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1、附录A 表A.1承压类特种设备安全管理台账序号设备名称规格型号位号(内部编号)使用证号注册代码参数主体材质制造单位出厂编号投用时间检验单位检验报告编号安全状况等级/检验结论检验日期/下次检验日期备注设计/工作压力设计/工作温度介质附录A 表A.2机电类特种设备安全管理台账序号设备名称安装位置(内部编号)使用证号注册代码特征参数制造单位出厂编号投用时间检验单位检验报告编号检验结论检验日期/下次检验日期备注附录A表 A.3安全附件（安全阀、爆破片、紧急切断阀、气瓶阀门）管理台账序号名称制造单位出厂编号规格型号公称压力安装位置安装位置工作压力整定/爆破压力校验单位校验日期校验报告编号下次校验/更换日
2、期使用状态附录A 表A.4特种设备(气瓶)台帐序号设备品种充装介质制造单位制造编号制造年月公称工作压力(Mpa)容积(L)设计壁厚(mm)最近一次检验日 期下次检验日 期气瓶检验单位气瓶使用登记代码备注附录A 表A.5特种设备作业人员登记台帐序号姓名性别身份证号工作单位 持证种类持证项目首次取证时间有效期备注附录A表A.6特种设备事故隐患台帐序号事故隐患存在的 部门存在事故隐患的 设备名称存在事故隐患的设备编号事故隐患的现状及其 产生原因事故隐患的危害程度和整改难易程度事故隐患查出时间事故隐患的级别（严重、一般）是否落实治理目标 任务是否落实治理经费物资是否落实治理机构人员是否落实治理时间要求
3、是否落实安全措施应急预案整改 完成 情况附 录 B 特种设备标志牌 特种设备名称色标（绿色：正常使用，黄色：暂停使用，红色：禁止使用）操作人员应急电话设备管理责任人工作参数检验合格标志附 录 C特种设备事故隐患统计分析报表填报单位：特种 设备排查 治理 隐患 单位一般隐患重大隐患排查 一般 隐患其中:已整改整改率排查治理重大事故隐患其中: 列入治理计划的重大事故隐患累计落实治理资金列入治理计划的重大隐患其中:排查 重大 隐患其中:已整改整改率落实治理目标任务落实治理经费物资落实治理机构人员落实治理时间要求落实 安全措施应急预案(个)(项)(项)(%)(项)(项)(%)(项)(项)(项)(项)(
4、项)(项)(万元)合计填表人 审核人 批准人 填报日期：附录D特种设备运行故障和事故记录表设备名称位号（内部编号）注册代码出厂编号故障（事故）性质及经过故障（事故）原因处理情况管理人员记录日期附录E特种设备安全使用管理综合评价表表E.1 特种设备安全使用管理综合评价表序号评价内容及要求评分办法应得分实得分备注1管理机构及管理人员1.1单位主要负责人应对本单位特种设备的安全全面负责。查岗位职责、任命文件、日常培训记录等见证资料，缺一项扣5分。101.2设置的特种设备安全管理机构或者配备的专职、兼职的安全管理人员按规定履行职责。查岗位职责和相关培训、日常检查记录等见证资料。按符合性好、中、差分别扣
5、0、5、10分。101.3单位主要负责人应熟悉特种设备法律法规和相关安全知识，了解本单位特种设备的安全状况。现场考核答辩，按好、中、差分别扣0、3、6分。61.4特种设备安全管理人员应对在用特种设备至少每月进行一次自行检查并做好记录，对异常情况和故障的处理以及安全隐患的整改应进行跟踪落实。查每月自行检查记录和跟踪落实安全隐患整改等工作见证资料，按好、中、差分别扣0、5、10分。101.5安全管理人员应掌握特种设备的安全状况和在用状态，做好特种设备定期检验计划，应按照安全技术规范的定期检验要求，在其安全检验合格有效期届满前1个月向当地特种设备检验检测机构提出检验要求，约定在有效期届满前进行检验。
6、查设备定期检验计划、检验报告等工作见证资料，按好、中、差分别扣0、3、6分。6表E.1 特种设备安全使用管理综合评价表（续）序号评价内容及要求评分办法应得分实得分备注2管理制度及操作规程2.1应根据本单位实际情况制定特种设备安全管理制度。内容至少包括：2.1安全管理机构职责；2.2.相关人员岗位职责，内容至少包括：2.2.1单位主要负责人职责；2.2.2特种设备安全管理负责人岗位职责；2.2.3特种设备管理人员岗位职责；2.2.4特种设备作业人员岗位职责；2.2.5特种设备安全技术档案管理人员岗位职责；2.2.6特种设备维护保养人员岗位职责。2.3 管理制度内容至少包括:2.3.1特种设备安全
7、操作规程；2.3.2特种设备安全技术档案管理规定；2.3.3特种设备经常性维护保养、定期自行检查和运行记录规定；2.3.4特种设备定期检验报检和实施规定；2.3.5特种设备隐患排查治理规定；2.3.6特种设备作业人员管理和培训教育规定；2.3.7特种设备采购、验收、安装、改造、使用、修理、报废等管理规定；2.3.8特种设备应急专项预案及演练规定；2.3.9特种设备事故报告和处理规定；2.3.10贯彻执行特种设备使用管理规则以及有关安全技术规范和接受安全监察的规定。 查管理制度文件，相关人员岗位职责部分应包含所列相关人员岗位职责内容，缺一项扣3分。其他管理制度内容，缺一项扣4分。222.4应根据
8、特种设备相关的法规、规章、安全技术规范和标准的规定以及特种设备种类，编制特种设备各岗位的安全技术操作规程。安全技术操作规程上墙，或印制成册分发至相应岗位，特种设备作业人员能方便查阅本岗位的安全技术操作规程。现场查看，按符合性好、中、差扣0、5、10分。102.5特种设备安全管理制度、特种设备安全技术操作规程能得到有效实施，实施中的版本是最新版本。现场查看，查现场的安全管理制度和安全技术操作规程等见证资料应是最新版本，按符合性好、中、差扣0、8、15分。1533档案管理3.1应建立特种设备及其安全附件台帐，应逐台建立安全技术档案，帐物相符，能方便索引到相应的档案信息：3.1.1特种设备设计、制造
9、、安装、维修、改造等环节原始资料及日常使用状况记录、每月自行检查记录等内容齐全；3.1.2特种设备安装地点：特种设备分布、设备安装位置清楚；3.1.3使用登记情况：特种设备使用登记证、登记表数据应与特种设备实际参数一致；3.1.4定期检验情况；3.1.5维护保养情况；3.1.6安全附件情况。抽查特种设备台帐和安全附件台帐、查看特种设备使用现场和检索相应档案。至少能检索到所列内容，缺一项扣2分。103.2应建立特种设备作业人员档案，能方便索引到相应的档案信息：3.2.1特种设备作业人员基本情况汇总表；3.2.2特种设备作业人员证，证件在有效期内；3.2.3特种设备作业人员培训记录。抽查特种设备作
10、业人员名册，检索相应档案。至少能检索到所列内容，缺一项扣2分，63.3特种设备台帐、档案和安全管理文件应由专人妥善保管。文件的形式可以是书面的，也可以是电子化形式或其它媒体形式。抽查2份档案或安全管理文件，按符合性好、中、差扣0、3、6分。63.4应将特种设备使用的有关文件和要求对本单位内所有相关或受影响人员进行传达，并使有关各方及时获得文件的最新版本。抽查2份文件，检查规定需要传达的部门和人员是否得到了文件的最新版本，是否有记录，按符合性好、中、差扣0、3、6分。6档案管理3.5特种设备使用运行、维护保养、自行检查、运行故障和事故记录等的记录应填写完整、字迹清楚、标识明确，相关人员签字确认，
11、在保存期内妥善保管，便于查阅。抽查2份历史记录，按对应要求，按符合性好、中、差扣0、4、8分。84安全管理4.1应建立渠道，定期主动获取法律法规、规章、安全技术规范和标准等有关文件及本单位特种设备安全管理等信息，并应及时更新，确认其适用性。查特种设备安全管理相关法律法规、规章、安全技术规范和标准等有关文件及目录清单，按符合性好、中、差扣0、3、5分。54.2 应将法律法规、规章、安全技术规范和标准等有关文件及本单位特种设备安全管理信息在内部各层级之间及时有效地传达，并应将发现的特种设备安全隐患或违规使用行为及时向相关责任人员通报。抽查文件发放记录、传阅记录、安全隐患整改记录等，按符合性好、中、
12、差扣0、3、5分。54.3单位主要负责人应至少每半年召开一次安全工作会议（客运索道、大型游乐设施的运营使用单位的主要负责人应至少每月召开一次安全工作会议），不定期召开事故隐患整改专题会，督促、检查、落实特种设备的安全使用工作。抽查3次安全工作会议记录、事故隐患整改专题会记录，按符合性好、中、差扣0、3、5分。54.4有特种设备信息沟通（会议、文件、公告、宣传报道等）的渠道，应与特种设备安全监督管理部门、检验检测机构、专业维护保养单位建立有效的联络、交流机制。查信息沟通的形式和渠道，按符合性好、中、差分别每项扣0、3、5分。55作业人员管理5.1应根据管理层级和特种设备的种类，配备相应资格项目的
13、特种设备作业人员。查特种设备作业人员档案。查作业人员的数量、特种设备作业人员证是否与在用特种设备的种类和数量相适应。按符合性好、中、差扣0、5、10分。105.2特种设备作业人员应按照国家有关规定经特种设备安全监督管理部门考核合格，取得国家统一格式的特种设备作业人员证书。现场抽查若干名特种设备作业人员，有无证上岗，或未按时复审，或所从事的作业与许可项目不符的，每人次扣5分。155.3持有特种设备作业人员证的人员，应经本单位的法定代表人（负责人）或者其授权人聘用后，方可在许可的项目范围内作业。查特种设备作业人员证，在聘用情况一栏无本单位法定代表人（负责人）或者其授权人签字、无聘用单位盖章的，每人
14、次扣5分。105.4应对上岗前的特种设备作业人员进行特种设备安全、节能教育和培训，保证特种设备作业人员具备必要的特种设备安全作业、节能知识和作业技能。查管理制度、新员工入职培训记录，教育培训的书面记录应经被培训人员签字确认。按符合性好、中、差扣0、4、8分。85.5应对在岗的特种设备作业人员至少每年进行2次安全、节能教育培训，及时进行知识更新。查管理制度、在岗作业人员继续培训记录，教育培训的书面记录应经被培训人员签字确认。按符合性好、中、差扣0、4、8分。86特种设备 采购、安装、改造、维修与验收6.1应选用取得相应设计许可单位设计的、符合本单位使用条件要求的特种设备，采购具有相应制造许可单位
15、生产的特种设备，并且由持有相应安装许可的单位安装特种设备。查特种设备安全技术档案，未选择取得相应设计、制造、安装许可的单位的，扣6分。66.2应选择取得相应改造、维修项目许可的单位进行特种设备的改造和维修工作。查特种设备安全技术档案，未选择取得相应改造、维修项目许可的单位的，扣5分。56.3设备启用前，使用单位应组织采购、使用部门及相关技术人员对设备进行验收，并有验收记录。每类设备抽查1-2台，查看验收记录，1台设备缺少验收记录口1分27使用登记及变更7.1特种设备在投入使用前（需要进行调试运行的，在投入使用后30日内），使用单位应办理使用登记，使用登记证的使用单位名称及在用状态（在用、停用、
16、注销）与实际情况一致。查特种设备台帐、特种设备使用登记证和使用登记记录，没有按规定办理登记或及时申请变更的，每项扣5分。207.2特种设备发生下列变化的，使用单位应在变化后30日内向当地特种设备安全监督管理部门申请变更：a) 经过改造、重大维修的；b) 改变用途、使用条件的；c) 停用1年以上的；d) 重新启用已办理停用的；e) 过户、移装的；f) 存在严重事故隐患，且无改造、维修价值的；g) 超过安全技术规范规定使用年限的。8操作与管理操作与管理8.1特种设备使用场所的条件，应符合相关设计规范及特种设备使用说明书限定的使用条件。现场抽查在用特种设备，发现其超出许可条件使用的，扣10分。108
17、.2特种设备标志按本规则11.2规定,设立特种设备标志牌查特种设备使用现场的标志，不符合要求的，每项扣2分。108.3特种设备作业人员应携带特种设备作业人员证上岗操作，应执行有关安全管理制度，按照特种设备安全技术操作规程进行操作，不得擅自离岗。违反安全技术操作规程操作或擅自离岗的，扣10分。108.4特种设备运行前、后及运行过程中，作业人员应对特种设备重要部位、仪表及其显示的参数进行检查和记录分析，做好运行值班记录和交接班记录。不得随意拆除、挪用或弃置安全附件、安全保护装置或取消其功能。现场抽查运行及检查记录、值班记录和交接班记录，按符合性好、中、差扣0、5、10分。108.5特种设备安全管理
18、人员应对特种设备使用状况进行经常性检查并做好记录，发现问题应立即处理。情况紧急时，可以决定停止使用特种设备并及时报告本单位特种设备安全管理负责人。现场抽查特种设备安全管理人员检查记录，按符合性好、中、差扣0、5、10分。109维护保养应按国家相关法规、安全技术规范和标准的规定对特种设备进行日常维护保养，对发现的异常情况，应及时处理并且做好记录。现场抽查特种设备维护保养记录，按符合性好、中、差扣0、5、10分。1010定期检验10.1按照区域覆盖原则，应选择经核准的特种设备检验检测机构对特种设备进行定期检验。查特种设备安全技术档案，不按照区域覆盖原则选择检验检测机构的扣4分。未选择经核准的检验检
19、测机构的，扣4分。810.2应在设备有效期届满前1个月向特种设备检验机构提出定期检验申请为按时提出的扣2分210.3特种设备未经检验或检验不合格的，或者存在安全隐患的，不得继续使用。现场抽查在用特种设备，发现超出定期检验合格期限，或不合格，或存在安全隐患的，没有禁用标识的，扣10分。1011故障处理和安全隐患整改11.1对查出的特种设备故障或安全隐患应逐条登记，逐项分析研究，制定故障处理和安全隐患整改方案，建立故障处理和安全隐患整改台帐。11.2故障处理和安全隐患整改有跟踪落实。11.3对威胁特种设备安全的隐患，应立即制定整改方案实施整改，并应进行相关验收，将整改方案相关的资料存档。查故障处理
20、和安全隐患整改台帐、工作见证，按符合性好、中、差扣0、5、10分。1012事故应急 准备、响应、与事故报告、调查、处理12.1应制定可靠的事故应急救援预案。重点监控特种设备事故应急救援预案应报当地特种设备安全监督管理部门备案。没有事故应急救援预案的扣5分，重点监控特种设备使用单位没有报送备案的扣3分。512.2应配备必要的事故应急工器具。50台以上的特种设备使用单位应建立事故应急救援队伍，其他特种设备使用单位，应配备专职或兼职的事故应急救援人员。查事故应急救援预案，无事故应急救援组织或人员的，扣2分；未配备必要的事故应急工器具的，扣2分。412.3对特种设备的操作人员和事故应急救援队伍的有关人
21、员进行培训，使其熟知岗位上可能遇到的紧急情况及应采取的措施。查事故应急救援培训记录，按符合性好、中、差分别每项扣0、2、4分。412.4应按照特种设备事故应急救援预案进行定期演练，演练次数一年不应少于一次。查事故应急救援预案演练方案和记录，按符合性好、中、差分别每项扣0、2、4分。412.5应针对特种设备事故应急救援预案演练过程中暴露的问题进行总结、记录，同时，应借鉴外界的相关事故案例，及时修订相关的事故应急救援预案。查事故应急演练救援预案和演练记录，按符合性好、中、差分别每项扣0、2、4分。412.6应制定事故报告与处理程序，并制定出相应的防范措施和整改措施。查是否建立事故报告与处理程序并制
22、定相应的防范措施和整改措施。对发生过特种设备事故的单位，检查有关事故发生后，是否及时启动程序。按符合性好、中、差扣0、5、10分。1013特种设备安全使用管理专项要求13.1锅炉13.1.1锅炉房应有泄压口。13.1.2锅炉房通向室外的门应向外开，在锅炉运行期间不应锁住或闩住门。13.1.3应按照相关安全技术规范的要求进行锅炉水（介）质处理。现场核查，抽查锅炉水（介）质处理记录等见证资料，其中一项不符合的，扣5分。1013.2医用氧舱13.2.1有进舱治疗注意事项，有设置更衣室。13.2.2有进舱前检查记录。现场核查，其中一项不符合的，扣5分。1013.3电梯13.3.1委托取得相应电梯维修项
23、目许可的单位按照 TSG T5001的规定进行电梯的日常维护保养，监督其至少每15日对电梯进行一次清洁、润滑、调整和检查，并在其维护保养报告上签字确认。13.3.2使用规范的电梯日常维护保养合同。13.3.3在电梯的运行期间按轿厢报警按扭有值班人员回复。13.3.4应在电梯显著位置进行下列标示：a) 安全检验合格标志；b) 电梯使用安全注意事项（包括限载人数、额定载重量、儿童需由成人陪同、禁止推门等内容）；c) 视频监控提示；d) 使用管理单位名称、应急救援电话号码；e) 维护保养单位名称及其抢修、投诉电话号码；f) 电梯门钥匙孔警示标志等。现场核查，其中一项不符合的，扣5分。1013特种设备
24、安全使用管理专项要求13.4起重机械应对在用起重机械至少每月进行一次日常维护保养和自行检查，每年进行一次全面检查，保持起重机械的正常状态。日常维护保养、自行检查和全面检查应按照TSG Q5001的相关规定和产品安装使用维护说明的要求进行。现场核查，按符合性好、中、差扣0、5、10分。1013.5客运索道、大型游乐设施 13.5.1客运索道、大型游乐设施每日投入使用前，应进行试运行和例行安全检查，并对安全装置进行检查确认。13.5.2客运索道、大型游乐设施安全注意事项和警示标志应置于易于为乘客注意的显著位置。乘客须知应为中文书写，其内容应包括：该设施的运动特点、适应对象、禁止事宜及注意事项等。警示标志应符合国家标准规定。13.5.3应对各种游乐设施每半年进行一次较全面的检查维护，检查情况、检修内容及处理结果应记录存档。现场核查，检查现场的试运行记录，没有记录的，扣10分，记录不全的扣4分。现场检查，乘客须知内容有缺项的1项扣1分，未张贴的，扣5分。现场核查，检查维护记录，没有记录的，扣10分，记录不全的扣4分。10合计