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1、第九章 补充医疗保险授课人：洪娜一、一、补充医充医疗保保险概述概述 （一）（一）补补充医充医疗疗保保险险的概念的概念 概念概念 是为了满足参保人员基本医疗保障范围之外的医疗保障需求，而建立的补充性医疗保障制度。包括企业补充医疗保险、商企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助和社区医疗保险业医疗保险、社会互助和社区医疗保险等多种形式。注：与商业医疗保险不同之处是，补充医疗保险被纳入整个社会医疗保险体系，属于社会保障的范畴，因此，可以享受财政、税收上的优惠政策；而商业医疗保险则没有享受政府优惠条件的权利，必须向国家依法足额纳税。一、一、补充医充医疗保保险概述概述 （二）（二）补补充医充医疗疗保保险
2、险的作用的作用 A.适应当前社会经济发展的需要B.调节收入分配和社会消费结构C.调动员工积极性的需要D.强化对医疗服务提供者的有效约束机制一、一、补充医充医疗保保险概述概述 （三）（三）补补充医充医疗疗保保险险的的实实施范施范围围 A.基本医疗保险所设定的起伏线以下、封顶线以上部分的费用以及共付段中由个人支付的费用B.基本医疗保险没有覆盖的医疗卫生服务需要C.与基本医疗保险覆盖的不同质量或档次的医疗卫生服务一、一、补充医充医疗保保险概述概述 （三）（三）补补充医充医疗疗保保险险的基本原的基本原则则 A.企业或单位自愿决定是否实行补充医疗保险计划，国家给予政策上的鼓励和扶持B.只有参加了基本医疗
3、保险的企业或单位才能办理补充医疗保险C.补充医疗保险是对基本医疗保险的补充，它不能替代基本医疗保险一、一、补充医充医疗保保险概述概述 （四）（四）补补充医充医疗疗保保险险与基本医与基本医疗疗保保险险 1、目的相同：均旨在保障参保人群的健康，解除参保者的后顾之忧。2、手段相同：均运用大数法则来分散疾病风险所造成的经济损失。3、独立性相同：这两者的筹资、支付与管理都具有独立性，专款专用。共同点共同点一、一、补充医充医疗保保险概述概述 （四）（四）补补充医充医疗疗保保险险与基本医与基本医疗疗保保险险 区别区别项目项目基础医疗保险基础医疗保险补充医疗保险补充医疗保险性质性质强制性、社会福利性自愿性、补
4、充性作用作用基本医疗需求较高层次的医疗需求利益诉求利益诉求个人负担较重减轻少数参保人负担权利与义务关系权利与义务关系并不完全对等完全对等待遇水平待遇水平与财政、物价等相关多缴多得立法规范立法规范国家立法范畴民事法律调整二、商二、商业医医疗保保险 （一）商（一）商业业医医疗疗保保险险的概念的概念 概念概念是指由商业保险公司经营的一种营利性的医疗保障形式。（二）商（二）商业业医医疗疗保保险险的种的种类类 1、普通医、普通医疗疗保保险险。该险种是医疗保险中保险责任最广泛的一种，负责被保险人因疾病和意外伤害支出的门诊医疗费和住院医疗费。A.按照病种分按照病种分类类注：注：一般采用偿付方式给付医疗保险金
5、，并规定每次最高限额。二、商二、商业医医疗保保险 2、意外、意外伤伤害医害医疗疗保保险险。该险种负责被保险人因遭受意外伤害支出的医疗费，作为意外伤害保险的附加责任。3、住院医、住院医疗疗保保险险。负责被保险人因疾病或意外伤害需要住院治疗时支出的医疗费，不负责被保险人的门诊医疗费。A.按照病种分按照病种分类类注注：一般采用补偿方式给付医疗保险金，不但要规定保险金额即给付限额，还要规定治疗期限。注：注：既可以采用补偿给付方式，也可以采用定额给付方式。二、商二、商业医医疗保保险（二）商（二）商业业医医疗疗保保险险的种的种类类 4、手、手术术医医疗疗保保险险。该险种只负责被保险人因施行手术而支出的医疗
6、费，不论是门诊手术治疗还是住院手术治疗。5、特种疾病保、特种疾病保险险。该险种以被保险人患特定疾病为保险事故。注注：采用补偿方式给付的手术医疗保险，只规定作为累计最高给付限额的保险金额。采用定额给付的手术医疗保险，保险公司只按被保险人施行手术的种类定额给付医疗保险费。注：一般采用定额给付方式，保险人按照保险金额一次性给付保险金，保险责任即终止。二、商二、商业医医疗保保险（二）商（二）商业业医医疗疗保保险险的种的种类类B、按照、按照费费用用偿偿付方式分付方式分类类定额给付型：按照合同约定给予保险金，定病种、定额给付。费用报销型医疗保险：可以弥补符合社会医疗保险报销范围而社会医疗保险不能报销部分的
7、医疗费用。津贴型医疗保险：与被保险人所支付的医疗费用无关，而是在保险住院期限内住院天数给付住院津贴。二、商二、商业医医疗保保险（二）商（二）商业业医医疗疗保保险险的种的种类类个人医个人医疗疗保保险险 为满足个人和家庭医疗需要，以个人作为承保单位的保险。团团体医体医疗疗保保险险 用一份总的保险合同，向一个团体中的众多成员提供医疗保障的保险。C.按照保障按照保障对对象、投保方式分象、投保方式分类类二、商二、商业医医疗保保险 （三）（三）补补充医充医疗疗保保险险与商与商业业医医疗疗保保险险的关系的关系 1、补充医疗保险的具体经办方式、管理方式与商业医疗保险具有相同之处；2、在补充医疗医疗保险中，商业
8、医疗保险发挥着重要作用。联系联系自愿参加、权利与义务对等二、商二、商业医医疗保保险 （三）（三）补补充医充医疗疗保保险险与商与商业业医医疗疗保保险险的关系的关系 1、相对范畴而言。补补充医充医疗疗保保险险是相对于基本医疗保险而言，商商业业医医疗疗保保险险是相对于社会医疗保险而言。2、目的不同。补补充医充医疗疗保保险险是在国家有关政策法规的指导下建立的，用来进一步减轻参保人员的医疗费用负担。商商业业医医疗疗保保险险则由保险公司经营，纳入商业保险体系，以营利为目的。3、保险关系不同。补补充医充医疗疗保保险险中中，保险人与被保险人的关系除了合同确定外，还包括以政策、规章制度为根据建立的保险关系。商商
9、业业医医疗疗保保险险中保险人与被保险人之间是由合同确定。区别区别二、商二、商业医医疗保保险 （三）（三）补补充医充医疗疗保保险险与商与商业业医医疗疗保保险险的关系的关系 4、保险基金的运营管理不同。补补充医充医疗疗保保险险中，由社会保险经办的部分，可享受财政、税收的优惠政策，商商业业医医疗疗保保险险按照市场法则运营保险基金，必须依法纳税。5、保险金的给付标准不同。补补充医充医疗疗保保险险着重于保障，以满足参保人员基本医疗保障范围之外的医疗保障需求为偿付标准。商商业业医医疗疗保保险险着眼于偿还，根据合同确定给付标准，是一种等价交换的关系。二、商二、商业医医疗保保险 （四）商（四）商业业医医疗疗保
10、保险险存在的存在的问题问题与原因与原因 1、商业医疗保险最突出的问题是价格高，保障程度低。2、虽然医疗保险的投保价格超出百姓的承受能力，但经营此项业务的许多保险公司仍然亏本，主要由两种现象导致：一是逆选择 二是道德风险 三、我国三、我国现有的有的补充医充医疗保保险方式方式 （一）国家公（一）国家公务员务员医医疗补疗补助助 2000年劳动和社会保障部、财政部出台关于实行国家公务员医疗补助意关于实行国家公务员医疗补助意见的通知见的通知 1、医医疗疗补补助助的的原原则则：补助水平要与当地经济发展水平和财政负担能力相适应，保证国家公务员原有医疗待遇水平不降低，并随经济发展有所提高。2、医医疗疗补补助助
11、的的经经费费来来源源：按现行财政管理体制，医疗补助经费由同级财政列入当年财政预算，具体筹资标准应根据原公费医疗的实际支出、基本医疗保险的筹资水平和财政承受能力等情况合理确定。医疗补助经费要专款专用、单独建账、单独管理，与基本医疗保险基金分开核算。三、我国三、我国现有的有的补充医充医疗保保险方式方式（一）国家公（一）国家公务员务员医医疗补疗补助助 3、医医疗疗补补助助经经费费的的使使用用。医疗补助经费主要用于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上，符合基本医疗保险用药、诊疗范围和医疗服务设施标准的医疗费用补助；在基本医疗保险支付范围内，个人自付超过一定数额的医疗费用补助；中央和省级人民政府规定享受
12、医疗照顾的人员，在就诊、住院时按规定补助的医疗费用。补助经费的具体使用办法和补助标准，由各地按照收支平衡的原则作出规定。三、我国三、我国现有的有的补充医充医疗保保险方式方式 （二）企（二）企业补业补充医充医疗疗保保险险 1、建建立立条条件件：企业首先必须参加基本医疗保险，并按时足额缴纳保险费用。具有一定的经济承受能力，即企业能够按时缴纳其他社会保险费用，并保障足额发放职工工资。2、企、企业补业补充医充医疗疗保保险险形式：形式：企业联合或行业主办与商业保险机构合办企业主办和社会保险机构经办三、我国三、我国现有的有的补充医充医疗保保险方式方式 （三）（三）职职工互助医工互助医疗疗保保险险 定定义义
13、：由有关组织如工会等独立机构承办，职工群众自愿参加，资金以职工个人筹集为主，各方资助为辅，在职职工工及及家家属属患大病、重病时，在享受国家基本医疗保险待遇后，个人负担医疗费较高的情况时，给予经济帮助的一种补充医疗保险。一般要求以单位团体的形式参加保险，部分地区还要求参加者的数量要占到单位职工总数的80%。三、我国三、我国现有的有的补充医充医疗保保险方式方式 （三）（三）职职工互助医工互助医疗疗保保险险 1、职职工互助医工互助医疗疗保保险险的范的范围围 中小企业职工及其家属。参保对象一般要求按团体的形式参保。2、职职工互助医工互助医疗疗保保险险的基金筹集的基金筹集 职工自愿为本人和家属缴纳互助医
14、疗保险费、各级行政部门给予的补助、工会的资助以及资金的利息等。3、职职工互助医工互助医疗疗保保险险基金的管理和使用基金的管理和使用 申请并经办职工互助医疗保险机构必须是地级市以上城市工会等独立法人团体。三、我国三、我国现有的有的补充医充医疗保保险方式方式 （三）（三）职职工互助医工互助医疗疗保保险险 中华全国总工会主办三、我国三、我国现有的有的补充医充医疗保保险方式方式 （三）（三）职职工互助医工互助医疗疗保保险险 女职工安康互助保险1、年龄满18周岁至60周岁的中国职工保险互助会会员，尚未发现乳腺癌、卵巢癌、宫体癌、宫颈癌的女职工；2、保险期限为3年，每人36元/年，保险金额为10000元；
15、3、投保办法采取团体会员制，由职工所在单位统一办理三、我国三、我国现有的有的补充医充医疗保保险方式方式 （四）社会医（四）社会医疗疗救助救助 定定义义通过政府拨款和社会捐助等多渠道筹资建立基金，对患大病的农村五保户和贫困贫民家庭、城市居民最低生活保障对象中未参加城镇职工基本医疗保险人员、已参加城镇职工医疗保险但个人负担仍然较重的人员以及其他特殊困难群众给予医疗费用补助的救助制度。医疗救助制度是筑牢医疗保障体系的底线三、我国三、我国现有的有的补充医充医疗保保险方式方式 （四）社会医（四）社会医疗疗救助救助 1、医、医疗疗救助基金的筹集：救助基金的筹集：财政支持、社会捐助、特别捐税补助、医疗保险基
16、金中的一部分、专项彩票公益金，以及社会、企业捐赠等。2、医、医疗疗救助服救助服务务内容内容 住院救助为主帮助解决因病住院救助对象个人负担的医疗费用门诊救助为辅解决患有常见病、慢性病，需要长期药物维持治疗，以及急诊、急救的个人负担的医疗费用。三、我国三、我国现有的有的补充医充医疗保保险方式方式 （五）（五）军军人退役医人退役医疗疗保保险险 定定义义是指中国人民解放军依法设立军人退役医疗保险基金，为军人建立退役医疗保险个人账户，对军人退役后的医疗费用给予一定补助的军人保险制度。保险对象师职以下现役军官、四级以下专业技术军官、局级和专业技术四级以下文职干部、士官、义务兵和具有军籍的学员。基金筹集国家
17、财政拨款（1%工资）和军人缴纳（1%工资）基金管理城镇职工基本医疗保险统筹地区人民政府劳动和社会保障部门负责军人退役后的医疗保险管理工作。三、我国三、我国现有的有的补充医充医疗保保险方式方式 （六）特殊人群的医（六）特殊人群的医疗疗保保险险 1、离休人、离休人员员、老、老红军红军、二等乙、二等乙级级以上革命以上革命伤伤残残军军人人 医疗待遇保持不变，医疗费用按原资金渠道解决 2、国有企、国有企业业下下岗职岗职工工 下岗职工进入再就业服务中心托管时，由再就业服务中心负责为其缴纳医疗保险费，下岗职工享受相应的医疗保险待遇。国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费部分，均由再就业服务中心按照当地职工平均工资的60%为基数缴纳。