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1、ICU病人非计划性拔管原因与护理病人非计划性拔管原因与护理 ICU 黄艳青 l一、非计划性拔管概念l二、非计划性拔管原因分析l三、非计划性拔管处理对策l四、非计划性拔管预防措施一、非计划性拔管概念l非计划性拔管UEX（Unplanned extubation)是ICU中常见的问题之一。UEX是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管。l是指根据病情需要仍需中心静脉给药，但因某种因素不得不拔除中心静脉置管。一、非计划性拔管概念lUEX发生的顺序l胃管 气管插管 静脉插管 尿管 引流管一、非计划性拔管概念lUEX危害lICU 非计划拔管是临床风险管理不容忽视
2、的重点问题之一，它直接关系到患者的安全和有效治疗，特别是气管插管的UEX事件可能造成患者的窒息，气管损伤，再感染肺炎，再插管困难，住院时间延长等。在患者法律观念和维权意识日益增强的今天，UEX还将带来医患纠纷的隐患。一、非计划性拔管概念lUEX危害l如发现不及时或者处理不当，可能成为患者的致死原因，发生UEX后，需要重新置管的患者病死率达25%。l发生UEX后可延长患者机械通气时间，延长患者住重症监护室时间，治疗费用也相应增加。l增加患者感染机会，从而使院内感染率有所增加。l一、非计划性拔管概念l二、非计划性拔管原因分析l三、非计划性拔管处理对策l四、非计划性拔管预防措施二、非计划性拔管原因分
3、析l患者烦躁或意识不清，痛苦、舒适改变l当患者意识处于模糊、浅昏迷或麻醉苏醒前期，患者大脑的网状上行组织受到损伤或抑制，运动中枢不能控制行为的改变并常有不同程度的躁动不安，对异常刺激的敏感性增高，加上不能忍受人工气道通气、被动体位、长时间局部压迫疼痛难忍等，极易发生拔管行为。二、非计划性拔管原因分析l未及时持续使用镇静剂l有资料表明未及时持续使用镇静剂的病人自行拔管率高。如气管插管病人因导管对咽喉壁黏膜的刺激和局部压迫、失声而感到恐惧，头颈部活动受限及护患沟通障碍使某些需求得不到满足，因此，难以接受和耐受气道插管而自行拔管。大手术病人术后早期因麻醉未完全清醒、伤口疼痛、口咽干燥、留置导管不适等
4、原因处于躁动状态，易自行拔管。二、非计划性拔管原因分析l气管插管固定不当l临床上固定气管插管均用胶布交叉固定在鼻部或面颊部，但由于胶布的粘性容易受温度和湿度的影响，病人出汗或面部油性分泌物多，胶布易被沾湿松脱，如果没有及时发现和更换或固定过松过紧均存在意外拔管的隐患。二、非计划性拔管原因分析l未采取适当有效的肢体约束l因四肢未加约束或约束不当而自行拔管的占UEX患者的16.890.32%。意外拔管的患者多为清醒或昏迷躁动者。部分患者和家属对约束患者上肢有强烈反感，甚至擅自解除约束，而引起患者自行拔管。二、非计划性拔管原因分析l呼吸机管道牵拉l呼吸机管道过于固定，缺乏可伸展度，当病人和呼吸机管道
5、的相对位置发生移动时，容易由呼吸机管道对气管导管形成牵拉而导致导管脱出。二、非计划性拔管原因分析l气管插管或气管切开管过浅过短l由于病人的身高、体型等个体差异，如果气管插管或气管切开管选择不合适易发生意外拔管。二、非计划性拔管原因分析l护士知识，经验不足，巡视不及时。l研究发现，UEX患者发生与工作强度无关，而与年轻护士缺乏经验，在操作中对保护插管的滑脱未引起重视有关，护士忽视睡眠状态的患者所存在的意外拔管的危险，因而主动巡视不够。l一、非计划性拔管概念l二、非计划性拔管原因分析l三、非计划性拔管处理对策l四、非计划性拔管预防措施三、非计划性拔管处理对策l对于发生UEX的患者要及时吸出口咽部的
6、分泌物，吸氧，同时决定是否需要重新气管插管。l无创机械通气。一旦判定不需要立即重新气管插管，应早期及时应用无创机械通气（NIPPV）。三、非计划性拔管处理对策l无创机械通气lNIPPV可以通过改善通气和换气，提供一定的呼吸支持，降低呼吸功耗，能成功的用于多种原因引起的急性呼吸衰竭。使部分患者避免再插管。一些研究也证实，UEX后发生呼吸衰竭，特别是存在高碳酸血症者，无创正压通气支持是有益的。三、非计划性拔管处理对策l重新插管l发生UEX后多数患者需要重新插管。快速重建人工气道。再实施机械通气辅助，可降低死亡的危险性，但仍可能发生重要的脏器受损，以致功能衰竭。三、非计划性拔管处理对策l严密监测l立
7、即通知医生。在医生到来之前可采取面罩高流量吸氧，也可用面罩接简易呼吸球囊对患者进行辅助呼吸。医生到达后，通常先判断患者自主呼吸和缺氧状况，再决定是否需要建人工气道。三、非计划性拔管处理对策l严密监测l发生UEX的患者更需要持续监护，直至康复。护士应严密观察生命体征，尤其是呼吸频率，节律，呼吸方式，心率，血压，以及有无出汗，紫绀，呼吸窘迫等情况。多数发生UEX患者因痰液引流不畅而导致再插管。l引流，雾化稀释痰液，鼓励患者有效咳嗽，或经鼻，经口插入吸痰管吸引。l一、非计划性拔管概念l二、非计划性拔管原因分析l三、非计划性拔管处理对策l四、非计划性拔管预防措施四、非计划性拔管预防措施规范护理操作积极
8、完善各项制度镇静药物的使用加强年轻护士的培训规范约束制度加强护患沟通有效的导管固定方法四、非计划性拔管预防措施l加强沟通，做好心理护理。l有研究表明对有插管或使用呼吸机的患者经常提出问题，如冷，热，呼吸费力，疼痛，大小便，卧位不适，胸闷等，以点头或摇头表示是与不是，或将患者常见问题做成文字卡或者图案卡拿给患者看，让患者指出想要表达的意思，可以取得较好的沟通效果。四、非计划性拔管预防措施l有效的插管固定l正确固定气管插管和气管切开导管，每班检查并及时更换固定胶布或固定带。l采用口导管保护套固定效果较好，使气管插管患者发生UEX明显下降。气管导管固定器气管导管固定器气管导管固定器气管导管固定器四、
9、非计划性拔管预防措施l注意气囊情况l气管插管带充气套囊时，要特别测量并记录气管插管的外留长度，若外留部分变长说明导管有部分脱出。外留部分变短说明有下滑，要及时复位。有条件进行气囊压力的监测，以能带动呼吸器并保证预订潮气量为宜，避免压迫气道粘膜形成溃疡或造成套囊破裂。四、非计划性拔管预防措施l注意气囊情况l气管插管带充气套囊时，要特别测量并记录气管插管的外留长度，若外留部分变长说明导管有部分脱出。外留部分变短说明有下滑，要及时复位。有条件进行气囊压力的监测，以能带动呼吸器并保证预订潮气量为宜，避免压迫气道粘膜形成溃疡或造成套囊破裂。四、非计划性拔管预防措施l及时有效的肢体约束l护理人员应在充分评
10、估置管病人耐受程度的基础上，对有拔管倾向或曾有拔管行为的病人在缺乏监管时给予肢体约束，并经常检查其可靠性。变换体位及特殊检查需松脱约束时应扶持双手，以防意外拔管。常用约束工具常用约束工具常用约束工具四、非计划性拔管预防措施l合理使用镇静剂l对于长期留置气管插管的患者或躁动的患者，遵医嘱及时合理的使用有效的镇静剂，可以防止呼吸机拮抗，减轻患者的不适感，减少呼吸肌做功而有利于治疗。l对于术后疼痛，心情紧张，不耐受气管插管，以及对被动体位不适的患者，应及早使用镇静，镇痛或肌松剂，从而消除术后疼痛，使患者感觉舒适。四、非计划性拔管预防措施lRAMSAY 镇静评分分数 状态 描述1 病人焦虑 躁动不安2
11、 病人配合 有定向力，安静3 病人配合 病人对指令有反应4 嗜睡 对轻叩眉或大声听觉刺激反应敏捷5 嗜睡 对轻叩眉或大声听觉刺激反应迟钝6 嗜睡 无任何反应四、非计划性拔管预防措施l规范护理操作程序，加强巡视l使用呼吸机的患者在翻身，吸痰时至少应有两人合作，保持头颈部与气管导管活动的一致性。更换体位时先摆正头位再转动躯体，翻身时将气管插管与头部一起转动，动作不可过猛。四、非计划性拔管预防措施l加强业务学习，提高护理质量l对护理人员进行专业培训后意外拔管的发生率明显下降，培训内容包括护士对UEX的认识，患者情况的评估技巧，UEX的相关护理对策，加强护理质控管理，提高护士责任心。四、非计划性拔管预防措施l适时拔管撤机，避免不必要的拔管延迟l对有拔管指征的患者及时拔管。拔管的指征为：生命体征稳定，意识清楚。自主呼吸有力，无心肺等重要脏器并发症；带管吸氧1h，SaO2维持在98%100%，血气分析结果正常。总结l非计划性拔管是临床管理不容忽视的重点问题之一，直接关系到患者再插管，插管困难，气管损伤，增加感染，住院时间延长等。也是医患纠纷的隐患。实践证明50%78%的气道意外事件部分是可以预防的。