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1、目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识 别的准确性；目标二、提高用药安全；目标三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟 通，做到正确执行医嘱；目标四、建立临床实验室“危急值”报告制度；目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误；目标六、严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求；目标七、防范与减少患者跌倒事件发生 目标八、防范与减少患者压疮发生 目标九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件 目标十、鼓励患者参与医疗安全十项患者安全目标患者身份识别制度o1对于本院所有病人，在执行任何护理、诊疗及服务前都需要询问病人的姓名、出生年月日。在核对患者时，要主动询问患者，让患者回答
2、，然后将患者的回答与手中信息进行核对，例如，当问患者姓名时可以说：您叫什么名字？而不是直呼患者姓名，而且患者的床号和房间号不能用来作为患者的身份识别码。一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；o2住院病人、急诊抢救病人戴有腕带，给药治疗前在确认病人姓名、出生年月日的前提下，使用PDA进行扫描核实身份。o3病人失能无法回答或无法表达自己身份时，可请其委托书上授权的亲属协助辨识病人（姓名、出生年月日）。o4病人用语言无法与医护人员沟通时，根据我院涉外医疗服务工作规定，从人员库中联系医护人员作为“翻译”人员，以协助病人沟通。一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；
3、o5急诊抢救的患者使用腕带进行识别患者身份（腕带包括患者姓名、性别、年龄、出生年月日、门诊号等患者相关信息），病人未携带任何证件或无家属陪同而无法确认身份时(突然晕倒急诊病人)，由接诊医护人员临时命名，并由值班护士联系挂号处，获取门诊号，并在患者腕带姓名一栏中填写无名1（无名2、无名3）。如需急诊检查、手术、住院，识别患者时应以姓名（无名1、无名2）、门诊号、性别等相关信息来识别患者。一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；o6 当给患者用药、抽血标本或采集其他临床检查、检验标本前，给患者进行其他任何治疗、操作、处理服务或任何有创诊疗活动前，实施者要亲自与患者或其家属进行沟通
4、，必须用患者姓名、出生年月日来识别患者。一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；o7在输血或输血制品前，清醒患者请自述姓名、出生年月日，意识不清或无法言语的患者请其委托书上授权的亲属协助辨识病人（姓名、出生年月日），由二位医护人员与输血记录单核对腕带信息，同时复诵核对，包括：姓名、出生年月日、住院号。o8特殊患者识别（在患者腕带和床头卡上作标识）o8.1传染病患者以直径为1cm的蓝色圆点标识o8.2过敏患者以直径为1cm的红色圆点标识一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；高警讯药品管理制度o1.各病区无备用高浓度电解质o2、手术室、ICU、血透、急诊有书面
5、申请，定量备用，并做好管理二、提高用药安全；o3、标示方式:黄底红字并带有危险记号的警示内容作为高警讯药品的警示标示o4、调剂、配液与输液时的观察:药师调剂、护士配液时必须双人核对并进行个别用药指导，增加警示交代内容。输液时至少1小时（重症半小时）观察一次输液速度、注射部位情形和病人情况二、提高用药安全；o5、特殊注记:电脑医嘱画面以红色戴警字提醒，医嘱单、统药单、处方等以（斜体）字型呈现并加注警字提醒o使用权限的管理:只有主治及主治以上的医师及授权医师才有使用权二、提高用药安全；o高浓度电解质：氯化钾（2mEq/ml）氯化钠（浓度0.9%）o骨骼肌松弛药：o胰岛素类：o抗凝血药：o细胞毒性药
6、物：二、提高用药安全；三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱；口头医嘱管理制度o1.政策o 1.1只有在抢救病人、手术、无菌操作抢救病人、手术、无菌操作的紧急情况下医师可以下达口头医嘱。o1.2 口头医嘱只能由注册护士在紧急情况下接受。口头医嘱管理制度2、标准o2.1医师下达的口头医嘱，护士记录记录在口头医嘱单上（写下）（写下）。o2.2护士必须复述复述一遍医生所下达的口头医嘱（复述）（复述）。o2.3医师确认确认护士所复述的口头医嘱内容无误后方可执行（确认）（确认）。三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱；o4.5抢救结束后30分钟内医
7、师要将口头医嘱信息补录入HIS系统，（医嘱的下达和执行时间应为实施抢救的实际时间），记录口头医嘱补录入HIS系统的时间并签名,口头医嘱口头医嘱单放入病历中存档单放入病历中存档。所有参与抢救的医师、护士都必须严格按本规定执行。护士在其他情况下一律不得执行口头医嘱。三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱；检验危急值管理制度o1、所有检查结果出来后，（检验科发现危急值立即电脑输入），检查科室发现超异常结果时，在确认仪器设备正常，酌情复查，确保结果无误后，应立即电话通知临床科室，并在危急值回报记录中详细记录，必要时应通知临床科室重新采样复查。三、建立与完善在特殊情况下医务人
8、员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱；o2 临床科室工作人员接听到超异常结果报告内容后，在超异常结果报告记录本中详细记录（写下），（写下），将记录内容大声复述一遍给报告人（复诵），（复诵），并得到报告人的确认（确认）（确认）。作完记录后必须即刻通知当日值班医生，并详细记录。三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱；o3 医生得到消息后应当在计算机系统内点击查看超异常结果报告，考虑结果是否与临床症状相符，样本留取是否有问题，如有必要应立即重新采标本进行复查。若与临床症状相符应在30分钟内采取诊治措施，将检查结果和病人情况进行分析、处理和记录病程，并将检查处理结果向上级医师
9、汇报。上级医师有查房和处理意见，并记录在病程中。医生在接到危急值汇报后须在30分钟内向检验分钟内向检验科回报科回报，如未于30分钟内回报，检验科电话追踪或到科室访查。三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱；医疗工作电话沟通记录管理制度医疗工作电话沟通记录管理制度o1.打出电话的人员，要把电话内容登记在“电话沟通记录单”上，接通电话后，首先告诉对方自己的科室和姓名，再记录接听人的部门、姓名，将沟通的内容告诉对方后，听对方复诵一遍，确定复诵正确。如有错误，必须及时纠正。o2.接听电话人员，首先记录来电人的部门、姓名，报告自己的科室和姓名，将电话的内容登记在“电话沟通记录
10、单”上，并复诵一遍，对方确认正确，通话完毕。三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱；四、建立临床实验室“危急值”报告制度；危急值管理制度住院病人危急值，医师得到消息后应及时查看危急结果报告，评估结果是否与病人病情相符，是否有必要应进行复查。若与病人病情相符应立即采取相应诊治措施，点击电电子病历中子病历中“危急值危急值”按钮，按钮，将检查结果和病人情况、处理措施记录在病历中，并回馈给报告科室。o（一）根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。o1.有临床危急值报告制度制度与工作流程。o2.医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、B超、心
11、电图等）有“危急值”项目表。o3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。o4.根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。o5.职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。四、建立临床实验室“危急值”报告制度；（二）建立“危急值”评价制度。1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。4.信息系统能自动识别、提示危急值，相
12、关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。5.有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。四、建立临床实验室“危急值”报告制度；五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误；手术部位标识和手术安全核查制度手术部位标识和手术安全核查制度o1.目的与适用范围目的与适用范围o目的在于确保手术部位、手术操作、手术患者正确，保证患者安全与医疗服务质量。本制度适用于 门、急诊、住院病人进行手术、门、急诊、住院病人进行手术、侵入性检查、治疗。侵入性检查、治疗。o2术前手术部位的标识o标识的要求：无毒比较耐擦洗的油性记号笔在病人手术部位做标识 手术部位的标识需要得到病人或家
13、属的认同；手术部位的标识要精确、清晰，铺盖手术敷料后的手术部位还应清晰可见；手术切口用单线标记，穿刺点则用“”或点来标识。五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误；o3标识时间 门、急诊由手术医师取得病人及家属同 意后做标记。住院手术前一天由医师取得病人及家属同意后做标记。五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误；4 必须标识手术部位的情况o成对器官的单侧手术，例如肾、输尿管、卵巢、输卵管、眼睛、耳朵、肺脏、手足、肢体、锁骨、肢体关节；o双侧器官的单侧手术，例如脑、鼻、牙齿；o有多个数目之分的手术，例如手指、脚趾、肋骨；o有多个层次之分的手术，例如脊柱；o特殊部位的标识处理o输尿管镜手
14、术可在下腹部标识；o胃肠道、咽喉、牙齿等无法直接标记的可在影像资料上标识（但要注意区分影像资料的正反面）。o由自然腔道进入人体的内镜手术根据实际情况标识。五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误；手术部位标识说明o医师护士双方确认病人（意识清醒病人，请病人说出姓名、出生年月日、医师欲执行手术的部位），核对手术安全核查单及确认手术部位后标记；未成年、老年人或意识不清者，请家属说出病人的姓名、出生年月日、医师欲行手术的部位，核对手术安全核查单及确认手术部位后标记。五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误；核查程序o麻醉实施前：患者麻醉手术前要停止所有工作，由手术医师、麻醉医师和护士共同核对
15、手术安全核查单，以确认手术病人、手术部位、手术名称是正确的，且在正确的手术室。同时清点病历资料、医疗器械设备是否齐全和功能正常。如果核对内容无法通过，则手术不得进行。o手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、出生日期和住院号）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警，共同核对手术安全核查单。五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误；o患者离开手术室前：三方共同核对手术安全核查单。清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、术中用血、气管插管、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。o住院患者手术安全核查单应归入病历中保管，非住院患者宁河县医院门、急诊手术及侵入性治疗病人确认表由所作手术、
16、侵入性治疗检查的相应科室负责保存15年。五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误；六、严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求；o医务人员手卫生规范：o洗手五时机：o接触患者前o执行清洁/无菌操作技术之前o暴露患者体液风险后o接触病人后o接触病人周围环境后o（一）按照医务人员手卫生规范，正确配备有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。o1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。o2.手卫生设备和设施配备有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性95%。o3.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。六、严格执行手部卫生，符合医院感
17、染控制的基本要求；o（二）医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。o1.对员工提供手卫生培训。o2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。o3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。其他部门不断提高洗手正确率，洗手正确率95%o4.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。o病人跌倒风险管理制度病人跌倒风险管理制度中中明明订订，患者入院后由患者入院后由经过培训有资质的护士使用跌倒风险评估表进行评经过培训有资质的护士使用跌倒风险评估表进行评估估,护士在病人入院当班完成；医生在病人入院护士在病人入院当班完成；医生在病人入院24小时完成
18、并在跌倒风险评估单上签名；小时完成并在跌倒风险评估单上签名；o病情发生变化时须进行再次评估。病情发生变化时须进行再次评估。；评评估內容估內容应应包含，包含，药药物、物、环环境、病人疾病境、病人疾病类类型型等內外在危等內外在危险险因因素素。o总分总分8分的患者，分的患者，由有资质的由有资质的康复科医师、营养康复科医师、营养科医师、护师等组成的评估小组进行再次评估科医师、护师等组成的评估小组进行再次评估，一，一经认定为高风险患者由评估小组提出预防跌倒的措经认定为高风险患者由评估小组提出预防跌倒的措施并认真落实，防范跌倒事件发生。施并认真落实，防范跌倒事件发生。七、防范与减少患者跌倒事件发生 o为患
19、者治疗及护理时o1.对跌倒的高危人群，医师下达医嘱：“防止跌倒，留家属陪床”。o2.医师下达易致跌倒的药物医嘱时，计算机加以提示，此药物易致病人跌倒，医师应审慎考虑是否必须使用，有否有替代药物，以减少造成病人跌倒的风险，如必须使用应下达医嘱：“防止跌倒”，并及时与护理人员沟通，指出注意事项。七、防范与减少患者跌倒事件发生 o3.患者服用镇静剂、精神类药品、降血压、降血糖等药物时做好疗效及药物副作用的观察，针剂给药后30分钟、口服给药后1小时监测病人反应，患者体位改变时尤其要注意防止跌倒。七、防范与减少患者跌倒事件发生 对于已发生跌倒的病人，当班护士立即至患者身边，通知医生，检查伤情，由有资质的
20、康复科医师进行伤情鉴定和再次评估，尽可能将跌倒的危害降至最低限度。七、防范与减少患者跌倒事件发生 八、防范与减少患者压疮发生（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。o1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。o2.有压疮诊疗与护理规范。o3.高危患者入院时压疮的风险评估率95%。o4.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。o5.对发生压疮案例有分析及改进措施。o6.持续改进有成效。o（二）实施预防压疮的有效护理措施。o1.有预防压疮的护理规范及措施。o2.护士掌握操作规范。o3.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。o4.落实预防压疮措施，无非评估压疮事件发生。九、
21、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件 o第四版不良事件管理制度奖励措施：对、不良事件在48小时之内主动上报的奖励50元。对级不良事件在24小时之内主动上报的奖励100元。对级不良事件立即主动上报的奖励200元。九、妥善处理医疗安全（不良）事件o（一）有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。o1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。o2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。o3.每百张开放床位年报告20件。o4.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。o5.有指定部门向相关机构上报医疗安全（
22、不良）事件。o6.医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。o7.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。o8.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。o（二）有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。o1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。o2.严格执行卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定的规定。o3.激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。o4.医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。o 医疗质量安全事件报告暂行规定o1.医疗质量安全事件是指医
23、疗机构及其医务人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。o2.医疗质量安全事件实行网络在线直报。o3.医疗质量安全事件分为四级：不良事件分级警告事件警告事件不良事件不良事件未造成后未造成后果事件果事件隐患事件隐患事件非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。由于及时发现错误，未形成事实。医疗安全（不良）事件报告制度的原则非惩罚性非惩罚性激励制度激励
24、制度公开性公开性保密性保密性o（三）对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。o1.定期分析安全信息。o2.对重大不安全事件进行根本原因分析。o3.利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。o4.对改进措施的执行情况进行评估。o5.应用安全信息分析和改进结果表达患者安全管理取得的成效。根本原因分析o5 个w分析，也被称作为什么-为什么分析，它是一种诊断性技术，被用来识别和说明因果关系链，它的根源会引起 恰当地定义问题。不断提问为什么前一个事件会发生，直到回答“没有好的理由”或直到一个新的故障模式被发现时才停
25、止提问。解释根本原因以防止问题重演。表面表面问题问题潜在潜在原因原因问题的冰山性问题的冰山性现象现象(可感觉可感觉,可衡量可衡量)一次因一次因(近因近因)N N次因次因(根因根因)问题表象问题表象直接原因直接原因(中间原因中间原因)根本原因根本原因WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYFIVE IS NOT A LIMIT原则：找到根本原因五个为什么五个为什么 问五次为什么问五次为什么5 5 案例迟到案例迟到今天上班迟到了今天上班迟到了10分钟分钟 为什么会比平时晚出门？为什么会比平时晚出门？起床比平时晚了起床比平时晚了1515分钟分钟为什么闹钟闹
26、不醒你为什么闹钟闹不醒你？昨晚深夜昨晚深夜2 2点才睡着点才睡着为什么睡的太熟呢？为什么睡的太熟呢？出门比平时晚出门比平时晚15分钟分钟 为什么起床会晚为什么起床会晚?睡的太熟了睡的太熟了,没听到没听到 为什么会迟到？为什么会迟到？没有被闹钟闹醒没有被闹钟闹醒为什么昨天失眠呢？为什么昨天失眠呢？昨天下午喝了咖啡昨天下午喝了咖啡十、患者参与医疗安全o（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。o1.有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。o2.针对患者病情，向患者及其近亲属、授权委托人提供相应的健康教育，提出供
27、选择的诊疗方案。o3.宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。o4.患者及近亲属、授权委托人了解针对病情的可选择诊疗方案.o5.职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。o（二）主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。o1.邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。o2.鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。o3.职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。o4.应用安全信息分析和改进结果，表达“患者主动参与医疗安全活动”取得的成效。