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1、人民卫生出版社项目四神经症患者的护理（neurosis）漯河医学高等专科学校护理系刘少鹏1人民卫生出版社学习目标和要求知识目标n掌握：神经衰弱、恐惧症、焦虑症、强迫症的临床特征，护理诊断及护理措施。n熟悉：神经症的共同特征、治疗要点n了解：各种类型神经症的病因能力目标：能根据患者的临床特点，判断其所患疾病的类型并提供相应的护理措施。2人民卫生出版社概 述 本病为一组轻性精神障碍的总称，主要表现为精神活动能力下降、烦恼、紧张、焦虑、恐惧、强迫、疑病症状或各种躯体不适感。3人民卫生出版社概 述n神经症这一术语是在1769年由苏格兰医生William Cullen（1710-1790）首先提出来。此
2、后神经症的概念经过了多次的演变。n在19世纪经过了神经症是功能性疾病和器质性疾病的讨论。n后来随着临床神经病学的发展，很多器质性的神经疾病从神经症中分离出去，最后达成的共识是神经症是一种精神障碍。4人民卫生出版社概 述 n概述n共同特征n流行病学资料共同特征：l起病与社会心理因素有关l病前有一定的素质和人格基础l无器质性基础，症状表现为脑功能失调症状、情绪症状、强迫症状、疑病症状、躯体不适症状等，l无精神病性症状、有相当的自知力，疾病痛苦感明显l社会功能相对完好，病程多迁延（3月以上）个性古板、严肃、多愁善感、焦虑、悲观、保守、敏感、孤僻的人易患神经症。5人民卫生出版社概 述 n概述n共同特征
3、n流行病学资料神经症性人格特征：n 思维的刻板倾向；n 评价上的缺陷倾向；n 情绪上的焦虑倾向；n 行为上的逃避倾向6人民卫生出版社概 述n1994年湖南湘雅医学院调查显示，神经症时点患病率46.09，女性高于男性；以4044岁年龄段患病率最高，但初发年龄最多为2029岁年龄段。n综合医院内科门诊病人，神经症患者占11.5n构成比：l重性精神障碍：7l精神发育迟滞：2.88l神经症：22.21n历史变迁与当代观点n共同特征n流行病学资料7人民卫生出版社恐惧症nCarl Westphal （1871）首创agoraphobia一词，此后恐惧症成为神经症的一个亚型8人民卫生出版社恐惧症n定义l一种
4、以过分或不合理的惧怕外界客体或处境为主的神经症性障碍l明知没有必要，但仍不能防止恐惧发作l恐惧发作时往往伴有显著的焦虑和自主神经症状l极力回避所害怕客体或处境，或是带着畏惧去忍受9人民卫生出版社恐惧症病因和机制n1、遗传因素：广场恐惧症患者19%有家族史。n2、生化研究：50%社交恐惧症患者发作时血浆肾上腺素含量明显升高n3、心理-社会因素：儿童时期的心理体验；条件反射有关。10人民卫生出版社恐惧症n分类l场所恐怖症l社交恐怖症l特定恐怖症11人民卫生出版社恐惧症n场所恐惧症l场所恐惧症（agoraphobia）又称广场恐惧症、旷野恐惧症等，是恐惧症中最常见的一种，女性多于男性l表现：对某些特
5、定环境的恐惧，如高处、广场、密闭的环境和拥挤的公共场所等。因为患者担心在这些场所出现恐惧感，得不到帮助，无法逃避，因而回避这些环境，患者害怕离家或独处，害怕进入商店、剧场、车站或乘坐公共交通工具，甚至根本不敢出门。l恐惧发作时还常伴有抑郁、强迫、人格解体等症状。12人民卫生出版社13【广场恐惧】13人民卫生出版社恐惧症n社交恐惧症l主要特点：在社交场合感到害怕、局促不安、尴尬、怕成为人们耻笑的对象；因而回避社交活动，害怕被人注视，一旦发现别人注意自己就不自然，脸红、不敢抬头、不敢与人对视，甚至觉得无地自容，因而回避社交，不敢在公共场合演讲，集会不敢坐在前面。常见红脸恐怖、对视恐怖，异性恐惧，口
6、吃恐惧。l常见的恐惧对象是异性、严厉的上司和未婚夫（妻）的父母亲等l发病年龄多为1730岁，男女相近14人民卫生出版社【人群恐惧症】15人民卫生出版社n单一恐惧症：患者对某一具体的物件、动物等有一种不合理的恐惧。最常见的为对某种动物或昆虫的恐惧，如蛇、狗、猫、鼠、鸟、蜘蛛、青蛙、毛毛虫等，有些患者害怕鲜血或尖锐锋利的物品，还有些对自然现象产生恐惧，如黑暗、风、雷电等。n单一恐惧症的症状较恒定，多只限于某一特殊对象。但在部分患者却可能在消除了对某一物体的恐惧之后，又出现新的恐惧对象。n单一恐惧症常起始于童年，以女性多见。恐惧症16人民卫生出版社17人民卫生出版社恐惧症n诊断l符合神经症性障碍的共
7、同特征l以恐惧为主，符合下列四条：u对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不符u发作时有焦虑和自主神经症状u有反复或持续的回避行为u知道恐惧过分、不合理、或不必要，但无法控制l对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出症状l排除焦虑症、分裂症、疑病症18人民卫生出版社治 疗u行为疗法 u行为疗法是治疗恐惧症的首选方法。系统脱敏疗法、暴露冲击疗法对恐惧症效果良好。u基本原则：u一是消除恐惧对象与焦虑恐惧反应的条件性联系；u二是对抗回避反应。u行为疗法只强调可观察到的行为动作，是治表未治本，疗效是否持久，结论不一。19人民卫生出版社 焦虑症（anxiety neurosis）n定义：一种以
8、焦虑、紧张情绪为主，伴自主神经功能兴奋肌肉紧张、运动性不安和过分机警为特征慢性焦虑障碍。l广泛性焦虑障碍（generalized anxiety disorder，GAD）l惊恐障碍（panic disorder）20人民卫生出版社焦虑症n1894年将焦虑症列为神经症n目前包括广泛性焦虑和惊恐发作两类疾病21人民卫生出版社 焦虑症（anxiety neurosis）n病因与发病机制l遗传因素：双生子研究表明焦虑障碍有明显的遗传倾向，主要见于惊恐障碍。l生化因素 u去甲肾上腺素（NE）：焦虑症患者有NE活动的增强 u5-羟色胺：许多主要影响中枢5-HT的药物对焦虑症状有效，表明5-HT参与了焦虑
9、的发生，但确切机制尚不清楚。22人民卫生出版社 焦虑症（anxiety neurosis）n病因与发病机制l心理因素 u心理动力学理论认为，焦虑源于内在的心理冲突，是童年或少年期被压抑在潜意识中的冲突在成年后被激活，从而形成焦虑u病前性格：胆小怕事、自卑多疑、做事思前想后，犹豫不决。23人民卫生出版社焦虑症n急性焦虑症（惊恐发作）n特点：发作的不可预测性和突然性，而终止亦迅速。l突如其来的强烈恐惧体验：u心悸、濒死感、胸痛、气急、窒息感，将疯狂，将死亡-患者宛如濒临末日，奔走、惊叫、呼救等l严重的自主神经功能失调：u心脏症状：胸闷、心动过速、心跳不规则等u呼吸系统：呼吸困难、过度换气等u神经系
10、统：头痛、头昏、眩晕、感觉异常、出汗、发抖、全身无力等24人民卫生出版社 焦虑症（anxiety neurosis）n临床表现l惊恐发作（panic disorder）l惊恐发作通常起病急骤，终止也迅速，一般历时520分钟，很少超过1个小时，但不久又可突然再发。l发作期间始终意识清晰，高度警觉，发作后仍心有余悸，担心再发而紧张不安称为预期性焦虑。l60的患者由于担心发病时得不到帮助而产生回避行为，如不敢单独出门，不敢到人多热闹的场所，发展为场所恐惧症。25人民卫生出版社 焦虑症（anxiety neurosis）l广泛性焦虑障碍 又称慢性焦虑症，是焦虑症最常见的表现形式。有显著的自主神经症状，
11、肌肉紧张和运动性不安，患者难以忍受又无法解脱。具有以下表现：u精神焦虑：焦虑和烦恼 u躯体焦虑：运动性不安u自主神经功能兴奋u过分警觉26人民卫生出版社广泛性焦虑障碍的临床表现精神性焦虑躯体性焦虑自主神经功能紊乱过分警觉常有恐惧、烦恼、紧张不安，遇事六神无主惊慌失措，忧心忡忡，注意力难以集中，但患者不能控制。入睡困难，多梦易惊醒。运动不安：搓手顿足、不能静坐、来回走动等；肌肉紧张：肌肉紧张感、酸痛、紧张性头痛、震颤等心悸、胸闷、气短、皮肤潮红、苍白、口干、腹泻或便秘、出汗、尿频等可对外界刺激敏感；注意力难集中；难入睡、易惊醒；情绪易激惹27人民卫生出版社焦虑症n惊恐障碍的诊断l符合神经症性障碍
12、的特征l一月内至少发作三次，或首次典型发作后继之以持续的害怕再发作焦虑一个月l符合以下四项：u没有客观危险的环境发作，或发作无明显诱因，发作不可预测u两次发作之间除了害怕再发作外，没有明显症状u发作表现为强烈恐惧，伴有显著自主神经症状，及人格解体、现实解体、濒死体验、失控感等u突然发作，10分钟内达高峰，一般不超过一小时，发作时意识清晰，事后能回忆l排除恐怖症、抑郁症继发的惊恐发作;排除心血管病、低血糖、内分泌病、药物戒断反应和癫痫所致的类似发作28人民卫生出版社焦虑症n广泛性焦虑诊断l症状标准：u符合神经症性障碍的特点u以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列两项：u经常或持续的无明确对象和固
13、定内容的恐惧或提心吊胆u伴自主神经症状或运动性不安l严重程度标准：u社会功能受损，病人痛苦l病程标准：6个月l排除标准：躯体疾病、物质滥用、精神疾病伴发的焦虑29人民卫生出版社焦虑症的治疗n心理治疗l认知治疗、行为治疗或认知-行为治疗等 n药物治疗l理想抗焦虑药物应符合以下标准u能消除焦虑，但无过度的镇静作用u能产生松弛作用，不引起锥体外系症状或共济失调u不抑制呼吸u安全系数好，治疗指数高，无成瘾危险、耐受性好，应用范围广泛，对老年人也适用，使用方便l临床上常用抗焦虑药物u抗焦虑药：苯二氮卓类药物、5-HT1A受体部分激动剂u具有抗焦虑作用的抗抑郁药物：选择性5-HE30人民卫生出版社n苯二氮
14、卓类药物用药原则n从小剂量开始逐渐增加到最佳有效治疗量；n坚持短期、间断、交替、小剂量，时间6周，长期用药6月。n从小量到大量的作用依次是：镇静催眠、抗焦虑、酒戒断替代治疗。焦虑症的治疗31人民卫生出版社强迫症n定义l一种以强迫观念及强迫行为为表现的神经症性障碍。l其特点是：l患者意识到这种强迫观念、动作是不必要的，但不能靠主观意志加以控制。l患者为强迫症状所苦恼和不安l患者可仅有强迫观念和强迫动作，或兼而有之。l患者自知力保持完好，求治心切。32人民卫生出版社强迫症n病因与发病机制n遗传因素：A型血高，O型较低，同卵双生高于异卵双生。n生化因素 l5-HT能神经系统活动减弱导致强迫症的产生，
15、用增加5-HT 生化递质的药物可治疗强迫症。n脑功能异常：是强迫症产生的中介机制，主要涉及前额叶、扣带回、尾状核、基底节神经回路异常。33人民卫生出版社强迫症n临床表现：多在无明显诱因下缓慢起病。其基本症状为强迫观念、强迫行为。可以一种为主，也可为几种症状兼而有之。n常见的表现形式：强迫观念 强迫动作和行为 34人民卫生出版社强迫观念 n强迫怀疑 患者对自己所做过的事的可靠性表示怀疑，需要反复检查、核对。如门窗是否关好，钱物是否点清等，而病人自己能意识到事情已做好，只是不放心而已。n强迫性穷思竭虑 患者对一些常见的事情、概念或现象反复思考，刨根究底，自知毫无现实意义，但不能自控。如反复思考“究
16、竟是先有鸡还是先有蛋？”“人为什么要吃饭而不吃草？”。35人民卫生出版社强迫观念 n强迫联想 病人脑子里出现一个观念或看到一句话，便不由自主地联想起另一个观念或词句，而大多是对立性质的，此时叫强迫性对立思维。如想起“和平”，马上就联想到战争等。n强迫回忆 病人意识中不由自主的反复呈现出经历过的事情，无法摆脱，感到苦恼。36人民卫生出版社案例n赵某，34岁，男，硕士。几个月前在报纸上看到了关于玻璃突然碎裂划伤行人的报道，从此以后就有了一种莫名其妙的担心，害怕自己也会遇到同样的情况。每当他看到玻璃时，就会难以控制地想着玻璃会不会突然碎裂。尽管他本人也知道这根本不可能，但就是会去想。最要命的时，他本
17、人的办公桌旁就是窗户，他每天上班就是在与自己脑中关于玻璃碎裂的想法做斗争，根本无法安心工作。因此前来求助。37人民卫生出版社强迫意向 n强迫意向 病人体会到一种强烈的内在冲动要去做某种违背自己意愿的事情，但一般不会转变为行动，因患者知道这种冲动是非理性的、荒谬的，故努力克制，但内心冲动无法摆脱。如看到电插头就想去摸，站在高楼上就想跳。38人民卫生出版社强迫动作和行为n强迫检查 多为减轻强迫怀疑引起的焦虑而采取的措施。常表现为反复检查门窗、煤气是否关好，电插头是否拔掉，帐目是否搞错等，严重者检查数十遍还不放心。n强迫洗涤 多源于怕不清洁罹患某种传染病。而表现反复洗手、洗衣物、消毒家具等。往往花费
18、大量的精力和时间，自知没有必要，但控制不住。39人民卫生出版社强迫动作和行为n强迫性仪式动作 通常是为了对抗某种强迫观念所引起的焦虑而逐渐发展起来的。n如一位学生开始出现强迫观念时便摇头对抗，果然有效，但好景不长，摇头不能抵抗强迫观念，于是就增加一项手拍桌子的动作，此法开始有效，但效力逐渐下降，于是病人又增加一项跺脚的动作以加强对抗作用。久而久之，病人即发展了一套复杂的仪式化程序：先摇几下头，接着拍几下桌子，然后跺脚40人民卫生出版社强迫行为的形成担心“万一”，引起不良后果通过行为缓解担心难以完全放心不断重复41人民卫生出版社CCMD3诊断标准1.以强迫症状为主，至少有下列 1项：1)以强迫思
19、想为主，包括强迫观念、回忆或表象等 2)以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查等 3)上述的混合形式；2.病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响 强加的；3.强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并以感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。42人民卫生出版社时间最少3个月或者每天持续时间超过1小时或者明显干扰个体日常社会功能或人际关系。CCMD3诊断标准排除标准 排除其它精神障碍继发的强迫症状；排除脑器质性疾病，尤其是基底节病变所继发的强迫症状。43人民卫生出版社强迫症治疗 n心理治疗 n目的：使患者对自己的个性特点和所患疾病有正确客观的认识，对现实状况有正确客观的判
20、断，丢掉精神包袱以减轻不安全感；n学习合理的应激处理方法，增强自信，以减轻其不确定感；不好高骛远，不过分精益求精，以减轻其不完美感。n同时要教育其亲属同事，对患者既不姑息迁就，也不矫枉过正，鼓励患者积极从事有益的文体活动，使其逐渐从强迫的境地中解脱出来。44人民卫生出版社n治疗：1、精神分析治疗强调通过顿悟、改变情绪经验以及强化自我的方法去分析和解释强迫症患者内心的冲突2、行为治疗：系统脱敏暴露疗法，把患者逐渐暴露于各种无论是想象的还是现实的焦虑情境中 反应阻止法 3、药物治疗 三环类药物：氯米帕明；5HE氟西汀，舍曲林强迫症治疗 45人民卫生出版社护理措施n1.睡眠护理 创造良好的睡眠环境，
21、安排合理的作息时间，养成良好的睡眠习惯等。教会患者促进入睡的方法，如用温水泡脚等。n2生活护理 使患者能有正确的认识，鼓励患者进食，帮助选择易消化、营养丰富和色香味俱佳的食物。对便秘患者鼓励多喝水，多吃蔬菜水果，适当运动，养成每天排便的好习惯。46人民卫生出版社n2.心理护理n1）建立良好的护患关系 以真诚、理解、接纳的态度对待患者。n当患者述说躯体不适时，要耐心倾听，并认真进行体格检查，不要轻易否定症状的存在。因为对患者而言，其症状时真实的，并非自己可以控制的。n选择适当的时机，结合正常的检查结果，使患者相信其不适并非器质性病变所致。47人民卫生出版社n2）鼓励患者表达自己的情绪和不愉快的感
22、受患者愿意诉说时，要及时给予鼓励，逐步深入，帮助患者识别自己的焦虑情绪。帮助患者认识自己的负性情绪，也有利于护士发现患者的心理问题，制定相应的护理措施。n3）与患者共同探讨与疾病有关的应激源及应对方法 提供环境和机会让患者学习和训练新的应对技巧，加强患者控制紧张、焦虑等负性情绪的技巧，帮助患者消除应激，使其相信该病有治愈的希望。48人民卫生出版社n4）协助患者获得社会支持 帮助患者认清现有的人际资源，扩大社会交往的范围，使患者的情绪需求获得更多的满足，并可防止或减少患者使用身体症状来表达情绪的倾向。n5）帮助患者学会放松技术 如慢跑、深呼吸、静坐、听音乐、练气功、打太极拳，也可利用生物反馈仪训
23、练肌肉放松等。49人民卫生出版社n3.安全护理 神经症患者可引起继发性情绪低落，可能会出现自伤，甚至自杀行为，要加强预防。为患者提供安静、舒适、安全的治疗环境，减少外界刺激，避免环境中的危险品及其他不安全因素。50人民卫生出版社神经衰弱（neurasthenia）n一种以脑和躯体功能衰弱为主的神经症。n以精神易兴奋和脑力易疲劳为特征，常伴有紧张、烦恼、易激惹等情绪症状及肌肉紧张性疼痛、睡眠障碍等生理功能紊乱症状。n常缓慢起病，病程迁延波动。病前多有持久的情绪紧张和精神压力。如及时消除病因并给予适当治疗，大多可在半年2年内缓解。n起病较急，病前诱因明显、病程较短、治疗适当、无异常人格素质特征者预
24、后较好。51人民卫生出版社神经衰弱（neurasthenia）发病原因 n神经衰弱的病因与发病机制至今尚无定论。多数学者认为，素质、躯体、心理、社会和环境等诸多因素的综合作用是引起这一疾病的原因。n大量研究表明，好发于16-40岁，以脑力劳动者患病率最高。脑力活动时间过长，工作、学习任务过重，工作要求严格，注意力要求高度集中的人群，由于长期的精神紧张，更易于导致神经衰弱的产生。n具有孤僻、胆怯、敏感、多疑、急躁或遇事易冲动的人格特征等52人民卫生出版社神经衰弱临床表现 n脑功能衰弱的症状 l神经衰弱的常见症状，包括精神易兴奋与脑力易疲劳。l1.易兴奋主要体现在以下几方面：联想与回忆增多，思维内
25、容杂乱无意义，使人感到苦恼；注意力不集中，易受无关刺激的干扰；感觉阈值降低，对外界的声光等刺激反应敏感，情绪易激惹。l2.脑力易疲劳是神经衰弱病人的主要特征，以精神疲劳为主，常伴有情绪症状，可伴有或不伴有躯体疲劳。l疲劳具有以下特点：53人民卫生出版社神经衰弱临床表现 疲劳常伴有不良心境，如烦恼、紧张，甚至苦闷、压抑感。休息不能缓解，服用滋补品也无效，但随着心境的好转而消失；疲劳常有情境性：如在看业务书就打呵欠，眼睛看着书，脑子里却杂乱无章，昏沉沉的；但在看喜爱的电视节目时则可能没有疲劳感；疲劳常有弥散性：神经衰弱病人往往干什么都觉得累，除非是做自己喜爱做而且能胜任的事情；54人民卫生出版社神
26、经衰弱临床表现 疲劳不伴有欲望与动机的减退：其欲望与动机不但没有减退，反而有“心有余而力不足”之感，在感到疲劳的同时往往伴有精神的易兴奋，欲念十分活跃，他们常为自己有病而不能实现自己的抱负而感到苦恼。55人民卫生出版社神经衰弱临床表现 n心理生理症状n最常见的有睡眠障碍与紧张性头痛。n睡眠障碍多表现为入睡困难与易惊醒。n紧张性头痛最典型的描述是“头部像有一个紧箍咒，头脑发胀”，可伴有头昏，典型的描述是“整天昏昏沉沉，云里雾里的”，这种头昏不同于头晕，患者并无眩晕感，只是感到思维不清晰，不敏捷，“渴望有一种水洗后的清新感”。56人民卫生出版社n男，22岁，某大学一年级学生。一年前常因担心能否考取大学而哭泣，伴有失眠、头昏脑胀、上课注意力不集中、记忆减退。入大学后症状有增力无减，上课时开始15分钟内尚能专心听课，之后疲劳倦怠、思睡、精神萎缩、头脑昏沉感，以致听课收效甚少。在宿舍中怕声音与光亮，常因小事控制不住与人发生争执，但事后又懊悔或道歉。入夜，辗转反侧，难以入睡，多恶梦。求治心切，四处求医，各种贵重药物宁可自费也要一试。平时好静，喜文学，多思虑，遇事敏感等。即往健康。父为教师，年青时有类似表现。n查体：身体与神经系统检查无阳性发现。患者不厌其烦、反复诉说各种躯体不适感，惟恐患有重症，迫切求治。未发现精神病性症状，情感适切。n诊断：神经衰弱。病例分析 57人民卫生出版社谢 谢！58