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1、第第1616章章 抗癫痫药和抗惊厥药抗癫痫药和抗惊厥药Anti-epileptic drugs and anticonvulsant癫痫（癫痫（epilepsy）癫痫癫痫（epilepsy）：一类慢性、反复性、突然发作性大脑机能失调，其特：一类慢性、反复性、突然发作性大脑机能失调，其特征为脑神经元突发性异常高频率放电并向周围扩散征为脑神经元突发性异常高频率放电并向周围扩散。病理：放电部位及涉及范围不同，临床表现不同。病理：放电部位及涉及范围不同，临床表现不同。发病机制发病机制：30-40%30-40%与遗传有关，可继发于感染、肿瘤、脑损伤等与遗传有关，可继发于感染、肿瘤、脑损伤等GABAGAB
2、A学说学说：（1 1）阻断阻断 GABAGABA受体的药物受体的药物引起痉挛引起痉挛 激动激动GABAGABA受体的药物受体的药物抗痉挛抗痉挛（2 2）VB6VB6是是GABAGABA合成酶的辅酶，使合成酶的辅酶，使GABAGABA，治疗新生儿，治疗新生儿VB6VB6依赖性痉挛；依赖性痉挛；在局限性癫痫，在局限性癫痫，GABAGABA合成酶活性合成酶活性。GABAGABA受体通道的基因变异受体通道的基因变异 临床分型临床分型 一全身性发作（非局限性开始的发作）一全身性发作（非局限性开始的发作）1.1.大发作（强直大发作（强直阵痉性发作）突然意识丧失，全身强直阵痉性发作）突然意识丧失，全身强直阵
3、痉性阵痉性 抽搐抽搐,CNS,CNS功能抑制，持续数分钟功能抑制，持续数分钟 2.2.癫痫持续状态癫痫持续状态:反复抽搐反复抽搐持续昏迷，危及生命持续昏迷，危及生命.3.3.小发作（失神发作）：多见于儿童，突然性意识失丧小发作（失神发作）：多见于儿童，突然性意识失丧 ，持续，持续30s30s 内，醒后无记忆。内，醒后无记忆。4.4.肌阵挛性发作肌阵挛性发作 二局限性发作（部分性发作）二局限性发作（部分性发作）1.1.单纯局限性发作（局灶性发作）单纯局限性发作（局灶性发作）运动性发作：意识清醒，一侧手、足、面抽动运动性发作：意识清醒，一侧手、足、面抽动 感觉性发作：身体感觉异常感觉性发作：身体感
4、觉异常 2.2.复合局限性发作（精神运动性发作）：复合局限性发作（精神运动性发作）：精神症状突出，冲动性精神失常，无意识行为动作，精神症状突出，冲动性精神失常，无意识行为动作，30s-2min30s-2min。病灶在颞叶、额叶病灶在颞叶、额叶 3.3.婴儿痉挛：婴儿痉挛：3-93-9月发病，表现屈肌痉挛月发病，表现屈肌痉挛 第一节第一节 常用的抗癫痫药常用的抗癫痫药 苯妥英钠（苯妥英钠（phenytoin sodium，大仑丁），大仑丁）体内过程体内过程 1.1.强碱性，刺激性大，强碱性，刺激性大，POPO吸收慢而不规则，吸收慢而不规则，6-106-10天达有效稳天达有效稳态浓度（态浓度（10
5、-20ug/ml),10-20ug/ml),生物利用度个体差异大生物利用度个体差异大.i.vi.v用于持续状态（给药速度要慢）用于持续状态（给药速度要慢）不肌注（刺激，组织坏死）不肌注（刺激，组织坏死）2.2.血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率85-9085-90，全身分布，全身分布，10ug/ml10ug/ml以下按一级以下按一级动力学消除。动力学消除。作用和用途作用和用途 1.1.抗癫痫：大发作、局限性发作抗癫痫：大发作、局限性发作首选药首选药 持续状态有效持续状态有效次选次选 精神运动性发作精神运动性发作有效有效 小发作小发作无效（诱发或加重）。无效（诱发或加重）。2.2.中枢疼痛综合征：三叉
6、神经痛中枢疼痛综合征：三叉神经痛 舌咽神经痛舌咽神经痛.3.3.抗心律失常：如强心苷中毒引起的心律失常。抗心律失常：如强心苷中毒引起的心律失常。作用机制作用机制 不抑制病灶高频放电，阻止放电向正常组织扩散不抑制病灶高频放电，阻止放电向正常组织扩散,对正常低对正常低频放电无影响。频放电无影响。1.1.抑制突触传递的强直后增强抑制突触传递的强直后增强2.2.膜稳定作用：阻断电压依赖性膜稳定作用：阻断电压依赖性Na+Na+、Ca+Ca+通道，降低膜通道，降低膜通透性，通透性，Na+Na+、Ca+Ca+内流内流，影响动作电位形成，细胞膜，影响动作电位形成，细胞膜兴奋性兴奋性,兴奋阈值升高兴奋阈值升高（
7、1 1）阻断电压依赖性钙通道（）阻断电压依赖性钙通道（L L型和型和N N型）型）（2 2）阻断电压依赖性钠通道）阻断电压依赖性钠通道（3 3）抑制钙调素激酶的活性）抑制钙调素激酶的活性 不良反应不良反应 胃肠刺激，胃肠刺激，20ug/ml 20ug/ml以上出现毒性反应以上出现毒性反应1.1.静注过快，血压静注过快，血压，心律失常，心律失常.2.2.CNSCNS反应反应：眩晕，共济失调、眼球震颤、复视、：眩晕，共济失调、眼球震颤、复视、精神精神 异常等，小脑萎缩。异常等，小脑萎缩。40ug/ml40ug/ml以上，精神错乱以上，精神错乱昏迷昏迷3.3.慢性毒性慢性毒性（1 1）牙龈增生，青少
8、年多见，注意口腔卫生，按摩牙龈）牙龈增生，青少年多见，注意口腔卫生，按摩牙龈（2)2)外周神经炎外周神经炎（3 3）精神异常、男性乳房增大，多毛、淋巴结肿大）精神异常、男性乳房增大，多毛、淋巴结肿大（4 4）低血钙、软骨症、佝偻病，）低血钙、软骨症、佝偻病，VitDVitD可预防可预防（5)5)抑制二氢叶酸还原酶抑制二氢叶酸还原酶巨幼红细胞贫血，可用甲巨幼红细胞贫血，可用甲 酰四氢叶酸治疗酰四氢叶酸治疗4.4.过敏：皮疹，粒细胞、血小板减少、再障等。过敏：皮疹，粒细胞、血小板减少、再障等。5.5.致畸致畸：“胎儿妥因综合征胎儿妥因综合征”：智力障碍、小头症、斜：智力障碍、小头症、斜视、腭裂等视
9、、腭裂等6.6.停药反应停药反应 卡马西平（卡马西平（carbamazepine，酰胺咪嗪），酰胺咪嗪）作用和用途作用和用途 1 1抗癫痫：阻止抗癫痫：阻止NaNa+通道，抑制神经元放电和扩散。通道，抑制神经元放电和扩散。精神运动性发作精神运动性发作效果好（效果好（2/32/3有效）有效）大发作、局限性发作大发作、局限性发作首选药之一首选药之一2.2.抗躁狂和抑郁症：抗躁狂和抑郁症：控制癫痫的精神症状；对锂盐无效的躁狂控制癫痫的精神症状；对锂盐无效的躁狂 3 3中枢性疼痛：三叉神经痛和舌咽神经痛中枢性疼痛：三叉神经痛和舌咽神经痛 苯妥英钠苯妥英钠 不良反应不良反应 1.1.常常见见：眩眩晕晕、
10、视视力力模模糊糊、胃胃肠肠刺刺激激，中中枢枢症症状状（共共济济失失调调）2.2.少见严重：骨髓抑制少见严重：骨髓抑制(再障、粒细胞、血小板减少再障、粒细胞、血小板减少)、肝损害、肝损害苯苯巴巴比比妥（妥（phenobarbital，鲁米那，鲁米那，luminal）1.作用：抑制病灶异常放电与扩散作用：抑制病灶异常放电与扩散（主要增强（主要增强GABA介导介导Cl-内流，膜超极化，降低兴奋性）内流，膜超极化，降低兴奋性）。减少减少Ca2依赖性神经递质释放依赖性神经递质释放2.用途：用途：除小发作外都有效除小发作外都有效不作首选药不作首选药（中枢抑制）（中枢抑制）癫痫持续状态癫痫持续状态次选次选（
11、静脉，更常用戊巴比妥钠）（静脉，更常用戊巴比妥钠）扑米酮扑米酮（primidone，扑痫酮、去氧苯比妥），扑痫酮、去氧苯比妥）1.1.在体内代谢为苯巴比妥和苯乙基丙二酰胺，均有抗癫痫作用在体内代谢为苯巴比妥和苯乙基丙二酰胺，均有抗癫痫作用2.2.大发作大发作 ：相似苯巴比妥，对苯巴比妥无效者常有效。：相似苯巴比妥，对苯巴比妥无效者常有效。精神运动性发作：有效精神运动性发作：有效 乙琥胺，但有肝毒性。乙琥胺，但有肝毒性。非典型小发作非典型小发作氯硝西泮氯硝西泮大发作大发作苯妥英钠和卡马西平苯妥英钠和卡马西平精神运动型发作：疗效相似卡马西平。精神运动型发作：疗效相似卡马西平。大发作合并小发作：大发
12、作合并小发作：首选药首选药2.机制：不抑制病灶高频放电，阻止放电扩散。机制：不抑制病灶高频放电，阻止放电扩散。（1）抑制）抑制Na+通道，降低膜兴奋性：通道，降低膜兴奋性：（2）抑制）抑制GABA代谢，增加合成，代谢，增加合成，GABA升高。升高。3.不良反应：不良反应：常见胃肠道症状，有肝毒性（常见胃肠道症状，有肝毒性（40），孕妇禁用（致畸），孕妇禁用（致畸）。苯二氮卓类苯二氮卓类地西泮：持续状态首选地西泮：持续状态首选硝西泮（硝基安定）：阵挛发作、不典型小发作，硝西泮（硝基安定）：阵挛发作、不典型小发作，婴儿痉挛效果好。婴儿痉挛效果好。氯硝西泮（氯硝安定）：各型有效，失神小发作、氯硝西泮
13、（氯硝安定）：各型有效，失神小发作、阵挛发作、不典型小发作等效果好阵挛发作、不典型小发作等效果好氟桂利嗪氟桂利嗪(flunarizine)1.1.作用与应用作用与应用 为安全有效的抗癫痫药，通过阻滞为安全有效的抗癫痫药，通过阻滞Na+Na+、T T型和型和L L型型CaCa2+2+通道通道 （1 1）钙拮抗药）钙拮抗药（2 2）治疗各型癫痫，对大发作、局限性发作效果好。）治疗各型癫痫，对大发作、局限性发作效果好。2.2.不良反应：困倦，增加体重不良反应：困倦，增加体重抗癫痫病药的选用抗癫痫病药的选用大发作：首选大发作：首选 苯妥英钠、卡马西平、扑米酮苯妥英钠、卡马西平、扑米酮癫痫持续状态：首选
14、癫痫持续状态：首选 安定，次选苯妥英钠、苯巴比妥安定，次选苯妥英钠、苯巴比妥小发作：常选乙琥胺小发作：常选乙琥胺 、丙戊酸钠、氯硝西泮。、丙戊酸钠、氯硝西泮。精神运动性发作：首选卡马西平、丙戊酸钠。精神运动性发作：首选卡马西平、丙戊酸钠。第二节第二节抗惊厥药抗惊厥药Mg2+主要存在细胞内，细胞外为主要存在细胞内，细胞外为5%，血，血Mg2+,神经和肌神经和肌肉兴奋性肉兴奋性（抽搐）。（抽搐）。硫酸镁硫酸镁（magnesiumdulfate）1.PO不吸收，为不吸收，为泻药利胆泻药利胆作用。作用。2.静注静注：抑制：抑制CNS和外周神经系统（和外周神经系统（Mg2+竞争竞争Ca2+，影响影响Ac
15、h释放释放骨骼肌松弛；拮抗骨骼肌松弛；拮抗Ca2+抑制心脏、舒张血管抑制心脏、舒张血管降压）降压）用途用途：抗惊厥用于子痫、破伤风惊厥抗惊厥用于子痫、破伤风惊厥用于高血压危象。用于高血压危象。3.过量，抑制延髓呼吸中枢和血管运动中枢过量，抑制延髓呼吸中枢和血管运动中枢解救解救：缓慢注射：缓慢注射氯化钙氯化钙、葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙Summary1.Phenytoin is one of the most effective drugs against partial seizures and generalized tonic-clonic seizures.2.Phenobarbital is useful in the treatment of partialseizures and generalized tonic-clonic seizures.3.Carbamazepine was initially marketedfor the treatment of trigeminal neuralgia but has proved useful for epilepsy as well.Carbamazepine is also useful in some patients with mania(bipolar disorder).