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1、患者安全十大目标n患者安全是医学领域和社会生活中的一个经典而又古老的课题，也是保证医疗质量和对医疗卫生从业人员最基本的职业要求。n患者安全是各国政府和医学研究人员聚焦的重大目标。n从有文字记载以来，患者安全就凸显出“人命关天”的尊严。生命所系性命相托n患者安全定义患者安全定义n患者安全或病患安全，是医疗保健领域的一门新兴学科，侧重于医疗差错的报告、分析和预防。n患者安全（patientmedicalsafety）一般指患者在医院的诊疗过程中，没有发生因医疗机构及其医务人员责任心不强、技术过失、医疗设备问题、行政管理不善等单个或众多原因引起的医疗缺陷，造成患者病情、身体、心理和精神不利影响或损害
2、等后果。其含义包括：n1.患者在诊疗过程中不发生允许范围以外的心理、机体结构、组织器官功能障碍或死亡。n2.患者在诊疗过程中，医疗机构由于医疗质量管理体系不健全、管理过失或医疗行为过失给患者造成允许范围以外的生理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。患者安全目标产生患者安全目标产生的的背景背景1重大医疗事故20世纪90年代中期，美国国内发生了三起严重医疗事故，震惊全社会，美国国会要求行政部门予以重视与改革。（1）BetsyLehman事件：1994年发生在波士顿DanaFarber肿瘤研究中心，因注射4倍于正常剂量的环磷酰胺导致乳腺癌患者BetsyLehman心跳骤停而丧生。（2）Willie
3、King事件：1995年因手术通知单上将左右下肢错误书写，导致将健康侧下肢误截肢。93）BenKolb事件：1995年发生在弗罗里达州马丁纪念医院，误将肾上腺素当成局麻药利多卡因导致实施耳鼻喉科手术的7岁患儿BenKolb死亡。n2科研机构调查结果n美国国家科学院医学研究所(InstituteofMedicine，IOM)是为联邦政府医疗服务提供主要咨询的部门，发表了两篇震惊国内外的著名调查报告：n（1）在1999年发表的孰能无错：构建更安全的医疗保健系统中提到：美国每年住院病人有4.4万9.8万人死于可预防的不良事件（preventableadverseevents），约7千人死于药物差错。
4、n（2）在2001年发表的跨越质量裂痕：21世纪新的医疗保健系统中建议：彻底重建医疗服务系统、改进服务质量并提出一整套建设性的构建和完成这个目标的关键步骤，围绕三个互补性活动提高患者安全：预防差错、公开错误、减轻错误影响。n3出台了第一套国家层面的患者安全目标n2002年4月医疗机构联合认证委员会（JCAHO)在医院评审标准中，提出了第一套6项国家层面的患者安全目标：n（1）提高患者识别的准确性；n（2）改进服务提供者沟通的有效性；n（3）提高高度警惕药品使用的安全性；n（4）消灭错误部位、错误患者、错误程序的外科手术；n（5）提高输液泵使用的安全性；n（6）改进临床警报系统的有效性。n患者安
5、全的重要性患者安全的重要性n强调在行医过程中“患者安全”是对患者应享有的权利、医护人员义务的明确表达。n安全的医疗服务及和谐的医患关系是促进整个社会稳定的一个重要因素，体现了医疗机构、服务受益者文化及文明程度，体现了医疗机构和医务人员依法执业、依法管理、行业自律的行为过程。n以患者安全为前提的医疗质量和服务效率是整个医疗行业永恒的目标。n10个事实个事实促使促使WHO要求医务工作重视要求医务工作重视“患者安全患者安全”问题问题n1患者安全是一个严肃的全球公共卫生问题。近年来，各国越来越清楚地认识到增进患者安全的重要性。2002年，世卫组织会员国在世界卫生大会上商定了关于患者安全的决议。n2统计
6、数字表明，在发达国家，每10名患者即有1名患者在接受医院诊疗时受到伤害。伤害可因一系列失误或事故而发生。n3在发展中国家，患者在医院受到伤害的可能性高于工业化国家。在一些发展中国家，与卫生保健有关的感染的风险比在发达国家高出20倍。n4任何时候来说，世界上约有140万人在医院里受到感染。手部卫生是减少与卫生保健有关的感染和提高抗菌能力的最基本措施。n5在发展中国家，至少有50%的医疗设备不能使用或只能部分使用。设备不能使用，往往是因为缺乏技能或商品，因此，就难以进行诊断或治疗。这就导致了不合标准的或有害的诊断或治疗给患者安全带来威胁，可能造成严重的伤害或死亡。n6在一些国家，使用未经消毒即重复
7、使用的注射器或针头进行的注射，比例高达70%。这对数以百万计的人造成了感染。每年，不安全的注射导致130万例死亡，这主要是由于血源性病原体传播，例如乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒和艾滋病毒。n7手术是最复杂的卫生干预措施之一。每年有1亿多人出于不同医疗理由，需要手术治疗。在发达国家，与手术安全有关的问题占导致死亡或残疾的本可避免的事故的一半。n8增进患者安全有很重大的经济效益。研究表明，追加住院、诉讼费用、在医院里造成的感染、收入损失、残疾和医疗费用在一些国家，每年导致60亿美元至290亿美元的代价。n9航空和核工业等据认为风险较高的行业都比卫生保健行业有更好的安全记录。旅客在飞机上受到伤害的几率
8、仅为100万分之一。相比之下，患者在医疗期间遭受伤害的几率则为300分之一。n10患者的经验及其健康是患者安全运动的核心。世界患者安全联盟（WorldAllianceforPatintSafety）正与40名宣传员合作，推动加强卫生保健安全，这40名宣传员过去都曾因缺乏患者安全措施遭受痛苦。在2014年8月16日“中国医院论坛”信息发布会上发布了患者安全目标（2014-2015）相关信息。n患者安全目标（2014-2015）（标红部分为调整的内容）n目标一严格执行查对制度，正确识别患者身份n目标二强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误n目标三加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制
9、度，正确及时完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息传递关键信息n目标四减少医院感染的风险n目标五提高用药安全n目标六强化临床“危急值”报告制度n目标七防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害n目标八加强医院全员急救培训，保障安全救治加强医院全员急救培训，保障安全救治n目标九鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化构建患者安全文化n目标十建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷时对患者安建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷时对患者安全的影响全的影响减少风险与控制损失模型减少风险与控制损失模型航空界关于飞行安全的航空界关于飞行安全的“海恩法则海恩法则”：每一起严重事故的背后，：每一
10、起严重事故的背后，必然有必然有2929起轻微事故和起轻微事故和300300起未遂先兆以及起未遂先兆以及10001000起事故隐患。起事故隐患。.129300伤亡伤亡轻微事故轻微事故未遂先兆未遂先兆1000次事故隐患海恩法则的启示海恩法则的启示n n任何不安全事故都是可以预防的。任何不安全事故都是可以预防的。n n量变是质变的必要准备，质变是量变的必然结果。事故的量变是质变的必要准备，质变是量变的必然结果。事故的发生是量的积累的结果，所以说：发生是量的积累的结果，所以说：保证安全，预防为主。保证安全，预防为主。保证安全，预防为主。保证安全，预防为主。n n再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面
11、，也无法取再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。代人自身的素质和责任心。n n要预防死亡重伤事故，必须预防轻伤害事故；要预防轻伤要预防死亡重伤事故，必须预防轻伤害事故；要预防轻伤害事故，必须预防无伤害事故；要预防无伤害事故，必须害事故，必须预防无伤害事故；要预防无伤害事故，必须消除日常不安全行为与不安全状态。而能否消除日常不安消除日常不安全行为与不安全状态。而能否消除日常不安全行为与不安全状态，则取决于全行为与不安全状态，则取决于日常管理日常管理是否是否到位到位。n n假如只重视对事故本身进行总结，甚至按照总结得出的结假如只重视对事故本身进行总结，甚至按照总
12、结得出的结论论“有针对性有针对性”地开展安全大检查，却忽视对事故征兆和地开展安全大检查，却忽视对事故征兆和事故苗头进行排查，那些未被发现的征兆和苗头必将成为事故苗头进行排查，那些未被发现的征兆和苗头必将成为下一次事故的隐患，长此以往，安全事故的发生就呈现出下一次事故的隐患，长此以往，安全事故的发生就呈现出“连锁反应连锁反应”。目目标标一一严严格格执执行行查查对对制制度度，正正确确识识别别患患者者身身份份n n（一一）在在诊诊疗疗活活动动中中，严严格格执执行行患患者者身身份份“查查对对制制度度”，确确保保对对正正确确的的患患者者实实施施正正确确的的操操作作。n n（二二）实实施施有有创创（包包括
13、括介介入入）诊诊疗疗活活动动前前，实实施施医医师师必必须须亲亲自自向向患患者者或或其其家家属属告告知知。n n（三三）完完善善关关键键流流程程（急急诊诊、病病房房、手手术术室室、I IC CU U、产产房房、新新生生儿儿室室之之间间流流程程）的的患患者者识识别别措措施施，健健全全转转科科交交接接登登记记制制度度。n n（四四）提提倡倡使使用用“腕腕带带”作作为为识识别别患患者者身身份份的的标标识识。n n（五五）对对传传染染病病、药药物物过过敏敏、精精神神病病人人等等特特殊殊患患者者应应有有明明显显识识别别标标志志（腕腕带带、床床头头卡卡、指指纹纹等等）。n n（六六）职职能能部部门门应应落落
14、实实其其督督导导职职能能，并并有有记记录录。目的n n通过严格执行查对制度，来提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全。n n（一）如何正确识别患者身份n n1.需制定门诊和住院患者身份标识制度，并在全院范围内统一实施。n n2.对就诊患者施行唯一标识（如：医保卡号、身份证号、病历号等）管理。n n3.对提高患者身份识别的方法进行持续改进，在条件成熟时可使用条形码管理。n n（二）在诊疗活动中，严格执行（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度查对制度”，至少同时至少同时使使用姓名、年龄等用姓名、年龄等两项核对两项核对患者身份，确保对正确的患者实施
15、患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。正确的操作。n n1.1.制定标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病制定标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理检查标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确理检查标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序，相关人员熟悉上述制度和流程认的制度、方法和核对程序，相关人员熟悉上述制度和流程并履行其职责。并履行其职责。n n2.2.核对时核对时应让应让患者或其近亲属、授权委托人患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名陈述患者姓名。n n3.3.至少同时使用至少同时使用两种以上两种以上患者身份识别方式，如：姓名
16、、年龄、患者身份识别方式，如：姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等，出生年月、病历号、床号等，禁止仅以房间或床号作为识别禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据的唯一依据。n n4.4.在任何环境和任何地点都必须持续地履行查对制度，正确识在任何环境和任何地点都必须持续地履行查对制度，正确识别患者身份。别患者身份。n n5.5.科主任对本科执行情况进行监管。科主任对本科执行情况进行监管。n n6.6.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有持续职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有持续改进措施。改进措施。（三）完善关键流程（急诊、病房、手术室、（三）完善关键流程（急诊、病房、手术室
17、、ICUICU、产房、新生、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度转科交接登记制度。n n1.1.患者转科交接时要严格执行身份识别制度和流程，尤其是急患者转科交接时要严格执行身份识别制度和流程，尤其是急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间的转接。诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间的转接。n n2.2.对重点患者，如：产妇、新生儿、手术、急诊、无名、儿童、对重点患者，如：产妇、新生儿、手术、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程要有明确的规定并有记录
18、。程要有明确的规定并有记录。n n3.3.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名患者陪同人员陈述患者姓名。n n4.4.在任何环境和任何地点都必须履行在任何环境和任何地点都必须履行“患者转接时的身份识别患者转接时的身份识别与交接登记制度与交接登记制度”.n n5.5.科主任对本科执行情况进行监管。科主任对本科执行情况进行监管。n n6.6.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有持续职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有持续改进措施。改进措施。
19、n n（四）使用（四）使用“腕带腕带”作为识别作为识别患者身份患者身份的标识，主要针对的标识，主要针对 ICUICU、新生儿室、手术室、急诊室等重点科室以及意识不清、新生儿室、手术室、急诊室等重点科室以及意识不清、抢救、输血、语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。抢救、输血、语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。n n1.1.对需使用对需使用“腕带腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。度规定。n n2.2.至少在新生儿室、手术室使用至少在新生儿室、手术室使用“腕带腕带”识别患者身份。识别患者身份。n n3.3.对急诊抢救室和留观的患者、住院、
20、有创诊疗、输液以及意对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者识不清、语言交流障碍等患者推广使用推广使用“腕带腕带”识别患者身识别患者身份。份。n n4.4.科主任及职能科室要进行检查、总结、反馈，有持续改进科主任及职能科室要进行检查、总结、反馈，有持续改进措施。措施。应知应会（一）n n1.1.住院住院患者的患者的唯一标识是住院号唯一标识是住院号，使用住院号可以获得患者，使用住院号可以获得患者住院期的所有信息，住院期的所有信息，所有住院患者带腕带所有住院患者带腕带。对。对门诊门诊就诊患者就诊患者使用门诊号或医保卡号和身份证号等进行管理。使用门诊号或医保卡号
21、和身份证号等进行管理。n n2.2.在执行下列操作时，需要（在执行下列操作时，需要（请问您叫什么名字？请问您叫什么名字？）让患者让患者或其家属陈述患者姓名或其家属陈述患者姓名，并要求同时使用，并要求同时使用两种以上方式核对两种以上方式核对患者身份，如患者身份，如姓名姓名、出生年月、出生年月、床号床号、病历号等：、病历号等：n n（1 1）在进行有创诊疗操作前；）在进行有创诊疗操作前；n n（2 2）在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时；）在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时；n n（3 3）在转接患者时；）在转接患者时；n n3.3.在转接患者时，除了要核对患者身份，还需完
22、整填写病人在转接患者时，除了要核对患者身份，还需完整填写病人交接单，如交接单，如危重病人交接记录单危重病人交接记录单、手术病人交接记录手术病人交接记录单单。n n4.4.住院住院患者在实施操作、用药、输血等诊疗活动时使用患者在实施操作、用药、输血等诊疗活动时使用腕带腕带作为核对患者身份的必备辩识工具。作为核对患者身份的必备辩识工具。目目目目标标标标二二二二 强强强强化化化化手手手手术术术术安安安安全全全全核核核核查查查查，防防防防止止止止手手手手术术术术患患患患者者者者、手手手手术术术术部部部部位位位位及及及及术术术术式式式式错错错错误误误误n n（一一）择择期期手手术术须须完完成成各各项项术
23、术前前检检查查与与评评估估工工作作，全全部部完完成成后后方方可可下下达达手手术术医医嘱嘱。n n（二二）建建立立手手术术部部位位识识别别标标示示制制度度与与工工作作流流程程。n n（三三）建建立立手手术术安安全全核核查查与与手手术术风风险险评评估估制制度度及及工工作作流流程程，并并提提供供必必需需的的保保障障与与有有效效的的监监管管措措施施。n n（四四）围围手手术术期期预预防防性性抗抗菌菌物物选选择择与与使使用用符符合合规规范范。目的n n安全的手术，拯救生命。严格防止手术患者、部位及术式错误的发生，是外科患者安全与保障医疗质量的重要前提。n n（一）择期手术须完成各项（一）择期手术须完成各
24、项术前检查与评估工作，术前检查与评估工作，全部完成全部完成后方可下达手术医嘱。后方可下达手术医嘱。n n1.1.有手术患者术前准备的相关管理制度。有手术患者术前准备的相关管理制度。n n2.2.择期手术患者在完成各项择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风术前检查、病情和风险评估、术前讨论及履行知情同意手续后险评估、术前讨论及履行知情同意手续后方可下方可下达手术医嘱。达手术医嘱。n n3.3.科主任对本科执行情况进行监管与评价，术前科主任对本科执行情况进行监管与评价，术前准备制度落实准备制度落实执行率执行率 95%95%。n n4.4.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、职能部门对上述工作
25、进行督导、检查、总结、反馈，有持续改进措施。反馈，有持续改进措施。（二）手术部位识别标示制度与工作流程。（二）手术部位识别标示制度与工作流程。n n1.1.对标记方法、标记颜色、标记及患者参与全院有对标记方法、标记颜色、标记及患者参与全院有统一明确的规定。统一明确的规定。n n2.2.对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾）部位、对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾）部位、多平面部位的手术时，对手术侧或部位有规范统一多平面部位的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记，执行率的标记，执行率 95%95%。n n3.3.患者送达患者送达术前准备室或手术室前术前准备室或手术室前，已标记手术部，已标记手术部
26、位。位。手术部位识别标示“三步曲”n n术术前前由由手手术术医医师师作作在在手手术术部部位位作作“标标示示”，并并主主动动邀邀请请患患者者参参与与认认定定，避避免免错错误误的的病病人人、错错误误的的部部位位、实实施施错错误误的的手手术术。n n病病区区与与手手术术室室间间交交接接核核查查：双双方方确确认认手手术术前前准准备备皆皆已已完完成成，所所需需必必要要的的文文件件资资料料与与物物品品（如如：病病历历、影影像像资资料料、术术中中用用药药等等）均均已已备备妥妥。n n在在手手术术、麻麻醉醉开开始始实实施施前前时时刻刻，实实施施“暂暂停停”程程序序，由由手手术术者者、麻麻醉醉师师、手手术术/巡
27、巡回回护护士士在在执执行行最最后后确确认认程程序序后后，方方可可开开始始实实施施麻麻醉醉、手手术术。n n（三）手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。（三）手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。n n1.1.实施实施“三步安全核查三步安全核查”，并，并正确记录正确记录：n n（1 1）第一步：）第一步：麻醉实施前麻醉实施前：三方按：三方按手术安全核查表手术安全核查表依次依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完
28、整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。容。n n（2 2）第二步：）第二步：手术开始前手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。医师和麻醉医师报告。n
29、 n（3 3）第三步：）第三步：患者离开手术室前患者离开手术室前：三方共同核查患者身份：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。通路、引流管，确认患者去向等内容。n n2.手术风险评估表应在手术结束后填写。n n3.完整填写手术安全核查项目。n n4.支持在手术室之外的内科、口腔科等科室在执行诊疗操作前遵循此规章制度和工作流程，以确保正确部位，正确操作和正确病人。n
30、n5.手术核查与手术风险评估执行率95%。应知应会（二）n n1.1.患者手术部位标识：患者手术部位标识：n n（1 1）凡有）凡有左右之分左右之分的手术的手术均须均须做手术部位标记。标注时间：做手术部位标记。标注时间：急诊手术急诊手术由主刀医生诊断后取得病人及家属同意后做标记。住由主刀医生诊断后取得病人及家属同意后做标记。住院院择期手术择期手术在手术前一天由主刀医生或一助取得病人及家属同在手术前一天由主刀医生或一助取得病人及家属同意后做标记。意后做标记。n n（2 2）手术标记方式以记号笔标示手术切开线或以空心圆标示）手术标记方式以记号笔标示手术切开线或以空心圆标示并注明为并注明为“左左”、
31、“右右”侧（以侧（以L L，t t、R R，t t标注）。标注）。n n（3 3）无法标示手术部位的，如眼睛及已有纱布、石膏、牵引）无法标示手术部位的，如眼睛及已有纱布、石膏、牵引器等统一标记于部位或包扎物上方器等统一标记于部位或包扎物上方4 4 5cm5cm处。处。n n（4 4）不做手术部位标记的，准备好一份书面的）不做手术部位标记的，准备好一份书面的替代程序替代程序（手（手术部位确认图表）。术部位确认图表）。A A单器官手术，如腹部、心脏、阴道、尿单器官手术，如腹部、心脏、阴道、尿道、肛门手术等；道、肛门手术等；B B没有明确部位的手术或操作，如心导管手没有明确部位的手术或操作，如心导管
32、手术；术；C C口腔牙齿的侵入性操作，需在病历上记录或相关的放射口腔牙齿的侵入性操作，需在病历上记录或相关的放射资料上做好记号；资料上做好记号；D D不适合做皮肤标记的，如婴幼儿；不适合做皮肤标记的，如婴幼儿；E E病人病人拒绝标记部位。拒绝标记部位。应知应会（二）n n2.2.择期手术术前管理及评估：择期手术术前管理及评估：n n（1 1）在了解病人术前准备是否充分、术前检查是）在了解病人术前准备是否充分、术前检查是否齐全、所有结果是否回报、是否适合手术等等，否齐全、所有结果是否回报、是否适合手术等等，即完成术前检查与评估工作后方可下达择期手术医即完成术前检查与评估工作后方可下达择期手术医嘱
33、嘱n n（2 2）需完成病人病情、手术风险、自费项目等内）需完成病人病情、手术风险、自费项目等内容的知情告知。容的知情告知。n n（3 3）术中病理诊断（快速冰冻）应履行术前知情）术中病理诊断（快速冰冻）应履行术前知情告知和签字制度：告知和签字制度：“根据术中所见，可能会进行快根据术中所见，可能会进行快速冰冻诊断，明确肿瘤性质或切缘。术中冰冻诊断速冰冻诊断，明确肿瘤性质或切缘。术中冰冻诊断可能诊断不明或偏差，最终病理诊断以石蜡切片诊可能诊断不明或偏差，最终病理诊断以石蜡切片诊断为准。断为准。”应知应会（二）n n3.严格执行手术安全核查制度规定，手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同实施麻醉实施
34、前、手术开始前、患者离开手术室前的“三步安全核查”，正确记录并签名。n n4.准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录。目标三目标三加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息正确及时传递关键信息n n（一一）建建立立规规范范化化信信息息沟沟通通程程序序，加加强强医医疗疗环环节节交交接接制制度度，包包括括医医疗疗护护理理交交接接班班、患患者者转转诊诊转转运运、跨跨专专业业团团队队协协作作。n n（二二）规规范范医医嘱
35、嘱开开具具、审审核核、执执行行与与监监管管常常规规和和/或或处处理理流流程程。n n（三三）在在实实施施紧紧急急抢抢救救时时，必必要要时时可可下下达达口口头头临临时时医医嘱嘱；护护士士应应对对口口头头临临时时医医嘱嘱完完整整复复诵诵确确认认，在在执执行行时时双双人人核核查查，事事后后及及时时补补记记。n n（四四）接接获获患患者者非非书书面面的的重重要要检检查查（验验）结结果果时时，接接获获者者必必须须规规范范、完完整整、准准确确地地记记录录患患者者识识别别信信息息、检检查查（验验）结结果果和和报报告告者者的的姓姓名名与与电电话话，复复述述确确认认无无误误后后方方可可提提供供医医师师使使用用。
36、n n（五五）建建立立跨跨专专业业的的有有效效沟沟通通培培训训机机制制，减减少少医医务务人人员员之之间间沟沟通通方方式式的的差差异异性性。提提供供多多种种沟沟通通方方式式和和沟沟通通渠渠道道，确确保保沟沟通通准准确确、通通畅畅、便便捷捷。目的n n医务人员之间的有效沟通，做好正确执行医嘱是医疗质量的重要保证措施，只有在危重患者紧急抢救的特殊情况下方可使用口头或电话的临时医嘱与数据报告，要用实际行动来确保每一位患者获得最安全的医疗服务的权利。n n（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。按规定开具完整的医嘱或处方。n n1.有开具医嘱的相关制度与规范。n n2.建立医护人员对模糊
37、不清、有疑问的医嘱，在有明确的澄清后方可执行的工作流程。n n3.科主任对本科执行情况进行监管与评价。医嘱或处方合格率95%。n n4.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有持续改进措施。n n（二）在实施紧急抢救时，（二）在实施紧急抢救时，必要时必要时可下达可下达口头口头临时医嘱；临时医嘱；护护士士应对口头临时医嘱完整应对口头临时医嘱完整复诵复诵确认，在执行时确认，在执行时双人核查双人核查，事，事后后及时补记及时补记。n n1.1.有有只有在紧急抢救情况下方可只有在紧急抢救情况下方可使用使用口头口头医嘱的相关制度与医嘱的相关制度与流程。流程。n n2.2.医师下达口头医嘱，执行者需
38、医师下达口头医嘱，执行者需复诵确认复诵确认，双人核查双人核查后方可后方可执行。口头医嘱应执行。口头医嘱应及时补记及时补记。n n3.3.在在任何环境和任何地点任何环境和任何地点都必须履行都必须履行“只有在紧急抢救情况只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。n n4.4.科主任对本科执行情况进行监管与评价。科主任对本科执行情况进行监管与评价。n n5.5.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有持职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有持续改进措施。续改进措施。n n（三）接获非书面的患者（三）接获非书面的患者“危急值危急
39、值”或其他重要的检查（检验）结或其他重要的检查（检验）结果时，接获者必须果时，接获者必须规范、完整、准确规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查地记录患者识别信息、检查（检验）结果和报告者的信息，（检验）结果和报告者的信息，复述确认复述确认无误后无误后方可提供医师使用。方可提供医师使用。n n1.1.有临床危急值报告、接收、处置制度及流程。包括重要的检查有临床危急值报告、接收、处置制度及流程。包括重要的检查（检验）结果等报告的范围。相关人员知晓上述制度与流程并正确（检验）结果等报告的范围。相关人员知晓上述制度与流程并正确执行。执行。n n2.2.非书面危急值报告接获者应规范、完整、准确地记录患
40、者识别信非书面危急值报告接获者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（检验）结果和报告者的信息，息、检查（检验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时复述确认无误后及时向经向经治或值班医生治或值班医生报告报告，并做好记录并做好记录。n n3.3.医生医生接获临床危急值后接获临床危急值后及时追踪与处理及时追踪与处理。n n4.4.条件成熟时条件成熟时信息系统信息系统能自动识别、提示危急值，检查（检验）科能自动识别、提示危急值，检查（检验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示醒目的提示。n n5.5.科主任对本科执行情况进行监
41、管与评价。科主任对本科执行情况进行监管与评价。n n6.6.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有持续改进职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有持续改进措施。措施。应知应会（三）n n医师：n n1.新入院病人、转科病人、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后尽快开出，急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出。n n2.下达医嘱的时间要精确到分，由HIS系统自动生成，不得修改。特殊情况需要对医嘱进行补充说明的，医生要在“医嘱说明栏”中注明如静滴每分钟的滴数或毫升数。n n3.医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解。应知应会（三）n n护士：
42、护士：n n应应及时及时处理执行医嘱，做到处理执行医嘱，做到双人核对双人核对，不得擅自更改或取消，不得擅自更改或取消医嘱。医嘱。n n对明显对明显违反违反诊疗常规的医嘱及诊疗常规的医嘱及遗漏遗漏的医嘱，护士有责任的医嘱，护士有责任及时及时通知医师进行更改通知医师进行更改。对可疑医嘱，必须查清确认后方可执行。对可疑医嘱，必须查清确认后方可执行。n n医嘱处理遵循先临时后长期的原则。按照：医嘱处理遵循先临时后长期的原则。按照：“核对核对-确认确认-生生成成-打印各种执行单和医嘱变更单打印各种执行单和医嘱变更单-执行执行”处理医嘱，临时医处理医嘱，临时医嘱需签名及记录执行时间。嘱需签名及记录执行时间
43、。n n因某些特殊原因使一些医嘱因某些特殊原因使一些医嘱无法执行无法执行时（如患者拒绝执行、时（如患者拒绝执行、临时离开医院等），要及时向主管医师临时离开医院等），要及时向主管医师报告报告，并在护理记录，并在护理记录单中单中记录记录，必要时向接班护士，必要时向接班护士交班交班。n n护士根据医师的医嘱对病人进行处理，护士根据医师的医嘱对病人进行处理，没有没有医师的医师的医嘱医嘱，护，护士士不得不得给病人进行给病人进行处理处理。但在抢救病人生命的。但在抢救病人生命的紧急紧急情况下，情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急处置
44、处置，并及时，并及时报告报告医师。医师。目目标标四四 减减少少医医院院感感染染的的风风险险n n（一）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，（一）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。n n（二）医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。尽可（二）医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。尽可能降低医院内医疗相关感染的风险，如能降低医院内医疗相关感染的风险，如VAPVAP（呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎ventilator-associatedpneumon
45、iaventilator-associatedpneumonia）、CRBSICRBSI（导管相关性血流感染导管相关性血流感染CatheterRelatedBloodStreamInfectionCatheterRelatedBloodStreamInfection）、CAUTICAUTI（导尿管相关性导尿管相关性尿路感染尿路感染CatheterassociatedurinarytractinfectionCatheterassociatedurinarytractinfection）及及SSISSI（外科手外科手术部位感染术部位感染SurgicalSiteSurgicalSite Infec
46、tionInfection）。n n（三）医护人员在无菌临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，（三）医护人员在无菌临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。确保临床操作的安全性。n n（四）使用合格的无菌医疗器械。有创操作的环境消毒，应当遵循的（四）使用合格的无菌医疗器械。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求。医院感染控制的基本要求。n n（五）严格遵循各种废弃物的处理流程，遵循医院感染控制的基本要（五）严格遵循各种废弃物的处理流程，遵循医院感染控制的基本要求。求。目的n n清洁的医疗可以拯救生命，但当患者在接受医疗服务过程时获得了感染之后，患者个人及社会
47、就为此付出了不应有的负担和代价。医院获得性感染有时就成为现代医学带来的不幸后果，如晚期癌症新疗法、器官移植、重症监护、血透等都增加了获得性感染的危险性。要用实际行动来减少医院感染的风险，确保每一位患者能够获得最清洁、最安全的医疗服务的权利。n n（一）按照（一）按照医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范，正确配备，正确配备有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。提供必需的保障与有效的监管措施。n n1.1.有手卫生管理相关制度和实施规范。有手卫生管理相关制度和实施规范。n n2.2.手卫生设备和设施配备有效、齐全、使用便
48、捷。手卫生设备和设施配备有效、齐全、使用便捷。n n3.3.科主任对本科执行情况进行监管与评价。科主任对本科执行情况进行监管与评价。手卫手卫生依从性生依从性 95%95%。n n4.4.职能部门进行督导、检查、总结、反馈，有持职能部门进行督导、检查、总结、反馈，有持续改进措施。续改进措施。n n（二）医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫（二）医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。生相关要求。n n1.1.对员工开展手卫生培训。对员工开展手卫生培训。n n2.2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。操作规程等
49、）的宣教、图示。n n3.3.科主任对本科执行情况进行监管与评价。科主任对本科执行情况进行监管与评价。手术室手术室等重点部门外科洗手操作正确率等重点部门外科洗手操作正确率100%100%。其他部门。其他部门洗手正确率洗手正确率 95%95%n n4.4.职能部门进行督导、检查、总结、反馈，有持续职能部门进行督导、检查、总结、反馈，有持续改进措施。改进措施。应知应会（四）n n1.加强手卫生意识，有肉眼可见污物时要洗手，没有明显污物可用快速手消毒剂，要熟知手卫生（洗手或快速手消毒）指征。n n2.普通洗手方法：手术室、ICU工作人员洗手使用七步法，手腕及以上有污染风险时使用七步法，其他使用六步法
50、，每步至少要做5次。n n3.快速手消毒擦手：使用六步法。目目标标五五 提提高高用用药药安安全全n n（一一）建建立立规规范范管管理理程程序序，对对高高浓浓度度电电解解质质、易易混混淆淆（听听似似、看看似似）药药品品有有严严格格的的贮贮存存识识别别与与使使用用的的要要求求。n n（二二）严严格格执执行行麻麻醉醉药药品品、精精神神药药品品、放放射射性性药药品品、医医疗疗用用毒毒性性药药品品及及药药品品类类易易制制毒毒化化学学品品等等特特殊殊管管理理药药品品的的使使用用与与管管理理规规章章制制度度。n n（三三）对对特特殊殊处处方方或或用用药药医医嘱嘱在在转转抄抄和和执执行行时时有有严严格格的的核