不断优化AMI再灌注治疗.ppt

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1、不断优化AMI再灌注治疗 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望如何优化急性心肌梗死治疗？如何优化急性心肌梗死治疗？-最短的时间内获得最科学合理的救治最短的时间内获得最科学合理的救治普及宣传心血管病、急性胸痛知识普及宣传心血管病、急性胸痛知识加强院前急诊急救队伍建设加强院前急诊急救队伍建设完善院前急救与急诊科的无缝隙对接完善院前急救与急诊科的无缝隙对接严格急性胸痛诊治流程严格急性胸痛诊治流程建立完善的急诊介入治疗队伍或成立急诊建立完善的急诊介入治疗队伍或成

2、立急诊介入小组，实施介入小组，实施24小时听班制度小时听班制度探讨急性血运重建方法或策略的选择探讨急性血运重建方法或策略的选择优化介入治疗围手术期药物治疗学优化介入治疗围手术期药物治疗学加强随访及流行病学研究，为政府制定救加强随访及流行病学研究，为政府制定救治策略提供依据治策略提供依据 进一步加强急诊科的建设进一步加强急诊科的建设胸痛中心建立胸痛中心建立实现院前急救与急诊科的无缝隙对接实现院前急救与急诊科的无缝隙对接进一步完善绿色通道进一步完善绿色通道急诊科建立包括急性心肌梗死在内的急性急诊科建立包括急性心肌梗死在内的急性冠脉综合征抢救护理单元冠脉综合征抢救护理单元使所有胸痛及使所有胸痛及上腹

3、痛患者均在此上腹痛患者均在此“过筛过筛”急诊科与心血管内、外科密切合作，组建急诊科与心血管内、外科密切合作，组建急诊介入治疗小组，全面建立分工合作的急诊介入治疗小组，全面建立分工合作的双边或多边共赢的运行机制双边或多边共赢的运行机制胸胸 痛痛 中中 心心 建建 立立(1)胸胸痛痛是是常常见见急急症症，病病因因繁繁多多，严严重重性性悬悬殊殊极极大大，预预后后与与疼疼痛痛程程度度并并不不总总是是呈呈平平行行关关系系，及及时时正正确确的的诊诊断断各各种种胸胸痛痛有有着着非非常常重重要要的的临临床床意意义义。故故应应力力求求贯贯彻彻“早早期期诊诊断断、危危险险分分层层、正正确确分分流流、科科学学救救治

4、治”的的十十六六字字方方针针。为为此此组组建建胸胸痛痛中中心心（Chest Chest pain pain center center CPCCPC）、培培养养专专科科医生势在必行医生势在必行胸胸 痛痛 中中 心心 建建 立立(2)胸胸痛痛分分心心原原性性和和非非心心原原性性两两大大类类，前前者者主主要要ACSACS，对对STSTEMIEMI应应立立即即启启动动绿绿色色通通道道，及及时时开开通通IRAIRA；AADAAD是是胸胸痛痛中中另另一一常常见见而而严严重重类类型型，如如不不及及时时诊诊断和处理，断和处理，4848小时的病死率高达小时的病死率高达50%50%非非心心原原性性胸胸痛痛中中常

5、常见见肺肺血血栓栓栓栓塞塞症症（PTEPTE），具具有有发发病病急急，变变化化快快，死死亡亡率率高高，且且快快速速诊诊断断，及及时治疗，预后可以显著改善的特点时治疗，预后可以显著改善的特点胸胸 痛痛 中中 心心 建建 立立(3)山东大学齐鲁医院拥有山东大学齐鲁医院拥有3000余张床位的大型余张床位的大型综合性医院，急诊科承担着十分繁重的日常综合性医院，急诊科承担着十分繁重的日常急诊急救任务，年急诊量近十万人次。山东急诊急救任务，年急诊量近十万人次。山东乃人口大省，各种急性和危重病人较多，其乃人口大省，各种急性和危重病人较多，其中急性胸痛是急诊急救的重要内容。在张运中急性胸痛是急诊急救的重要内容

6、。在张运院士的指导下，山东省卫生厅批准我院于院士的指导下，山东省卫生厅批准我院于2002.10成立成立“胸痛中心胸痛中心”，并开通，并开通24小时小时“急性胸痛咨询热线急性胸痛咨询热线”，0531-82169595绿色通道建设意义重大绿色通道建设意义重大急诊科应建立急性胸痛中心急诊科应建立急性胸痛中心急性冠脉综合征单元急性冠脉综合征单元拥有熟练诊断与鉴别诊断各种胸痛的专科拥有熟练诊断与鉴别诊断各种胸痛的专科医生医生清晰易懂诊治流程图清晰易懂诊治流程图-优化的临床路径优化的临床路径必备的设备及相关药品必备的设备及相关药品熟练的护理队伍熟练的护理队伍24小时开放的导管室小时开放的导管室AMIAMI

7、再灌注再灌注治疗策略治疗策略溶栓？溶栓？PCI术术？还是溶栓？还是溶栓+PCI术？术？(1)溶栓和急诊冠脉介入治疗（溶栓和急诊冠脉介入治疗（PCI）是是ST段抬高心段抬高心肌梗死（肌梗死（STEMI）治疗主要方法。两种方法均治疗主要方法。两种方法均明显改善明显改善AMI患者生存率，有效降低死亡率患者生存率，有效降低死亡率溶栓优点：快速、经济、简单易行溶栓优点：快速、经济、简单易行不足：再灌注不够充分，再梗塞率高，有一定脑不足：再灌注不够充分，再梗塞率高，有一定脑出血的危险，部分患者存在禁忌证，无法接受溶出血的危险，部分患者存在禁忌证，无法接受溶栓治疗栓治疗AMIAMI再灌注再灌注治疗策略治疗策

8、略溶栓？溶栓？PCI术？还是溶栓术？还是溶栓+PCI术？术？(2)直直接接PCI优优点点：开开通通率率高高，且且充充分分再再通通者者（即即TIMI3级级）达达80%以以上上，再再闭闭塞塞率率低低以以及及几几乎乎无无脑出血等脑出血等不不足足：治治疗疗时时间间延延迟迟，对对设设备备和和技技术术人人员员要要求求高高，以以及及价价格格较较贵贵等等，因因而而降降低低了了这这种种方方法法的的时时效效性性。此此外外，直直接接PCI中中IRA无无复复流流现现象象降降低低了了这这种种方方法的获益法的获益影响血运重建的相关因素分析影响血运重建的相关因素分析患者就诊的医疗机构患者就诊的医疗机构-大的医疗中心，大的医

9、疗中心，还是基层医院或社区医疗机构还是基层医院或社区医疗机构发病到就诊的时间发病到就诊的时间患者的经济条件及文化背景患者的经济条件及文化背景导管室开放状态导管室开放状态介入治疗队伍介入治疗队伍胸痛的流行病学分析胸痛的流行病学分析 流行病学分析显示在不同地区，胸痛的发流行病学分析显示在不同地区，胸痛的发生率有差异。导致胸痛的病因较多，分析生率有差异。导致胸痛的病因较多，分析胸痛原因需注意的问题：胸痛原因需注意的问题：首诊医疗机构及专业医师首诊医疗机构及专业医师就诊的方式：是否呼叫就诊的方式：是否呼叫120，以及救护车，以及救护车的条件（人员及设备）的条件（人员及设备）是否到达大型医院的急诊科是否

10、到达大型医院的急诊科胸痛的决策思路胸痛的决策思路 急性胸痛患者，应尽快了解病史、查体，急性胸痛患者，应尽快了解病史、查体，并完成并完成ECG及心肌损伤标志物的检测，综及心肌损伤标志物的检测，综合判断胸痛患者是否存在危及生命的疾病，合判断胸痛患者是否存在危及生命的疾病，决定是否需纳入快速通道决定是否需纳入快速通道对于低危胸痛患者，可观察对于低危胸痛患者，可观察6h，若无反复，若无反复胸痛发作，可行负荷试验评价，试验结果胸痛发作，可行负荷试验评价，试验结果阴性者可带药出院，并进行生活方式指导阴性者可带药出院，并进行生活方式指导 加大宣传，普及胸痛基本知识加大宣传，普及胸痛基本知识对胸痛症状、心脏病

11、发作的认识及其反映，对胸痛症状、心脏病发作的认识及其反映，直接决定患者是否尽快就医主要因素直接决定患者是否尽快就医主要因素年龄、性别及社会与经济因素对患者就医年龄、性别及社会与经济因素对患者就医时间的延误均有一定的影响时间的延误均有一定的影响因此，加强高危患者的教育及在广泛的公因此，加强高危患者的教育及在广泛的公众中大力宣传胸痛的知识很有必要，可在众中大力宣传胸痛的知识很有必要，可在一定程度上缩短胸痛救治时间一定程度上缩短胸痛救治时间 全科医师在胸痛分拣中作用全科医师在胸痛分拣中作用(1)在欧美国家，因社区医疗与全科医师在欧美国家，因社区医疗与全科医师网络系统较完善，胸痛患者到全科医网络系统较

12、完善，胸痛患者到全科医师就诊的较多，全科医师早期识别高师就诊的较多，全科医师早期识别高危胸痛患者处在一个特别有利的位置，危胸痛患者处在一个特别有利的位置，这在缩短患者就医时间延误方面起重这在缩短患者就医时间延误方面起重要作用要作用全科医师在胸痛分拣中作用全科医师在胸痛分拣中作用(2)首诊于全科医师的胸痛多系非高危的首诊于全科医师的胸痛多系非高危的胸痛，而真正心脏疾患的胸痛仅约胸痛，而真正心脏疾患的胸痛仅约10%-30%，全科医师对高危胸痛患者，全科医师对高危胸痛患者应及时判断并呼叫救护车、联系转院，应及时判断并呼叫救护车、联系转院，以保证患者在最短的时间内得到最佳以保证患者在最短的时间内得到最

13、佳的治疗的治疗 急诊科的作用急诊科的作用急诊科对胸痛患者评价与治疗的主要目的急诊科对胸痛患者评价与治疗的主要目的是纠正生命体征、稳定病情、预防并发症是纠正生命体征、稳定病情、预防并发症及永久性损害的发生，并启动诊断检查与及永久性损害的发生，并启动诊断检查与治疗程序治疗程序-标化的临床路径问题标化的临床路径问题对高危患者应纳入快速通道以挽救生命、对高危患者应纳入快速通道以挽救生命、减少并发症。对可以安全地延缓数小时处减少并发症。对可以安全地延缓数小时处理的患者，可进一步完善诊断检查并治疗理的患者，可进一步完善诊断检查并治疗后从急诊科出院，不必住院医治后从急诊科出院，不必住院医治 心电图正常心电图

14、正常 心电图心电图ST段抬高或段抬高或一过性抬高一过性抬高 心电图心电图ST段段 抬高抬高 肌钙蛋白阴性肌钙蛋白阴性 CK正常正常 肌钙蛋白阳性肌钙蛋白阳性 CK正常正常 肌钙蛋白阳性肌钙蛋白阳性CK升高升高肌钙蛋白阳性肌钙蛋白阳性CK升高升高 出院心电图出院心电图 正常正常 出院心电图出院心电图 无无 Q 波波出院心电图出院心电图无无 Q 波波出院心电图出院心电图Q 波波/无无 Q 波波 低危低危不稳定心绞痛不稳定心绞痛高危高危 不稳定心绞痛不稳定心绞痛非非ST段抬高段抬高心梗心梗 ST段抬高段抬高 心梗心梗 急性冠脉综合征分型急性冠脉综合征分型 从易损斑块到易损病人(vulnerable

15、patient)易损病人易损病人-易发生猝死或非致死性心脏事件个易发生猝死或非致死性心脏事件个体体病理基础病理基础:三因素三因素易损斑块易损斑块(vulnerable plaque):易破裂易破裂易损血液易损血液(vulnerable blood):易形成血栓易形成血栓易损心肌易损心肌(vulnerable myocardium):易发生易发生致命性心律失常致命性心律失常Naghavi M et al.Circulation,2003;108:1664反复发作的缺血反复发作的缺血 ST段不断变化段不断变化(ST段压低或段压低或 短暂的短暂的ST段抬高段抬高)梗塞后早期的不稳定心绞痛梗塞后早期的

16、不稳定心绞痛 心肌钙蛋白升高心肌钙蛋白升高血液动力学不稳定血液动力学不稳定严重的心律失常严重的心律失常(VF,VT)糖尿病糖尿病 高危病人高危病人急性期的危险分层急性期的危险分层低危病人低危病人观察期内无胸痛反复发作观察期内无胸痛反复发作观察期内无胸痛反复发作观察期内无胸痛反复发作 无无无无 STST段压低或抬高，但有段压低或抬高，但有段压低或抬高，但有段压低或抬高，但有T T波低平波低平波低平波低平或倒置或倒置或倒置或倒置,或正常或正常或正常或正常ECGECG起初和重复检查无心肌钙蛋白升高起初和重复检查无心肌钙蛋白升高或其他心肌坏死的生化标记物升高或其他心肌坏死的生化标记物升高病史、体检、病

17、史、体检、ECG、采血采血非非ST段抬高段抬高GPIIb/IIIa拮抗剂拮抗剂冠脉造影冠脉造影低危低危高危高危阳性阳性两次阴性两次阴性运动试验运动试验冠脉造影冠脉造影肝素肝素、阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林、氯吡格雷、-受体阻断剂、硝酸酯、受体阻断剂、硝酸酯、曲美他嗪曲美他嗪第二次肌钙蛋白测量第二次肌钙蛋白测量急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)诊治流程诊治流程急性心肌梗死再灌注治疗急性心肌梗死再灌注治疗-院前处理与院前处理与急诊科抢救的急诊科抢救的“有机有机”结合或无缝隙对结合或无缝隙对接接要求院前急救反应迅速，将胸痛患者安全要求院前急救反应迅速，将胸痛患者安全转运到可熟练进行转运

18、到可熟练进行PCI医疗中心的急诊科医疗中心的急诊科积极倡导院前急救在转运途中明确诊断，积极倡导院前急救在转运途中明确诊断，并做初步的处理，同时即刻联系欲转运的并做初步的处理，同时即刻联系欲转运的医疗中心医疗中心胸痛中心的医护人员随时准备接诊患者胸痛中心的医护人员随时准备接诊患者院前溶栓或溶栓后转入院前溶栓或溶栓后转入PCI医院医院2008年年ACC年会上年会上Transfer-AMI研究研究提示：对于高危提示：对于高危STEMI患者，与单纯溶患者，与单纯溶栓或补救性栓或补救性PCI相比，溶栓后即刻相比，溶栓后即刻PCI可可显著降低显著降低MACE。这一结果表明：溶栓。这一结果表明：溶栓治疗后再

19、转至可行治疗后再转至可行PCI的医院是可取的的医院是可取的2010年欧洲心脏学会血运重建年欧洲心脏学会血运重建指南指南STEMI患者如不能在首次就诊后患者如不能在首次就诊后2小时内小时内行行PCI治疗，且在不可行直接治疗，且在不可行直接PCI的医院的医院就诊，则须立即进行静脉溶栓。并转运就诊，则须立即进行静脉溶栓。并转运至可行直接至可行直接PCI的医院，在首次就诊后的医院，在首次就诊后3-24小时内行冠脉造影及小时内行冠脉造影及PCI治疗治疗CAPTIM研究研究l 研究方法：研究方法：Bonnefoy,E.,F.Lapostolle,A.Leizorovicz,et al.,Lancet,20

20、02.360(9336):p.825-9.Bonnefoy,E.,et al.,(CAPTIM)trial:a 5-year follow-up.Eur Heart J,2009.30(13):p.1598-606.STEMI患者患者(N=840)阿替普酶院前溶栓后阿替普酶院前溶栓后早期早期PCI(n=419)直接直接PCI(n=421)30天天 死亡死亡-再梗死再梗死-休克复合终点休克复合终点 5年年 死亡率死亡率 提早再灌注时间提早再灌注时间改善远期预后改善远期预后发生率（发生率（%）l溶栓溶栓+早期早期PCI 不增加不增加30天终点事件发生率天终点事件发生率l 溶栓溶栓+早期早期PCI，

21、显著降低，显著降低5年死亡率年死亡率(5.8%vs 11.1%,P=0.04)p=0.06p=0.12p=0.13p=0.29p=0.61*死亡死亡-再梗死再梗死-休克复合终点休克复合终点Bonnefoy,E.,F.Lapostolle,A.Leizorovicz,et al.,Lancet,2002.360(9336):p.825-9.易化易化PCIPCI术术联联合合应应用用抗抗血血小小板板和和/或小剂量或半量溶栓治疗或小剂量或半量溶栓治疗溶栓易化溶栓易化PCI早早期期溶溶栓栓后后常常规规PCI的的随随机机试试验验由由于于血血管管壁壁出出血血和和急急性性闭闭塞塞等等并并发发症症，并并未未显显

22、示示临临床床获获益益，死死亡亡率率反反而而有有所所增增高高。1999年年PACT试试验验比比较较了了直直接接PCI和和半半量量阿阿替替普普酶酶联联合合PCI治治疗疗的的效效果果。结结果果显显示了联合治疗的优越性示了联合治疗的优越性GPb/a受体抑制剂易化受体抑制剂易化PCIADMIRAL试试验验评评价价了了直直接接PCI前前应应用用阿阿昔昔单单抗抗的的效效果果（n=300），结结果果显显示示接接受受阿阿昔昔单单抗抗治治疗疗的的患患者者在在PCI前前达达到到TIMI 3级级 血血 流流 的的 比比 例例 显显 著著 提提 高高（P=0.01）。阿阿昔昔单单抗抗组组在在30天天的的联联合合终终点点

23、（死死亡亡，再再梗梗塞塞，紧紧急急靶靶血血管管重重建建)）显著低于对照组（）显著低于对照组（P=0.01）溶栓溶栓/GPb/a抑制剂易化抑制剂易化PCI2008年年 ACC年会上，年会上，ON-TIME 2研究提研究提示：院外接诊高危示：院外接诊高危STEMI患者立即给予患者立即给予高剂量的替罗非班，高剂量的替罗非班，PCI后后1小时小时STR明明显优于对照组，显优于对照组，30天的天的MACE 显著降低，显著降低，同时未见出血事件增加。为易化同时未见出血事件增加。为易化PCI提供提供了依据了依据如何缩短如何缩短AMI发病至血运重建的时发病至血运重建的时间？以提高间？以提高AMI救治水平救治水

24、平(1)加大宣传力度，动员社会力量，倡导有胸加大宣传力度，动员社会力量，倡导有胸痛到医院、找医生的理念痛到医院、找医生的理念建立社区急性心肌梗死救治绿色通道建立社区急性心肌梗死救治绿色通道建立院内急性心肌梗死热线，或急性胸痛建立院内急性心肌梗死热线，或急性胸痛热线热线如何缩短如何缩短AMI发病至血运重建的发病至血运重建的时间？以提高时间？以提高AMI救治水平救治水平(2)有条件的医院建立胸痛门诊，或成立胸痛有条件的医院建立胸痛门诊，或成立胸痛中心，建立或完善胸痛的诊治流程中心，建立或完善胸痛的诊治流程建立完善急诊医疗保障系统建立完善急诊医疗保障系统导管室导管室24小时全天候开放小时全天候开放成立急诊介入治疗小组成立急诊介入治疗小组 提高急性心肌梗死的救治水平提高急性心肌梗死的救治水平 -急诊科应该做也能做到的急诊科应该做也能做到的胸痛中心建立胸痛中心建立实现院前急救与急诊科的无缝隙对接实现院前急救与急诊科的无缝隙对接进一步完善绿色通道进一步完善绿色通道急诊科建立包括急性心肌梗死在内的急性冠脉综急诊科建立包括急性心肌梗死在内的急性冠脉综合征抢救护理单元合征抢救护理单元急诊科与心血管内科密切合作，组建急诊介入小急诊科与心血管内科密切合作，组建急诊介入小组，建立分工合作的运行机制组，建立分工合作的运行机制 谢谢 谢谢