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1、第十五章第十五章 泌尿系统疾病泌尿系统疾病Diseases of Urinary System新乡医学院病理学教研室解剖生理解剖生理：泌尿系统由肾、输尿管、膀：泌尿系统由肾、输尿管、膀胱胱 和尿道组成和尿道组成。肾冠状切面肾冠状切面1.肾单位肾单位是由肾小球及其相连的肾小管组成。是由肾小球及其相连的肾小管组成。2.肾小球肾小球由血管球和肾球囊构成。由血管球和肾球囊构成。肾小球肾小球3.滤过膜滤过膜:内皮细胞内皮细胞 基底膜基底膜 脏层上皮脏层上皮第一节第一节 肾小球肾炎肾小球肾炎glomerulonephritis 概念概念：是一组以肾小球损害为主的变态反应性疾病。是一组以肾小球损害为主的变态
2、反应性疾病。分类分类1、原发性肾小球肾炎原发性肾小球肾炎 原发于肾脏并主要累及肾小原发于肾脏并主要累及肾小 球的独立性疾病。球的独立性疾病。2、继发性肾小球肾炎、继发性肾小球肾炎 由系统性红斑狼疮、糖尿病由系统性红斑狼疮、糖尿病 、结节性多动脉炎等。、结节性多动脉炎等。3、遗传性肾小球肾炎、遗传性肾小球肾炎 指一组以肾小球改变为主的指一组以肾小球改变为主的 遗传性家族性肾脏疾病遗传性家族性肾脏疾病。一一 、病因及发病机制、病因及发病机制 免疫复合物免疫复合物是引起肾小球损伤的主要机制是引起肾小球损伤的主要机制 1.循环免疫复合物沉积循环免疫复合物沉积 非肾小球自身抗原或外源性抗原，复合非肾小球
3、自身抗原或外源性抗原，复合物沉积部位取决：物沉积部位取决：大小大小 电荷电荷 2 原位免疫复合物形成原位免疫复合物形成 GBM结构改变 GBM交叉反应 （线性荧光线性荧光）Heymann肾炎 GBM抗原植入 （颗粒状荧光颗粒状荧光）3.抗肾小球细胞抗体抗肾小球细胞抗体4.细胞免疫细胞免疫 （后两者无免疫复合物后两者无免疫复合物）损伤机制损伤机制 补补体体激激活活后后产产生生C5a等等趋趋化化因因子子，引引起起中中性性粒粒细细胞胞和和单单核核细细胞胞浸浸润润。释释放放蛋蛋白白酶酶、氧氧自自由由基基和和花花生生四四烯烯酸酸代代谢谢产产物物。蛋蛋白白酶酶使使肾肾小小球球基基底底膜膜降降解解，氧氧自自
4、由由基基引引起起细细胞胞损损伤伤，花生四烯酸代谢产物使肾小球滤过率降低。花生四烯酸代谢产物使肾小球滤过率降低。补补体体替替代代途途径径的的激激活活 个个别别类类型型肾肾炎炎的的发发生生主主要要由由补补体体替替代代途途径径的的激激活活引引起起，可可不不伴伴免免疫疫复合物沉积复合物沉积。二、基本病理变化二、基本病理变化1.肾小球细胞增多肾小球细胞增多（hypercellularity）肾小肾小球系膜细胞、内皮细胞和上皮细胞增生，球系膜细胞、内皮细胞和上皮细胞增生，伴中性粒细胞、单核巨噬细胞及淋巴细胞伴中性粒细胞、单核巨噬细胞及淋巴细胞浸润，肾小球体积增大。浸润，肾小球体积增大。2.基底膜增厚和系膜
5、基质增多基底膜增厚和系膜基质增多 IC沉积沉积 基底基底膜理化性状改变、通透性增高、代谢转换膜理化性状改变、通透性增高、代谢转换率降低，可导致血管袢或血管球硬化。率降低，可导致血管袢或血管球硬化。3.炎性渗出和坏死炎性渗出和坏死 中性粒细胞等炎细胞和纤维素渗出，中性粒细胞等炎细胞和纤维素渗出，毛细血管壁可发生纤维素样坏死，并可毛细血管壁可发生纤维素样坏死，并可伴血栓形成。伴血栓形成。4.玻璃样变和硬化玻璃样变和硬化 沉积的血浆蛋白、增厚的基底膜和增沉积的血浆蛋白、增厚的基底膜和增多的系膜基质致玻璃样变。多的系膜基质致玻璃样变。5.肾小管和间质的改变肾小管和间质的改变 肾小管上皮细胞可发生变性。
6、管腔肾小管上皮细胞可发生变性。管腔内出现由蛋白质、细胞或细胞碎片凝内出现由蛋白质、细胞或细胞碎片凝聚形成的管型。肾间质可发生出血、聚形成的管型。肾间质可发生出血、水肿，并有少量炎细胞浸润。肾小球水肿，并有少量炎细胞浸润。肾小球发生玻璃样变或硬化时，肾小管可萎发生玻璃样变或硬化时，肾小管可萎缩、消失。间质可纤维化。缩、消失。间质可纤维化。三、临床表现三、临床表现肾小球肾炎引起不同的临床表现和体征，包肾小球肾炎引起不同的临床表现和体征，包括括尿量的改变尿量的改变（少尿、无尿、多尿或夜尿）、（少尿、无尿、多尿或夜尿）、尿性状的改变尿性状的改变（血尿、蛋白尿和管型尿）、（血尿、蛋白尿和管型尿）、水肿和
7、高血压水肿和高血压。临床表现主要有以下几种类型：临床表现主要有以下几种类型：1.急性肾炎综合征急性肾炎综合征（acute nephritic syndrome）起病急，常表现为明显的血尿、轻至中度蛋起病急，常表现为明显的血尿、轻至中度蛋白尿，常有水肿和高血压。严重者出现蛋质白尿，常有水肿和高血压。严重者出现蛋质血症。血症。2.快速进行性肾炎综合征快速进行性肾炎综合征（rapidly progressive nephritic syndrome）起病急，进展快。出现水肿、血尿、蛋白起病急，进展快。出现水肿、血尿、蛋白尿改变后，迅速发生少尿或无尿，伴氮质尿改变后，迅速发生少尿或无尿，伴氮质血症，并
8、发展为急性肾功能衰竭。血症，并发展为急性肾功能衰竭。3.肾病综合征肾病综合征（nephrotic syndrome）三高一低：三高一低：（1）大量蛋白尿，）大量蛋白尿，3.5g/d；（2）明显水肿；（明显水肿；（3）低蛋白血症；（）低蛋白血症；（4）高脂血症和脂尿。高脂血症和脂尿。4.无症状性血尿或蛋白尿无症状性血尿或蛋白尿（asymptomatic hematuria or proteinuria）持续或复发性肉眼或镜下血尿，或持续或复发性肉眼或镜下血尿，或轻度蛋白尿，或两者兼有。轻度蛋白尿，或两者兼有。5.慢性肾炎综合征慢性肾炎综合征（chronic nephritic syndrome）
9、终末阶段：多尿、夜尿、低比重尿、高血压、贫终末阶段：多尿、夜尿、低比重尿、高血压、贫血、氮质血症和尿毒症。血、氮质血症和尿毒症。氮质血症氮质血症（azotemia）：）：肾小球病变使肾小球滤过肾小球病变使肾小球滤过率下降，引起血尿素氮和血浆肌酐水平增高，此类率下降，引起血尿素氮和血浆肌酐水平增高，此类生化改变称为氮质血症。生化改变称为氮质血症。尿毒症尿毒症（uremia）：）：发生于急性或慢性肾功能衰发生于急性或慢性肾功能衰竭晚期，除氮质血症外，还有一系列自体中毒的症竭晚期，除氮质血症外，还有一系列自体中毒的症状和体征。状和体征。四、肾小球肾炎的病理类型四、肾小球肾炎的病理类型 弥弥漫漫性性累
10、累及及肾肾小小球球（50%）以以上上；局局灶灶性性累累及及（50%以以下下）；球球性性：全全部部或或大大部部分分毛毛细细血血管管袢袢；节节段段性性：部部分分毛毛细细血血管管袢袢（不不超超过过肾肾小小球球切面的切面的50%）。）。（一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎（一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎acute diffuse proliferative glomerulonephritis 以以毛毛细细血血管管丛丛的的系系膜膜细细胞胞和和内内皮皮细细胞胞为为主主，以以A组组乙乙型型溶溶血血性性链链球球菌菌感感染染最最为为常常见见，常常发发生生在在感感染染后后1-4周周。多多见见于于5-14岁岁儿儿童童
11、。临临床床主主要表现为要表现为急性肾炎综合征急性肾炎综合征。病因与发病机制病因与发病机制：病原微生物感染为引发疾病的主要因素。最常见的病原体为A族B型溶血性链球菌中的致肾炎菌株（12、4和1型）。肾炎通常在感染1-4周后发生，此间隔期与抗体形成时间相符。急性增生性肾炎由免疫复合物引起，但确切抗原成分尚未阐明。病理变化病理变化 肉眼：肉眼：大红肾或蚤咬肾。大红肾或蚤咬肾。电镜电镜：基基底底膜膜和和脏脏层层上上皮皮细细胞胞之之间间有有驼驼峰状致密物沉积。峰状致密物沉积。免疫荧光免疫荧光：颗粒状。颗粒状。镜下镜下：肾小球 肾小管 间质临床病理联系：急性肾炎综合症临床病理联系：急性肾炎综合症少尿、蛋白
12、尿、少尿、蛋白尿、血尿血尿、水肿水肿和和高血压高血压等。等。结局：结局：（1）多数痊愈；）多数痊愈；（2）少数转为慢性；）少数转为慢性；（3）极少数转为新月体性肾炎。）极少数转为新月体性肾炎。（二）快速进行性肾小球肾炎（二）快速进行性肾小球肾炎 （rapidly progressive glomerulonephritis）又又称称新新月月体体性性肾肾小小球球肾肾炎炎（crescentic glomerulonephritis,CrGN）病理学特征为肾小球病理学特征为肾小球壁层上皮细胞壁层上皮细胞增生，增生，新月体形成新月体形成。分类、病因和发病机制分类、病因和发病机制 免疫学和病理学CrGN
13、可分为以下三型：I型型：抗GBM肾炎。基底膜内IgG和 C3的线性沉积，Goodpasture syndromeII型型：为免疫复合物性肾炎，我国较常见。免疫荧光检查显示颗粒状荧光。III型型：免疫反应缺乏型。免疫荧光和电镜均不能检查出肾组织内抗基底膜抗体或抗原抗体复合物。病理变化病理变化肉眼：双侧肾脏体积肉眼：双侧肾脏体积增大，增大，色苍白色苍白，皮质，皮质表面有点状出血。切表面有点状出血。切面皮质增厚。面皮质增厚。镜下：Crescentic glomerulonephritis电镜：电镜：各各型型均均见见基基底底膜缺损、断裂。膜缺损、断裂。免疫荧光：免疫荧光：I型型为为线线性性荧荧光光，I
14、I型型为为颗颗粒粒状状荧荧光，光，III型为阴性。型为阴性。临床病理联系：临床病理联系：快快速速进进行行性性肾肾炎炎综综合合症症先先出出现现血血尿尿，快快速速出出现现少少尿尿、无无尿尿、氮氮质质血血症症，晚晚期期发生肾功能衰竭。发生肾功能衰竭。结局：结局：其预后与新月体性形成的数目有关；其预后与新月体性形成的数目有关；（1）少于）少于50%预后较好；预后较好；（2）5080%可维持或缓解；可维持或缓解；（3）80%以上则肾功能不能恢复。以上则肾功能不能恢复。（三）肾病综合征及相关的肾炎类型（三）肾病综合征及相关的肾炎类型肾小球毛细血管壁损伤 血浆蛋白滤过增加 大量蛋白尿 低蛋白血症 血浆 胶
15、体 渗 透 压 降 低 组 织 间 液 增 多 血容量下降、肾小球滤过减少，醛固酮和抗利尿激素分泌增加，致水钠潴留 水肿加重。高脂血症机制未明：低蛋白血症刺激肝脏脂蛋白合成，还可能与血液循环中脂质颗粒运送和外周脂蛋白的分解障碍有关。1.1.膜性肾小球肾炎膜性肾小球肾炎（membranous glomerulonephritis）又称膜性肾病。多见于30-50岁，病变特征为上皮下电子致密沉积物沉积，引起弥漫性毛细血管壁增厚。发病机制发病机制：多认为由抗体与内源性或植入的肾小球抗原在原位反应引起的。自身抗体与肾小球上皮细胞膜抗原反应，在上皮细胞与基底膜之间形成免疫复合物。病理变化病理变化肉眼：肉眼
16、：“大白肾大白肾”双双侧侧肾肾脏脏对对称称性性肿肿大，色苍白。大，色苍白。光镜：光镜：早早期期肾肾小小球球基基本本正正常常，以以后后基基底底膜膜弥弥漫性增厚漫性增厚。银染色：银染色：1.早早期期基基底底膜膜外外侧侧有有很很多多黑黑色色钉钉突突伸伸向向沉沉积积物物内。内。2.钉钉突突增增大大、融融合合，沉沉积积物物被被包包埋埋在在GBM内内，使使其其增增厚厚，沉沉积积物物逐逐渐渐被被溶溶解解，形形成成“虫虫蚀蚀状状”空空隙隙。空空隙隙渐渐被被基基膜膜样物质充填。样物质充填。电镜：电镜：上上皮皮细细胞胞肿肿胀胀，足足突突消消失失，上上皮皮下下有有大大量量电电子子致致密密物物沉沉积。积。免免疫疫荧荧
17、光光：GBM内内有有IgG和和补补体体沉沉积积，为为典典型型的的颗颗粒粒状荧光。状荧光。临床病理联系临床病理联系：肾肾病病综综合合症症：由由于于GBM损损伤伤严严重重，通通透透性性明明显显增增高高，小小分分子子和和大大分分子子蛋蛋白白均均可可滤过，表现为滤过，表现为非选择性蛋白尿非选择性蛋白尿。结局：结局：少数预后较好，多数病变缓慢进展，少数预后较好，多数病变缓慢进展，最后演变成硬化性肾小球肾炎。最后演变成硬化性肾小球肾炎。2.2.微小病变性肾小球肾炎微小病变性肾小球肾炎 （minimal change glomerulonephritis）又又称称脂脂性性肾肾病病。多多见见于于26岁岁儿儿童
18、童，病病变变特特点点：弥弥漫漫性性上上皮皮细细胞胞足足突突消消失失。肾肾小小球球基基本本正常，肾小管上皮细胞内有脂质沉积。正常，肾小管上皮细胞内有脂质沉积。发病机制：发病机制：其其发发生生与与T细细胞胞功功能能异异常常有有关关。T细细胞胞产产生生的的细细胞胞因因子子或或细细胞胞因因子子样样物物质质作作用用于于上上皮皮细细胞，导致足突消失和蛋白尿形成。胞，导致足突消失和蛋白尿形成。nephrin 基基因因的的突突变变可可引引起起具具有有微微小小病病变变性性改变的先天性肾病综合征。改变的先天性肾病综合征。病理变化病理变化：肉肉眼眼：肾肾脏脏肿肿胀胀，色色苍苍白白，切切面面肾肾皮皮质质内内出现黄白色
19、的条纹。出现黄白色的条纹。光镜：光镜：1.肾小球基本正常。肾小球基本正常。2.近近曲曲小小管管上上皮皮细细胞胞内内出出现现大大量量脂脂滴滴，因因 其对脂蛋白重吸收引起。其对脂蛋白重吸收引起。电电镜镜：肾肾小小球球内内无无致致密密物物沉沉积积，脏脏层层上上皮皮细细胞胞足足突突消消失失。足足细细胞胞的的改改变变经经皮皮质质类类固固醇醇治治疗疗后可恢复正常。后可恢复正常。临床病理联系：临床病理联系：儿儿童童肾肾病病综综合合症症高高度度选选择择性性蛋蛋白白尿尿，蛋蛋白白尿尿的的成成分分主主要要是是小分子的白蛋白。小分子的白蛋白。高脂血症、高脂血症、高度水肿、高度水肿、低蛋白血症。低蛋白血症。结局：预后
20、较好。结局：预后较好。3.3.局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化 （focal segmental glomerulosclerosis,FSG）病变特点病变特点：部分肾小球的部分小叶或毛细血：部分肾小球的部分小叶或毛细血管袢发生硬化。管袢发生硬化。发病机制：尚不明确。发病机制：尚不明确。免疫荧光：病变处有免疫荧光：病变处有IgG和和补体沉积。补体沉积。电镜：弥漫性脏层上皮细胞足突消失，并有明显的电镜：弥漫性脏层上皮细胞足突消失，并有明显的上皮细胞从上皮细胞从GBM剥脱现象。剥脱现象。临床病理联系：多为临床病理联系：多为肾病综合征肾病综合征，少数表现为蛋白，少数表现为蛋白尿。是儿童肾
21、病综合征常见的原因。尿。是儿童肾病综合征常见的原因。与微小病变性肾小球肾炎鉴别诊断很重要。与微小病变性肾小球肾炎鉴别诊断很重要。本病特本病特点点：出现血尿和高血压的比例较高，常出现肾小球滤：出现血尿和高血压的比例较高，常出现肾小球滤过率降低；蛋白尿常为非选择性；对皮质类固醇治疗过率降低；蛋白尿常为非选择性；对皮质类固醇治疗不敏感；免疫荧光显示硬化的血管球节段内有不敏感；免疫荧光显示硬化的血管球节段内有IgM和和C3的沉积。的沉积。结局：多发展为慢性肾炎。小儿患者预后较好，成结局：多发展为慢性肾炎。小儿患者预后较好，成人较差。人较差。4.4.膜增生性肾小球肾炎膜增生性肾小球肾炎（membrano
22、proliferative glomerulonephritis）又常称为又常称为系膜毛细血管性系膜毛细血管性肾小球肾炎。肾小球肾炎。病变病变特点特点是肾小球基底膜增厚、系膜细胞增生和是肾小球基底膜增厚、系膜细胞增生和系膜基质增多。本病可以原发，也可以继发。系膜基质增多。本病可以原发，也可以继发。原发性膜增生性肾炎分为原发性膜增生性肾炎分为I型和型和II型。型。发病机制发病机制：I型通常由循环免疫复合物沉积引型通常由循环免疫复合物沉积引起，并有补体参与。起，并有补体参与。II型常出现补体替代途型常出现补体替代途径的激活，径的激活，50%-60%患者血清患者血清C3明显降低，明显降低，血清中可血
23、清中可有有C3肾炎因子。肾炎因子。病理变化病理变化：光镜下：光镜下I型和型和II型病变相似。肾小球型病变相似。肾小球体积增大、细胞增多。主要为系膜细胞，有的病体积增大、细胞增多。主要为系膜细胞，有的病例可有浸润的白细胞和脏层上皮细胞参与。因细例可有浸润的白细胞和脏层上皮细胞参与。因细胞增生和系膜基质增多，血管球小叶分隔增宽，胞增生和系膜基质增多，血管球小叶分隔增宽，呈分叶状。肾小球基底膜明显增厚。六胺银和呈分叶状。肾小球基底膜明显增厚。六胺银和PAS染色显示染色显示增厚的基膜呈双轨状增厚的基膜呈双轨状。电镜电镜：I型内皮细胞下出现电子致密沉积型内皮细胞下出现电子致密沉积物。物。II型基膜致密层
24、内有大量块状高电型基膜致密层内有大量块状高电子密度的沉积物呈带状沉积。子密度的沉积物呈带状沉积。免疫荧光：免疫荧光：I型可见型可见C3颗粒状沉积，并可颗粒状沉积，并可出现出现IgG及及C1q和和C4等早期补体成分。等早期补体成分。II型显示型显示C3沉积，通常无沉积，通常无IgG、C1q和和C4。临床病理联系：主要发生于儿童和青年，临床病理联系：主要发生于儿童和青年，多表现为肾病综合征，也可出现血尿或多表现为肾病综合征，也可出现血尿或蛋白尿。蛋白尿。结局：预后差结局：预后差。II型较型较I型预后差。型预后差。5.系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎 （mesangial prolifera
25、tive glomerulonephritis）病变特点病变特点是弥漫性系膜细胞增生及系膜基质是弥漫性系膜细胞增生及系膜基质增多。我国及亚太地区多见。增多。我国及亚太地区多见。病因及发病机制未明。病因及发病机制未明。临床病理联系：多见于青少年，男多于女。临床病理联系：多见于青少年，男多于女。临床表现可以是肾病综合征，也可以是无症临床表现可以是肾病综合征，也可以是无症状蛋白尿和（或）血尿或慢性肾炎综合征。状蛋白尿和（或）血尿或慢性肾炎综合征。结局：取决于病变的严重程度。结局：取决于病变的严重程度。系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎（四）（四）IgA肾病（肾病（IgA nephropathy
26、）Berger于1968年最先描述，又称Berger病。本病是反复发作的镜下或肉眼血尿的最常见原因。发病机制：未阐明。许多证据表明，本病与 IgA的产生与清除异常有关。病理变化：组织学改变差异很大。最常见系膜增生性改变；也可表现为局灶性节段性增生或硬化性改变；偶可有新月体形成。诊断 IgA肾病的必要依据：免疫荧光检查显示系膜区有IgA或以IgA为主的免疫球蛋白沉积，常伴C3和备解素，也可有少量IgG和IgM。临床病理联系：多发生于儿童和青年，临床病理联系：多发生于儿童和青年，发病前常有上呼吸道感染、消化道或泌发病前常有上呼吸道感染、消化道或泌尿道感染。尿道感染。50%以上病人表现为肉眼血以上病
27、人表现为肉眼血尿，尿，30%-50%病人仅出现镜下血尿，可病人仅出现镜下血尿，可伴轻度蛋白尿。血尿通常持续数天后消伴轻度蛋白尿。血尿通常持续数天后消失，每隔数月复发。少数病人表现为急失，每隔数月复发。少数病人表现为急性肾炎综合征或肾病综合征。性肾炎综合征或肾病综合征。结局；发病年龄大，出现大量蛋白尿、结局；发病年龄大，出现大量蛋白尿、高血压或肾活检时发现血管硬化或新月高血压或肾活检时发现血管硬化或新月体形成者预后较差。体形成者预后较差。（五）慢性肾小球肾炎五）慢性肾小球肾炎 （chronic glomerulonephritis）是是各各型型肾肾炎炎发发展展到到晚晚期期的的共共同同结结果果。病
28、病变变特特点点是是大大量量肾肾小小球球发发生生玻玻璃璃样样变变和和硬硬化化，又又称称慢慢性性硬硬化化性性肾肾小小球球肾肾炎炎（chronic sclerosing glomerulonephritis）。）。病因和发病机制：病因和发病机制：（1）部分有明显肾炎的病史；）部分有明显肾炎的病史；（2）部分无明显肾炎的病史。）部分无明显肾炎的病史。病理变化病理变化。光镜：光镜：临床病理联系：临床病理联系：慢慢性性肾肾炎炎综综合合症症进进行行性性贫贫血血、持持续续性性高高血血压压、多多尿尿、夜夜尿尿和和低低比比重重尿尿、氮氮质质血血症症，最后发展为尿毒症。最后发展为尿毒症。结局：结局：多多数数病病变变
29、缓缓慢慢进进展展，积积极极治治疗疗可可控控制制发发展展，晚期可形成肾衰、心衰等。晚期可形成肾衰、心衰等。第二节第二节 肾小管肾小管-间质性肾炎间质性肾炎（tubulointerstitial nephritis）是一组主要累及是一组主要累及肾小管和肾间质肾小管和肾间质的炎性疾病。的炎性疾病。大部分由细菌感染引起，肾盂病变明显，常大部分由细菌感染引起，肾盂病变明显，常称为肾盂肾炎。间质性肾炎指非感染因素引称为肾盂肾炎。间质性肾炎指非感染因素引起的疾病，包括药物、低血钾等代谢性疾病、起的疾病，包括药物、低血钾等代谢性疾病、放射等物理损伤和免疫反应等引起的肾小管放射等物理损伤和免疫反应等引起的肾小管
30、和间质损伤。和间质损伤。类型：分为急性和慢性。类型：分为急性和慢性。一、肾盂肾炎一、肾盂肾炎（pyelonephritis）由由感染感染引起的累及引起的累及肾盂肾盂、肾间质肾间质和和肾小管肾小管的炎性疾病。的炎性疾病。（一）急性肾盂肾炎（一）急性肾盂肾炎（acute pyelonephritis）由细菌感染引起的肾盂、肾间质和肾小管的化脓性炎症，是尿路感染的重要部分。其发生一般与下尿路感染有关。病因和发病机制病因和发病机制病因：主要是大肠杆菌，其次是变形杆菌、绿脓杆菌、产气杆菌、副大肠杆菌、肠球菌、葡萄球菌和粪球菌等。急性肾盂肾炎多由一种细菌引起。感染途径：1.上行性感染：常由泌尿道炎症引起，
31、最常见。2.血源性感染：全身感染的一部分，较少见。泌尿道正常防御机能：泌尿道正常防御机能：1.1.尿液的冲刷作用尿液的冲刷作用2.2.膀胱壁能产生抗体膀胱壁能产生抗体3.3.前前列列腺腺液液的的杀杀菌菌作作用用4.4.尿道的防逆流结构尿道的防逆流结构以以上上泌泌尿尿道道正正常常防防御御机机能能受受到到破破坏坏，易易发发生急性肾盂肾炎。生急性肾盂肾炎。致病诱因：1.尿路阻塞2.医源性因素3.先天性畸形4.女性尿道短病理变化病理变化光镜：灶状的间质化脓性炎或脓肿形成光镜：灶状的间质化脓性炎或脓肿形成和肾小管坏死。和肾小管坏死。上行性感染上行性感染：肾盂：肾盂 肾间质肾间质 肾小管。很少累及肾小球。
32、肾小管。很少累及肾小球。血源性感染血源性感染：肾皮质：肾皮质 肾小球肾小球 肾小管肾小管 肾间质肾间质 肾盂肾盂并发症：并发症：1.坏死性乳头炎：糖尿病 严重尿路阻塞2.肾盂积脓3.肾周围脓肿临床病理联系患者出现发热、寒战、白细胞增多、腰部酸痛和肾区扣击痛。尿道膀胱刺激症状。脓尿、蛋白尿、管型尿和菌尿。白细胞管型仅在肾小管内形成。结局：及时治疗，短期内痊愈；若诱因不去除，易复发。（二）慢性肾盂肾炎（二）慢性肾盂肾炎（chronic pyelonephritis）病因病因：同急性肾盂肾炎发病机制：1.慢性阻塞性肾盂肾炎：尿路阻塞使感染反复发生，并有大量疤痕形成。肾脏病变为单侧或双侧。2.慢性反流
33、性肾盂肾炎：更常见。具有先天性膀胱输尿管反流或肾内反流的病人常反复发生感染，导致一侧或双侧慢性肾盂肾炎。病理变化病理变化光镜：光镜：临床病理联系：临床病理联系：1.间歇性无症状性菌尿或急性肾盂肾炎症状的间隔性发作2.多尿、夜尿3.低钾、低钠和代谢性酸中毒4.高血压5.氮质血症和尿毒症结局：及时治疗并消除诱发因素，病情可被控制。严重者可发生尿毒症，也可因高血压引起心力衰竭，危及生命。由于抗生素和镇痛药的广泛应用，药物已成为肾脏损伤的主要原因之一。（一）急性药物性间质性肾炎病因及发病机制：抗生素、非利尿药、非类固醇类抗炎药及其他药物引起。药物可作为半抗原与肾小管上皮细胞胞质或细胞外成分结合，产生抗
34、原性，并通过IgE的形成和细胞介导的迟发性过敏性反应引起上皮细胞和基膜的损伤。二二、药物引起的肾小管、药物引起的肾小管-间质性肾炎间质性肾炎病理变化病理变化：病变主要发生在间质，表现为严重的间质水肿、淋巴细胞和巨噬细胞浸润，并出现大量嗜酸性粒细胞和中性粒细胞。肾小管不同程度变性坏死。肾小球通常正常肾小球通常正常。新型霉素I、噻嗪类利尿药和利福平等引起间质肉芽肿性改变。非类固醇类抗炎药引起的间质性肾炎可伴轻微病变性肾小球肾炎和肾病综合征。临床病理联系：血尿、轻度蛋白尿和尿中出现白细胞。确诊后立即停用有关药物。（二）镇痛药性肾炎（二）镇痛药性肾炎病因：长期大量服用至少两种镇痛药。由于药物的毒性作用
35、及对血管扩张的抑制引起的缺血性损伤，引起肾乳头坏死，肾小管和间质炎症。病理变化肉眼：双肾体积轻度缩小，皮质变薄，肾乳头不同程度坏死，并有钙化。光镜：灶状或整个肾乳头坏死。皮质肾小管萎缩，间质纤维化、淋巴细胞、巨噬细胞浸润。临床病理联系：慢性肾功能衰竭、高血压、贫血。第三节第三节 肾和膀胱常见肿瘤肾和膀胱常见肿瘤一、肾细胞癌（renal cell carcinoma）又称肾癌，是肾脏最常见的恶性肿瘤，多发生于40岁以后。男女发病之比为2:1-3:1。病因和发病机制：化学性致癌物质、吸烟、肥胖、高血压、接触石棉、石油产品和重金属等为肾癌的危险因素。肾癌分为散发性和遗传性。散发性多见，发病年龄大，多
36、发生于一侧肾脏。遗传性肾癌仅占肾癌的4%，可分为以下三种类型：1.Von Hippel-Lindau综合征（VHL）：为常染色体显性遗传病，为家族性肿瘤综合征，病人发生多脏器肿瘤。35%-60%发生双侧多发性肾透明细胞癌。发病与位于染色体3P25-26的VHL基因改变有关。2.遗传性（家族性）透明细胞癌：仅有肾脏改变，无VHL的其他病变，可发生VHL及相关基因改变。3.遗传性乳头状癌：双肾多灶性肿瘤，瘤细胞呈乳头状排列。无染色体3P位点的缺失，无VHL基因突变。分类和病理变化分类和病理变化1.普通型普通型（透明细胞）（透明细胞）肾癌肾癌：最常见最常见，占肾癌，占肾癌的的70%-80%。肉眼：多
37、。肉眼：多位于肾脏上下两极。位于肾脏上下两极。切面多彩特征。切面多彩特征。镜下：瘤细胞体积大，镜下：瘤细胞体积大，透明或颗粒状。透明或颗粒状。2.乳头状癌乳头状癌：占肾癌的：占肾癌的10%-15%。包括嗜碱性和。包括嗜碱性和嗜酸性细胞两型。嗜酸性细胞两型。病变病变：肉肉眼眼：多灶或双侧性，常伴出：多灶或双侧性，常伴出血、囊性变，有时肉眼可见血、囊性变，有时肉眼可见乳头状结构。肿瘤可蔓延至乳头状结构。肿瘤可蔓延至肾盏、肾盂及输尿管，侵犯肾盏、肾盂及输尿管，侵犯肾静脉。静脉内瘤栓可延伸肾静脉。静脉内瘤栓可延伸至下腔静脉。至下腔静脉。光镜光镜：肿瘤细：肿瘤细胞立方或矮柱状，呈乳头状胞立方或矮柱状，呈
38、乳头状排列。乳头中轴间质内可见排列。乳头中轴间质内可见砂粒体和泡沫细胞。包括家砂粒体和泡沫细胞。包括家族性和散发性两种。族性和散发性两种。乳头状癌乳头状癌3.嫌色细胞癌：嫌色细胞癌：占肾癌的5%。可能源于集合小管上皮细胞，预后较好。细胞遗传学检查显示多个染色体缺失和严重的亚二倍体。临床病理联系1.全身症状：发热、乏力、体重减轻2.三个典型症状：腰痛、肾区肿块、血尿3.副肿瘤综合征：红细胞增多症、高钙血症、Cushing综合征、高血压等。4.广泛转移：常发生于肺、骨。结局：预后差，5年生存率约为45%，无转移者可达70%。二、肾母细胞瘤（二、肾母细胞瘤（nephroblastoma）由Max W
39、ilms医师于1899年首先描述，又称Wilms瘤。起源于后肾胚基组织，为儿童最常见的恶性肿瘤，多发生于7岁以下儿童。多为散发性。细胞、分子遗传学和发病机制肾母细胞瘤的发生与WAGR综合征和Denys-Drash综合征有关。均与抑癌基因WT1的缺失或突变有关。病理变化肉眼：多为单个实性性肿物，体积较大，边界清楚，可有假包膜形成。质软，切面鱼肉状，灰白或灰红，可有出血、坏死、囊性变。光镜：具有幼稚的肾小管或肾小球样结构。光镜：具有幼稚的肾小管或肾小球样结构。细胞成分包括间叶组织的细胞、上皮样细细胞成分包括间叶组织的细胞、上皮样细胞、幼稚细胞。胞、幼稚细胞。肾母肾母细胞瘤细胞瘤临床病理联系临床病理
40、联系具有儿童肿瘤特点：其发生与先天性畸具有儿童肿瘤特点：其发生与先天性畸形有一定关系；组织结构与起源组织胚形有一定关系；组织结构与起源组织胚胎期结构有相似之处；临床疗效好。胎期结构有相似之处；临床疗效好。症状：症状：腹部肿块腹部肿块（主要症状）、部分病（主要症状）、部分病例有血尿、腹痛和高血压。局部生长为例有血尿、腹痛和高血压。局部生长为主，可侵及肾周脂肪组织或实物内静脉，主，可侵及肾周脂肪组织或实物内静脉，可转移至肺等脏器。可转移至肺等脏器。结局：预后较好。无转移者长期生存率结局：预后较好。无转移者长期生存率可达可达90%或更高或更高。三、膀胱移行细胞癌三、膀胱移行细胞癌（transitio
41、nal cell carcinoma of the bladder）是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，多发生于50-70岁，男女之比为2-3:1。病因和发病机制病因和发病机制：与苯胺染料、吸烟、病毒感染和膀胱粘膜慢性炎症等慢性刺激有关。30%-60%肿瘤出现9号染色体的单体或9P或9q的缺失。病理变化病理变化：肉眼：好发部位为肉眼：好发部位为膀膀胱侧壁胱侧壁和和膀胱三角区膀胱三角区近输尿管开口近输尿管开口处。处。光镜：光镜：按肿瘤细胞分化程度分为I-III级。I级：瘤细胞具有一定异型性，分化较好，具有明显移行上皮特征。核分裂像少。细胞层次多，极性不紊乱。乳头中轴为纤维结缔组织，通常不向周围粘膜浸润。
42、移行上皮移行上皮移行细胞癌移行细胞癌I级级II级级:瘤细胞仍具有移行上皮特征，异型性和瘤细胞仍具有移行上皮特征，异型性和多型性明显。核分裂较多，并有瘤巨细胞。细多型性明显。核分裂较多，并有瘤巨细胞。细胞层次明显增多、极性消失。癌细胞可浸润至胞层次明显增多、极性消失。癌细胞可浸润至上皮下组织，甚至达肌层。上皮下组织，甚至达肌层。膀胱移行细胞癌膀胱移行细胞癌 II级级III级：瘤细胞分化差、异型性明显、极级：瘤细胞分化差、异型性明显、极性紊乱、大小不一，可见瘤巨细胞、病性紊乱、大小不一，可见瘤巨细胞、病理性核分裂像。有的可伴鳞状化生。坏理性核分裂像。有的可伴鳞状化生。坏死明显。常浸润至肌层，可侵及邻近的死明显。常浸润至肌层，可侵及邻近的前列腺、精囊或子宫、阴道。前列腺、精囊或子宫、阴道。移行细胞癌移行细胞癌III级级临床病理联系临床病理联系：1.无痛性血尿无痛性血尿 2.膀胱刺激症状膀胱刺激症状3.肾盂积水积脓肾盂积水积脓 结局：手术后易复发。预后与组织结局：手术后易复发。预后与组织学分级密切相关，学分级密切相关，I级级10年存活率可年存活率可达达98%，III级仅为级仅为40%。主要经淋。主要经淋巴道转移。巴道转移。