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1、胃癌护理查房胃癌护理查房 甲乳疝甲乳疝科科 林晓林晓目录目录2.2.2.2.胃癌的相关知识胃癌的相关知识胃癌的相关知识胃癌的相关知识1.1.1.1.病史病史病史病史4.4.4.4.健康教育健康教育健康教育健康教育3.3.3.3.护理诊断及措施护理诊断及措施护理诊断及措施护理诊断及措施主诉主诉v邵根法，男，邵根法，男，6767岁，于岁，于2014-10-92014-10-9因上腹饱胀伴因上腹饱胀伴恶心呕吐恶心呕吐1010余天拟胃恶余天拟胃恶性肿瘤收住入院。性肿瘤收住入院。病例简介病例简介v患患者者1 10 0余余天天前前无无明明显显诱诱因因下下出出现现上上腹腹饱饱胀胀伴伴恶恶心心呕呕吐吐，呕呕吐
2、吐物物为为胃胃内内容容物物。无无明明显显腹腹痛痛、反反酸酸嗳嗳气气；无无呕呕血血黑黑便便，无无畏畏寒寒发发热热。诊诊于于温温岭岭中中医医院院，行行胃胃镜镜检检查查考考虑虑胃胃癌癌，活活检检报报告告示示:胃胃窦窦中中低低分分化化腺腺癌癌，部部分分印印戒戒细细胞胞癌癌。病例简介病例简介vv既既既既往往往往史史史史：患患患患者者者者既既既既往往往往体体体体质质质质良良良良好好好好，否否否否认认认认“心心心心脑脑脑脑血血血血管管管管、肺肺肺肺、肝肝肝肝、肾肾肾肾内内内内分分分分泌泌泌泌”等等等等其其其其他他他他内内内内科科科科病病病病史史史史，否否否否认认认认“病病病病毒毒毒毒性性性性肝肝肝肝炎炎炎炎
3、、结结结结核核核核”等等等等传传传传染染染染病病病病病病病病史史史史。否否否否认认认认食食食食物物物物药药药药物物物物过过过过敏敏敏敏史史史史。vv个个个个人人人人史史史史：生生生生于于于于原原原原籍籍籍籍，初初初初识识识识文文文文化化化化，农农农农民民民民，工工工工作作作作条条条条件件件件一一一一般般般般，否否否否认认认认长长长长期期期期外外外外地地地地居居居居住住住住史史史史，否否否否认认认认疫疫疫疫水水水水疫疫疫疫源源源源史史史史，烟烟烟烟酒酒酒酒史史史史1 1 1 10 0 0 0余余余余年年年年，无无无无其其其其他他他他不不不不良良良良生生生生活活活活习习习习惯惯惯惯。vv婚婚婚婚育
4、育育育史史史史：2 2 2 22 2 2 2岁岁岁岁结结结结婚婚婚婚，育育育育有有有有1 1 1 1子子子子，配配配配偶偶偶偶体体体体健健健健，家家家家庭庭庭庭和和和和睦睦睦睦。vv家家家家族族族族史史史史：父父父父母母母母年年年年老老老老去去去去世世世世，家家家家中中中中无无无无兄兄兄兄弟弟弟弟姐姐姐姐妹妹妹妹，否否否否认认认认三三三三代代代代两两两两系系系系内内内内类类类类似似似似疾疾疾疾病病病病史史史史及及及及家家家家族族族族性性性性遗遗遗遗传传传传倾倾倾倾向向向向疾疾疾疾病病病病史史史史。体格检查体格检查生命体征：生命体征：T:36.9 P:70T:36.9 P:70次次/分分 R:2
5、0 R:20次次/分分 BP95/60mmHgBP95/60mmHg入院体检：一般情况可，轻度消瘦貌，双侧锁骨入院体检：一般情况可，轻度消瘦貌，双侧锁骨上及腹股沟未及肿大淋巴结。全腹平软，肝脾肋上及腹股沟未及肿大淋巴结。全腹平软，肝脾肋下未及，右上腹及肿块下未及，右上腹及肿块5 5*4cm4cm，质地中等，边界清，质地中等，边界清，无压痛，表面光滑，活动度好。移动性浊音（无压痛，表面光滑，活动度好。移动性浊音（-），），肠鸣音无亢进，双下肢无水肿，直肠指检无异常。肠鸣音无亢进，双下肢无水肿，直肠指检无异常。辅助检查辅助检查v中医院胃镜活检报告示中医院胃镜活检报告示:胃窦中低分化腺癌，胃窦中低分
6、化腺癌，部分应界细胞癌。部分应界细胞癌。v10-10 CT10-10 CT报告示：胃扩张，胃窦部壁增厚，报告示：胃扩张，胃窦部壁增厚，胃癌考虑。胃癌考虑。治疗和护理治疗和护理v2014-10-14 2014-10-14 2014-10-14 2014-10-14 予改禁食，留置胃肠减压管。予改禁食，留置胃肠减压管。予改禁食，留置胃肠减压管。予改禁食，留置胃肠减压管。v2014-10-16 2014-10-16 在全麻下行胃癌根治术（毕氏在全麻下行胃癌根治术（毕氏式），式），术后诊断：胃窦部癌。术后诊断：胃窦部癌。v返回病房时查体：神志清，精神软，呼吸平，腹返回病房时查体：神志清，精神软，呼吸平
7、，腹平软，切口敷料包扎干，胃管，腹腔引流管平软，切口敷料包扎干，胃管，腹腔引流管 ，留，留置导尿管均在位，畅。静脉镇痛泵及右颈深静脉置导尿管均在位，畅。静脉镇痛泵及右颈深静脉留置在位，畅。切口疼痛评分留置在位，畅。切口疼痛评分3 3分，皮肤分，皮肤BradenBraden评评分分1717分，跌倒因子评分分，跌倒因子评分3 3分。分。治疗和护理治疗和护理v术后医嘱：术后医嘱：一级护理，禁食，心电监护，吸氧，一级护理，禁食，心电监护，吸氧，并予补液，抗炎，营养等治疗，输血浆并予补液，抗炎，营养等治疗，输血浆120ml120ml。v患者术后第一天，腹腔引流管见血性液体引出，患者术后第一天，腹腔引流管
8、见血性液体引出，引出量为引出量为35ml35ml，胃肠减压管在位，畅，共引流出，胃肠减压管在位，畅，共引流出30ml30ml暗红色液，术后暗红色液，术后1616小时尿量小时尿量1100ml1100ml。v10-18 10-18 停吸氧，停心电监护，停镇痛泵，予白蛋停吸氧，停心电监护，停镇痛泵，予白蛋白白10g10g静滴。静滴。v10-19 10-19 改二级护理。改二级护理。治疗和护理治疗和护理v10-20 10-20 停留置导尿，肛门已排气。停留置导尿，肛门已排气。1616：0000输注白输注白蛋白后，全身出现散在皮疹，予抗过敏治疗后，蛋白后，全身出现散在皮疹，予抗过敏治疗后，皮疹消退。皮疹
9、消退。v10-21 10-21 停胃肠减压管。停胃肠减压管。v10-23 10-23 改流质饮食，协助病区内活动。改流质饮食，协助病区内活动。v10-24 10-24 改半流质饮食。改半流质饮食。v10-25 10-25 拔深静脉置管。拔深静脉置管。辅助检查辅助检查胃癌胃癌 胃癌是我国常见胃癌是我国常见的恶性肿瘤，好发年龄的恶性肿瘤，好发年龄在在50岁岁以上，男性发以上，男性发病率明显高于女性，男病率明显高于女性，男女比例约为女比例约为2：1。全球，胃癌发病全球，胃癌发病率在男性恶性肿瘤中仅率在男性恶性肿瘤中仅次于肺癌占第二位，在次于肺癌占第二位，在女性恶性肿瘤中占第四女性恶性肿瘤中占第四位。
10、位。病因病因1234地域环境地域环境地域环境地域环境及饮食生及饮食生及饮食生及饮食生活习惯活习惯活习惯活习惯胃幽门螺胃幽门螺胃幽门螺胃幽门螺杆菌感染杆菌感染杆菌感染杆菌感染癌前病变癌前病变癌前病变癌前病变遗传遗传遗传遗传病理病理（一）大体分型（一）大体分型 早期胃癌早期胃癌 进展期胃癌进展期胃癌（二）组织学分型（二）组织学分型 1乳头腺状癌乳头腺状癌 2管状腺癌管状腺癌 3黏液腺癌黏液腺癌 4低分化腺癌低分化腺癌 5印戒细胞癌印戒细胞癌临床表现临床表现 症状症状v早期胃癌无明显症状早期胃癌无明显症状，少数病人有恶心，呕吐等类似溃疡病，少数病人有恶心，呕吐等类似溃疡病的上消化道症状，无特异性。的
11、上消化道症状，无特异性。v进展期胃癌进展期胃癌常表现为上腹痛不适，进食后饱胀，体重减轻，常表现为上腹痛不适，进食后饱胀，体重减轻，随着病情进展上腹痛加重，食欲下降，乏力，消瘦，部分病随着病情进展上腹痛加重，食欲下降，乏力，消瘦，部分病人有恶心呕吐。人有恶心呕吐。贲门胃底癌贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性哽噎感可有胸骨后疼痛和进行性哽噎感幽门附近的胃癌幽门附近的胃癌可有呕吐宿食的表现可有呕吐宿食的表现肿瘤破溃肿瘤破溃后可有呕血和黑便后可有呕血和黑便临床表现临床表现 体征体征 左锁骨上淋巴结肿大、黄疸、腹水、腹部包块等。左锁骨上淋巴结肿大、黄疸、腹水、腹部包块等。晚期可有消瘦、贫血营养不良等表现。
12、晚期可有消瘦、贫血营养不良等表现。疼痛疼痛与与体重减轻体重减轻是进展期胃癌的重要体征是进展期胃癌的重要体征v纤维内窥镜检查纤维内窥镜检查：诊断早期胃癌的有效方法诊断早期胃癌的有效方法v影像学检查影像学检查 X X线钡餐检查：气钡双重造影准确率可达线钡餐检查：气钡双重造影准确率可达80%80%腹部超声腹部超声螺旋螺旋CTCTv实验室检查：粪便隐血试验常呈持续阳性实验室检查：粪便隐血试验常呈持续阳性 免疫学免疫学CEACEA 脱落细胞学检查脱落细胞学检查辅助检查辅助检查v早发现、早诊断、早治疗早发现、早诊断、早治疗是提高胃癌疗效的关键是提高胃癌疗效的关键v手术治疗：根治性手术（传统开腹或腹腔镜根治
13、术）手术治疗：根治性手术（传统开腹或腹腔镜根治术）姑息性手术姑息性手术 短路手术（如癌肿不能切除而有幽门梗阻短路手术（如癌肿不能切除而有幽门梗阻 可作胃空肠吻合术解除梗阻）可作胃空肠吻合术解除梗阻）v化疗：是最主要的辅助治疗方法化疗：是最主要的辅助治疗方法 5-Fu 5-Fu、顺铂、亚叶酸钙、紫杉醇等、顺铂、亚叶酸钙、紫杉醇等v其他治疗：放疗、免疫治疗等。其他治疗：放疗、免疫治疗等。处理原则处理原则讨论讨论v患者存在的最主要的护理问题及措施有哪些？患者存在的最主要的护理问题及措施有哪些？v主要的并发症有哪些？如何护理主要的并发症有哪些？如何护理？v健康教育健康教育vTPN TPN 适应证和禁忌
14、证。适应证和禁忌证。v配血、输血流程。配血、输血流程。护理问题及护理问题及措施措施P1P1焦虑、恐惧、失眠：焦虑、恐惧、失眠：与病人对癌与病人对癌症的恐惧，担心预后有关症的恐惧，担心预后有关P2P2营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量与胃癌造成消化吸收障碍、食欲欠佳与胃癌造成消化吸收障碍、食欲欠佳有关有关P3P3知识缺乏知识缺乏:缺乏术前准备配合知识缺乏术前准备配合知识术术术术前前前前护护护护理理理理诊诊诊诊断断断断护理问题及措施护理问题及措施 护理问题及措施护理问题及措施护理问题及措施护理问题及措施P1P1体液不足：体液不足：与禁食、术中出血、与禁食、术中出血、术后各管道引流有关
15、术后各管道引流有关P2P2疼痛：疼痛：与手术切口有关与手术切口有关P3P3营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量与禁食，术后与禁食，术后组织修复需要量增加组织修复需要量增加有有关关P4P4活动无耐力活动无耐力:与营养缺乏，手术与营养缺乏，手术创伤，管道牵制有关创伤，管道牵制有关术术术术后后后后护护护护理理理理诊诊诊诊断断断断P5P5焦虑焦虑、恐惧：恐惧：与缺乏术后康复知识，与缺乏术后康复知识，担心预后有关担心预后有关P6P6知识缺乏：知识缺乏：术后活动、管道、饮食术后活动、管道、饮食等康复相关知识等康复相关知识P7P7潜在并发症：潜在并发症：感染的危险感染的危险术术术术后后后后护护护
16、护理理理理诊诊诊诊断断断断术后常规护理术后常规护理v吸氧吸氧v予心电监护严密观察生命体征予心电监护严密观察生命体征v体位安置：生命体征平稳者取半卧位，以利于引体位安置：生命体征平稳者取半卧位，以利于引流和呼吸。流和呼吸。v妥善固定腹腔引流管、尿管、胃管，保持引流通妥善固定腹腔引流管、尿管、胃管，保持引流通畅，记录引流量。畅，记录引流量。v指导鼓励患者有效咳嗽咳痰，预防肺部并发症。指导鼓励患者有效咳嗽咳痰，预防肺部并发症。v做好基础护理做好基础护理v做好心理护理，减轻焦虑做好心理护理，减轻焦虑v严密观察病情，做好护理记录严密观察病情，做好护理记录护理问题及措施护理问题及措施护理问题及措施护理问题
17、及措施护理问题及措施护理问题及措施护理问题及措施护理问题及措施潜在并发症潜在并发症术后早期并发症术后早期并发症v胃出血胃出血v胃瘫综合征（胃瘫综合征（PGSPGS）v胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘v胃大部切除术后的梗阻现象胃大部切除术后的梗阻现象 （吻合口（吻合口梗阻）梗阻）胃出血胃出血v吻合口出血吻合口出血（术后（术后1248h内）内）可从胃管引流出可从胃管引流出100300ml暗红色或咖啡色血性暗红色或咖啡色血性内容物内容物300ml。若短期内自胃管引流出较大量的血液，尤其是鲜血（若短期内自胃管引流出较大量的血液，尤其是鲜血（100ml/h)，甚至呕血、黑便、严重
18、者出现出血性休，甚至呕血、黑便、严重者出现出血性休克，则为吻合口活动性出血。克，则为吻合口活动性出血。v应激性溃疡应激性溃疡 （术后（术后24d）若胃管和腹腔引流管引流大量鲜红色液体，同时伴血若胃管和腹腔引流管引流大量鲜红色液体，同时伴血压下降、脉快而弱者，应立即建立静脉通路并及时通知医压下降、脉快而弱者，应立即建立静脉通路并及时通知医生。生。胃出血的护理胃出血的护理v吻合口出血吻合口出血 若渗血较少应用局部止血药若渗血较少应用局部止血药,或用肾上腺素或用肾上腺素稀释液注入胃腔稀释液注入胃腔。如出血量超过如出血量超过100mI/h，需急诊手术。，需急诊手术。v应激性溃疡应激性溃疡 服用奥美拉唑
19、、西米替丁及凝血酶原复合物服用奥美拉唑、西米替丁及凝血酶原复合物等药物。等药物。仍出血不止，则需再次手术。仍出血不止，则需再次手术。胃瘫综合征（胃瘫综合征（PGSPGS）v又称又称胃排空障碍，是胃癌术后常见早期并发症之胃排空障碍，是胃癌术后常见早期并发症之一。一。v主要表现为残胃蠕动无力、胃排空延迟等。为主要表现为残胃蠕动无力、胃排空延迟等。为上上腹部饱胀腹部饱胀及及大量呕吐胃内容物大量呕吐胃内容物，吐后缓解吐后缓解，腹痛，腹痛不明显，肠鸣音减弱，无其他腹部阳性体征。不明显，肠鸣音减弱，无其他腹部阳性体征。v胃引流量胃引流量800ml/d，并且持续，并且持续10天；天；v无明显水电解质酸碱失调
20、；无明显水电解质酸碱失调；胃瘫综合征的护理胃瘫综合征的护理1.应用胃动力药物应用胃动力药物2.遵医嘱补充水电解质遵医嘱补充水电解质3.持续胃肠减压持续胃肠减压，采用持续低负压吸引采用持续低负压吸引4.做好口腔护理，保持口腔清洁做好口腔护理，保持口腔清洁5.观察记录引流液的量、色、性状。观察记录引流液的量、色、性状。6.当病人胃液逐渐减少当病人胃液逐渐减少,腹胀减轻腹胀减轻,有持续性的饥有持续性的饥饿感饿感,一般胃液引流量每天一般胃液引流量每天7天天2 重症胰腺炎重症胰腺炎先输液抢救休克或先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠
21、内营养，无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。则属肠外营养适应证。严重营养不良严重营养不良的肿瘤病人：的肿瘤病人：蛋白质蛋白质-热量缺乏型营养热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。，无法耐受肠内营养。35TPN TPN 禁忌证禁忌证1胃肠道功能正常，适应肠内营养。胃肠道功能正常，适应肠内营养。2心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。3需急诊手术，不因应用需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。而耽误时间。4不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人配血、输血配血、输血流程流程护士接
22、到输血申请单护士接到输血申请单（备血或输血）（备血或输血）确认输血申请单完整，与电确认输血申请单完整，与电脑医嘱核对有效脑医嘱核对有效核对输血申请单与血型报核对输血申请单与血型报告单各项内容告单各项内容采血者填写标签，注明床号、采血者填写标签，注明床号、姓名及采血者姓名姓名及采血者姓名配血流程配血流程再次确认无误后采血再次确认无误后采血采血后再次核对采血后再次核对及时送检及时送检床头核对确认病人身份，询床头核对确认病人身份，询问血型，做好解释问血型，做好解释特别提醒：不能特别提醒：不能同时配两个病人同时配两个病人的血的血配血流程配血流程护士接到输血医嘱护士接到输血医嘱接到血液制品，按照输血查接
23、到血液制品，按照输血查对制度双人查对对制度双人查对输血前输血前15-30分钟遵嘱给药分钟遵嘱给药双人携带血液制品，血交叉单到床双人携带血液制品，血交叉单到床头，按输血查对内容进行核对，询头，按输血查对内容进行核对，询问过敏史并进行核对问过敏史并进行核对输血流程输血流程再次核对后输血，起始速度再次核对后输血，起始速度15-20滴滴/分，输血后再次核分，输血后再次核对并签名对并签名15分钟后，视病情调节滴速分钟后，视病情调节滴速观察病情变化并做好记录观察病情变化并做好记录输血完毕，填写输血反输血完毕，填写输血反映单与血袋一起送回血映单与血袋一起送回血库，合理处理血袋库，合理处理血袋输血流程输血流程