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1、非计划性拔管的原因与护理措施非计划性拔管的原因与护理措施n重症监护室重症监护室(ICU)是以救治各类危重是以救治各类危重症及多系统功能衰竭患者为主的综合诊症及多系统功能衰竭患者为主的综合诊疗体系疗体系，非计划性拔管（非计划性拔管（UEX）是指插是指插管脱落或未经医护人员同意病人将插管管脱落或未经医护人员同意病人将插管拔除拔除，包括医护人员操作不当引起。包括医护人员操作不当引起。nICU 病人由于病情危重常需要在体病人由于病情危重常需要在体内留置多根导管内留置多根导管，以保证治疗的需以保证治疗的需要。但导管的意外拔除已成为要。但导管的意外拔除已成为ICU 中常见问题中常见问题，或是由于病人的有意
2、或是由于病人的有意拔除或是护理过程中的意外脱出所拔除或是护理过程中的意外脱出所致。意外拔管后需要重新置管的病致。意外拔管后需要重新置管的病人病死率达人病死率达25%25%，插管重置率明显，插管重置率明显高于计划性拔管的病人，由高于计划性拔管的病人，由10%10%上上升至升至61%61%。n管道维系着患者的生命管道维系着患者的生命，一旦发生一旦发生UEX，可能造成损伤、延长住院天可能造成损伤、延长住院天数、增加患者花费数、增加患者花费，甚至导致死亡。甚至导致死亡。由于由于UEX是导致病死率、发病率增高是导致病死率、发病率增高的风险因素的风险因素，并且和医疗资源的利用并且和医疗资源的利用密切相关密
3、切相关，因此因此，充分了解非计划性充分了解非计划性拔管的原因拔管的原因，积极寻求有效的护理干积极寻求有效的护理干预措施预措施，以确保病人的生命安全以确保病人的生命安全，对对ICU的护理工作具有重要意义。的护理工作具有重要意义。一、非计划性拔管的原因一、非计划性拔管的原因n 1、置管不适病人因各种插管持续束缚而置管不适病人因各种插管持续束缚而被迫卧床被迫卧床，并由此产生种种不适并由此产生种种不适，如气管插如气管插管、胃管所致的咽部肿痛、恶心；气管插管管、胃管所致的咽部肿痛、恶心；气管插管或气管切开后病人存在暂时性语言障碍或气管切开后病人存在暂时性语言障碍，自自己的想法及身体的不适无法与医护人员交
4、流己的想法及身体的不适无法与医护人员交流从而使病人产生一种被封闭、被控制的感觉从而使病人产生一种被封闭、被控制的感觉，因而出现烦躁、悲观、绝望、不配合治疗护因而出现烦躁、悲观、绝望、不配合治疗护理理，甚至自行拔除各种管道。甚至自行拔除各种管道。n2、与置管方式及种类有关在非计划拔、与置管方式及种类有关在非计划拔管中气管插管、胃管重置率高管中气管插管、胃管重置率高，中心静中心静脉导管重置频数低。意外脱管的几率脉导管重置频数低。意外脱管的几率：胃管胃管 气管插管气管插管 静脉插管静脉插管 尿管尿管 引引流管。经鼻气管插管与经口气管插管相流管。经鼻气管插管与经口气管插管相比比，前者非计划性拔管发生率
5、明显低于前者非计划性拔管发生率明显低于后者后者，可能是因为前者导致的不适感轻可能是因为前者导致的不适感轻于后者。于后者。n3、导管固定方式欠妥目前临床常规采用的各种导管固定方式欠妥目前临床常规采用的各种导管固定方法为胶带缠绕、扁布带打结、透明贴、导管固定方法为胶带缠绕、扁布带打结、透明贴、缝线固定。但胃管、经口气管插管的导管固定贴或缝线固定。但胃管、经口气管插管的导管固定贴或胶带易被病人的汗液、口腔分泌物污染而失去黏性胶带易被病人的汗液、口腔分泌物污染而失去黏性，引起固定不牢引起固定不牢；扁布带固定胃管、气管插管时常因扁布带固定胃管、气管插管时常因病人头颈部活动而变得松脱病人头颈部活动而变得松
6、脱；气管插管气囊漏气、气管插管气囊漏气、充气不足、放气期间易在外力作用下致导管脱落充气不足、放气期间易在外力作用下致导管脱落；中心静脉插管、引流管未用缝线固定中心静脉插管、引流管未用缝线固定，以至病人活以至病人活动时在较强的外力作用下脱出。动时在较强的外力作用下脱出。n 4、未及时持续使用镇静剂有资料表明未及未及时持续使用镇静剂有资料表明未及时持续使用镇静剂的病人自行拔管率高。如气时持续使用镇静剂的病人自行拔管率高。如气管插管病人因导管对咽喉壁黏膜的刺激和局部管插管病人因导管对咽喉壁黏膜的刺激和局部压迫、失声而感到恐惧压迫、失声而感到恐惧，头颈部活动受限及护头颈部活动受限及护患沟通障碍使某些需
7、求得不到满足患沟通障碍使某些需求得不到满足，因此因此，难难以接受和耐受气道插管而自行拔管。大手术病以接受和耐受气道插管而自行拔管。大手术病人术后早期因麻醉未完全清醒、伤口疼痛、口人术后早期因麻醉未完全清醒、伤口疼痛、口咽干燥、留置导管不适等原因处于躁动状态咽干燥、留置导管不适等原因处于躁动状态，易自行拔管。易自行拔管。n 5、未采取适当有效的肢体约束未采取适当有效的肢体约束ICU 病病人可以因各种原因导致意识障碍人可以因各种原因导致意识障碍，烦躁不烦躁不安而无意识的拔管安而无意识的拔管。对有拔管倾向的病人。对有拔管倾向的病人，如术后麻醉未清醒、言语表达不清的高龄如术后麻醉未清醒、言语表达不清的
8、高龄病人、对留置导管极不耐受者病人、对留置导管极不耐受者，未采取适未采取适当有效的肢体约束当有效的肢体约束，限制病人活动限制病人活动，从而从而导致非计划性拔管的发生。导致非计划性拔管的发生。n 6、健康宣教不到位健康宣教不到位ICU 病人因病情较重病人因病情较重，护士往往忽视对病人的健康教育护士往往忽视对病人的健康教育，病人对全身病人对全身各种管道的意义认识不足。因而缺乏对自身所各种管道的意义认识不足。因而缺乏对自身所置管道的自我保护意识置管道的自我保护意识，常因不适自行拔管或常因不适自行拔管或自我活动时不慎意外脱管。自我活动时不慎意外脱管。n7 7、巡视不到位从非计划性拔管发生的班次看，巡视
9、不到位从非计划性拔管发生的班次看，多发生于工作忙、人员少的中午及夜班，与护多发生于工作忙、人员少的中午及夜班，与护理人员的年龄几乎无关。主要因值班护士忙于理人员的年龄几乎无关。主要因值班护士忙于治疗等工作或对于睡眠状态的病人主动巡视不治疗等工作或对于睡眠状态的病人主动巡视不够所致。够所致。n8、护理操作不当护士在进行护理操作时未妥善固护理操作不当护士在进行护理操作时未妥善固定好导管。如进行口腔护理或翻身更换体位时定好导管。如进行口腔护理或翻身更换体位时，动作动作过猛致使导管被牵拉过度而脱出。过猛致使导管被牵拉过度而脱出。n 9、自行拔管人群的年龄特点从非计划性拔管的年自行拔管人群的年龄特点从非
10、计划性拔管的年龄分布看龄分布看，多见于高龄病人。多种侵入性置管对多见于高龄病人。多种侵入性置管对ICU 老年病人躯体、心灵是一种创伤性打击。由于老年人老年病人躯体、心灵是一种创伤性打击。由于老年人的情绪不稳定的情绪不稳定，固执和缺乏适应性等固执和缺乏适应性等，影响其对问题影响其对问题的理解能力的理解能力，以致易发生非计划性拔管。同时高龄病以致易发生非计划性拔管。同时高龄病人循环功能差人循环功能差，呼吸频率在药物作用下降低呼吸频率在药物作用下降低，大脑缺大脑缺氧氧，在醒在醒睡交替期出现恍惚状态睡交替期出现恍惚状态，对异物刺激敏感对异物刺激敏感性高性高，产生一过性认识混乱而发生不稳定行为。产生一过
11、性认识混乱而发生不稳定行为。n10、发生自行拔管时间特点发生于夜间的计划、发生自行拔管时间特点发生于夜间的计划外拔管率高于白天。夜间迷走神经兴奋外拔管率高于白天。夜间迷走神经兴奋，心率、心率、呼吸频率降低呼吸频率降低，肺泡通气不足肺泡通气不足，CO2 潴留潴留，SpO2 较清醒时低较清醒时低，易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍。大部分病人是在睡眠状态碍。大部分病人是在睡眠状态，无意识将胃管拔无意识将胃管拔除除，醒后对自行拔管行为不知。谵妄是引起病人醒后对自行拔管行为不知。谵妄是引起病人自行拔管的重要因素。原因在于谵妄状态的病人自行拔管的重要因素。原因在于谵妄状态的病
12、人清醒期与谵妄期交替出现清醒期与谵妄期交替出现，昼轻夜重昼轻夜重，而夜班护而夜班护士忽视其拔管倾向而未进行有效约束士忽视其拔管倾向而未进行有效约束，导致病人导致病人自行拔管。自行拔管。n1、相关知识的培训是降低意外拔管率行之有相关知识的培训是降低意外拔管率行之有效的方法效的方法。认知培训认知培训：意外拔管的概念、常见意外拔管的概念、常见的意外拔管原因、意外拔管的危害的意外拔管原因、意外拔管的危害；评估技巧评估技巧培训培训：病人意识状态的评估病人意识状态的评估，病人意志力的评估病人意志力的评估，病人以往经历的评估病人以往经历的评估(是否有过插管是否有过插管，是否发生是否发生过意外拔管过意外拔管)
13、，危重病人常见的心理需求评估危重病人常见的心理需求评估；护理对策培训护理对策培训：导管固定技巧导管固定技巧，护患沟通技巧护患沟通技巧，镇静剂的应用镇静剂的应用，意外拔管后病情意外拔管后病情的正确评估及的正确评估及应急处理常规。应急处理常规。二、护理措施二、护理措施 n2、意外脱管危险因素的评估评估病人的意识状况、管道意外脱管危险因素的评估评估病人的意识状况、管道固定情况、耐受程度固定情况、耐受程度，不同部位置管对病人的影响不同部位置管对病人的影响，并采取并采取相应的护理措施。如对于气管插管的病人相应的护理措施。如对于气管插管的病人，从增加病人舒适从增加病人舒适角度做好几个方面的护理角度做好几个
14、方面的护理：妥善固定气管导管妥善固定气管导管，吸痰时动作吸痰时动作轻柔轻柔，促进与病人沟通促进与病人沟通，经常为病人湿润口腔黏膜经常为病人湿润口腔黏膜，协助病协助病人采取舒适体位人采取舒适体位，肢体约束得当肢体约束得当，必要时使用镇静剂。对于必要时使用镇静剂。对于留置胃管的病人做好口腔护理留置胃管的病人做好口腔护理，经常湿润口唇黏膜经常湿润口唇黏膜，观察胃观察胃管有无在咽部打折管有无在咽部打折，保持通畅。协助病人活动时保持通畅。协助病人活动时，妥善固定妥善固定，减少牵拉所致的咽喉部刺激症状。采用减少牵拉所致的咽喉部刺激症状。采用“Y”型宽胶布鼻梁型宽胶布鼻梁固定胃管固定胃管，顺应胃管置入方向顺
15、应胃管置入方向，呈自然状态呈自然状态，使胃管所致的使胃管所致的不适程度降低不适程度降低。n3、选择适当有效的导管固定方法对于气管插选择适当有效的导管固定方法对于气管插管、胃管比较实用的固定方法是在胶布固定的管、胃管比较实用的固定方法是在胶布固定的基础上另加系带基础上另加系带1 条条，长度依据病人头颅大小长度依据病人头颅大小，绕过枕后沿乳突或耳廓上在插管上系紧绕过枕后沿乳突或耳廓上在插管上系紧，再环再环绕绕1 圈圈2 圈打结圈打结，松紧以可容纳松紧以可容纳1 指左右推动指左右推动插管不滑动为宜插管不滑动为宜，采用此方法意外脱管率明显采用此方法意外脱管率明显降低。导尿管的固定采用生理盐水充满气囊比
16、降低。导尿管的固定采用生理盐水充满气囊比注入空气不易脱管注入空气不易脱管，还可以在大腿内侧使用胶还可以在大腿内侧使用胶布加固尿管布加固尿管，防止气囊塌瘪所致脱管。防止气囊塌瘪所致脱管。n 4、合理使用镇静剂对需长期留置气管插管的、合理使用镇静剂对需长期留置气管插管的病人及术后留置各种导管躁动病人病人及术后留置各种导管躁动病人，遵医嘱使用遵医嘱使用镇静剂镇静剂(如丙泊芬、咪唑安定如丙泊芬、咪唑安定)，可以减轻病人的可以减轻病人的不适感不适感，减少呼吸肌做功而有利于治疗。减少呼吸肌做功而有利于治疗。n5、及时有效的肢体约束护理人员应在充分评及时有效的肢体约束护理人员应在充分评估置管病人耐受程度的基
17、础上估置管病人耐受程度的基础上，对有拔管倾向或对有拔管倾向或曾有拔管行为的病人在缺乏监管时给予肢体约束曾有拔管行为的病人在缺乏监管时给予肢体约束，并经常检查其可靠性。变换体位及特并经常检查其可靠性。变换体位及特殊检查需松殊检查需松脱约束时应扶持双手脱约束时应扶持双手，以防意外拔管。以防意外拔管。n 6、加强心理护理与宣教对于意识清楚的病人加强心理护理与宣教对于意识清楚的病人，应加强宣传应加强宣传教育教育，讲解其所置导管的意义及脱管的危害讲解其所置导管的意义及脱管的危害，床上活动的注意床上活动的注意事项。老年病人情绪变化无常事项。老年病人情绪变化无常，置管不适使病人处于易激惹状置管不适使病人处于
18、易激惹状态态，有效的触摸能安抚病人的情绪。气管插管或气管切开的病有效的触摸能安抚病人的情绪。气管插管或气管切开的病人有语言障碍人有语言障碍，应多与病人沟通应多与病人沟通，加强心理护理。对有插管或加强心理护理。对有插管或使用呼吸机的病人经常提出的问题如冷或热、呼吸费力、疼痛、使用呼吸机的病人经常提出的问题如冷或热、呼吸费力、疼痛、大小便、卧位不适、胸闷等大小便、卧位不适、胸闷等，对病人进行询问对病人进行询问，以点头或摇头以点头或摇头表示是与不是。也可将病人常见问题做成文字卡片或图案卡片表示是与不是。也可将病人常见问题做成文字卡片或图案卡片拿给病人看拿给病人看，指出是与不是。在夜间护理人员少的情况
19、下指出是与不是。在夜间护理人员少的情况下，在在清醒病人伸手可及的位置放置呼叫器。据报道音乐疗法具有良清醒病人伸手可及的位置放置呼叫器。据报道音乐疗法具有良好的心理治疗作用好的心理治疗作用，因此因此，给病情稳定、清醒的置管病人听一给病情稳定、清醒的置管病人听一些曲调舒缓的音乐些曲调舒缓的音乐，以减少其恐惧焦虑心理以减少其恐惧焦虑心理，减轻由于置管所减轻由于置管所致的烦躁情绪致的烦躁情绪，降低自行拔管的几率。降低自行拔管的几率。n7、规范护理操作程序规范护理操作程序 制定有关导管护理操作的步骤制定有关导管护理操作的步骤流程及注意事项流程及注意事项，在护理操作中严格遵守操作规程。由在护理操作中严格遵
20、守操作规程。由于夜间护理人员相对减少于夜间护理人员相对减少，光线暗淡等原因光线暗淡等原因，护士给病护士给病人翻身时应注意技巧人翻身时应注意技巧，防止不慎脱管。在病人易拔管的防止不慎脱管。在病人易拔管的高危时段高危时段(23:0002:00，06:0008:00)增加巡增加巡视次数。视次数。ICU 高技术的应用对病人产生的躯体和心理高技术的应用对病人产生的躯体和心理上的痛苦是相互影响上的痛苦是相互影响，不能完全分开的不能完全分开的，非计划性拔管非计划性拔管存在主客观因素存在主客观因素，护理人员应充分认识其危害性及对医护理人员应充分认识其危害性及对医疗护理质量的负面影响疗护理质量的负面影响，积极寻求有效的护理干预措施积极寻求有效的护理干预措施，将非计划性拔管率降到最低限度将非计划性拔管率降到最低限度，以确保病人的生命安以确保病人的生命安全全，全面提高全面提高ICU 危重病人的护理质量。危重病人的护理质量。