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1、双相障碍临床进展及治疗指南解读2023/1/231黄雨兰四川省人民医院内容从从DSM-5看诊断的变化看诊断的变化指南解读指南解读治疗的讨论治疗的讨论2023/1/232内容从从DSM-5看诊断的变化看诊断的变化指南解读指南解读治疗的讨论治疗的讨论2023/1/2332023/1/234亚症状躁狂亚症状躁狂(轻躁狂或情绪高涨轻躁狂或情绪高涨)躁狂躁狂抑郁抑郁躁狂躁狂无症状发作期无症状发作期亚症状抑郁亚症状抑郁(情绪恶劣情绪恶劣)轻躁狂轻躁狂-4 4-Judd LL,et al.Arch Gen Psychiatry.2002;59(6):530-7Judd LL,et al.Arch Gen P
2、sychiatry.2002;59(6):530-7.APA APA Diagnostic and statistical manual of mental disorder,1994;Diagnostic and statistical manual of mental disorder,1994;Stahl S M,Essential Psychopharmacology(2000)Stahl S M,Essential Psychopharmacology(2000)双相障碍双相障碍(BPD)(BPD)的概念的概念 躁狂躁狂/轻躁狂发作与抑郁发作反复间歇交替或循环发作为病程表现的心境障碍
3、轻躁狂发作与抑郁发作反复间歇交替或循环发作为病程表现的心境障碍 未经治疗的未经治疗的BPDBPD症状呈多维度性特点症状呈多维度性特点5 5DSM-IVDSM-IV存在的问题存在的问题l很多患者被划分到很多患者被划分到NOSNOS类别中；类别中；l很多患者存在共病的问题；很多患者存在共病的问题；l人为划分导致就新类别的疾病出现；人为划分导致就新类别的疾病出现；l不是基于客观证据划分诊断类别，缺乏科学性。不是基于客观证据划分诊断类别，缺乏科学性。DSM-IVDSM-IV采用类别模式（采用类别模式（category diagnosiscategory diagnosis）划分诊断，不同诊断的分界很清
4、晰）划分诊断，不同诊断的分界很清晰2023/1/236Thomas et al.,2005;Kerry et al.,2007;Phillips et al.,2012 Thomas et al.,2005;Kerry et al.,2007;Phillips et al.,2012 现有很多神经科学研究证据已经揭示：现有很多神经科学研究证据已经揭示：双相障碍是一类复杂机制的脑病双相障碍是一类复杂机制的脑病.有强烈需要，将神经科学的研究发现转有强烈需要，将神经科学的研究发现转化到精神疾病诊断分类依据、和个体化化到精神疾病诊断分类依据、和个体化治疗系统的依据中，解释疾病的病因及治疗系统的依据中，
5、解释疾病的病因及病理过程。病理过程。基于神经科学研究的精神疾病循证诊治基于神经科学研究的精神疾病循证诊治77 7DSM-5DSM-5的修订原则的修订原则l 临床临床应用最优化应用最优化l 以以研究证据研究证据为指导为指导l 保持前版本的保持前版本的连续性连续性l 在在DSM-IVDSM-IV与与DSM-DSM-5 5之间的变更程度方面避免存在制约因素之间的变更程度方面避免存在制约因素DSM-IV和DSM-5中双相障碍诊断目录的变化8DSM-IV-TR心境障碍心境障碍双相障碍双相障碍双相双相I型型双相双相II型型环性心境环性心境非特异性双非特异性双相障碍相障碍抑郁障碍抑郁障碍DSM-5双相障碍双
6、相障碍双相双相I型型双相双相II型型环性心境环性心境物质所致双相物质所致双相障碍障碍躯体疾病导致躯体疾病导致双相障碍双相障碍其它特定的双其它特定的双相障碍相障碍抑郁障碍抑郁障碍DSM-5中将双相障碍从心境障碍中独立出来，中将双相障碍从心境障碍中独立出来，单独作为一个章节。单独作为一个章节。疾病谱中的内在联系精神分裂症04分裂情感03基于症状学、家族史和遗传学，双相障碍更像是它们之的桥梁 DSM5双相障碍02抑郁障碍0110诊断标准诊断标准A A（DSM-5DSM-5）：）：躁狂和轻躁狂定义的修订躁狂和轻躁狂定义的修订Reprinted with permission from the Diag
7、nostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Fifth Edition,(Copyright(c)2013).American Psychiatry Association.All rights reserved.01有一段明显异常并且持续的心境高涨或易激惹和活动和精力增加02作为躁狂和轻躁狂的核心症状，活动或精力的持续增加愈发突出03症状清单（诊断标准B）基本上没有改变1111双相障碍核心症状总症状数目的关系双相障碍核心症状总症状数目的关系AngstJ.GammaA.,etal.Diagnosticcriteriaforbipolari
8、tybasedonaninternationalsampleof5635patientswithDSM-4majordepressiveepisodes.EurArchPsychiatryClinNeurosci2012;262:3-11.BRIDGE*：*Bipolar Disorders:Improving Diagnosis,Guidance and Education易激惹心境高涨活动/精力增加DSM-对双相障碍的定义更新DSM-TRDSM-5分类心境障碍分为抑郁障碍，双相障碍，其他心境障碍双相障碍从心境障碍中独立出来，单独作为一个章节躁狂/轻躁狂发作的核心症状明显异常的心境高涨、夸大
9、和易激惹；躁狂发作持续时间至少1周，轻躁狂发作至少4d有一段明显异常并且持续的心境高涨或易激惹和和活动和精力增加，持续至少1周（轻躁狂持续至少4d），每天的大多数时间，几乎每天都存在（如需住院则没有时间限制）轻躁狂发作的持续时间不少于4d维持了DSM-的“至少4d”标准。DSM-5将轻躁狂发作的持续时间定在2-3d，且满足轻躁狂症状标准的患者归类到“其他特定的双相相关障碍”混合发作定义较为严格，必须同时满足躁狂发作和MDD诊断标准，持续至少1周，很少患者能够符合其诊断标准采用特征说明标识了某些需要关注的临床特征，将具有亚临床躁狂的混合状态称为“具有混合发作的特征”，用以表示躁狂或轻躁狂发作时存
10、在抑郁特征以及抑郁发作时存在躁狂或轻躁狂特征两种情况。BD和抑郁障碍中均可以存在混合症状。陈美英,张斌.精神障碍诊断与统计手册第五版双相障碍分类和诊断标准的循证依据.中华脑科疾病与康复杂志（电子版）2014;4(4):207-11.DSM 5 中带有抑郁特征的混合特征如果以躁狂或轻躁狂为主，标准是必须满足为躁狂发作或轻躁狂发作，并且目前发作几乎每天都存在至少3个以下症状：01突出的烦躁伴抑郁心境02疲乏/精力缺乏03兴趣或愉悦感减少04无价值感/自责05精神运动性迟滞06反复出现的自杀观念自DSM 5中带有轻躁狂特征的混合特征如果以抑郁为主，标准是必须满足重性抑郁发作，并且目前发作几乎每天都存
11、在至少3个以下症状：01情绪高涨02思维奔逸03自尊心膨胀04精力/活动行为增加05更健谈06风险行为增加02睡眠需求量减少混合特征中不包括那些混合特征中不包括那些在两极有重叠的症状:A注意力不集中B 易怒C失眠或嗜睡本身D犹豫不决内容2023/1/2316从从DSM-5看诊断的变化看诊断的变化指南解读指南解读治疗的讨论治疗的讨论关于双相抑郁治疗指南关于双相抑郁治疗指南自2005年以来，许多指南已经得到了更新或修订，包括：WFSBP（世界生物精神病学会联合会）Grunze等，2010;Grunze等，2009CANMAT(加拿大心境和焦虑治疗网)ISBD（国际双相障碍学会）Yatham等，20
12、09BAP(英国精神药理学协会)Goodwin，2009NICE（英国国家卫生与临床优化研究所）2009ECNP(欧洲神经精神药理学协会)还制定了关于双相抑郁的会议共识Goodwin等，2008以及药物循证治疗双相I型和II型抑郁的国际共识组Kasper等，2008。APA（2005）指南：躁狂混合发作的治疗指南：躁狂混合发作的治疗推荐使用非典型抗精神病药来代替典型抗精神病药推荐使用非典型抗精神病药来代替典型抗精神病药 二二二二线线线线 一一一一线线线线单药治疗单药治疗单药治疗单药治疗锂盐或锂盐或锂盐或锂盐或丙戊酸钠或丙戊酸钠或丙戊酸钠或丙戊酸钠或 抗精神病药抗精神病药抗精神病药抗精神病药联合
13、用药联合用药联合用药联合用药锂盐或丙戊酸钠锂盐或丙戊酸钠锂盐或丙戊酸钠锂盐或丙戊酸钠抗精神病药抗精神病药抗精神病药抗精神病药轻度轻度轻度轻度重度重度重度重度联合用药联合用药联合用药联合用药 锂盐或丙戊酸钠锂盐或丙戊酸钠锂盐或丙戊酸钠锂盐或丙戊酸钠抗精神病药抗精神病药抗精神病药抗精神病药无疗效无疗效无疗效无疗效联合用药联合用药联合用药联合用药 锂盐锂盐锂盐锂盐抗抑郁药抗抑郁药抗抑郁药抗抑郁药2 2 2 2Recommendations are with substantial clinical confidence,except shaded areas:1Lamotrigine monothe
14、rapy recommended with moderate clinical confidence.2Lithium and antidepressant combination therapy recommended on the basis of individual circumstances.不推荐单一使用抗抑郁药物不推荐单一使用抗抑郁药物不推荐单一使用抗抑郁药物不推荐单一使用抗抑郁药物APA 指南:抑郁发作的治疗 二二二二线线线线 一一一一线线线线联合用药联合用药联合用药联合用药 ADDADDADDADD 拉莫三嗪拉莫三嗪拉莫三嗪拉莫三嗪 无疗效无疗效有生命危险有生命危险ECT E
15、CT 重度重度重度重度伴精神病性症状伴精神病性症状伴精神病性症状伴精神病性症状 联合用药联合用药 ADDADD 抗精神病药抗精神病药 轻度轻度轻度轻度或或或或 拉莫三嗪拉莫三嗪拉莫三嗪拉莫三嗪1 1 1 1 单药治疗单药治疗锂盐锂盐公众和患者教育公众和患者教育公众和患者教育公众和患者教育联合治疗联合治疗联合治疗联合治疗2 2 2 2 ADD ADD ADD ADD 第二种维持治疗药物第二种维持治疗药物第二种维持治疗药物第二种维持治疗药物 或或或或非典型抗精神病药非典型抗精神病药非典型抗精神病药非典型抗精神病药或或或或抗抑郁药抗抑郁药抗抑郁药抗抑郁药Recommendations are wit
16、h substantial clinical confidence,except shaded areas.1Recommended on the basis of individual circumstances.2Combination therapy recommended with moderate clinical confidence.APA 指南:维持治疗阴性症状和情感症状的发作阴性症状和情感症状的发作阴性症状和情感症状的发作阴性症状和情感症状的发作考虑使用非典型抗精神病药考虑使用非典型抗精神病药1 1单一使用锂盐或丙戊酸钠单一使用锂盐或丙戊酸钠对新发患者应持续用药对新发患者应持
17、续用药对持续的精神病性症状，应维持抗精神病药对持续的精神病性症状，应维持抗精神病药2010年后仍然不断有新的双相指南发布WFSBP双相障碍指南（2010），2013年还发布了双向障碍的长期治疗（2012年更新）CANMAT/ISBD（加拿大焦虑与心境障碍治疗网络/国际双相障碍学会）双相治疗指南（2013）NICE临床指南（2014）2012JSMD（日本心境障碍学会）指南：双相障碍的治疗RANZCP（新西兰精神病学院）双相障碍生物学治疗指南（2012）2016BAP循证指南2017CINP（国际神经精神药理学学会）指南：成人双相障碍的治疗中国双相障碍防治指南（第二版）2016世界生物精神病学学
18、会联合会世界生物精神病学学会联合会（WFSBP）指南）指南WFSBP指南指南WFSBP指南WFSBP指南于2010年更新，基于循证学利弊对各种药物进行了详尽的分类。被划分为A-1级的药物仅有喹硫平一种，而奥氮平、拉莫三嗪、氟西汀及丙戊酸盐盐单药治疗，以及奥氮平/氟西汀合剂（OFC）、拉莫三嗪+锂盐、莫达非尼+现有治疗等被划为B-3级。该指南并未固着于循证学依据的位次排名，提供的是利弊分析及如何治疗双相抑郁的推荐，同时给临床医师预留了充分的自由。WFSBP指南或许是迄今为止这些指南中权衡性最佳、临床最实用的指南。Lakshmi N.Yatham英属哥伦比亚大学精神病学教授，VCH/PHC精神病学
19、系主任区域医疗项目主任温哥华沿岸卫生及普罗维登斯医疗机构温哥华,加拿大CANMAT双相障碍指南21.910,022-2013/06/28CANMAT 双相情感障碍治疗指南:回顾20132013版更新的目的版更新的目的 综述新证据，为指南增加新的未发表的资料综述新证据，为指南增加新的未发表的资料(结合既往发表的文献结合既往发表的文献)确保确保CANMATCANMAT双相障碍治疗指南在临床实践中保持前沿水平和实用性双相障碍治疗指南在临床实践中保持前沿水平和实用性200520052007 Update2007 Update2009 Update2009 Update2013 Update2013 U
20、pdateYatham et al.Yatham et al.Bipolar Bipolar DisordDisord 2005;7:5 2005;7:5 6969Yatham et al.Yatham et al.Bipolar Bipolar Disord Disord 2006;8:7212006;8:721 739739Yatham et al.Yatham et al.Bipolar Bipolar Disord Disord 2009;11:2252009;11:225 255255Yatham et al.Yatham et al.Bipolar Bipolar Disord D
21、isord 2013;15:1-442013;15:1-44急性躁狂发作评估安全性和功能恢复，选择治疗非药物治疗、非一线药物治疗接受LI或DVP两药联合一线药物治疗两药联合（Li或DVP+AAP）AAPLi或DVP联合AAP或换药至AAP联合Li或DVP或换药成Li或DVP换其中一种两种至其他一线药物换其中一种或两种至其他一线药物考虑再联合一种二、三线药物或换药至二、三线药物或ECT考虑联合其他药物Step1Step2Step3Step4Step5CANMAT Guideline:Update 2013.不推荐加巴喷丁、托吡酯、拉莫三嗪、维拉帕米、噻加宾、利培酮+卡马西平、奥氮平+卡马西平目前
22、尚未上市销售ECT=电休克疗法;XR或ER=缓释制剂锂盐双丙戊酸钠双丙戊酸钠ER奥氮平利培酮喹硫平喹硫平 XR阿立哌唑齐拉西酮阿塞那平帕利哌酮 ER锂盐或双丙戊酸钠+利培酮喹硫平奥氮平阿立哌唑阿塞那平卡马西平卡马西平 ERECT氟哌啶醇锂盐+双丙戊酸钠氯丙嗪氯氮平奥卡西平他莫昔芬卡立哌嗪 锂盐或双丙戊酸钠+氟哌啶醇锂盐+卡马西平他莫昔芬附加治疗二线三线一线CANMAT指南：躁狂急性期药物治疗Yatham LN,et al.,Bipolar Disorder,2013 Feb;15(1):1-44双相急性抑郁发作2023/1/23评估安全性和功能恢复，选择治疗DVP联合SSRI或BUP,添加或换
23、药至Li、LAM或QUE一线药物治疗LiLAM添加其他一线药物或换药至其他一线药物或替换其中一种或两种药物使用其他可选一线或二线药物取代其中一种或两种药物考虑ECT、三线药物或其他药物Step1Step2Step3Step4Step5OLZ、RIS、ARI或ZIP未用药Li/DVP+SSRI/BUPQUEOLZ+SSRILi+DVP联合SSRI、Li或LAM，换药至Li、LAM或QUECANMAT Guideline:Update 2013.*在某些情况下可以作为一线或二线药物使用;帕罗西汀除外SSRI=选择性5-羟色胺再吸收抑制剂;MAOI=单胺氧化酶抑制剂;ECT=电休克疗法;AAP=非典
24、型抗精神病药物;TCA=三环类抗抑郁药锂盐 拉莫三嗪喹硫平喹硫平 XR锂盐或双丙戊酸钠+SSRI奥氮平+SSRI锂盐+双丙戊酸钠锂盐或双丙戊酸钠+安非他酮双丙戊酸钠鲁拉西酮喹硫平+SSRI莫达非尼附加治疗锂盐或双丙戊酸钠+拉莫三嗪 锂盐或双丙戊酸钠+鲁拉西酮卡马西平奥氮平ECT*锂盐+卡马西平锂盐+普拉克索锂盐或双丙戊酸钠+文拉法辛锂盐+MAOI锂盐或双丙戊酸钠或 AAP+TCA锂盐或双丙戊酸钠或 卡马西平+SSRI+拉莫三嗪 喹硫平+拉莫三嗪 二线三线一线不推荐加巴喷丁、阿立哌唑、齐拉西酮、齐拉西酮齐拉西酮、齐拉西酮辅助治疗、左乙拉西坦辅助治疗辅助治疗、左乙拉西坦辅助治疗双相抑郁急性期的药物
25、治疗Yatham LN,et al.,Bipolar Disorder,2013 Feb;15(1):1-44不推荐加巴喷丁、托吡酯或 抗抑郁药、氟哌噻吨辅助治疗锂盐拉莫三嗪*双丙戊酸钠奥氮平喹硫平利培酮 LAI阿立哌唑 锂盐或双丙戊酸钠+喹硫平 利培酮 LAI 阿立哌唑 齐拉西酮阿塞那平辅助治疗 苯妥英氯氮平ECT托吡酯欧米珈-3-脂肪酸奥卡西平加巴喷丁阿塞那平*对预防躁狂的疗效有限如果发生代谢副作用，则使用时应严密监测主要预防躁狂LAI=长效注射剂;ECT=电休克疗法卡马西平帕利哌酮 ER锂盐+双丙戊酸钠锂盐+卡马西平锂盐或双丙戊酸钠+奥氮平锂盐+利培酮锂盐+拉莫三嗪 奥氮平+氟西汀二线三
26、线一线双相障碍的维持期药物治疗Yatham LN,et al.,Bipolar Disorder,2013 Feb;15(1):1-44NICE指南指南该指南采用了网式meta分析，纳入了试验设计不同的研究，如使用及未使用安慰剂的研究。总体而言，本指南试图平衡临床实践及复杂的试验数据。躁狂发作单：AP（氟哌啶醇、奥氮平、喹硫平、利培酮）联：AP+锂盐或DVP抑郁发作单：喹硫平、奥氮平或拉莫三嗪联：OfC维持治疗一线：锂盐二线：DVP、奥氮平、喹硫平（单）或锂盐+DVP内容2023/1/2333从从DSM-5看诊断的变化看诊断的变化指南解读指南解读治疗的讨论治疗的讨论躁狂躁狂/轻躁狂轻躁狂20%
27、混合状态混合状态13%双相双相I型型障碍患者在障碍患者在12.8年的随访年的随访期内约有一半时间出现情绪症状期内约有一半时间出现情绪症状主要是主要是抑郁抑郁症状症状抑郁发生率是躁狂的抑郁发生率是躁狂的3.5倍倍90%的患者至少经历了的患者至少经历了1周的抑郁症状周的抑郁症状抑郁抑郁 预示着严重的疾病负担预示着严重的疾病负担(躁狂并没有躁狂并没有)抑郁抑郁67%有症状时间有症状时间47%没有症状没有症状的时间的时间53%Judd et al.Arch Gen Psychiatry.2002;59:530-537.规范治疗的必要性长期出现抑郁症状的频率(随访期间出现症状的时间比随访期间出现症状的时
28、间比)双相障碍治疗原则1充分评估、量化监测原则（1/A）2综合治疗原则（1/A）3全病程治疗原则（1/A）4全面治疗原则5提高治疗依从性原则7患方共同参与治疗原则6优先原则8治疗共病原则（1/A）中国双相障碍防治指南双相情感障碍的治疗目标控制症状控制症状各种治疗指南作为治疗决定的指导意见各种治疗指南作为治疗决定的指导意见稳定心境稳定心境预防复发预防复发治疗依从性治疗依从性2023/1/2337双相障碍的治疗目标分期治疗目标治疗时间急性期控制症状缩短病程预防复燃或恶化6-8周巩固期防止症状复燃促使社会功能恢复抑郁：4-6月躁狂：2-3月维持期防止复发维持良好社会功能提高患者生活质量2-3年中国双
29、相障碍防治指南双相障碍的药物治疗原则首先基础药物为心境稳定剂药物的联合治疗 两种心境稳定剂的联用，目的在于提高疗效或减少单药治疗大剂量的副反应心境稳定剂与抗精神病药或苯二氮卓类联用以控制精神病性症状或过度兴奋及行为紊乱心境稳定剂与抗抑郁剂联用以控制病程较长的抑郁发作中国双相防治指南一线用药一览双相双相I I型型双相双相IIII型型抑郁喹硫平（喹硫平（A A），奥氮平（），奥氮平（A A），锂盐），锂盐+拉莫三嗪（拉莫三嗪（A A）锂盐（B），拉莫三嗪（B），丙戊酸盐（B），奥氮平+氟西汀（B），锂盐+丙戊酸盐（B），锂盐/丙戊酸盐+喹硫平（B），锂盐/丙戊酸盐+安非他酮（B）首选喹硫平（首选喹
30、硫平（A A）躁狂单药单药：锂盐（A）、丙戊酸盐（A）,奥氮平（A）、利培酮（A）、喹硫平（A）、阿立哌唑（A）、齐拉西酮（A）、阿塞那平（A）,帕利哌酮（A）、MECT（A）、氟哌啶醇（A）、氯丙嗪（A）合用合用（在锂盐/丙戊酸盐基础上）：奥氮平（A）、利培酮（A）、喹硫平（A）、阿立哌唑（A）、阿塞那平（A）、苯二氮卓类（B）；或锂盐+丙戊酸盐（A）、抗精神病药+MECT（A）维持期单药单药：锂盐（A），拉莫三嗪（A），双丙戊酸盐（A），奥氮平（A），喹硫平（A），利培酮长效针剂（B），阿立哌唑（A），齐拉西酮（A）联合联合：锂盐/双丙戊酸盐+喹硫平（A）/奥氮平（A）/利培酮长效针剂（B
31、）/阿立哌唑（B）/齐拉西酮（B）单药：锂盐（单药：锂盐（A），拉莫），拉莫三嗪（三嗪（A），喹硫平（），喹硫平（A）非典型抗精神病药物各大指南用药推荐均指出非典型抗精神病药物在治疗双相障碍中的重要性；相关研究证实了非典型抗精神病药物的安全性、耐受性和疗效2023/1/2341美国美国FDAFDA批准的躁狂治疗药物批准的躁狂治疗药物年代药物附加适应证19701970锂盐锂盐维持治疗维持治疗19731973氯丙嗪氯丙嗪无无19941994双丙戊酸盐双丙戊酸盐无无20002000奥氮平奥氮平辅助、混合发作、激惹、维持治疗辅助、混合发作、激惹、维持治疗20032003利培酮利培酮辅助、混合发作辅助、
32、混合发作20042004喹硫平喹硫平辅助辅助20042004齐哌西酮齐哌西酮伴有或不伴精神病的混合发作伴有或不伴精神病的混合发作20042004阿立哌唑阿立哌唑混合发作、维持治疗混合发作、维持治疗20042004卡马西平卡马西平混合发作混合发作非典型抗精神病药治疗双相障碍注册信息2023/1/2342数据来源：数据来源：http:;http:www.fda.gov;Http:www.pmda.go.jp english注册信息注册信息双相障碍双相障碍I型躁狂型躁狂发作发作双相障碍抑双相障碍抑郁发作郁发作双相双相I型混合型混合发作发作双相双相I型维持型维持治疗治疗奥氮平奥氮平SFDA（中国）（中
33、国）FDA（美国）（美国）OFCPMDA（日本）（日本）喹硫平喹硫平SFDAFDA利培酮利培酮SFDAFDA阿立哌唑阿立哌唑SFDAFDA齐拉西酮齐拉西酮SFDAFDA氨磺必利氨磺必利SFDAFDA美国未上市美国未上市氯氮平氯氮平SFDAFDA2023/1/234343已获躁狂治疗适应证的非典型抗精神病药疗效已获躁狂治疗适应证的非典型抗精神病药疗效1.Keck PE,et al.Am J Psychiatry 2003;160:16511658;2.Sachs G,et al.J Psychopharmacol 2006;20:536546;2.3.McIntyre RS,et al.Bipo
34、lar Disord 2009;11:673686;4.Tohen M,et al.Am J Psychiatry 1999;156:702709;3.5.Bowden C,et al.J Clin Psychiatry 2005;66:111-121;6.McIntyre RS,et al.Eur Neuropsychopharmacol2005;15:573585;7.Khanna S,et al.Br J Psychiatry 2005;187:229234;8.Hirschfeld RM,et al.Am J Psychiatry 2004;161:10571065;9.Keck PE
35、,et al.Am J Psychiatry 2003;160:741748;10.Potkin SG,et al.J Clin Psychopharmacol 2005;25:301310.利培酮利培酮齐拉西酮齐拉西酮有效率有效率(%)(%)安慰剂安慰剂数据来源于阳性结果的、独立数据来源于阳性结果的、独立3 3周、安慰剂对照的非典型抗精神病药治疗双相躁周、安慰剂对照的非典型抗精神病药治疗双相躁狂研究，不允许交叉研究间的对比狂研究，不允许交叉研究间的对比新型抗精神病药单药治疗躁狂发作具有良好疗效新型抗精神病药单药治疗躁狂发作具有良好疗效01020304050607080阿立哌唑阿立哌唑阿莫沙平
36、阿莫沙平5 5 6 6 4 4 13 3 5 7 6 NNT 奥氮平奥氮平喹硫平喹硫平ARI1ARI2ZIP9ZIP10ASN3OLZ4OLZ3QTP5QTP6RIS7RIS843新型抗精神病药与心境稳定剂联合治疗的疗效2023/1/2344441.Vieta E,et al.Am J Psychiatry 2008;165:13161325;2.Tohen M,et al.Arch Gen Psychiatry 2002;59:6269;3.Sachs G,et al.Bipolar Disord 2004;6:213223 4.Sachs GS,et al.Am J Psychiatry
37、2002;159:11461154;5.Yatham LN,et al.Br J Psychiatry 2003;182:141147.数据来源于阳性结果的、独立的对照的非典型抗精神病药与心境稳定剂联合治数据来源于阳性结果的、独立的对照的非典型抗精神病药与心境稳定剂联合治疗，用于治疗双相躁狂的研究，不允许交叉研究间的对比疗，用于治疗双相躁狂的研究，不允许交叉研究间的对比50%reduction YMRS total score,except in Sachs et al.2002,where data refers to patients much improved/very much imp
38、roved on CGI-ILi=Lithium;Val=valproate;Carb=carbamazepine;MS=mood stabilizer安慰剂安慰剂+心境稳定剂心境稳定剂0102030405060708090100阿立哌唑阿立哌唑 +Li/ValLi/Val1 1终点时的缓解率终点时的缓解率(%)(%)当非典型抗精神病药联合心境稳定剂时，疗效进一步增加当非典型抗精神病药联合心境稳定剂时，疗效进一步增加 25%25%7 5 5 5 6 NNT奥氮平奥氮平 +Li/ValLi/Val2 2喹硫平喹硫平 +Li/ValLi/Val3 3利培酮利培酮 +Li/ValLi/Val4 4利
39、培酮利培酮 +Li/Val/CarbLi/Val/Carb5 544奥氮平在双相障碍治疗中的地位2023/1/2346Lancet 2011;378:130615综合评价：综合评价：奥氮平是奥氮平是治疗双相治疗双相躁狂的最躁狂的最优选药物优选药物之一之一奥氮平和OFC治疗双相I型抑郁研究设计：双盲研究设计：双盲,8周周,随机随机,对照对照设置：设置：84个点，个点，13个国家个国家受试者受试者:833双相双相I型抑郁患者型抑郁患者MADRS评分至少评分至少20分分干预方法干预方法:安慰剂安慰剂(n=377);奥氮平：奥氮平：5 to 20 mg/d(n=370);OFC,6/25,6/50,或
40、或 12/50 mg/d(n=86).主要观察指标主要观察指标:MADRS总分减分总分减分重复测定混合效应模型法重复测定混合效应模型法 （MMRM）2023/1/2347Mauricio Tohen,Eduard Vieta,Joseph Calabrese,et al.Arch Gen Psychiatry.2003;60:1079-1088Mauricio Tohen,Eduard Vieta,Joseph Calabrese,et al.Arch Gen Psychiatry.2003;60:1079-10882023/1/2348*奥氮平、奥氟合剂或安慰剂治疗双相奥氮平、奥氟合剂或安慰
41、剂治疗双相I I型型抑郁抑郁疗效疗效比较比较Tohen Tohen Arch Gen Psychiatry.Arch Gen Psychiatry.2003;60:1079.2003;60:1079.蒙哥马利抑郁量表蒙哥马利抑郁量表 总分变化总分变化-20-20-15-15-10-10-5-50 08 87 76 65 54 43 32 21 10 0周数周数安慰剂安慰剂 (n=355)(n=355)奥氮平奥氮平 (n=351)(n=351)奥氟合剂奥氟合剂(n=82)(n=82)ITT;MMRMITT;MMRM*P P0.001 vs placebo for olanzapine and O
42、FC 0.001 vs placebo for olanzapine and OFC P P0.05 vs olanzapine for OFC0.05 vs olanzapine for OFCOFC,olanzapine-fluoxetine combinationOFC,olanzapine-fluoxetine combination*l 奥氮平平均剂量奥氮平平均剂量9.7 mg/d9.7 mg/dl 奥氟合剂奥氮平的平均剂量奥氟合剂奥氮平的平均剂量7.4 mg/d7.4 mg/d、氟西汀平均剂量、氟西汀平均剂量39.3 mg/d39.3 mg/d三组治疗脱落情况2023/1/2349
43、Mauricio Tohen,Eduard Vieta,Joseph Calabrese,et al.Arch Gen Psychiatry.2003;60:1079-1088安全性与副作用2023/1/2350Mauricio Tohen,Eduard Vieta,Joseph Calabrese,et al.Arch Gen Psychiatry.2003;60:1079-1088治疗期间出现的躁狂发生率基线时基线时YMRS评分评分15 和之后任何时间评分和之后任何时间评分 15 2023/1/2351有躁狂的患者%024685.7%(n=19)6.7%(n=23)6.4%(n=5)改善奥
44、氮平(n=335)平均标准剂量9.7 mg/d安慰剂(n=345)奥氮平联合氟西汀(n=78)奥氮平的平均标准剂量7.4 mg/d氟西汀的平均标准剂量39.3 mg/dMauricio Tohen,Eduard Vieta,Joseph Calabrese,et al.Arch Gen Psychiatry.2003;60:1079-1088奥氮平长期治疗预防复发（安慰剂对照）痊愈到躁狂复发的时间痊愈到躁狂复发的时间 痊愈到抑郁复发的时痊愈到抑郁复发的时间间2023/1/2352Journal of Affective Disorders 116(2009)4350未未出出现现复复发发的的患患
45、者者（%）奥氮平奥氮平安慰剂安慰剂双相障碍的维持治疗:1年时奥氮平与锂盐组的复发率比较2023/1/2353 复发定义为 YMRS评分 15 和/或 HAMD评分 15患者%0102030405014.3%28.0%p=0.055p=0.895*p0.001总体 复发抑郁复发躁狂复发15.4%16.1%38.8%30.0%*奥氮平(n=217)平均标准剂量12 mg/d锂盐(n=214)平均标准剂量1103 mg/dTohen M,et al.Bipolar Disorders 2003;5(Supp 1):89.联合治疗复发率显著低于单药治疗2023/1/2354奥氮平+锂盐 Vs.安慰剂+
46、锂盐：至抑郁或躁狂复发时间奥氮平(n=30，剂量5-20mg/d)安慰剂(n=38)锂盐(0.6-1.2mmol/l)丙戊酸钠(50-125ug/ml)Tohen M et al,Br J Psychiatry 2004;184:337-345.奥氮平+锂盐or丙戊酸钠安慰剂+锂盐or丙戊酸钠未出现复发的患者（%）至躁狂或抑郁复发时间(天)复发时间中位数奥氮平联合组为复发时间中位数奥氮平联合组为163163天，单一治疗组为天，单一治疗组为4242天天2016年年BAP指南指南2017CINP指南International Journal of Neuropsychopharmacology(2
47、016)00(00):116推荐奥氟合剂平治疗双相抑郁推荐奥氮平治疗双相躁狂特殊人群使用推荐2023/1/2357CANMAT Guideline:Update 2013.小结双相障碍在DSM5中成为了一组独立的疾病谱关于双相障碍越来越引起世界各国的重视，各大指南相继问世并持续更新各指南虽各有不同，但用药有以下一致性急性躁狂：锂盐、丙戊酸盐或非典型抗精神病药急性抑郁：谨慎使用抗抑郁药维持治疗：锂盐、丙戊酸盐、非典型抗精神病药或拉莫三嗪（预防抑郁发作）非典型抗精神病药成为双相障碍治疗的新选择有效控制急性期情感发作症状长期使用抑制复发、复燃，显著改善患者社会功能可作为单一治疗；也可合并用药奥氮平作为双相治疗有较好的耐受性和较高的疗效。2023/1/2358谢 谢！2023/1/2359