰胺，甲泼尼龙等治疗酰胺，甲泼尼龙等治疗SAASAA第32页，共34页，编辑于2022年，星期三促造血治疗雄激素雄激素适用于适用于全部全部AAAA司坦唑醇（康力龙）2mg tid.十一丙酸睾酮（安雄）4080mg tid.达那唑 0.2 tid.丙酸睾丸酮 100mg 肌注 qd.造血生长因素造血生长因素适用全部适用全部AAAA，特别是，特别是SAASAA粒-单系集落刺激因素（GM-CSF）或粒系集落刺激因子（G-CSF）5ug/kg.d促红细胞生成素（EPO）50100u/(kg.d)造血干细胞移植造血干细胞移植40岁，无感染及其他并发症，有合适供体。第33页，共34页，编辑于2022年，星期三预后及预防 第34页，共34页，编辑于2022年，星期三