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1、AMI再灌注治疗策略再灌注治疗策略山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院陈玉国陈玉国2011.07.16胸胸痛痛中中心心建建立立AMIAMI再灌注再灌注治疗策略选择治疗策略选择溶栓治疗的几个问题溶栓治疗的几个问题急诊冠脉介入治疗现状急诊冠脉介入治疗现状急急诊冠脉介入几个值得探讨的问题诊冠脉介入几个值得探讨的问题胸胸痛痛中中心心建建立立(1)胸胸痛痛是是常常见见急急症症，病病因因繁繁多多，严严重重性性悬悬殊殊极极大大，预预后后与与疼疼痛痛程程度度并并不不总总是是呈呈平平行行关关系系，及及时时正正确确的的诊诊断断各各种种胸胸痛痛有有着着非非常常重重要要的的临临床床意意义义。故故应应力力求求贯贯彻彻“早早
2、期期诊诊断断、危危险险分分层层、正正确确分分流流、科科学学救救治治”的的十十六六字字方方针针。为为此此组组建建胸胸痛痛中中心心（Chest Chest pain pain center center CPCCPC）、培养专科医生势在必行）、培养专科医生势在必行胸胸痛痛中中心心建建立立(2)胸胸痛痛分分心心原原性性和和非非心心原原性性两两大大类类，前前者者主主要要ACSACS，对对STEMISTEMI应应立立即即启启动动绿绿色色通通道道，及及时时开开通通IRAIRA；AADAAD是是胸胸痛痛中中另另一一常常见见而而严严重重类类型型，如如不不及时诊断和处理，及时诊断和处理，4848小时的病死率高达
3、小时的病死率高达50%50%非非心心原原性性胸胸痛痛中中常常见见肺肺血血栓栓栓栓塞塞症症（PTEPTE），具具有有发发病病急急，变变化化快快，死死亡亡率率高高，且且快快速速诊诊断断，及时治疗，预后可以显著改善的特点及时治疗，预后可以显著改善的特点胸痛中心的意义胸痛中心的意义胸痛中心（胸痛中心（CPC）的组建：）的组建：保证了急性胸痛患者到达医院后得到保证了急性胸痛患者到达医院后得到早期评估、危险分层、正确分流与合早期评估、危险分层、正确分流与合理救治理救治避免了高危患者的漏诊，同时也减少避免了高危患者的漏诊，同时也减少了低危患者住院检查治疗的医疗费用了低危患者住院检查治疗的医疗费用AMIAMI
4、再灌注再灌注治疗策略治疗策略溶栓？溶栓？PCI术？还是溶栓术？还是溶栓+PCI术？术？(1)溶栓和急诊冠脉介入治疗（溶栓和急诊冠脉介入治疗（PCI）是是ST段抬高段抬高心肌梗死（心肌梗死（STEMI）治疗主要方法。两种方法治疗主要方法。两种方法均明显改善均明显改善AMI患者生存率，有效降低死亡率患者生存率，有效降低死亡率溶栓优点：快速、经济、简单易行溶栓优点：快速、经济、简单易行不足：再灌注不够充分，再梗塞率高，有一定不足：再灌注不够充分，再梗塞率高，有一定脑出血的危险，部分患者存在禁忌证，无法接脑出血的危险，部分患者存在禁忌证，无法接受溶栓治疗受溶栓治疗AMIAMI再灌注再灌注治疗策略治疗策
5、略溶栓？溶栓？PCI术？还是溶栓术？还是溶栓+PCI术？术？(2)直直接接PCI优优点点：开开通通率率高高，且且充充分分再再通通者者（即即TIMI3级级）达达80%以以上上，再再闭闭塞塞率率低低以以及及几几乎乎无脑出血等无脑出血等不不足足：治治疗疗时时间间延延迟迟，对对设设备备和和技技术术人人员员要要求求高高，以以及及价价格格较较贵贵等等，因因而而降降低低了了这这种种方方法法的的时时效效性性。此此外外，直直接接PCI中中IRA无无复复流流现现象象降降低低了这种方法的获益了这种方法的获益基层医院的基层医院的基层医院的基层医院的AMIAMI患者，再灌注患者，再灌注患者，再灌注患者，再灌注治疗策略：
6、治疗策略：治疗策略：治疗策略：溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗？直接直接直接直接PCIPCI？溶栓溶栓溶栓溶栓+介入？介入？介入？介入？再灌注时间对再灌注时间对PCI和溶栓影响和溶栓影响(1)Keeley等荟萃分析发现，直接等荟萃分析发现，直接PCI比溶栓比溶栓治疗延迟时间每增加治疗延迟时间每增加10分钟，分钟，PCI的优势的优势降低降低0.94个百分点，多延迟个百分点，多延迟62分钟，两组分钟，两组死亡率持平。对死亡、再梗死、脑卒中死亡率持平。对死亡、再梗死、脑卒中联合终点的影响是每联合终点的影响是每10分钟分钟1.17个百分个百分点，多延搁点，多延搁93分钟，两组联合终点持平分钟，两组联合
7、终点持平再灌注时间对再灌注时间对PCI和溶栓影响和溶栓影响(2)PRAGUE-2研研究究评评价价了了转转院院PCI的的有有效效性性，结结果果显显示示，胸胸痛痛3小小时时内内开开始始治治疗疗，两两种种策策略略死死亡亡率率相相似似，而而胸胸痛痛312小小时时的的患患者者差差异异显显著著，转转院院PCI组组的的死死亡亡率率显著低于就地溶栓组（显著低于就地溶栓组（P0.02）再灌注时间对再灌注时间对PCI和溶栓影响和溶栓影响(4)上述结果表明：上述结果表明：PCI的时间依赖性低于溶栓的时间依赖性低于溶栓转转院院PCI在在一一定定时时间间范范围围内内安安全全可可行行，尤尤其其是对于胸痛超过是对于胸痛超过
8、3小时的患者小时的患者另另 外外，易易 化化 PCI，即即 院院 前前 小小 剂剂 量量 溶溶 栓栓 剂剂、GPb/a拮拮抗抗剂剂，使使转转院院PCI的的效效果果更更优优。因因此此，通通过过建建立立和和完完善善急急救救系系统统、院院前前处处理理，转转院直接院直接PCI术是术是AMI的一线再灌注治疗策略的一线再灌注治疗策略急性心肌梗死治疗演变急性心肌梗死治疗演变5060年代一般药物治疗，病死率年代一般药物治疗，病死率30%70年代年代CCU建立，病死率建立，病死率15%80年代溶栓治疗，病死率年代溶栓治疗，病死率10%90年代冠脉内介入治疗，病死率年代冠脉内介入治疗，病死率5%新世纪冠脉介入新世
9、纪冠脉介入+各种辅助治疗各种辅助治疗-血栓抽吸及血栓抽吸及远端保护装置、抗血小板抗凝、远端保护装置、抗血小板抗凝、Statins调脂、调脂、优化心肌能量代谢等措施，病死率优化心肌能量代谢等措施，病死率5%理想的溶栓药物理想的溶栓药物-第三代溶栓剂第三代溶栓剂作用快速（作用快速（5-15min）高效高效(TIMI3开通率高开通率高)半衰期长，给药方便半衰期长，给药方便(静脉推注，持续有效静脉推注，持续有效)纤维蛋白特异性纤维蛋白特异性不良事件发生率低，不良事件发生率低，尤其严重出血（颅内出血）尤其严重出血（颅内出血）抵抗抵抗PAI-1再闭塞率低再闭塞率低远期疗效远期疗效无抗原性无抗原性性价比高性
10、价比高溶栓治疗并发症及其局限性溶栓治疗并发症及其局限性开通率有限开通率有限溶栓后可能留有严重的残余狭窄溶栓后可能留有严重的残余狭窄出血并发症出血并发症再闭塞率高再闭塞率高溶栓治疗的适应证较为局限溶栓治疗的适应证较为局限溶栓药物的效力越强，出血的危险性溶栓药物的效力越强，出血的危险性也增加也增加如何减少不良事件？如何减少不良事件？严格掌握溶栓治疗适应证和禁忌证严格掌握溶栓治疗适应证和禁忌证使用选择性溶栓药物：使用选择性溶栓药物：t-PA、r-PA根据患者个体选择合适溶栓方案和剂量根据患者个体选择合适溶栓方案和剂量使用合适的辅助溶栓治疗可以提高溶栓使用合适的辅助溶栓治疗可以提高溶栓疗效和安全性疗效
11、和安全性静脉溶栓治疗中几个争论问题静脉溶栓治疗中几个争论问题溶栓治疗的溶栓治疗的“时间窗时间窗”溶栓药物的选择溶栓药物的选择溶栓试验的终点溶栓试验的终点年龄年龄联合用药联合用药溶栓治疗失败的原因分析溶栓治疗失败的原因分析常见临床特征：高龄、女性、症状不典型、不吸烟、常见临床特征：高龄、女性、症状不典型、不吸烟、既往有心梗死史、溶栓治疗延迟既往有心梗死史、溶栓治疗延迟机制：机制：溶栓抵抗：尚未明确的遗传学差异、血液中凝血与溶栓抵抗：尚未明确的遗传学差异、血液中凝血与抗凝、纤溶与抗纤溶等凝血和抗凝因子的失衡、机抗凝、纤溶与抗纤溶等凝血和抗凝因子的失衡、机械因素如血压、室壁张力、血栓负荷、病变的复杂
12、械因素如血压、室壁张力、血栓负荷、病变的复杂程度、斑块与血栓的比例及再灌注后残余狭窄等程度、斑块与血栓的比例及再灌注后残余狭窄等组织灌注抵抗：慢血流或无再流组织灌注抵抗：慢血流或无再流-微栓塞、远端血微栓塞、远端血管收缩、内皮细胞肿胀管收缩、内皮细胞肿胀急诊冠脉内介急诊冠脉内介入入治治疗疗急诊冠脉介入治疗的发展史急诊冠脉介入治疗的发展史(1)1983年年Hartzler等首先将经皮冠状动脉介入治等首先将经皮冠状动脉介入治疗疗(PCI)用于用于AMI的再灌注治疗的再灌注治疗在没有支架的年代，直接在没有支架的年代，直接PTCA后后IRA的再闭的再闭塞，使得介入手术的效果仅略好于溶栓治疗塞，使得介入
13、手术的效果仅略好于溶栓治疗80年代后期支架问世，提高了年代后期支架问世，提高了AMI血运重建效血运重建效果果但由于早期支架的材料、设计、释放技术以及但由于早期支架的材料、设计、释放技术以及抗血小板药物的问题，人们担心支架置入后支抗血小板药物的问题，人们担心支架置入后支架内血栓形成，支架置入受到限制架内血栓形成，支架置入受到限制急诊冠脉介入治疗的发展史急诊冠脉介入治疗的发展史(2)支架释放技术持续改进，如高压扩张技术支架释放技术持续改进，如高压扩张技术双重抗血小板双重抗血小板-阿司匹林和阿司匹林和ADP受体拮抗剂氯受体拮抗剂氯吡格雷吡格雷血小板糖蛋白血小板糖蛋白b/a受体抑制剂的出现受体抑制剂的
14、出现支架内血栓形成的发生率已经降低至支架内血栓形成的发生率已经降低至1%以下，以下，急诊急诊PCI技术得到了蓬勃发展技术得到了蓬勃发展急诊冠脉介入治疗的发展史急诊冠脉介入治疗的发展史(3)AMIAMI的再灌注治疗中，的再灌注治疗中，19971997年年WeaverWeaver等对等对1010个个临床随机试验临床随机试验(1985(198519961996年年)进行荟萃分析，进行荟萃分析，显示直接显示直接PCIPCI优于溶栓，显著减少了死亡、再梗优于溶栓，显著减少了死亡、再梗死和脑卒中的发生。死和脑卒中的发生。20032003年年KeeleyKeeley等发表的一等发表的一项大规模的临床随机试验
15、项大规模的临床随机试验(1996(199620022002年年)的荟的荟萃分析再次肯定了这一结论萃分析再次肯定了这一结论目前目前AMI再灌注治疗，再灌注治疗，PCI优于溶栓治疗优于溶栓治疗急诊冠脉介入治疗现状急诊冠脉介入治疗现状直接冠脉内介入治疗直接冠脉内介入治疗(PrimaryPCI)直接直接PCI指不经溶栓而直接进行血运重建指不经溶栓而直接进行血运重建优点：优点：使使IRA获得更高开通率和开放程度获得更高开通率和开放程度改善心原性休克预后改善心原性休克预后改改善善溶溶栓栓禁禁忌忌证证及及高高危危患患者者（年年龄龄70岁岁、既既 往往 MI、广广 泛泛 前前 壁壁 心心 梗梗、收收 缩缩 压
16、压 100mmHg、心心率率100次次/分分及及Killip级级）预预后后颅内出血低颅内出血低院前溶栓或就地溶栓后转入院前溶栓或就地溶栓后转入PCI医院医院2008年年ACC年会上年会上Transfer-AMI研究提研究提示：对于高危的示：对于高危的STEMI患者，与单纯溶栓患者，与单纯溶栓或补救性或补救性PCI相比，溶栓后即刻相比，溶栓后即刻PCI可显可显著降低著降低MACE事件。这一结果表明：溶栓事件。这一结果表明：溶栓治疗后再转至可行治疗后再转至可行PCI的医院是可取的的医院是可取的最新最新PCI指南要点指南要点2009AHA会议在线公布最新会议在线公布最新PCI及及STEMI指南，回顾
17、指南，回顾07年年-09年年ACC会议之会议之前公布所有大型临床试验，包括前公布所有大型临床试验，包括HORIZONS-AMI、TRITON-TIMI38等等多项里程碑似的研究，基于这些研究结果多项里程碑似的研究，基于这些研究结果对对2007年更新的年更新的STEMI及及PCI指南做出进指南做出进一步更新，主要内容可概括为以下十点：一步更新，主要内容可概括为以下十点：1.STEMI患者直接患者直接PCI时，可考虑在导时，可考虑在导管室使用血小板管室使用血小板GPIIb/IIIa抑制剂（阿昔抑制剂（阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽）单抗、替罗非班、依替巴肽）,IIa类适应类适应证证2.对于预计接受直
18、接对于预计接受直接PCI的的STEMI患者，患者，在到达导管室前使用血小板在到达导管室前使用血小板GPIIb/IIIa抑抑制剂（即上游应用）的效果仍不明确，制剂（即上游应用）的效果仍不明确，IIb类适应证类适应证3.对于预计接受直接对于预计接受直接PCI的的STEMI患者，应尽早应患者，应尽早应用负荷剂量氯吡格雷用负荷剂量氯吡格雷(300或或600mg)，或应用负荷，或应用负荷剂量普拉格雷剂量普拉格雷(60mg)，I类适应证；类适应证；无论植入无论植入BMS或或DES的的STEMI患者，其抗血小板治疗（氯吡格雷患者，其抗血小板治疗（氯吡格雷75mg/天或普拉格雷天或普拉格雷10mg/天）均应维
19、持天）均应维持1年，年，I类适类适应证；应证；对于植入对于植入DES的患者，可考虑维持的患者，可考虑维持15个月，个月，IIb类适应证；类适应证；对于接受氯吡格雷治疗的患者，建对于接受氯吡格雷治疗的患者，建议避免常规应用质子泵抑制剂。对于既往有卒中或议避免常规应用质子泵抑制剂。对于既往有卒中或TIA病史的患者应避免应用普拉格雷，病史的患者应避免应用普拉格雷，III类适应证类适应证4.在直接在直接PCI时，可考虑使用比伐卢定，时，可考虑使用比伐卢定，尤其是用于出血风险较高者，尤其是用于出血风险较高者，I类适应证类适应证5.对于对于STEMI患者，建议使用胰岛素为基患者，建议使用胰岛素为基础的治疗
20、方案控制血糖，并使血糖维持在础的治疗方案控制血糖，并使血糖维持在180mg/dl以下，同时应避免低血糖的发生，以下，同时应避免低血糖的发生，IIa类适应证类适应证6.STEMI患者直接患者直接PCI时，可考虑进行血时，可考虑进行血栓抽吸，栓抽吸，IIa类适应证类适应证7.PCI时，时，DES可以作为除可以作为除BMS外的另一外的另一个选择，但同时应当考虑到患者的经济状个选择，但同时应当考虑到患者的经济状况以及是否能长期进行抗血小板治疗，况以及是否能长期进行抗血小板治疗，IIa类适应证类适应证8.对于慢性肾功能不全的患者，进行对于慢性肾功能不全的患者，进行PCI时应选用等渗或者低渗对比剂，但不能
21、选时应选用等渗或者低渗对比剂，但不能选用碘海醇用碘海醇(iohexol）或碘沙葡胺）或碘沙葡胺(ioxaglate)，I类适应证类适应证9.对于有心绞痛症状，冠脉造影为临界病对于有心绞痛症状，冠脉造影为临界病变（变（30-70狭窄）的患者，可考虑采用狭窄）的患者，可考虑采用FFR来评价是否需要来评价是否需要PCI治疗治疗,IIa类适应证；类适应证；但并不推荐对无创检查已提示心肌缺血的但并不推荐对无创检查已提示心肌缺血的患者常规采用患者常规采用FFR,III类适应证类适应证10.对于左主干病变而外科手术风险高的患对于左主干病变而外科手术风险高的患者，者，PCI可以作为可以作为CABG的替代治疗，
22、的替代治疗，IIb类适应证类适应证新版指南公布前，最为人所瞩目的莫过于新版指南公布前，最为人所瞩目的莫过于新指南中对于左主干病变新指南中对于左主干病变PCI治疗问题，治疗问题，基于基于Serruys、White、Seung等学者的多等学者的多项研究结果，指南将左主干项研究结果，指南将左主干PCI从从III类适类适应证提升为应证提升为IIb类适应证，同时新版指南还类适应证，同时新版指南还删去了关于左主干病变删去了关于左主干病变PCI术后需要进行术后需要进行常规造影随访的推荐常规造影随访的推荐当前急当前急诊冠脉介入治疗诊冠脉介入治疗存在的几个问题存在的几个问题无复流及远端保护装置无复流及远端保护装
23、置(1)随着对无复流、随着对无复流、ST段恢复速度等现象的深入段恢复速度等现象的深入认识，心肌水平灌注受到越来越多的关注，认识，心肌水平灌注受到越来越多的关注，开通血管开通血管要达到：要达到：（1）早期）早期（2）充分心外膜、心肌微循环血流）充分心外膜、心肌微循环血流（3）持续持续显然，理想的再灌注治疗方法应该满足以显然，理想的再灌注治疗方法应该满足以上三个方面的要求上三个方面的要求无复流及远端保护装置无复流及远端保护装置(2)无复流是无复流是PCI术中严重并发症之一，术中严重并发症之一，其机制其机制可可能与能与PCI产生斑块碎片或微血栓堵塞，血小板产生斑块碎片或微血栓堵塞，血小板和白细胞的粘
24、附，远端血管痉挛等造成微循环和白细胞的粘附，远端血管痉挛等造成微循环障碍有关障碍有关为解决这个问题，远端保护为解决这个问题，远端保护/血栓抽吸装置应运血栓抽吸装置应运而生而生无复流及远端保护装置无复流及远端保护装置(3)2008年年ACC年会上的年会上的AMI急诊急诊PCI是血栓抽吸是血栓抽吸后后1年死亡率和再梗死率年死亡率和再梗死率-来自来自TAPAS试验结果试验结果1071例例STEMI患者，主要终点心肌灌注着色分患者，主要终点心肌灌注着色分级，次要终点级，次要终点30天、天、1年死亡年死亡/再梗死发生率再梗死发生率结果：血栓抽吸可以改善心肌灌注，心肌灌注结果：血栓抽吸可以改善心肌灌注，心
25、肌灌注分级可以预测分级可以预测30天的死亡和再梗死率，血栓抽天的死亡和再梗死率，血栓抽吸可以降低吸可以降低1年的死亡和非致死性再梗死率年的死亡和非致死性再梗死率药物洗脱支架在药物洗脱支架在AMI的应用的应用(1)目前关于目前关于DES在在STEMI患者行直接患者行直接PCI中应用的安全性和有效性证据基本确立。中应用的安全性和有效性证据基本确立。TYPHOON和和PASSION是分别关于雷帕是分别关于雷帕霉素药物洗脱支架（霉素药物洗脱支架（SES）和紫杉醇药物）和紫杉醇药物洗脱支架（洗脱支架（PES）在）在STEMI患者中应用患者中应用安全性的研究安全性的研究药物洗脱支架在药物洗脱支架在AMI的
26、应用的应用(2)两项研究结果的差异原因：两项研究结果的差异原因：可能可能与入选病例标准及选用与入选病例标准及选用BMS种类不同种类不同有关，有关，PASSION研究入选较多左主干病变、研究入选较多左主干病变、分叉病变和血栓负荷重的复杂病变分叉病变和血栓负荷重的复杂病变药物洗脱支架在药物洗脱支架在AMI的应用的应用(3)全球最大的全球最大的GRACE注册研究，法国的医注册研究，法国的医生生GabrielSteg报告，报告，STEMI患者应用患者应用DES的总死亡率高于的总死亡率高于BMS可能的原因可能的原因：在急诊的情况下，：在急诊的情况下，IRA内存内存在大的血栓和血管收缩，特别难以保证选在大
27、的血栓和血管收缩，特别难以保证选择择DES的正确大小，从而可能导致持续存的正确大小，从而可能导致持续存在缝隙，致使支架移位和难以内皮化，进在缝隙，致使支架移位和难以内皮化，进而易发后期血栓而易发后期血栓药物洗脱支架在药物洗脱支架在AMI的应用的应用(4)DES阻止内皮增殖，有加重血栓形成倾向，阻止内皮增殖，有加重血栓形成倾向，不过因降低再次血运重建，净效益存在优势，不过因降低再次血运重建，净效益存在优势，可以在可以在STEMI患者中应用患者中应用新型药物洗脱支架新型药物洗脱支架Genousstent（内皮祖细（内皮祖细胞捕获支架）、生物可降解支架以及采用双胞捕获支架）、生物可降解支架以及采用双
28、面激光微孔技术的面激光微孔技术的Conor支架可能成为支架可能成为DES在在STEMI患者中应用的新希望患者中应用的新希望急诊急诊PCI的辅助药物治疗的辅助药物治疗(1)AMI再灌注策略中药物辅助治疗不容忽再灌注策略中药物辅助治疗不容忽视，强化抗血拴治疗十分必要。阿司匹视，强化抗血拴治疗十分必要。阿司匹林在林在AMI中的地位早已确立，而两项大中的地位早已确立，而两项大型临床试验型临床试验COMMIT/CCS-2和和CLARITY/TIMI-28进一步证实氯吡格雷进一步证实氯吡格雷联合阿司匹林治疗使联合阿司匹林治疗使AMI患者显著受益患者显著受益急诊急诊PCI的辅助药物治疗的辅助药物治疗(2)G
29、Pb/a受体拮抗剂和受体拮抗剂和LMWH的疗效也的疗效也已得到证实，而选择性已得到证实，而选择性a因子抑制剂戊糖因子抑制剂戊糖（Fondaparinux）和直接凝血酶抑制剂比）和直接凝血酶抑制剂比伐卢定（伐卢定（Bivalirudin）则是近年涌现的新）则是近年涌现的新型抗凝药物。现有研究结果表明，型抗凝药物。现有研究结果表明，比伐卢比伐卢定可替代定可替代PCI中普通肝素和中普通肝素和GPb/a受体受体拮抗剂，而拮抗剂，而戊糖戊糖在直接在直接PCI中并没有显示中并没有显示更多益处更多益处急诊急诊PCI的辅助药物治疗的辅助药物治疗(3)近来报道，近来报道，TRITON-TIMI38临床研究，临床
30、研究，新型的抗血小板药物新型的抗血小板药物Prasugrel，在权衡，在权衡出血风险的基础上，应用于血栓形成高出血风险的基础上，应用于血栓形成高风险的患者，如置入风险的患者，如置入DES急诊急诊PCI的辅助药物治疗的辅助药物治疗(4)CURRENTOASIS7研究，研究，ESC2009揭晓揭晓-大剂量氯大剂量氯吡格雷意义吡格雷意义入选患者：入选患者：ACS早期介入治疗（早期介入治疗（24h）者）者25087例，例，NSTEACS70.8%，STEMI29.2%研究方案：研究方案：22析因设计析因设计-试验组试验组PCI术前氯吡格雷术前氯吡格雷600mg负荷量，负荷量，150mg/天天7d，75
31、mg/d，对照组常规剂，对照组常规剂量；阿司匹林小剂量量；阿司匹林小剂量75-100mg，中等剂量，中等剂量300-325mg观察终点：观察终点：30d心血管死亡、心肌梗死、卒中，安全终心血管死亡、心肌梗死、卒中，安全终点：点：30d支架内血栓支架内血栓结果：双倍剂量的氯吡格雷组主要终点显著获益，支架结果：双倍剂量的氯吡格雷组主要终点显著获益，支架内血栓显著降低；阿司匹林中等剂量与小剂量组获益没内血栓显著降低；阿司匹林中等剂量与小剂量组获益没有差异有差异急诊急诊PCI的辅助药物治疗的辅助药物治疗(5)受体阻断剂受体阻断剂血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素血管紧
32、张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARB）他汀类他汀类醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂硝酸酯类硝酸酯类在在AMI中的作用同样至关重要中的作用同样至关重要如何缩短如何缩短AMI发病至血运重建的时发病至血运重建的时间？以提高间？以提高AMI救治水平救治水平(1)加大宣传力度，动员社会力量，倡导有胸加大宣传力度，动员社会力量，倡导有胸痛到医院、找医生的理念痛到医院、找医生的理念建立社区急性心肌梗死救治绿色通道建立社区急性心肌梗死救治绿色通道建立院内急性心肌梗死热线，或急性胸痛建立院内急性心肌梗死热线，或急性胸痛热线热线如何缩短如何缩短AMI发病至血运重建的发病至血运重建的时间？以提高时间？以提高AMI救治
33、水平救治水平(2)有条件的医院建立胸痛门诊，或成立胸痛有条件的医院建立胸痛门诊，或成立胸痛中心，建立或完善胸痛的诊治流程中心，建立或完善胸痛的诊治流程建立完善急诊医疗保障系统建立完善急诊医疗保障系统导管室导管室24小时全天候开放小时全天候开放成立急诊介入治疗小组成立急诊介入治疗小组延迟延迟PCI治疗是早一点，还是晚治疗是早一点，还是晚一点？一点？(1)AMI延迟延迟PCI治疗的时间问题，是梗死后治疗的时间问题，是梗死后3-5天，天，或是或是7-10天？目前没有定论天？目前没有定论早一点的好处是可以较早的开通早一点的好处是可以较早的开通IRA，加速梗死，加速梗死区愈合，挽救顿抑心肌等区愈合，挽救
34、顿抑心肌等不利之处：手术操作风险高，并发症多，可能使不利之处：手术操作风险高，并发症多，可能使IRA血栓或血栓或/和斑块脱落，增加无复流的机会和斑块脱落，增加无复流的机会延迟延迟PCI治疗是早一点，还是晚治疗是早一点，还是晚一点？一点？(2)该问题很有可能是具体问题具体分析该问题很有可能是具体问题具体分析，可据具体的病人、具体的血管、具体的可据具体的病人、具体的血管、具体的病变特点等，决定何时介入治疗。手术病变特点等，决定何时介入治疗。手术的效果或风险，还与术者的经验，围手的效果或风险，还与术者的经验，围手术期药物的应用等密切相关术期药物的应用等密切相关AMI患者干细胞移植问题患者干细胞移植问
35、题(1)冠状动脉急性闭塞后心肌缺血、损伤和冠状动脉急性闭塞后心肌缺血、损伤和坏死进展迅速，并最终导致心室重塑，坏死进展迅速，并最终导致心室重塑，心脏扩大。干细胞移植作为一种新疗法心脏扩大。干细胞移植作为一种新疗法正日益受到关注，它可能保存或再生缺正日益受到关注，它可能保存或再生缺血心肌，逆转心室重构血心肌，逆转心室重构AMI患者干细胞移植问题患者干细胞移植问题(2)综合近年临床骨髓干细胞移植试验结果的几个特综合近年临床骨髓干细胞移植试验结果的几个特点：点：（1）总计完成病例数尚少，多数是小规模、缺）总计完成病例数尚少，多数是小规模、缺乏随机性对照研究乏随机性对照研究（2）虽然所用细胞类型不一，
36、移植路径多样，）虽然所用细胞类型不一，移植路径多样，但是总的趋势表明，细胞治疗是安全可行的但是总的趋势表明，细胞治疗是安全可行的（3）这些试验为以后开展的大规模、随机对照、）这些试验为以后开展的大规模、随机对照、多中心临床研究提供了技术平台多中心临床研究提供了技术平台AMI患者干细胞移植问题患者干细胞移植问题(3)（4）现阶段应用的细胞移植主要应用于心肌梗死）现阶段应用的细胞移植主要应用于心肌梗死或缺血性心脏病的研究或缺血性心脏病的研究（5）移植后心脏功能改善并不理想，）移植后心脏功能改善并不理想，BM-MNCs移植引起移植引起LVEF升高升高5%左右，左右，EPCs移植使移植使LVEF增加不
37、到增加不到10%，移植，移植MSCs使使LVEF上升也不过上升也不过20%，而，而AC133阳性细胞移植提高心脏功能并不阳性细胞移植提高心脏功能并不明显明显可见，骨髓干细胞移植的疗效仍有待进一步提高可见，骨髓干细胞移植的疗效仍有待进一步提高AMI患者干细胞移植问题患者干细胞移植问题(4)尽管多项研究表明，急性心肌梗死后自体骨髓干尽管多项研究表明，急性心肌梗死后自体骨髓干细胞移植可以改善患者左室功能，但急诊细胞移植可以改善患者左室功能，但急诊PCI后后何时进行移植治疗能够获得最大临床益处尚不知何时进行移植治疗能够获得最大临床益处尚不知已有研究结果发现：急诊已有研究结果发现：急诊PCI即刻在开通的
38、犯罪即刻在开通的犯罪血管内注入骨髓干细胞，安全有效，可能是最理血管内注入骨髓干细胞，安全有效，可能是最理想的时间点。该问题尚需进一步研究，最终在临想的时间点。该问题尚需进一步研究，最终在临床上广泛应用，还有很长的路要走床上广泛应用，还有很长的路要走抗栓治疗是双刃剑抗栓治疗是双刃剑-应注意出血的风险应注意出血的风险1.ACS急性期，出血的发生率高急性期，出血的发生率高 2.出血显著增加死亡、心梗和卒中的风险出血显著增加死亡、心梗和卒中的风险(出血限制抗栓药物的出血限制抗栓药物的应用，同时出血触发血栓前状态和炎症前状态应用，同时出血触发血栓前状态和炎症前状态)3.预防出血同预防缺血一样重要，可显著
39、地减少死亡、预防出血同预防缺血一样重要，可显著地减少死亡、心梗和卒中，尤其对老年人更为重要心梗和卒中，尤其对老年人更为重要1.4.对于出血的危险分层应该纳入治疗策略的一部分对于出血的危险分层应该纳入治疗策略的一部分5.15.13.03.05.35.37.07.018.618.616.116.115.315.322.822.80 010102020303040405050总体总体不稳定心绞痛不稳定心绞痛非非ST段抬高型段抬高型MIST段抬高型段抬高型MI死亡率死亡率 (%)(%)未大出血未大出血大出血大出血*P P0.0010.001*Moscucci M et al.Eur Heart J 2
40、003;24:1815-23.ACSACS患者大出血院内死亡率患者大出血院内死亡率基于出血的30d死亡事件OASIS 注册、OASIS-2及CURE研究(n=34146)Eikelboom Circulation 2006;114:774-782;published online August 14 2006 风险风险 5倍倍 02468101214051015202530出血出血未出血未出血累计事件发生率累计事件发生率(%)33676334193315732990328793276932710470459440430420410408天天风险患者例数风险患者例数未出血未出血出血出血非非ST段
41、抬高型段抬高型MI(NSTEMI)患者大出血的多变量模型患者大出血的多变量模型Moscucci.Eur Heart J 2003;24:1815变量变量经校正的比值经校正的比值比比P值值年龄年龄(每每10岁递增岁递增)1.220.0002女性女性1.360.0116肾功能不全病史肾功能不全病史1.530.0062出血史出血史2.180.014用用GP IIb/IIIa拮抗剂拮抗剂经皮介入治疗经皮介入治疗1.862.240.001 0.0001总总结结胸胸痛痛中中心心建建立立AMIAMI再灌注再灌注治疗策略治疗策略溶栓治疗的几个问题溶栓治疗的几个问题急诊冠脉介入治疗现状急诊冠脉介入治疗现状急急诊冠脉介入几个值得探讨的问题诊冠脉介入几个值得探讨的问题谢谢谢谢