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1、第十五章第十五章 运运动系系统疾病疾病第一第一节 骨折骨折第二第二节 关关节脱位脱位第三第三节 骨与关骨与关节感染感染第四第四节 骨骨肿瘤瘤第五第五节 先天性疾病（略）先天性疾病（略）1.运运动系系统疾病的概念疾病的概念是指是指发生在生在骨、关骨、关节、肌肉、肌肉、韧带、肌腱、肌腱、软骨骨以及以及营养和支配它养和支配它们的的血管、神血管、神经的疾的疾病。病。这些疾病些疾病主要影响人的活主要影响人的活动，给病人的日常病人的日常生活、工作、生活、工作、劳动、学、学习带来一定的困来一定的困难，严重重时造成肢体残疾造成肢体残疾，给社会和家庭造成一社会和家庭造成一定的定的负担。担。2.第一第一节 骨折骨
2、折一、概述一、概述 二、常二、常见骨折骨折3.骨折概述骨折概述是指骨或是指骨或软骨的骨的连续性和完整性性和完整性发生中断。生中断。完完整整性性中中断断连续性性中中断断4.发病机制：病因病机制：病因 骨折的病因骨折的病因较多，但多，但归纳起来可有以下两种：起来可有以下两种：1.1.外外伤性骨折性骨折 2.2.病理性骨折病理性骨折 5.外外伤性骨折性骨折直接暴力直接暴力：骨折：骨折发生在受力的部位，多生在受力的部位，多为横断骨折和粉碎骨折。横断骨折和粉碎骨折。间接暴力接暴力：骨折：骨折发生在生在远离暴力作用的部离暴力作用的部位，多位，多为斜形骨折、螺旋形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、压缩性性骨折。骨
3、折。牵拉暴力：拉暴力：当受当受伤时，肌肉猛烈收，肌肉猛烈收缩，牵拉其附着拉其附着处的骨的骨质，使其，使其发生骨折。生骨折。疲疲劳应力：力：伤力力较弱，但弱，但长期反复作用于期反复作用于骨的某个部位，骨的某个部位，导致骨折。如行致骨折。如行军骨折。骨折。6.病理性骨折病理性骨折骨骨质被被肿瘤、瘤、结核、核、骨髓炎骨髓炎等破坏，使等破坏，使其硬度下降，在其硬度下降，在轻微外力作用下微外力作用下导致致的骨折。的骨折。7.发病机制：分病机制：分类正常的骨正常的骨具有一定的具有一定的韧性性又又有一定的脆性有一定的脆性，当外力当外力超超过了骨的耐受性了骨的耐受性时，即，即发生骨折。生骨折。由于外力的作用方
4、式和方法不同，以及由于外力的作用方式和方法不同，以及对周周围软组织的的损伤程度不同，程度不同，可形成不同可形成不同的骨折的骨折类型型，发生生不同不同类型的移位型的移位和和许多多并并发症症。8.分分类按照骨折端是否与外界相同可分按照骨折端是否与外界相同可分为闭合性合性骨折骨折和和开放性骨折开放性骨折。9.依据骨折的程度分依据骨折的程度分为完全性骨折完全性骨折和和不完全不完全性骨折。性骨折。依据骨折复位是否依据骨折复位是否稳定分定分为稳定性骨折定性骨折和和不不稳定性骨折。定性骨折。根据骨折根据骨折时间的的长短分短分为新新鲜骨折骨折和和陈旧旧骨折骨折。10.依据骨折在依据骨折在X X线片上的形片上的
5、形态分分类横行骨折横行骨折：在：在X X线片上，骨折片上，骨折线几乎与管状几乎与管状骨骨纵轴垂直。多垂直。多见于管状骨的骨干部。于管状骨的骨干部。斜形骨折斜形骨折：X X线片上，骨折片上，骨折线与与长骨的骨的纵轴有一定斜角。多有一定斜角。多发生于管状骨的骨干部。生于管状骨的骨干部。11.粉碎性骨折粉碎性骨折：X X线片上，骨折端碎裂成两片上，骨折端碎裂成两块以上，称粉碎性骨折。骨折以上，称粉碎性骨折。骨折线呈呈“T”T”形或形或“Y”Y”形形时，又称，又称“T”T”形骨折或形骨折或“Y”Y”形骨形骨折。折。螺旋形骨折螺旋形骨折：X X线片上，骨折片上，骨折线呈螺旋状。呈螺旋状。多多发生在骨干部
6、。生在骨干部。凹陷骨折凹陷骨折：如：如颅骨因外力使之骨因外力使之发生部分凹陷。生部分凹陷。12.嵌插骨折：嵌插骨折：骨折后，皮骨折后，皮质骨嵌插入松骨嵌插入松质骨内，骨内，发生在生在长管骨干管骨干骺端皮端皮质骨和松骨和松质骨交界骨交界处，骨折端比骨折端比较稳定。多定。多见于股骨于股骨颈和肱骨外科和肱骨外科颈等等处的骨折。的骨折。裂裂纹骨折骨折：长骨干或骨干或颅骨骨伤后可有骨折后可有骨折线，但未通但未通过全部骨全部骨质。此。此类骨折，骨折，稳定性定性较好，好，临床表床表现不明不明显，容易，容易导致致误诊或漏或漏诊。青枝骨折青枝骨折：多：多发生在小儿，骨生在小儿，骨质部分断裂，部分断裂，骨膜及部分
7、骨骨膜及部分骨质未断，与青嫩的未断，与青嫩的树枝被折枝被折时的情形相似，有些在的情形相似，有些在X X线片上只能看到折痕。片上只能看到折痕。13.骨骨骺分离分离（又称骨（又称骨骺滑脱）：通滑脱）：通过骨骨骺的骨的骨折，骨折，骨骺的断面可的断面可带有数量不等的骨有数量不等的骨组织。多多见于骨于骨骺未未闭合的青少年。合的青少年。星状骨折星状骨折：多因暴力直接着力于骨面所致，：多因暴力直接着力于骨面所致，如如颅骨及骨及髌骨可骨可发生星状骨折。生星状骨折。压缩骨折骨折：松：松质骨因骨因压缩而而变形，如椎体和形，如椎体和跟骨骨折。跟骨骨折。14.骨折移位骨折移位1.1.成角移位成角移位2.2.侧方移位方
8、移位3.3.缩短移位短移位4.4.分离移位分离移位5.5.旋旋转移位移位影响移位的因素影响移位的因素1.1.暴力的性暴力的性质、大、大小和作用方向小和作用方向2.2.肌肉的肌肉的牵拉拉3.3.骨折骨折远侧段肢体段肢体重量的重量的牵拉拉4.4.不恰当的搬运和不恰当的搬运和治治疗15.临床表床表现：全身表：全身表现休克休克：骨折所致的休克主要原因是骨折所致的休克主要原因是出血出血，特特别是骨盆骨折、股骨骨折和多是骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折性骨折，其其出血量大者可达出血量大者可达2000ml2000ml以上。以上。严重的开放性重的开放性骨折或并骨折或并发重要内重要内脏器官器官损伤时亦可亦可导致休
9、致休克克。发热：骨折后一般体温正常，出血量骨折后一般体温正常，出血量较大的大的骨折，如股骨骨折、骨盆骨折，血骨折，如股骨骨折、骨盆骨折，血肿吸收吸收时可出可出现低低热，但一般不超，但一般不超过3838。开放性骨。开放性骨折，出折，出现高高热时，应考考虑感染的可能。感染的可能。16.临床表床表现：局部表：局部表现骨折的骨折的一一般表般表现为局部疼痛、局部疼痛、肿胀和功能障和功能障碍碍；骨折的骨折的特有体征特有体征为畸形、异常活畸形、异常活动和骨和骨擦音或骨擦感。擦音或骨擦感。具有以上三个骨折特有体征之一者，即可具有以上三个骨折特有体征之一者，即可诊断断为骨折。骨折。有些骨折如裂有些骨折如裂缝骨折
10、和嵌插骨折，可不出骨折和嵌插骨折，可不出现上述三个典型的骨折特有体征，上述三个典型的骨折特有体征，应常常规进行行X X线拍片拍片检查，以便确，以便确诊。17.辅助助检查：X X线检查 对骨折的骨折的诊断和治断和治疗具有重要价具有重要价值。凡疑凡疑为骨折者骨折者应常常规进行行X X线拍片拍片检查,可以可以显示示临床上床上难以以发现的不完全性骨折、深部的不完全性骨折、深部的骨折、关的骨折、关节内骨折和小的撕脱性骨折等。内骨折和小的撕脱性骨折等。即使即使临床上已表床上已表现为明明显骨折者骨折者，X X线拍片拍片检查也是必要的也是必要的，可以帮助了解骨折的可以帮助了解骨折的类型型和骨折端移位情况和骨折
11、端移位情况，对于骨折的治于骨折的治疗具有重具有重要指要指导意意义。18.X X线检查的基本要求的基本要求一般一般应拍拍摄包括包括邻近一个关近一个关节在内的正、在内的正、侧位片，必要位片，必要时应拍拍摄特殊位置的特殊位置的X X线片。片。有有时不易确定不易确定损伤情况情况时，尚需拍，尚需拍对侧肢体肢体相相应部位的部位的X X线片，以便片，以便进行行对比。比。值得注意的是，有些得注意的是，有些轻微的裂微的裂缝骨折，急骨折，急诊拍片未拍片未见明明显骨折骨折线，如，如临床症状床症状较明明显者、者、应于于伤后后2 2周拍片复周拍片复查。此。此时骨折端的吸收骨折端的吸收常可出常可出现骨折骨折线。19.并并
12、发症症骨折常由骨折常由较严重的重的创伤所致。所致。在一些复在一些复杂的的损伤中，有中，有时骨折本身并不重骨折本身并不重要，重要的是骨折伴有或所致重要要，重要的是骨折伴有或所致重要组织或重或重要器官要器官损伤，常引起，常引起严重的全身反重的全身反应，甚至，甚至危及病人的生命。危及病人的生命。骨折治骨折治疗过程中出程中出现的一些并的一些并发症，将症，将严重重地影响骨折的治地影响骨折的治疗效果，效果，应特特别注意加以注意加以预防并及防并及时正确予以正确予以处理。理。20.早期并早期并发症症1.1.休克休克2.2.脂肪栓塞脂肪栓塞综合征合征3.3.重要内重要内脏器官器官损伤4.4.重要周重要周围组织损
13、伤5.5.骨筋膜骨筋膜间室室综合征合征肝、脾破裂肝、脾破裂肺肺损伤膀胱和尿道膀胱和尿道损伤直直肠损伤重要血管重要血管损伤周周围神神经损伤脊髓脊髓损伤21.晚期并晚期并发症症1.1.坠积性肺炎性肺炎2.2.褥褥疮3.3.下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成4.4.感染感染5.5.损伤性骨化性骨化6.6.创伤性关性关节炎炎7.7.关关节僵硬僵硬8.8.急性骨萎急性骨萎缩9.9.缺血性骨坏死缺血性骨坏死10.10.缺血性肌缺血性肌挛缩22.骨折的急救骨折的急救要注意骨折的要注意骨折的处理，更要注意全理，更要注意全身情况的身情况的处置。置。目的是要用最目的是要用最为简单有效的方法有效的方法抢救生命、保
14、救生命、保护患肢、迅速患肢、迅速转运、运、以便尽快得到妥善以便尽快得到妥善处理。理。1.1.抢救休克救休克2.2.包扎包扎伤口口3.3.妥善妥善固定固定4.4.迅速迅速转运运固定的目的：固定的目的：1.1.避免在搬运避免在搬运过程中程中对周周围重要重要组织，如血管、，如血管、神神经、内、内脏的的损伤。2.2.减少骨折端的活减少骨折端的活动，减，减轻疼痛。疼痛。3.3.便于便于转运运23.治治疗原原则1.1.复位复位：是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解：是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨的支架作用。剖关系，重建骨的支架作用。是治是治疗骨折的骨折的首要首要步步骤，也是骨折固定
15、和功能，也是骨折固定和功能锻炼的的基基础。早期正确的。早期正确的复位，是骨折愈合复位，是骨折愈合过程程顺利利进行的行的必要条件必要条件。2.2.固定固定：将骨折：将骨折维持在复位后的位置，使其在良好持在复位后的位置，使其在良好对位情况下达到牢固愈合。位情况下达到牢固愈合。是骨折愈合的是骨折愈合的关关键。3.3.功能功能锻炼：在不影响固定的情况下，尽快恢复患肢：在不影响固定的情况下，尽快恢复患肢肌、肌腱、肌、肌腱、韧带、关、关节囊等的舒囊等的舒缩活活动。早期合理早期合理的功能的功能锻炼，可促，可促进患肢血液循患肢血液循环，消除，消除肿胀；减；减少肌萎少肌萎缩、保持肌肉力量；防止骨、保持肌肉力量；
16、防止骨质疏松，关疏松，关节僵僵硬和促硬和促进骨折愈合，是恢复患肢功能的骨折愈合，是恢复患肢功能的重要保重要保证。24.闭合性骨折的手法复位合性骨折的手法复位夹板固定技板固定技术石膏固定方法石膏固定方法肱骨骨折内固定技肱骨骨折内固定技术相关操作相关操作视频25.功能功能锻炼早期早期阶段：段：肌肉的收肌肉的收缩、舒、舒张运运动1-21-2周。促周。促进患肢血液循患肢血液循环，消除，消除肿胀，防止，防止肌萎肌萎缩。中期中期阶段：段：临近关近关节的运的运动2 2周以上。周以上。进行骨折上、下关行骨折上、下关节的活的活动，强度度和范和范围缓慢增加。慢增加。晚期晚期阶段：段：全面关全面关节运运动骨折已达骨
17、折已达临床愈合床愈合标准。通准。通过锻炼消除肢体消除肢体肿胀，改善关，改善关节僵硬，促僵硬，促进关关节活活动范范围和肌力和肌力的恢复。的恢复。26.骨折的愈合骨折的愈合 血血肿炎症机化期炎症机化期 这一一过程大程大约在骨折后的在骨折后的2 23 3周周才能初步完成。才能初步完成。这一期已达到一期已达到纤维愈合期，骨折端愈合期，骨折端不易移位，但易再次断裂，病人需要不易移位，但易再次断裂，病人需要继续固定。固定。原始骨痂形成期原始骨痂形成期 这一一过程一般需程一般需4 48 8周。周。X X线片上片上可可见骨折骨折处四周包四周包围有梭形骨痂阴影，骨折有梭形骨痂阴影，骨折线仍仍隐约可可见。病人已可
18、拆除外固定，。病人已可拆除外固定，进行功能行功能锻炼，逐，逐渐恢复日常活恢复日常活动。骨痂改造塑形期骨痂改造塑形期 这一一过程大程大约需要需要2 2年。原始骨痂年。原始骨痂逐逐渐被改造成被改造成为永久骨痂，具有正常的骨永久骨痂，具有正常的骨结构。骨构。骨髓腔也再沟通，恢复骨的原形，此髓腔也再沟通，恢复骨的原形，此时病人可病人可进行正行正常的常的劳动或活或活动。相关相关视频27.骨折骨折临床愈合的床愈合的标准准 骨折部位无骨折部位无压痛及无肢体痛及无肢体纵向叩向叩击痛。痛。局部无反常活局部无反常活动。X X线片片显示骨折示骨折线模糊，模糊，有有连续性骨痂通性骨痂通过骨折骨折线。外固定解除后外固定
19、解除后伤肢能肢能满足以下要求足以下要求 上肢能向前平上肢能向前平举1kg1kg重重量达量达1 1分分钟；下肢能不扶拐在平地；下肢能不扶拐在平地连续步行步行3 3分分钟，并不少于，并不少于3030步。步。解除外固定活解除外固定活动，连续观察两周，骨折察两周，骨折处不不变形。形。注意事注意事项：、两两项的的测定必定必须慎重，解慎重，解除外固定后，可先除外固定后，可先练习数日，然后数日，然后测定，以定，以不不损伤骨痂骨痂发生再骨折生再骨折为原原则。28.二、常二、常见骨折骨折锁骨骨折骨骨折肱骨干骨折肱骨干骨折 肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折 桡骨下端骨折骨下端骨折股骨股骨颈骨折骨折 股骨干骨折股骨干骨折脊
20、柱骨折脊柱骨折常常见骨骨折折的的固固定定方方法法29.关关节脱位脱位一、概述一、概述二、常二、常见关关节脱位脱位（略）（略）第二第二节30.关关节稳定的三要素定的三要素肌肉肌肉韧带动力力结构构骨骼骨骼静静力力结构构31.概念：概念：凡构成关凡构成关节各骨的关各骨的关节面失去正常的面失去正常的对应关系，关系，丧失正常活失正常活动功能者称功能者称为脱位，又称脱位，又称脱臼。脱臼。一、概述一、概述32.病因和分病因和分类1.1.按按原因原因：2.2.按按时间：外外伤性、先天性、性、先天性、习惯性、病理性性、病理性新新鲜性、性、陈旧性旧性完全性、不完全性（又称半脱位）；完全性、不完全性（又称半脱位）；
21、单纯性、性、复复杂性（脱位合并骨折、神性（脱位合并骨折、神经或血管或血管损伤）3.3.按按程度程度：4.4.是否有是否有伤口与外界口与外界相通相通：开放性、开放性、闭合性合性33.疼痛和疼痛和压痛痛 肿胀 瘀斑瘀斑 功能障碍功能障碍临床表床表现 一般症状一般症状34.临床表床表现 特有体征特有体征关关节畸形：畸形：关关节盂空虚：盂空虚：在浅表关在浅表关节更易清楚地摸到异常凹陷。更易清楚地摸到异常凹陷。关关节脱位都可出脱位都可出现特有的畸形，与健特有的畸形，与健侧不不对称，称，关关节的正常骨性的正常骨性标志志发生改生改变。弹性固定：性固定：将脱位的骨骼固定在特殊位置，被将脱位的骨骼固定在特殊位置
22、，被动活活动远端端肢体肢体时，有，有弹性抵抗阻力。性抵抗阻力。35.临床表床表现 X X线检查关关节正正侧位片可确定有无脱位、位片可确定有无脱位、脱位的脱位的类型及有无合并骨折，防型及有无合并骨折，防止漏止漏诊和和误诊。36.治治疗原原则手法复位手法复位手手术复位复位固固 定定功能功能锻练手法复位手法复位时，根据脱位方，根据脱位方向和位置，向和位置，进行行牵引、旋引、旋转、屈伸、端提等手法；、屈伸、端提等手法；以杠杆原理将脱位的骨端以杠杆原理将脱位的骨端复位。复位。忌用暴力，避免关忌用暴力，避免关节囊、囊、肌腱、血管神肌腱、血管神经等等损伤及及骨折。骨折。37.治治疗原原则手法复位手法复位手手
23、术复位复位固固 定定功能功能锻练适适应症：症：1.1.脱位关脱位关节骨端交骨端交锁，手，手法复位失法复位失败者；者；2.2.开放性脱位者；开放性脱位者；3.3.脱位并脱位并发骨折、肌腱骨折、肌腱韧带断裂或神断裂或神经血管血管损伤，必必须手手术固定或修固定或修补者。者。38.治治疗原原则手法复位手法复位手手术复位复位固固 定定功能功能锻练将复位的关将复位的关节固定在功固定在功能位或关能位或关节稳定的位置。定的位置。上肢固定在屈曲位，下上肢固定在屈曲位，下肢固定在伸直位。肢固定在伸直位。固定固定时间根据脱位部位根据脱位部位及并及并发症的程度而定，症的程度而定，一般以一般以2323周周为限，限，长时
24、间易易导致致软组织粘粘连而而发生关生关节僵硬。僵硬。39.治治疗原原则手法复位手法复位手手术复位复位固固 定定功能功能锻练尽早功能尽早功能锻炼是关是关节功功能恢复的关能恢复的关键。对于未被固定的关于未被固定的关节，主主动活活动锻炼时，应避避免做造成脱位的方向的免做造成脱位的方向的活活动。40.第三第三节 骨关骨关节感染感染41.一、化一、化脓性骨髓炎性骨髓炎42.一、化一、化脓性骨髓炎性骨髓炎定定义:化化脓性性细菌感染骨骼而引起的炎症。菌感染骨骼而引起的炎症。祖国医学称之祖国医学称之为“附骨疽附骨疽”。多多见于于1010岁以下儿童。以下儿童。好好发：四肢：四肢长骨，尤以骨，尤以胫骨骨为最多，股
25、骨、肱骨最多，股骨、肱骨和和桡骨次之。骨次之。按病情按病情发展可分：急性和慢性骨髓炎。展可分：急性和慢性骨髓炎。43.（一）病因病机（一）病因病机常常见致病菌是：致病菌是：以金黄色葡萄球菌多以金黄色葡萄球菌多见，其次其次为乙型乙型链球菌和白色葡萄球菌；由大球菌和白色葡萄球菌；由大肠杆菌、杆菌、绿脓杆菌、肺炎双球菌感染者少杆菌、肺炎双球菌感染者少见。44.THANK YOUSUCCESS2023/1/2545.现代病理代病理血源性骨髓炎：多数发生在长骨的干骺端（其有丰富的毛细血管网，血流缓慢，细菌容易停留）。外伤后干骺端毛细血管网破裂出血，局部抵抗力降低，易受感染；全身性疾病、营养不良等，使全身
26、抵抗力下降；其他部位有活动性感染病灶，细菌进入血液循环，引起菌血症并传播至骨内，在干骺端生长繁殖，形成感染灶。46.骨骨质破坏破坏、坏死坏死和和新骨形成新骨形成互相平行。互相平行。早期以破坏、坏死破坏、坏死为主；后期以新骨形成新骨形成为主。如如继续发展可出展可出现三种三种转归：1）炎症吸收 2）形成局限性脓肿 3）形成弥漫性骨髓炎血源性骨髓炎的病理特点血源性骨髓炎的病理特点：47.体弱，体弱，细菌毒力菌毒力强，治，治疗不及不及时，则病灶迅速病灶迅速扩大而大而形成弥漫性骨髓炎。形成弥漫性骨髓炎。病灶内的病灶内的脓液首先在骨髓腔内蔓延，达骨膜下，形成液首先在骨髓腔内蔓延，达骨膜下，形成骨膜下骨膜下
27、脓肿。也可先穿破干。也可先穿破干骺端的骨皮端的骨皮质，达骨膜下，形，达骨膜下，形成骨膜下成骨膜下脓肿，再，再经哈佛管和福哈佛管和福尔克曼管克曼管进入骨干骨髓腔。入骨干骨髓腔。骨膜下骨膜下脓肿继续增大可穿破骨膜，增大可穿破骨膜，进入入软组织，形成蜂，形成蜂窝织炎或炎或软组织脓肿，然后穿破皮肤，流出体外，形成，然后穿破皮肤，流出体外，形成窦道。道。此后急性炎症的症状逐此后急性炎症的症状逐渐消退，消退，转入慢性骨髓炎入慢性骨髓炎阶段。段。儿童患者儿童患者则脓肿可穿破干可穿破干骺端骨皮端骨皮质而而进入关入关节，成，成人患者人患者则脓肿可直接穿人关可直接穿人关节，形成化，形成化脓性关性关节炎。炎。弥漫性
28、骨髓炎病理弥漫性骨髓炎病理过程程48.早早期期改改变不不明明显，2 2周周后后可可见骨骨质疏疏松松，骨骨小小梁梁开开始始紊紊乱乱，3-43-4周有骨膜反周有骨膜反应。影像学影像学检查49.临床表床表现 全身症状全身症状轻，反复，反复发作。作。局部有局部有窦道，反复流道，反复流脓液。液。实验室室检查：白：白细胞胞总数稍高，或不高数稍高，或不高X X线检查：骨膜下：骨膜下层状新骨形成，骨状新骨形成，骨质硬硬 化，密度增加，形成包化，密度增加，形成包壳，内有壳，内有 死骨或死腔。死骨或死腔。2 2、慢性骨髓炎、慢性骨髓炎50.（三）（三）鉴别诊断断1 1、EwingEwing肉瘤：肉瘤：白白细胞胞计
29、数数多多稍稍有有上上升升，血血清清碱碱性性磷磷酸酸酶、乳乳酸酸脱脱氢酶多多增增高高。X X线片片有有放放射射状状“葱皮葱皮”样骨膜反骨膜反应。活活检：找到：找到肿瘤瘤细胞可以确胞可以确诊。2 2、化、化脓性关性关节炎：炎：关关节穿刺液涂片或培养穿刺液涂片或培养3 3、软组织急性化急性化脓性感染：性感染：全身症状全身症状轻，位置表浅，局限性，位置表浅，局限性51.手手术治治疗急性化急性化脓性骨髓炎早期，病性骨髓炎早期，病变尚局限于髓腔内尚局限于髓腔内时，行局部骨行局部骨质钻孔减孔减压手手术；对已形成骨膜下已形成骨膜下脓肿或穿破骨膜致或穿破骨膜致软组织脓肿者者应及及时作切开排作切开排脓引流手引流手
30、术。有死骨形成有死骨形成时，需，需凿开骨皮开骨皮质摘除死骨。摘除死骨。脓液流注液流注进入关入关节者者应早期手早期手术切开排切开排脓。对经久不愈的久不愈的窦道可刮管壁促道可刮管壁促进其愈合。其愈合。全身情况差的病例要采取措施，包括全身情况差的病例要采取措施，包括输液、液、输血、血、纠正酸中毒等，待全身情况改善后方可手正酸中毒等，待全身情况改善后方可手术。52.二、化二、化脓性关性关节炎炎53.病理病理过程程感染途径：感染途径：细菌从身体其他部位化脓性病灶经血液循环传播至关节腔，即血源性传播。有时为化脓性骨髓炎骨质破坏，脓液进入关节腔。也可因开放性损伤，细菌经伤口进入关节。最常见的致病菌为金黄色葡
31、萄球菌，其次为白色葡萄球菌、大肠杆菌、副大肠杆菌、肺炎球菌等。54.病理病理过程程感病感病变发展大致可分展大致可分为三个三个阶段。段。浆液渗出期：液渗出期：关关节滑膜充血、水滑膜充血、水肿，有白，有白细胞浸胞浸润。关关节腔内有腔内有浆液性渗出液，关液性渗出液，关节软骨尚未被破坏，骨尚未被破坏，关关节功能不受影响。功能不受影响。浆液液纤维蛋白渗出期：蛋白渗出期：渗出液增多且粘稠混渗出液增多且粘稠混浊，关，关节内内纤维蛋白沉蛋白沉积而造成关而造成关节粘粘连。由于中性多核。由于中性多核细胞胞释放大量溶放大量溶酶体体类物物质，关，关节软骨遭破坏，骨遭破坏，导致关致关节功能障碍。功能障碍。脓性渗出期：性
32、渗出期：滑膜和关滑膜和关节软骨被破坏，关骨被破坏，关节活活动有有严重障碍，甚至完全重障碍，甚至完全强直。直。55.（二）（二）诊断要点断要点全身症状：全身症状：高高热、畏寒、全身不适，食欲减退，、畏寒、全身不适，食欲减退，小便短赤，舌苔黄厚，脉洪数。小便短赤，舌苔黄厚，脉洪数。局部症状：局部症状：红、肿、热、痛；关、痛；关节脱位；关脱位；关节积液；关液；关节部位部位压痛明痛明显。实验室室检查：白白细胞胞计数及中性粒数及中性粒细胞胞计数增多，数增多，红细胞沉降率增快。胞沉降率增快。X X线检查：早期可早期可见关关节周周围软组织阴影及关阴影及关节囊囊脓肿，关，关节间隙增隙增宽。关。关节附近的骨附近
33、的骨质疏松。后疏松。后期关期关节软骨被破坏，关骨被破坏，关节间隙隙变窄和消失。最后窄和消失。最后病病变愈合后，关愈合后，关节呈呈纤维性或骨性融合。性或骨性融合。56.（三）（三）鉴别诊断断1 1、化、化脓性骨髓炎性骨髓炎2 2、关、关节结核核 关关节液培养或涂片，滑膜切片液培养或涂片，滑膜切片检查 3 3、风湿性关湿性关节炎：炎：发病呈病呈对称性，愈合后关称性，愈合后关节无后无后遗症症57.三、骨关三、骨关节结核核58.概概 述述定定义：结核杆菌主要核杆菌主要经血行引起的血行引起的继发性性骨与关骨与关节慢性感染性疾病。慢性感染性疾病。59.特点病程病程进展慢，展慢，溃后不易收口，易后不易收口，
34、易形成形成窦道。道。病程病程长，常可，常可损筋筋伤骨而致残疾。骨而致残疾。60.病理病理 骨关节结核95继发于肺结核，其次是消化道结核、淋巴结结核，或由邻近的结核病灶直接侵袭骨关节。当结核杆菌侵入骨关节后，引起的病理变化可分为渗出期、增殖期、干酪样变性期，三期不能截然分开。病理演变有二种结果：一是病灶可逐渐修复，由纤维化，钙化或骨化，渐趋静止或愈合；二是病灶发展而干酪样物液化，形成脓肿，破坏加重。61.l单纯骨结核：1.松质骨结核，病灶在松质骨中心部的中心型松质骨结核。2.皮质骨结核，常见于四肢短管状骨，易发生病理性骨折。3.干骺端结核，同时有松质骨结核的溶骨性破坏和皮质骨结核的骨膜增生特征。
35、l滑膜结核：滑膜受累后充血、水肿、增厚，关节内有浆液性渗出液。继而表面增生，深层有干酪样坏死和小的化脓灶。l全关节结核：由滑膜结核发展而来，继而侵犯软骨和软骨下骨板；来自骨结核的全关节结核，从骨组织开始，继而发展到软骨下、软骨和滑膜。最终使关节软骨面完全游离。关节间隙变窄甚至消失。62.辅助检查血常血常规：白细胞升高，贫血，淋巴细胞升高。常血沉加快。X线检查可见骨质疏松，有脱钙现象，甚可见死骨形成。63.X线表现 中中心心型型松松质骨骨结核核X X线片片提提示示，早早期期显示示骨骨小小梁梁模模糊糊，进而而病病灶灶密密度度稍稍高高，边缘有有不不整整齐的的小小死死骨骨，死死骨骨吸吸收收后后形形成成
36、空空洞洞；边缘型型松松质骨骨结核核显示示骨骨质缺缺损，软组织脓肿阴阴影影；骨骨干干结核核显示示骨骨干干周周围有有密密度度增增高高的的层状状骨骨膜膜增增生生，呈呈梭梭形形膨膨大大，髓髓腔腔内内有有不不规则密密度度减减低低区区。滑滑膜膜结核核显示示关关节周周围骨骨质疏疏松松，关关节间隙隙增增宽；全全关关节结核核显示示软骨骨下下骨骨质破破坏坏，关关节面面模模糊糊，关关节间隙隙变窄窄，有有些些病病例例可可出出现病病理理性性关关节脱脱位位、半半脱脱位位或或骨折。骨折。64.（三）鉴别诊断类风湿性关湿性关节炎：炎：为多关多关节发病，累及手足小关病，累及手足小关节，逐，逐渐出出现关关节僵硬、僵硬、肿胀、畸形
37、，但没有、畸形，但没有脓肿或或窦道，血清道，血清类风湿因子阳性。湿因子阳性。化化脓性关性关节炎：化炎：化脓性关性关节炎炎发病急，体温高，病病急，体温高，病变部位部位红、肿、热、痛，患肢、痛，患肢处于关于关节囊松弛位置。囊松弛位置。脓液涂片和液涂片和细菌培养可找到化菌培养可找到化脓菌。但当菌。但当结核核脓液穿人关液穿人关节出出现急性急性症状，或症状，或亚急性或慢性化急性或慢性化脓性关性关节炎，此两种病易炎，此两种病易误诊，需需详细询问病史，通病史，通过细菌培养、病理菌培养、病理检查以明确以明确诊断。断。风湿性关湿性关节炎：多数患者有上呼吸道感染史，呈游走性多炎：多数患者有上呼吸道感染史，呈游走性
38、多表表现为关关节红、肿、热、痛，但不化、痛，但不化脓。有皮下。有皮下结节及及环形形红斑，可出斑，可出现心肌炎症状。有心肌炎症状。有轻度或中度度或中度发热，脉搏快，脉搏快，大量出汗，但与体温不成正相关关系。抗大量出汗，但与体温不成正相关关系。抗链球菌溶血素球菌溶血素“O”O”、抗、抗链球菌激球菌激酶、抗透明、抗透明质酸酸酶均高于正常数均高于正常数值。65.手手术治治疗 采用病灶清除采用病灶清除术，其适，其适应症症为：病灶内有明病灶内有明显死骨；病灶内或周死骨；病灶内或周围有有较大大脓肿；窦道道经久不愈；早期全关久不愈；早期全关节结核核为了了抢救关救关节功能；有脊髓功能；有脊髓压迫症状，迫症状，应
39、及及时清除病灶。禁忌症：全身中毒症状清除病灶。禁忌症：全身中毒症状严重，重，不能承受手不能承受手术；患者其它；患者其它脏器有活器有活动性性结核或核或严重疾病；抗重疾病；抗痨治治疗无效者；年老体无效者；年老体弱或年弱或年龄过小不能耐受手小不能耐受手术者。者。66.脊柱脊柱结核核 脊柱脊柱结核占骨关核占骨关节结核的核的5050左右，左右，1010岁以下儿童最常以下儿童最常见，其次，其次为青年人。好青年人。好发部位依次部位依次为腰椎、胸椎、胸腰段脊椎、腰椎、胸椎、胸腰段脊椎、腰骶段脊椎、腰骶段脊椎、颈椎椎。67.病因病机病因病机 病因同骨关病因同骨关节结核。脊柱核。脊柱结核好核好发于于负重大、活重大
40、、活动多、血液供多、血液供应差的椎体。以差的椎体。以单个椎个椎体破坏蔓延至附近相体破坏蔓延至附近相邻的椎体的椎体为多多见，可分，可分为两两型：型：1 1、中心型、中心型 病灶起于椎体松病灶起于椎体松质骨，死骨吸收后骨，死骨吸收后形成空洞。形成空洞。2 2、边缘型型 病病变破坏椎体破坏椎体边缘和椎和椎间盘组织，椎体呈楔形破坏，椎椎体呈楔形破坏，椎间隙隙变狭窄，形成狭窄，形成脓肿，继而形成椎旁而形成椎旁脓肿，并沿，并沿组织间隙流向隙流向远处。68.诊断要点断要点 早期早期仅有有轻微腰背疼痛，随着病微腰背疼痛，随着病变发展有展有低低热、盗汗、疲乏、消瘦、食欲减退，局、盗汗、疲乏、消瘦、食欲减退，局部
41、疼痛及放射痛，姿部疼痛及放射痛，姿态异常，脊柱畸形，异常，脊柱畸形，有寒性有寒性脓肿，晚期病，晚期病变脊髓受脊髓受压迫可并迫可并发瘫痪。X X线检查：颈椎和腰椎前凸消失，胸椎呈后椎和腰椎前凸消失，胸椎呈后凸畸形；椎体破坏，有空洞或死骨，椎凸畸形；椎体破坏，有空洞或死骨，椎间隙狭窄；有隙狭窄；有脓肿阴影；椎弓有阴影；椎弓有结核核时，椎，椎弓模糊或消失。弓模糊或消失。69.髋关关节结核核 髋关节结核占全身骨关节结核的第三位，10岁以内的儿童多见，男性多于女性，单侧多于双侧。70.诊断要点断要点 早期出现低热、盗汗、食欲减退、消瘦。儿童患者有烦躁、夜啼。患肢轻度跛行，髋部疼痛；中期出现疼痛、跛行加重
42、，患肢肌肉萎缩。在髋部前、外、后侧可出现脓肿或窦道，晚期出现高热、疼痛加重、活动受限，关节畸形，髋关节屈曲挛缩试验(Thomas征)阳性。患肢因股骨头破坏而出现短缩畸形。X X线检查：滑膜结核关节间隙增宽，关节囊呈肿胀阴影，髋周围骨质疏松，单纯骨结核有骨质破坏、空洞或小的死骨；全关节结核表现关节面破坏，关节间隙狭窄。71.膝关膝关节结核核 膝关节结核发病率占全身骨关节结核的第二位，在四肢关节结核中占首位。单侧多见，多见于儿童和青壮年人。72.诊断要点断要点 本病起病缓慢，全身症状较轻。早期滑膜结核可见关节肿胀，股四头肌萎缩。局部皮温高，疼痛，浮髌试验阴性。早期单纯骨结核局部肿胀、压痛。晚期全关
43、节结核则疼痛剧烈，患膝可见屈曲畸形和跛行，可有脓肿、窦道、关节强直。X X线检查：早期关节囊肿胀，关节间隙增宽，关节附近骨质疏松，随着病变发展可出现小死骨和骨空洞，晚期关节面破坏，关节间隙狭窄。73.第四第四节 骨骨肿瘤瘤74.概概 述述骨骨肿瘤包括原瘤包括原发性性肿瘤，瘤，继发性性肿瘤及瘤瘤及瘤样病病变等。等。骨骨肿瘤来源于骨基本瘤来源于骨基本组织（软骨、骨、骨骨、骨、骨膜、髓腔膜、髓腔纤维组织）和骨附属）和骨附属组织（骨内（骨内的神的神经、血管、骨髓）、血管、骨髓）骨骨肿瘤的命名常与来源部位、构成瘤的命名常与来源部位、构成肿瘤的瘤的主要主要细胞胞联系起来。系起来。75.分分类国国际通用分通
44、用分类良性低度恶性（中间性）恶性76.分分类原原发性骨性骨肿瘤：来源于骨、瘤：来源于骨、软骨、造血骨、造血组织或骨髓、或骨髓、纤维组织、脉管、脂肪、神、脉管、脂肪、神经、脊索、上皮等，或来源未定。、脊索、上皮等，或来源未定。原原发性骨性骨肿瘤的分瘤的分类，主要是根据，主要是根据肿瘤瘤组织的形的形态结构构进行的，特行的，特别是根据是根据肿瘤瘤细胞所胞所显示的分化示的分化类型及所型及所产生的生的细胞胞间物物质类型型进行的。在此基行的。在此基础上，上，结合合肿瘤的生瘤的生长特特性，将骨性，将骨肿瘤分瘤分为良性和良性和恶性两大性两大类。发生于骨的各种瘤生于骨的各种瘤样病病变，其形，其形态改改变和和临床
45、表床表现，常，常类似骨似骨肿瘤，且可与瘤，且可与骨骨肿瘤并存或作瘤并存或作为某些骨某些骨肿瘤瘤发生的基生的基础，为了了进行比行比较和和鉴别诊断，也列入分断，也列入分类中。中。继发性骨性骨肿瘤：即瘤：即转移瘤，原移瘤，原发瘤最多是癌，几乎所有癌瘤最多是癌，几乎所有癌皆可皆可转移至骨，移至骨，仅少数少数为肉瘤、神肉瘤、神经母母细胞瘤。胞瘤。77.根据根据发病来源分病来源分类成骨性肿瘤成软骨性瘤骨巨细胞瘤骨髓肿瘤脉管系统肿瘤脂肪肿瘤纤维组织细胞肿瘤滑膜源性肿瘤软组织肉瘤神经源性肿瘤脊索源性肿瘤上皮包涵性肿瘤骨转移瘤其他肿瘤78.诊断要点断要点发病病部部位位：多多数数骨骨肿瘤瘤有有各各自自的的好好发部
46、部位位，如如骨骨肉肉瘤瘤好好发于于长骨骨干干骺端端，而而且且多多见于于股股骨骨下下端端及及胫骨骨上上端端；EwingEwing肉肉瘤瘤好好发于于长骨骨干干骺部部、骨骨干干部部及及骨骨盆盆；骨骨巨巨细胞胞瘤瘤好好发于于四四肢肢长骨骨的的骨骨端端，而而且且发生生于于股股骨骨的的远端端多多于于近近端端，发生生于于胫骨骨的的近近端端多多于于远端；骨端；骨转移性移性肿瘤瘤发生在骨盆最多。生在骨盆最多。发病部位也是病部位也是诊断断肿瘤的一个重要方面。瘤的一个重要方面。79.诊断要点断要点l发病年病年龄：EwingEwing肉瘤肉瘤发病年病年龄在在2020岁以内要达到以内要达到9090以上；以上；骨骨肉肉瘤
47、瘤发病病年年龄在在10102020岁之之间占占47475 5，20203030岁之之间占占2828，7 7，说明明该病以青少年多病以青少年多见。l病程：病程：良性骨良性骨肿瘤瘤发病病程病病程长，进展速度慢；展速度慢；恶性骨性骨肿瘤瘤发病病程短，病病程短，进展速度快。展速度快。80.疼疼 痛痛良良性性肿瘤瘤不不明明显，疼疼痛痛于于恶性性骨骨肿瘤瘤是是最最早早的的症症状状，开开始始较轻，尚尚有有间歇歇，随随着着病病情情的的发展展，呈呈进行行性性加加剧，且且难以以忍忍受受，大大多多数数恶性性肿瘤瘤夜夜间疼疼痛痛加加剧，有有时可可沿沿周周围神神经走走向向出出现放放射射性性疼痛。疼痛。81.局部症状局部
48、症状肿胀及功能障碍及功能障碍 良性良性肿瘤瘤肿块生长缓慢，不易发现肿块对周围组织影响小很少引起关节活动障碍恶性性肿瘤瘤生长迅速，病程短肿块周围肤温增高，静脉曲张位于长骨骨端干骺端者可有关节肿胀及活动受限良性良性肿瘤突然瘤突然长大，可能大，可能恶变-软骨瘤骨瘤82.外外伤轻微外伤引起病理骨折常常是良性骨肿瘤的首发症状，也是恶性骨肿瘤、骨转移癌的常见并发症和单纯外伤骨折一样有疼痛、肿胀、畸形、异常活动83.体体 征征良性骨良性骨肿瘤瘤可无明显体征，皮肤色泽、质地正常多膨胀性或外生性生长，境界清楚定向分化好，外生性肿瘤硬度接近骨质恶性骨性骨肿瘤瘤多呈浸润生长，与周围组织连接紧密，形成软组织肿块，境界
49、不清 分化差，肿块生长快，有弹性感早期皮肤色泽、质地正常，可推动皮肤，无浅表静脉曲张；晚期不能推动皮肤，浅表静脉曲张，肤温增高84.实验室室检查良性骨肿瘤一般无异常恶性骨肿瘤碱性磷酸酶增高-成骨性肿瘤以骨肉瘤、骨转移瘤多见尿Bence-Jones 蛋白阳性-多发骨髓瘤4060%阳性骨髓穿刺浆细胞超过20%-确诊，510%-可疑血钙、磷增高-全身骨质破坏严重的肿瘤以多发骨髓瘤及骨转移瘤多见酸性磷酸酶增高-前列腺癌(常早期出现骨转移)85.影像学影像学检查 X线检查对诊断骨肿瘤是一项重要手段，检查结果是诊断的重要依据，一般来说良性骨肿瘤的阴影比较规则，密度均匀，外围边界整齐，轮廓比较清楚，骨膜无反
50、应性阴影，软组织内也无阴影，溶骨型骨皮层的变薄和膨胀征象，是良性骨肿瘤的一个特征；恶性骨肿瘤阴影多不规则，密度不均匀，边界不整齐，轮廓不清楚，骨皮层呈不规则破坏，无膨胀征象，多有骨膜反应，骨膜反应是恶性骨肿瘤的一个特征，可表现为考特曼(Codman)三角阴影或葱皮样阴影和放射状阴影，软组织有肿胀阴影。86.病理病理检查活检的方法穿刺活检切开活检病检的方法快速冰冻切片石蜡切片87.（三）（三）鉴别诊断断先天性先天性发育异常引起的骨病育异常引起的骨病变：内分泌紊乱引起的骨病内分泌紊乱引起的骨病变：原因不明的骨病原因不明的骨病变：感染性骨疾病：感染性骨疾病：外外伤引起的病引起的病变：88.治治 疗