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1、供给弹性大小的决定因素：供给弹性大小的决定因素：u供给行为的难易程度：资本在生产成本中占的比重供给行为的难易程度：资本在生产成本中占的比重有关，比重小，则弹性大有关，比重小，则弹性大u生产成本的变动：产量增加，生产成本变动小，则生产成本的变动：产量增加，生产成本变动小，则 弹性大弹性大u时间？时间？指同一个产品，在一个较短时间里，由于生指同一个产品，在一个较短时间里，由于生产要素的组织、调动较为困难，因而产量调整幅度小，产要素的组织、调动较为困难，因而产量调整幅度小，供给弹性小；在一个较长时间里，生产要素的组织、供给弹性小；在一个较长时间里，生产要素的组织、调动相对容易，则产量调整幅度大，供给
2、弹性也大。调动相对容易，则产量调整幅度大，供给弹性也大。扣除保险医疗费用医疗费用家庭人数家庭人数%？0A回顾：回顾：分析医疗保险需求时，经济学有三个基本假分析医疗保险需求时，经济学有三个基本假设：设：1 1、消费者财富效用最大化原则、消费者财富效用最大化原则2、消费者拥有的财富带给他的效用服从边际消费者拥有的财富带给他的效用服从边际效用递减规律效用递减规律3 3、保险公司正常利润为零，额外处理成本为、保险公司正常利润为零，额外处理成本为零（即保险费为纯保费）零（即保险费为纯保费）显然，投保后的期望效用显然，投保后的期望效用EUI大于不投保的期望效用大于不投保的期望效用EUNI，即线，即线段段C
3、G，其经济含义是：，其经济含义是：只要保险公司按照纯保险费生病概率只要保险公司按照纯保险费生病概率（p p）生病所带来的损失（生病所带来的损失（L L）提供保险产品，消费者进行投保）提供保险产品，消费者进行投保后的期望效用总是大于不投保时的期望效用，这一结论通常被后的期望效用总是大于不投保时的期望效用，这一结论通常被称为贝努利定理。称为贝努利定理。财富财富A AB BC CF FD DGH 结论：结论：不等式不等式 说明风险厌恶者在纯保费下愿意投保说明风险厌恶者在纯保费下愿意投保，医疗，医疗保保险需求为险需求为pLpL；说明保险费在纯保费之外还存在一定的上升空说明保险费在纯保费之外还存在一定的
4、上升空间，也就是说，实际保费总是比纯保费高出一定间，也就是说，实际保费总是比纯保费高出一定的比例，高出部分即为的比例，高出部分即为附加费附加费，数量数量CFCF就是最大就是最大附加费。附加费。医疗保险市场失灵医疗保险市场失灵逆向选择（信息不对称理论）逆向选择（信息不对称理论）道德风险道德风险诱导需求（委托代理理论）诱导需求（委托代理理论）医疗服务有很大的正外部性医疗服务有很大的正外部性医疗服务为准公共品，消费具有竞争性（需医疗服务为准公共品，消费具有竞争性（需付费）、非排他性付费）、非排他性医疗服务市场具有某些垄断性，例如医院药医疗服务市场具有某些垄断性，例如医院药房。房。第四章医疗保险费的测
5、算第四章医疗保险费的测算教学目的教学目的主要介绍商业及非商业医疗保险费的测算方法主要介绍商业及非商业医疗保险费的测算方法本章主要内容本章主要内容医疗保险费的构成医疗保险费的构成医疗保险费的测算原则及原理医疗保险费的测算原则及原理商业医疗保险费的测算商业医疗保险费的测算非商业医疗保险费的测算非商业医疗保险费的测算医疗保险费的基本构成（从支出角度分析）医疗保险费的基本构成（从支出角度分析）医药补偿费医药补偿费医药补偿费是指用于补偿医疗服务的直接费用，相当于纯保医药补偿费是指用于补偿医疗服务的直接费用，相当于纯保费。医药补偿费取决于参保人数及该时间内的平均医药补偿费。医药补偿费取决于参保人数及该时间
6、内的平均医药补偿费两大因素。由于人数是固定的，只需测算人均医药补偿费，费两大因素。由于人数是固定的，只需测算人均医药补偿费，而人均医药补偿费是由人均医药费和赔付率（患病概率）两而人均医药补偿费是由人均医药费和赔付率（患病概率）两方面决定。方面决定。管理费用管理费用管理费用是指保险机构开展业务活动发生的各种费用。保险管理费用是指保险机构开展业务活动发生的各种费用。保险覆盖面越广，管理费用就越低，按纯保费的一定比例提取。覆盖面越广，管理费用就越低，按纯保费的一定比例提取。风险储备金风险储备金风险储备金是为突发大规模疾病风险准备的。参保人覆盖面风险储备金是为突发大规模疾病风险准备的。参保人覆盖面越广
7、，风险就越分散，突发大规模风险发生的概率就越小，越广，风险就越分散，突发大规模风险发生的概率就越小，储备金就可越少。风险储备金以医药补偿费（纯保费）的一储备金就可越少。风险储备金以医药补偿费（纯保费）的一定比例来测算。定比例来测算。利润：商业公司有，对于非商业医疗保险，不存在利润。利利润：商业公司有，对于非商业医疗保险，不存在利润。利润是保险公司经营能力与市场竞争的结果。润是保险公司经营能力与市场竞争的结果。附加费附加费=管理费用管理费用+风险储备金风险储备金+利润利润4.1 4.1 医疗保险费的测算原则医疗保险费的测算原则1 1、收支相抵：保费收入与赔付支出相等、收支相抵：保费收入与赔付支出
8、相等,不能亏损不能亏损 利润利润 =总收入总收入 -总成本总成本 =保费保费 -（纯保费（纯保费 +附加费）附加费）=-(-(p p +t)+t)（保费率，保费率，p p生病概率，生病概率，t t附加费，附加费，保险金额）保险金额）当当t=Ot=O，利润为，利润为0 0时，保费（收入）时，保费（收入）=纯保费（赔付纯保费（赔付支出又叫医药补偿费）支出又叫医药补偿费）保费（收入）保费（收入）=保费率保费率保险金额保险金额 =赔付支出赔付支出 =纯保费纯保费 =生病概率生病概率生病所带来的财生病所带来的财富损失富损失=pLpL保费率保费率=pL/pL/2 2、充分保障：实际赔付支出要达到医疗费用充
9、分保障：实际赔付支出要达到医疗费用的的70%(1-70%(1-共付率共付率)以上，至少以上，至少50%50%，国外，国外80%80%以上，才能称得上充分保障。以上，才能称得上充分保障。3 3、公平合理：对参保人一视同仁、公平合理：对参保人一视同仁保险费是根据总索赔保险费是根据总索赔S S的分布函数来确定：的分布函数来确定：P PH H（S S）净（纯）保险费原理：以总索赔净（纯）保险费原理：以总索赔S S的数学期望为保费的数学期望为保费P PE E（S S）E E（N N）E E（X Xi i）其中：其中：E E（N N）为索赔频率（疾病发生概率），）为索赔频率（疾病发生概率），E E（X X
10、i i）为第）为第i i种保险索赔支出的平均值种保险索赔支出的平均值均值原理：以净保费的基础上加上附加费均值原理：以净保费的基础上加上附加费P P E E（S S）+E+E（S S）方差原理与标准差原理：附加保费为方差或标准差倍数方差原理与标准差原理：附加保费为方差或标准差倍数 P PE E（S S）+D+D（S S）P PE E（S S）+方差方差 D(S)=D(S)=零效用原理：承保人（保险公司）承保前后的效用相等零效用原理：承保人（保险公司）承保前后的效用相等U U（X X）U U（X+P-SX+P-S）其中：其中：X X为初始财富量，为初始财富量，S S为索赔额，为索赔额，P P：净保
11、费：净保费4.2 4.2 保险费的测算原理保险费的测算原理4.3 4.3 商业医疗保险费的测算方法商业医疗保险费的测算方法基于概率的保费测算基于概率的保费测算基于疾病发生的次数分布可以得到索赔概率与基基于疾病发生的次数分布可以得到索赔概率与基于损失分布可以得到平均索赔额，两者相乘即为于损失分布可以得到平均索赔额，两者相乘即为净保费。净保费。E E（S S）E E（N N）*1-F1-Fx x（d d）*E E（y yi i）其中：其中：F Fx x（d d）表示免赔额的概率分布，）表示免赔额的概率分布，E E（y yi i）为个体索赔的期望）为个体索赔的期望定性的保费测算方法定性的保费测算方法
12、1 1、医药补偿费的测算、医药补偿费的测算人均医药补偿费人均医药补偿费人均赔付率人均赔付率人均医药费人均医药费保险因子保险因子保险因子保险因子=1+=1+医疗服务增加率医疗服务增加率 =1.1 =1.1或或1.21.2，根据经验估算得出，根据经验估算得出其中：其中：n n为按年龄分成为按年龄分成n n组；组；p pi i为赔付率；为赔付率；x xi i为第为第i i组的人组的人均医药费用；均医药费用；q qi i为年龄组人口数为年龄组人口数2 2、管理费和储备金的测算、管理费和储备金的测算管理费上年实际发生的管理费管理费上年实际发生的管理费估算的下年物价上涨指数估算的下年物价上涨指数储备金储备
13、金赤字费用为没有赔付的费用，要用人均储备金来弥补，赤字费用为没有赔付的费用，要用人均储备金来弥补，为保险因子（为保险因子（1.11.1或或1.2)1.2)3 3、利润的测算：由行业利润率、自身经营能力及市场竞、利润的测算：由行业利润率、自身经营能力及市场竞争所决定争所决定4.4 4.4 非商业医疗保险费的测算方法非商业医疗保险费的测算方法1、基本医疗保险基金的筹集方式、基本医疗保险基金的筹集方式社会保险模式社会保险模式 由企业和个人按工资的一定比例缴费，形成社保基由企业和个人按工资的一定比例缴费，形成社保基金，并由第三方独立管理，金，并由第三方独立管理，缴费率缴费率由国家规定；劳由国家规定；劳
14、动密集型企业负担较重（企业员工多，社保缴费多）动密集型企业负担较重（企业员工多，社保缴费多）。储蓄医疗保险模式储蓄医疗保险模式建立个人储蓄帐户，缺少互助共济性质，可建立建立个人储蓄帐户，缺少互助共济性质，可建立补充医疗保险，保障大病医疗费用的支付。如新补充医疗保险，保障大病医疗费用的支付。如新加坡，医保基金不交到保险公司，而是转入个人加坡，医保基金不交到保险公司，而是转入个人公积金储蓄帐户，患病用公积金帐户支付医疗费公积金储蓄帐户，患病用公积金帐户支付医疗费用用财政税收模式财政税收模式 即国家医疗保险模式，个人仅支付挂号费或门诊即国家医疗保险模式，个人仅支付挂号费或门诊费，资金来源于财政预算，
15、如英国费，资金来源于财政预算，如英国社会统筹与个人帐户结合模式社会统筹与个人帐户结合模式 这种模式结合了社会保险模式和储蓄医疗保险模这种模式结合了社会保险模式和储蓄医疗保险模式的特点。式的特点。保险资金的筹集来源于国家、集体和个人三方，保险资金的筹集来源于国家、集体和个人三方，基金筹集后按一定比例分别记入个人（储蓄）基金筹集后按一定比例分别记入个人（储蓄）帐户和社会统筹帐户，个人生病住院或门诊时，帐户和社会统筹帐户，个人生病住院或门诊时，不足起保线时，费用由个人账户支付，超出起不足起保线时，费用由个人账户支付，超出起保线由社会统筹帐户支付，从而达到共济互助保线由社会统筹帐户支付，从而达到共济互
16、助的目的。的目的。2 2、基本医疗保险费的测算方法、基本医疗保险费的测算方法医疗保险费医药补偿费医疗保险费医药补偿费+管理费管理费+风险储蓄金风险储蓄金社保基金筹集总额与医疗费用支出总额相等社保基金筹集总额与医疗费用支出总额相等 P PC+PrC+Pr1 1+Pr+Pr2 2 其中：其中：P P为医疗保险费；为医疗保险费；C C为纯保费（医药补偿费）；为纯保费（医药补偿费）；r r1 1、r r2 2分别为管理费和风险储蓄金从医疗保险费中提取的比例分别为管理费和风险储蓄金从医疗保险费中提取的比例保险费的收取比例保险费的收取比例 p p（缴费率）（缴费率）：其中：其中：p p=P/w=P/w；w
17、 w为上年工资总额；为上年工资总额；t t为医疗服务价格变动时为医疗服务价格变动时的调整系数，即医疗物价指数与工资增长指数之比值。的调整系数，即医疗物价指数与工资增长指数之比值。农村合作医疗收取农村合作医疗收取固定保费，是绝对值固定保费，是绝对值当前的问题：当前的问题：缺乏相应的医疗统计数据（信息）是制约当缺乏相应的医疗统计数据（信息）是制约当前医疗保险精算的主要因素前医疗保险精算的主要因素 美国精算业比较发达，因为美国商业保险居多，美国精算业比较发达，因为美国商业保险居多，数据较为准确与充足数据较为准确与充足关键术语保险费 premium净保险费 net/pure premium医疗费用 e
18、xpense of medical insurance保险费率 rate of premium赔付 payment赔付率 rate of payment损失分布 distribution of loss盈余 surplus效用 utility保险因子 factor of insurance管理费 expense of management储备金 reserve索赔 claim方差 variance均值 expectation费用支付方式 payment methods社会统筹和个人账户相结合的模式 social unified raising and personal account syst
19、em社会保险税模式 payroll taxes system现收现付 pay-as-you-go总额预付方式 global budgets共济费 solidarity财政税收模式 general tax system本章复习思考题1.简述医疗保险费的确定原则和计算原理2.简述医疗保险费的基本构成要素以及它们和保险费测算的关系3.简述基于概率的测算和非概率的定性方法的区别4.简述基本医疗保险和合作医疗保险的保险基金筹集方式的异同第五章第五章 医疗保险模式：国际比较医疗保险模式：国际比较本章主要内容本章主要内容主要介绍目前国际上普遍实行的几种医疗保主要介绍目前国际上普遍实行的几种医疗保险模式的主要
20、内容及其特点（按保险基金划险模式的主要内容及其特点（按保险基金划分）分）英国：国家医疗保险模式英国：国家医疗保险模式 德国、法国、日本：社会医疗保险模式德国、法国、日本：社会医疗保险模式 美国：市场医疗保险模式美国：市场医疗保险模式 新加坡：储蓄医疗保险模式新加坡：储蓄医疗保险模式 泰国：社区合作医疗保险模式泰国：社区合作医疗保险模式国外医疗保险制度的主要问题及改革措施国外医疗保险制度的主要问题及改革措施5.1 5.1 医疗保险模式概述医疗保险模式概述各国经济发展水平不同，传统文化不同，价值理念各国经济发展水平不同，传统文化不同，价值理念不同，医疗保险模式也不同不同，医疗保险模式也不同医疗保险
21、制度的种类医疗保险制度的种类按医疗服务供求关系划分：直接（如美国管理式按医疗服务供求关系划分：直接（如美国管理式医疗的健康维护组织）与间接关系医疗的健康维护组织）与间接关系按医疗按医疗保险基金保险基金筹集方式划分：国家医疗保险、筹集方式划分：国家医疗保险、社会医疗保险、市场医疗保险、储蓄医疗保险、社会医疗保险、市场医疗保险、储蓄医疗保险、社区合作医疗保险、社区合作医疗保险、按医疗费用支付方式划分：按病种支付、按人头按医疗费用支付方式划分：按病种支付、按人头支付、按服务项目支付支付、按服务项目支付按医疗费用负担划分：全免费、半免费、自费等按医疗费用负担划分：全免费、半免费、自费等类型类型5.2
22、5.2 国家医疗保险模式国家医疗保险模式1 1、概念、概念指医疗保险资金主要来自政府税收，政府通过预算指医疗保险资金主要来自政府税收，政府通过预算分配将由税收形成的医疗保险基金有计划地拨给有分配将由税收形成的医疗保险基金有计划地拨给有关部门或直接给公立医院，病人享受免费医疗的一关部门或直接给公立医院，病人享受免费医疗的一种保险模式。种保险模式。国家开办医院，医务人员工资由国家分配国家开办医院，医务人员工资由国家分配全民覆盖，如英国、加拿大、丹麦全民覆盖，如英国、加拿大、丹麦我国以前的公费医疗与劳保医疗，也属此类模式，我国以前的公费医疗与劳保医疗，也属此类模式，但覆盖人数较少，仅为城镇职工但覆盖
23、人数较少，仅为城镇职工2、国家医疗保险模式的特点、国家医疗保险模式的特点是一种福利型制度，向全体公民免费提供是一种福利型制度，向全体公民免费提供政府是制度的组织者，保障基金主要来源于国家政府是制度的组织者，保障基金主要来源于国家财政税收，个人承担少量费用（如挂号费）财政税收，个人承担少量费用（如挂号费）政府通过举办医疗机构或购买私人医疗服务，直政府通过举办医疗机构或购买私人医疗服务，直接提供，不存在第三方支付接提供，不存在第三方支付保障水平较高，一般包括预防、保健、医疗和护保障水平较高，一般包括预防、保健、医疗和护理康复等理康复等卫生资源配置具有较强的计划性（由中央医疗委卫生资源配置具有较强的
24、计划性（由中央医疗委员会负责），市场机制基本不起作用员会负责），市场机制基本不起作用代表性国家为英国，其它实行国家免费医疗的国家代表性国家为英国，其它实行国家免费医疗的国家都是向英国学来的都是向英国学来的3 3、英国国家医疗保险模式、英国国家医疗保险模式背景背景19111911年年国民保险法国民保险法，规定所有工资收入者都应参加医，规定所有工资收入者都应参加医疗保险，在指定的医院就医疗保险，在指定的医院就医19421942年，贝弗里奇发表了年，贝弗里奇发表了社会保险和相关服务报告书社会保险和相关服务报告书，提出了建立提出了建立“福利国家福利国家”的方案，主张实行失业、残废、的方案，主张实行失业
25、、残废、疾病、养老、生育、寡妇、死亡等七个项目的社会保险，疾病、养老、生育、寡妇、死亡等七个项目的社会保险，保障对象为全体公民，个人所得待遇同个人缴费没有太大保障对象为全体公民，个人所得待遇同个人缴费没有太大关系，以保证大家都能享受到最低的保障水平关系，以保证大家都能享受到最低的保障水平19481948年，英国工党采纳并全面推行年，英国工党采纳并全面推行“贝弗里奇计划贝弗里奇计划”，宣，宣称建立了称建立了“从摇篮到坟墓从摇篮到坟墓”的的“福利国家福利国家”保障制度保障制度19641964年颁布年颁布国家卫生服务法国家卫生服务法规定：凡是英国公民，无规定：凡是英国公民，无论其财产多少，均可免费享
26、受公立医院的医疗服务，患者论其财产多少，均可免费享受公立医院的医疗服务，患者只需付挂号费只需付挂号费资金来源资金来源79%79%来自政府税收来自政府税收15%15%来自社会保险费。社会保险费包括医疗保险、来自社会保险费。社会保险费包括医疗保险、养老保险、失业保险、工伤保险、生育保险，养老保险、失业保险、工伤保险、生育保险，由雇主和雇员共同缴纳由雇主和雇员共同缴纳4%4%为患者自己负担的医疗费用为患者自己负担的医疗费用2%2%来自其他收入来自其他收入待遇标准待遇标准免费享受门诊医疗、住院医疗和药品，但要自付免费享受门诊医疗、住院医疗和药品，但要自付挂号费挂号费对镶牙、配眼镜收取少量费用，还要交一
27、定数额对镶牙、配眼镜收取少量费用，还要交一定数额的处方费；但对的处方费；但对1616岁以下儿童、孕妇和有不满岁以下儿童、孕妇和有不满1 1周岁婴儿的母亲、周岁婴儿的母亲、6060岁以上妇女和岁以上妇女和6565岁以上男子岁以上男子以及低收入者，不收取处方费。以及低收入者，不收取处方费。英国的医疗服务体系英国的医疗服务体系 三级医疗服务体系三级医疗服务体系:中央医疗服务中央医疗服务地区医疗服务地区医疗服务初级医疗服务初级医疗服务中央医疗服务中央医疗服务 主要负责疑难病的诊治和进行医疗科技研究；主要负责疑难病的诊治和进行医疗科技研究；地区医疗服务地区医疗服务 提供综合医疗服务和专科医疗服务。提供综
28、合医疗服务和专科医疗服务。这两类机构都为公立医院，占全国医院总数的这两类机构都为公立医院，占全国医院总数的95%95%，包括综合医院和专科医院。其主要职能是，包括综合医院和专科医院。其主要职能是向向必须住院必须住院的病人提供治疗，服务项目包括急诊、的病人提供治疗，服务项目包括急诊、少量门诊、短期住院和长期住院少量门诊、短期住院和长期住院 初级医疗服务又叫地段初级医疗服务：是由地段初级医疗服务又叫地段初级医疗服务：是由地段家庭医生提供的初级医疗服务家庭医生提供的初级医疗服务初级医疗服务又称家庭医生服务或通科医生服务，提初级医疗服务又称家庭医生服务或通科医生服务，提供初级医疗服务的医生称为家庭医生
29、或通科（全科）医供初级医疗服务的医生称为家庭医生或通科（全科）医生。家庭医生通过家庭医生协会与地区卫生局签订医疗生。家庭医生通过家庭医生协会与地区卫生局签订医疗服务提供合同，由家庭医生个人或集体联合开设诊疗所；服务提供合同，由家庭医生个人或集体联合开设诊疗所；每个家庭医生注册人数为每个家庭医生注册人数为22002200人（全国平均），当注人（全国平均），当注册人数少于册人数少于18001800人不得开业；人不得开业；英国政府规定居民一律在所在地段的家庭医生诊疗所英国政府规定居民一律在所在地段的家庭医生诊疗所登记注册，患病时首先到家庭医生诊疗所就医；登记注册，患病时首先到家庭医生诊疗所就医；家庭
30、医生根据登记注册的居民数领取政府发给的工资。家庭医生根据登记注册的居民数领取政府发给的工资。全科医生全科医生“守门人守门人”制度，全科医生介绍病人到综合制度，全科医生介绍病人到综合医院或专科医院，诊所一般不设药房，只配备急需药品医院或专科医院，诊所一般不设药房，只配备急需药品、简单诊疗设备等；、简单诊疗设备等；诊所和医院实行双向转诊：诊所和医院实行双向转诊：医院不得拒收，病人看完医院不得拒收，病人看完病后可以回到诊所继续治疗；病后可以回到诊所继续治疗；此外，家庭医生还负责居民的疾病预防和保健服务。此外，家庭医生还负责居民的疾病预防和保健服务。4 4、英国私人医院和私人医疗保险、英国私人医院和私
31、人医疗保险 由于英国提供全民免费医疗，因而医疗服务质量有所下降，由于英国提供全民免费医疗，因而医疗服务质量有所下降，服务态度较差，预约等待时间较长，因而一些要求高、收服务态度较差，预约等待时间较长，因而一些要求高、收入高的居民选择在私人医院看病、在私人医疗保险机构投入高的居民选择在私人医院看病、在私人医疗保险机构投保。保。私人医院（有私人医院（有200200多家）拥有较好的医疗设施、技术和医多家）拥有较好的医疗设施、技术和医疗环境，但价格昂贵；疗环境，但价格昂贵；私人医疗保险公司（私人医疗保险公司（3030多家）所提供的保险项目多达多家）所提供的保险项目多达200200多种，保险较贵，主要分为
32、三类：多种，保险较贵，主要分为三类：普通私人医疗保险：支付在私人医院的诊断、手术和普通私人医疗保险：支付在私人医院的诊断、手术和住院的费用住院的费用危急病医疗保险：例如癌症、心脏病、中风、器官移危急病医疗保险：例如癌症、心脏病、中风、器官移植或永久性残疾等，保费昂贵；植或永久性残疾等，保费昂贵；永久或长期医疗保险：英国政府规定，家庭财产收入永久或长期医疗保险：英国政府规定，家庭财产收入在在1.61.6万英镑以上的公民，国家不提供家庭护理补贴；万英镑以上的公民，国家不提供家庭护理补贴；目前在英国大概有目前在英国大概有20%20%的人参加了私人医疗保险的人参加了私人医疗保险5.3 5.3 社会医疗
33、保险模式社会医疗保险模式概念概念是指通过国家立法强制实施的一种社会保险制度是指通过国家立法强制实施的一种社会保险制度基金筹集方式主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情基金筹集方式主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴补贴目前有目前有100100多个国家采用，代表性国家有德国、多个国家采用，代表性国家有德国、法国和日本法国和日本社会医疗保险模式的特点社会医疗保险模式的特点遵循社会保险的一般原则，即强制性、互济性和遵循社会保险的一般原则，即强制性、互济性和补偿性补偿性资金一般来自专项保险费收入（资金一般来自专项保险费收入（雇主和雇员）雇主和雇员），按照以收定支、收支平衡的原则筹集资金按照以收定支、收支平衡的原
34、则筹集资金强调权利与义务平衡，雇主与雇员共同缴费，政强调权利与义务平衡，雇主与雇员共同缴费，政府一般不承担费用或给予适当补贴府一般不承担费用或给予适当补贴依法设立医疗保险机构作为第三方支付（非营利）依法设立医疗保险机构作为第三方支付（非营利）保险待遇水平根据医疗保险基金的支付能力而定，保险待遇水平根据医疗保险基金的支付能力而定，医疗服务较好医疗服务较好1 1、德国社会医疗保险模式、德国社会医疗保险模式分国两种模式：法定医疗保险和私人医疗保分国两种模式：法定医疗保险和私人医疗保险险法定医疗保险法定医疗保险 法定医疗保险对象指月收入低于法定标准的雇员法定医疗保险对象指月收入低于法定标准的雇员及其配
35、偶（无固定收入）和子女、退休人员、自及其配偶（无固定收入）和子女、退休人员、自雇人员（农民和家庭手工业者）、义务兵、大学雇人员（农民和家庭手工业者）、义务兵、大学生等，参保率生等，参保率=7200/8200=7200/8200万人万人=87.8%=87.8%私人医疗保险私人医疗保险对象指公共服务行业私人医疗保险私人医疗保险对象指公共服务行业中享受政府医疗补贴的就业者，如公务员、法官、中享受政府医疗补贴的就业者，如公务员、法官、军人、自由职业者以及月税前收入高于法定标准军人、自由职业者以及月税前收入高于法定标准的雇员。参保率的雇员。参保率=540/8200=540/8200万人万人=6.6%=6
36、.6%合计：参保率合计：参保率94.4%94.4%医疗保险缴费率医疗保险缴费率 德国医疗保险实行分散管理德国医疗保险实行分散管理,全国没有统一的医全国没有统一的医疗保险缴费率，缴费率由各医疗保险经办机构根疗保险缴费率，缴费率由各医疗保险经办机构根据收支预算自行确定，报监督机关审批后实施。据收支预算自行确定，报监督机关审批后实施。目前全国平均交费率是目前全国平均交费率是13.513.5，雇主和雇员各负，雇主和雇员各负担一半。缴费的基数是投保人的毛工资，缴费基担一半。缴费的基数是投保人的毛工资，缴费基数有上限和下限规定，每年调整一次，超过上限数有上限和下限规定，每年调整一次，超过上限和低于下限的工
37、资都不需要缴费。目前德国西部和低于下限的工资都不需要缴费。目前德国西部的缴费上限是的缴费上限是63756375马克马克月，东部是月，东部是52505250马克马克月，高于这两个数额的工资部分就不再缴费了。月，高于这两个数额的工资部分就不再缴费了。同时规定的缴费下限是雇员月工资同时规定的缴费下限是雇员月工资620620马克（西马克（西部）或部）或520520马克（东部），工资收入低于缴费下马克（东部），工资收入低于缴费下限的雇员不需缴费，由雇主代缴。限的雇员不需缴费，由雇主代缴。德国医疗服务体系德国医疗服务体系 德国分为住院医生和诊所医生，诊所治疗和住院德国分为住院医生和诊所医生，诊所治疗和住院
38、治疗是分开的。治疗是分开的。诊所医生必须是注册医生，诊所医生必须是注册医生，病人首先到诊所就医，病人首先到诊所就医，医院不直接接受门诊。医院不直接接受门诊。只有诊所医生根据病人的只有诊所医生根据病人的病情开转院单后，病人才能到医院治疗。病情开转院单后，病人才能到医院治疗。2 2、法国医疗保险模式、法国医疗保险模式 法国的医疗保险组织较为复杂，有法国福利部法国的医疗保险组织较为复杂，有法国福利部主管的按行业分类的三大类医疗保险，还有专主管的按行业分类的三大类医疗保险，还有专门从事补充医疗保险的机构：如互助保险公司、门从事补充医疗保险的机构：如互助保险公司、私人保险公司、互助会等。私人保险公司、互
39、助会等。法国福利部的三类医疗保险法国福利部的三类医疗保险工薪人员医疗保险：工薪人员医疗保险：工薪人员包括企业雇员、工薪人员包括企业雇员、公务员、失业者、养老金领取者以及该类人员公务员、失业者、养老金领取者以及该类人员无收入的配偶和子女，提供基本的医疗保险制无收入的配偶和子女，提供基本的医疗保险制度，占全部人口的度，占全部人口的80%80%农业经营者医疗保险：农业经营者医疗保险：向农业经营者及其家属向农业经营者及其家属提供的特殊医疗保险，占人口总数的提供的特殊医疗保险，占人口总数的9%9%个体职业者医疗保险：个体职业者医疗保险：向个体职业者包括手工向个体职业者包括手工业者、个体工商户、自由职业者
40、提供的特殊医业者、个体工商户、自由职业者提供的特殊医疗保险制度，占人口的疗保险制度，占人口的6%6%基金来源基金来源 主要来源于雇主和雇员缴费，以及政府的主要来源于雇主和雇员缴费，以及政府的专项税收（如机动车附加保险费、医药广专项税收（如机动车附加保险费、医药广告费、酒精和烟草纳税收入等）。目前缴告费、酒精和烟草纳税收入等）。目前缴费的比例是雇主费的比例是雇主12.812.8，雇员，雇员3.65%-8.75%3.65%-8.75%。法国医疗服务制度法国医疗服务制度法国实行法国实行“医生自由行医、病人自由看病医生自由行医、病人自由看病”的就的就医制度医制度投保人持投保人持“生命卡生命卡”就医。就
41、医。“生命卡生命卡”上注明本上注明本人姓名、出生日期、出生地、银行帐号、社会保人姓名、出生日期、出生地、银行帐号、社会保障号、家庭人员构成、享受的权利以及医疗情况障号、家庭人员构成、享受的权利以及医疗情况等信息。等信息。投保人持投保人持“生命卡生命卡”，自由选择注册的私人医生，自由选择注册的私人医生或公立诊所就医。或公立诊所就医。医生持医生持“行医卡行医卡”行医。行医。“行医卡行医卡”上注明医生上注明医生的姓名、住址、行医条件、诊所设施、执照号码、的姓名、住址、行医条件、诊所设施、执照号码、行医地点等信息。行医地点等信息。当两张卡同时使用时，医生的电脑上才会显示处当两张卡同时使用时，医生的电脑
42、上才会显示处方单。方单。自付比例较高自付比例较高一般个人负担的比例是：急救一般个人负担的比例是：急救2525；门诊、接；门诊、接生生2525；住院；住院3030天以内每天天以内每天5555法郎，法郎，3030天以外为天以外为医疗费用的医疗费用的2020；药费视具体情况而定，从免费；药费视具体情况而定，从免费到到3535或或6565或或100100不等；辅助治疗不等；辅助治疗3535；实；实验室检查验室检查3535；配镜；配镜3030；镶牙；镶牙25%25%；烧伤；烧伤20203030。在整个医疗费用中，个人平均负担在整个医疗费用中，个人平均负担1313左右。左右。当病人所患疾病为慢性疾病（癌症
43、、糖尿病、当病人所患疾病为慢性疾病（癌症、糖尿病、艾滋病等）而且必须长期治疗，由于费用昂贵，艾滋病等）而且必须长期治疗，由于费用昂贵，对这类病人可以减免。对这类病人可以减免。法国的补充医疗保险比较发达法国的补充医疗保险比较发达 法国有三种不同类型的补充医疗保险组织：法国有三种不同类型的补充医疗保险组织：(1)(1)第一种是互助保险公司，第一种是互助保险公司，65006500家，是三种补充医家，是三种补充医疗组织中规模最大的，参加基本医疗保险的人群中疗组织中规模最大的，参加基本医疗保险的人群中有有6060参加了这种保险。它的客户主要为企业雇员、参加了这种保险。它的客户主要为企业雇员、中低收入的个
44、人和家庭。中低收入的个人和家庭。(2)(2)第二种是私人保险公司，第二种是私人保险公司，8080家，其客户主要是非家，其客户主要是非工薪人员，参加人数占工薪人员，参加人数占2727。(3)(3)第三种是互助保险，第三种是互助保险，2020多家，工人比例占绝大多多家，工人比例占绝大多数，占数，占1313。设立了健康保险合作社的大中型企设立了健康保险合作社的大中型企业雇员业雇员合作社管合作社管理理未设立健康保险互助会的中小企业未设立健康保险互助会的中小企业雇员雇员政府负责政府负责私立学校的教职人员等私立学校的教职人员等日本私立学校振兴共日本私立学校振兴共济事业团济事业团地方公务员地方公务员地方公务
45、员互助会地方公务员互助会国家公务员国家公务员国家公务员互助会国家公务员互助会船员船员(乘固定船舶者）乘固定船舶者）船员保险互助会船员保险互助会未加入雇员保险的其他人（农业劳动未加入雇员保险的其他人（农业劳动者、自营业者、木工、医师等者、自营业者、木工、医师等)市镇村市镇村等地方等地方政府管政府管理理雇员健康保险雇员健康保险国民健康保险国民健康保险医医疗疗保保险险3 3、日本医疗保险制度、日本医疗保险制度 2020世纪世纪6060年代建立了覆盖全民的医疗保险制度，分为年代建立了覆盖全民的医疗保险制度，分为雇员雇员健康健康保险、国民健康保险保险、国民健康保险两大类。两大类。7070岁以上老人以及岁
46、以上老人以及65-7065-70岁卧床老人，属于老岁卧床老人，属于老人保人保健健经费来源：经费来源：日本的医疗保险经费主要来自于投保人的缴费，日本的医疗保险经费主要来自于投保人的缴费，各个保险机构的保险费率不一样。各个保险机构的保险费率不一样。19981998年，日本年，日本的平均保险费率是雇员收入的的平均保险费率是雇员收入的8.5%8.5%，其中雇主和，其中雇主和雇员各承担一半。医疗保险基金的赤字部分由国雇员各承担一半。医疗保险基金的赤字部分由国家财政补贴。家财政补贴。经费支出：经费支出：参保人就医时，要自付一部分医药费用。例如：参保人就医时，要自付一部分医药费用。例如：“雇员健康保险雇员健
47、康保险”规定，患者自付规定，患者自付20%20%的医疗费用；的医疗费用；家属就医住院时自付家属就医住院时自付20%20%，门诊自付，门诊自付30%30%；“国民国民健康保险健康保险”规定，患者本人自付规定，患者本人自付30%30%，住院时自付，住院时自付20%20%。老人医疗保险：老人医疗保险：老人医疗保险由厚生省老人保健福利局负责管老人医疗保险由厚生省老人保健福利局负责管 理，医疗经费由国家财政支出理，医疗经费由国家财政支出日本医疗保险管理机构日本医疗保险管理机构 日本医疗保险管理的最高机构是厚生省保日本医疗保险管理的最高机构是厚生省保险局和社会保险厅，主要负责立法、指导、险局和社会保险厅，
48、主要负责立法、指导、组织与监督组织与监督医疗服务价格确定医疗服务价格确定 医生诊疗的每个项目和用药价格都由政府确医生诊疗的每个项目和用药价格都由政府确定，政府还经常根据物价水平对诊疗项目定，政府还经常根据物价水平对诊疗项目和药品价格进行调整。和药品价格进行调整。5.4市场医疗保险模式市场医疗保险模式概念概念市场医疗保险模式是把医疗保险作为一种特殊商市场医疗保险模式是把医疗保险作为一种特殊商品，按市场法则自由经营的医疗保险模式品，按市场法则自由经营的医疗保险模式医疗保险市场卖方指营利或非营利的私人医疗保医疗保险市场卖方指营利或非营利的私人医疗保险公司，买方可以是企业、社会团体也可以是政险公司，买
49、方可以是企业、社会团体也可以是政府和个人府和个人美国是实施商业医疗保险模式的典型代表，澳大美国是实施商业医疗保险模式的典型代表，澳大利亚也实行市场医疗保险模式利亚也实行市场医疗保险模式市场医疗保险模式的特点市场医疗保险模式的特点医疗保障的责任由保险人和被保险人按风险共担医疗保障的责任由保险人和被保险人按风险共担原则，通过签订保险合同，缔结契约关系，双方原则，通过签订保险合同，缔结契约关系，双方履行相应的权利义务履行相应的权利义务政府的责任是制订与医疗保险相关的法律法规，政府的责任是制订与医疗保险相关的法律法规，从制度上规范保险市场和医疗服务市场的行为从制度上规范保险市场和医疗服务市场的行为医疗
50、服务是一种商品，面向全体成员，供求关系医疗服务是一种商品，面向全体成员，供求关系由市场调节由市场调节市场医疗保险的品种根据不同项目的风险概率，市场医疗保险的品种根据不同项目的风险概率，通过精算产生通过精算产生医疗保险机构多为盈利性组织，也有少数非盈利医疗保险机构多为盈利性组织，也有少数非盈利性组织性组织 美国市场医疗保险模式美国市场医疗保险模式 美国的医疗保险可分为两大类：美国的医疗保险可分为两大类：1 1、社会医疗保险、社会医疗保险 2 2、商业医疗保险、商业医疗保险1 1、社会医疗保险、社会医疗保险 由政府举办，包括医疗照顾制度、医疗救助制由政府举办，包括医疗照顾制度、医疗救助制度和少数民