《《妊娠合并内科疾病》PPT课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《妊娠合并内科疾病》PPT课件.ppt（39页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、第十章第十章 妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病糖尿病首都医科大学附属北京友谊医院妇产科首都医科大学附属北京友谊医院妇产科首都医科大学附属北京友谊医院妇产科首都医科大学附属北京友谊医院妇产科 黄建平黄建平黄建平黄建平糖尿病糖尿病n n属于代谢性疾病，与遗传有关n n1979年WHO将妊娠期糖尿病列为糖尿病的一个独立分型n n孕期血糖水平与围生儿死亡率密切相关 1950年围生儿死亡率40%1960-1970年围生儿死亡率10%-15%1970年后围生儿死亡率1%-9.8%妊娠期间的糖尿病妊娠期间的糖尿病n n包括两种两种情况：妊娠合并糖尿病：妊娠前已有糖尿病 妊娠期糖尿病（gestational
2、diabetes mellitus,GDM）：妊娠后首次发现或发病的糖尿病n n糖尿病孕妇中80%是GDM。n n国际上尚无统一的诊断标准。妊娠期糖代谢的特点妊娠期糖代谢的特点n n妊娠期妊娠期葡萄糖需要量增加葡萄糖需要量增加 孕妇所需孕妇所需+胎儿生长所需胎儿生长所需n n 孕妇尿中葡萄糖排出量增加孕妇尿中葡萄糖排出量增加:妊娠期肾血流量及肾小球滤过率增加而肾小管妊娠期肾血流量及肾小球滤过率增加而肾小管对葡萄糖的再吸收率不能相应增加对葡萄糖的再吸收率不能相应增加 易出现尿糖易出现尿糖n n孕妇空腹血糖较非孕妇偏低孕妇空腹血糖较非孕妇偏低 长时间空腹易发生长时间空腹易发生低血糖及酮症酸中毒低血
3、糖及酮症酸中毒 胎盘分胎盘分泌各种泌各种激素激素胰岛素抵抗胰岛素抵抗母体肾母体肾上腺皮上腺皮质激素质激素血糖血糖母体胰腺母体胰腺功能亢进功能亢进胰岛素分泌胰岛素分泌完全代偿糖代谢正常糖代谢正常胰岛素分泌受限血糖GDMGDM原有糖尿病加重原有糖尿病加重原有糖尿病加重原有糖尿病加重抗胰岛素样物质胎盘生乳素雌、孕激素胎盘胰岛素酶妊娠对糖尿病的影响妊娠对糖尿病的影响n n使隐性糖尿病显性化使隐性糖尿病显性化n n孕早期空腹血糖较低，易出现低血糖孕早期空腹血糖较低，易出现低血糖n n随妊娠进展，抗胰岛素样物质增加，胰岛素用量随妊娠进展，抗胰岛素样物质增加，胰岛素用量需要不断增加需要不断增加n n分娩期因
4、体力消耗大，进食少，应及时减少胰岛分娩期因体力消耗大，进食少，应及时减少胰岛素用量，防止低血糖素用量，防止低血糖n n产后随胎盘排出，抗胰岛素样物质迅速消失，胰产后随胎盘排出，抗胰岛素样物质迅速消失，胰岛素用量应立即减少岛素用量应立即减少糖尿病对妊娠的影响糖尿病对妊娠的影响对孕妇对孕妇n n早期自然流产发生率增加，达早期自然流产发生率增加，达15%-30%15%-30%高血糖高血糖胚胎发育异常、死亡胚胎发育异常、死亡n n易并发妊娠期高血压疾病，为正常妇女的易并发妊娠期高血压疾病，为正常妇女的3-53-5倍倍 糖尿病可导致广泛的血管病变糖尿病可导致广泛的血管病变n n易合并感染易合并感染 糖尿
5、病患者抵抗力下降糖尿病患者抵抗力下降n n羊水过多羊水过多 胎儿高血糖胎儿高血糖高渗性利尿高渗性利尿胎尿增多胎尿增多n n难产、产道损伤、手术产几率升高难产、产道损伤、手术产几率升高 巨大胎儿巨大胎儿n n易发生糖尿病酮症酸中毒易发生糖尿病酮症酸中毒 胰岛素缺乏胰岛素缺乏脂肪分解加强脂肪分解加强酮体大量产生酮体大量产生对胎儿：n n巨大胎儿发生率高达25%-40%母体高血糖母体高血糖易化扩散易化扩散胎儿高血糖胎儿高血糖胎儿高胰岛素胎儿高胰岛素促进蛋白质、脂肪合成，促胎儿生长促进蛋白质、脂肪合成，促胎儿生长n n胎儿生长受限发生率21%见于严重糖尿病伴血管病变见于严重糖尿病伴血管病变n n早产发
6、生率10%-25%因羊水过多、妊娠高血压疾病、感染、胎膜早因羊水过多、妊娠高血压疾病、感染、胎膜早破、胎儿窘迫以及其他严重并发症需提前终止妊娠破、胎儿窘迫以及其他严重并发症需提前终止妊娠n n胎儿畸形率为6%-8%早孕期高血糖、酮症、低血糖、缺氧、药物早孕期高血糖、酮症、低血糖、缺氧、药物对新生儿：n n新生儿呼吸窘迫综合征发生率增加胎儿肺表面活性胎儿肺表面活性物质产生和分泌减少物质产生和分泌减少肺成熟延迟肺成熟延迟n n新生儿低血糖 胎儿高胰岛素血症胎儿高胰岛素血症n n低血钙症和低血镁症n n其他：红细胞增多症、高胆红素血症等的发生率均有升高胎儿高胰岛素血症胎儿高胰岛素血症耗氧增加耗氧增加
7、胎儿宫内慢性缺胎儿宫内慢性缺氧酸中毒氧酸中毒诱导红细胞生成素产生增加诱导红细胞生成素产生增加刺激髓外造血刺激髓外造血红细胞增多症红细胞增多症诊断诊断n n孕前已经诊断或有典型的糖尿病三多一少症状的孕妇较易诊断n nGDM常无明显症状，有时空腹血糖可能正常，容易漏诊和延误治疗GDM筛查与诊断筛查与诊断n n病史及临床表现病史及临床表现高危因素 1.糖尿病家族史 2.孕前体重 90kg 3.胎儿出生体重4000g 4.孕妇曾患PCOS 5.不明原因流产、死胎、巨大儿或畸形儿分 娩史 6.本次妊娠胎儿偏大或羊水过多GDM筛查筛查n n糖筛查试验糖筛查试验：随意口服50g葡萄糖，1小时后测静脉血糖值。
8、血糖7.8mmol/L为异常,进一步行OGTTGDM诊断诊断n n口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（75gOGTT):75gOGTT):禁食禁食8-148-14小时后查空腹血糖小时后查空腹血糖 75g75g葡萄糖葡萄糖+200-300ml+200-300ml水，水，5 5分钟内喝完，分别分钟内喝完，分别于于1 1、2 2、3 3小时抽取静脉血，检查血浆葡萄糖值小时抽取静脉血，检查血浆葡萄糖值n n判断标准：判断标准：正常值正常值 5.85.8、10.610.6、9.29.2、8.1mmol/L8.1mmol/L 其中其中2 2项或项或2 2项以上超
9、过正常值即诊断项以上超过正常值即诊断GDMGDM 仅一项超过正常值诊断糖耐量受损仅一项超过正常值诊断糖耐量受损n n空腹血糖空腹血糖2 2次次 5.8mmol/L5.8mmol/L，可诊断，可诊断GDMGDM糖尿病合并妊娠的诊断糖尿病合并妊娠的诊断n n孕前或孕早期有多饮、多食、多尿，孕期体重不增或下降，甚至出现酮症酸中毒，孕期糖筛查及OGTT异常，可考虑糖尿病合并妊娠。我国我国GDM诊断行业标准诊断行业标准20112011年年年年1212月月月月1 1日开始实施日开始实施日开始实施日开始实施n n第一次妊娠检查时血糖正常第一次妊娠检查时血糖正常n n妊娠妊娠24-2824-28周行周行75g
10、OGTT75gOGTTn n结果判断：空腹血糖结果判断：空腹血糖 5.1mmol/L5.1mmol/L 服糖后服糖后1 1小时小时 10.0mmol/L10.0mmol/L 服糖后服糖后2 2小时小时 8.5mmol/L8.5mmol/L 其中任何一项血糖值其中任何一项血糖值达到或超过达到或超过达到或超过达到或超过上述标准即诊断上述标准即诊断 我国我国GDM诊断行业标准诊断行业标准20112011年年年年1212月月月月1 1日开始实施日开始实施日开始实施日开始实施n n第一次妊娠检查时 空腹血糖7.0mmol/L 或糖化血红蛋白6.5%或OGTT负荷后2小时血糖11.1mmol/L 或随机血
11、糖11.1mmol/L 伴有糖尿病典型症状n n可判断孕前即患糖尿病我国我国GDM诊断行业标准诊断行业标准20112011年年年年1212月月月月1 1日开始实施日开始实施日开始实施日开始实施n n资源落后地区无条件进行75gOGTT（24-28周）：n n空腹血糖5.1mmol/L，直接诊断GDMn n空腹血糖在之间者进行OGTTn n空腹血糖4.4mmol/L，暂可不进行OGTT诊断标准比较诊断标准比较75gOGTT75gOGTT原标准原标准现行行业标准现行行业标准空腹血糖空腹血糖5.8 mmol/L5.8 mmol/L5.1 mmol/L5.1 mmol/L服糖后服糖后1h1h10.61
12、0.610.010.0服糖后服糖后2h2h9.29.28.58.5服糖后服糖后3h3h8.18.1妊娠合并糖尿病的分级妊娠合并糖尿病的分级n nA A级：妊娠期出现或发现的糖尿病级：妊娠期出现或发现的糖尿病 A1A1：FBGFBG5.8mmol/L5.8mmol/L，经饮经饮食控制餐后食控制餐后2 2小小时时血糖血糖 6.7mmol/L6.7mmol/L A2 A2：FBGFBG 5.8mmol/L5.8mmol/L，餐后，餐后2 2小小时时血糖血糖 6.7mmol/L,6.7mmol/L,需加用胰需加用胰岛岛素素n nB B级：显性糖尿病，级：显性糖尿病，2020岁以后发病，病程岁以后发病，
13、病程10150%标准体重：每日需12-18kcal/kg饮食治疗饮食治疗n n热卡分配：热卡分配：碳水化合物碳水化合物40%-50%40%-50%蛋白质蛋白质20%20%脂肪脂肪30%-40%30%-40%n n早餐摄入早餐摄入10%10%热卡热卡n n午餐摄入午餐摄入30%30%热卡热卡n n晚餐摄入晚餐摄入30%30%热卡热卡n n餐间点心（餐间点心（3 3次）次）30%30%热卡热卡 运动疗法运动疗法n n餐后锻炼n n时间：30分钟n n强度：心率应保持在120次/分钟以内n n运动方式：散步n n先兆早产或合并其他严重并发症者不适合监测监测n n监测血糖（血糖轮廓试验）：三餐前半小时
14、、三餐后2小时、夜间血糖（或睡前血糖）n n监测尿酮体n n糖化血红蛋白（反映取血前1-2月平均血糖水平）早孕期升高反映胚胎长期受高糖环境影响，胎儿畸形及自早孕期升高反映胚胎长期受高糖环境影响，胎儿畸形及自然流产发生明显增多然流产发生明显增多n n饮食控制不能过分严格，以防饥饿性酮症妊娠期血糖控制标准妊娠期血糖控制标准n n妊娠期血糖控制标准：妊娠期血糖控制标准：空腹：空腹：餐后餐后2 2小时：小时：夜间：夜间：三餐前：三餐前：3.3-5.8 mmol/L3.3-5.8 mmol/Ln n达到上述血糖标准，同时尿酮体（达到上述血糖标准，同时尿酮体（-）说明血糖控）说明血糖控制满意制满意n n如
15、果尿酮体阳性，应给予纠酮治疗如果尿酮体阳性，应给予纠酮治疗n n如果血糖控制不满意，应及时加用胰岛素治疗如果血糖控制不满意，应及时加用胰岛素治疗胰岛素治疗胰岛素治疗n n剂型：剂型：短效胰岛素：餐前短效胰岛素：餐前3030分钟分钟ih ih，控制餐后血糖，控制餐后血糖 中效胰岛素：睡前中效胰岛素：睡前ih ih，控制夜间及空腹血糖，控制夜间及空腹血糖n n注意事项：注意事项：n n孕妇对胰岛素的敏感性存在个体差异，使用剂量孕妇对胰岛素的敏感性存在个体差异，使用剂量应个体化应个体化n n连续监测血糖，根据血糖结果及时调整用量连续监测血糖，根据血糖结果及时调整用量n n如出现低血糖症状应及时对症处
16、理如出现低血糖症状应及时对症处理胰岛素治疗胰岛素治疗n n产程中：产程中：停用皮下注射胰岛素停用皮下注射胰岛素 每每1-21-2小时监测血糖，维持血糖不低小时监测血糖，维持血糖不低5.6mmol/L5.6mmol/L 可按每可按每4g4g糖加糖加1 1单位胰岛素比例给予补液单位胰岛素比例给予补液胰岛素治疗n n产褥期：n nGDM者产后不需要再用胰岛素n n孕前糖尿病者根据产后血糖调整胰岛素用量，通常减少到分娩前用量的1/3-1/2，多在产后1-2周逐渐恢复至孕前水平。胰岛素治疗n n糖尿病合并酮症酸中毒时，应小剂量胰岛素持续糖尿病合并酮症酸中毒时，应小剂量胰岛素持续静点静点n n 血糖血糖1
17、3.9mmol/L13.9mmol/L，胰胰岛岛素素+0.9%+0.9%氯氯化化钠钠溶液溶液5U/h5U/h静滴静滴n n 血糖血糖 13.9mmol/L13.9mmol/L，胰胰岛岛素素+5%+5%葡萄糖葡萄糖氯氯化化钠钠液液n n 酮酮体体转转阴后可改阴后可改为为皮下注射皮下注射分娩时机分娩时机n n尽量在尽量在3838周以后周以后n n有下列情况需提前终止：有下列情况需提前终止：糖尿病血糖控制不满意糖尿病血糖控制不满意 伴血管病变伴血管病变 合并重度子痫前期合并重度子痫前期 严重感染严重感染 胎儿宫内生长受限胎儿宫内生长受限 胎儿窘迫胎儿窘迫n n 注意：终止妊娠前应评价胎儿肺成熟度，不
18、成熟者应进行注意：终止妊娠前应评价胎儿肺成熟度，不成熟者应进行促胎肺成熟的治疗促胎肺成熟的治疗 羊膜腔内注射地塞米松羊膜腔内注射地塞米松10mg10mg（终止前（终止前4848小时）小时）肌内注射地塞米松肌内注射地塞米松5mg Bid 5mg Bid 2 2分娩方式分娩方式n n本病不是剖宫产指征n n下列情况需剖宫产：巨大胎儿 胎盘功能不良 胎位异常 其他产科指征 糖尿病并发血管病变阴道分娩注意事项阴道分娩注意事项n n密切监测宫缩、胎心变化，避免产程延长n n总产程控制在12小时内，16小时易发生酮症酸中毒n n产程中血糖不低于5.6mmol/L，可按每4g糖加1U胰岛素比例给予补液剖宫产
19、注意事项剖宫产注意事项n n手术前一天停用当晚长效胰岛素及手术当日胰岛素n n术中输液种类按产时输液或输注林格液n n密切监测手术前后血糖及尿酮体新生儿处理新生儿处理n n出生时留脐血测血糖，生后出生时留脐血测血糖，生后3030分钟复查，分钟复查，1212小时小时内每内每2-42-4小时复查血糖。小时复查血糖。足月儿足月儿2.2mmol/L2.2mmol/L可诊断新生儿低血糖可诊断新生儿低血糖n n按早产儿护理按早产儿护理n n保温、吸氧、提早喂糖水、早开奶保温、吸氧、提早喂糖水、早开奶n n生后生后3030分钟开始喂糖水分钟开始喂糖水n n注意防止低血糖、低血钙、高胆红素血症及注意防止低血糖、低血钙、高胆红素血症及NRDSNRDSn n未经促肺治疗而终止妊娠的新生儿应预防性给予未经促肺治疗而终止妊娠的新生儿应预防性给予肺表面活性物质（固尔苏、颗粒苏）肺表面活性物质（固尔苏、颗粒苏）预后预后n nGDM多可恢复正常，但其中一半以上将在未来20年内成为型糖尿病n n子代有发生肥胖与糖尿病的可能n n随访：GDM患者在产后6-12周应进行糖尿病筛查 如血糖正常，以后应每隔3年筛查一次大纲基本要求大纲基本要求n n掌握妊娠期间糖尿病的诊断标准；掌握常用的实验室检查方法。n n熟悉妊娠与糖尿病之间的相互影响，及妊娠合并糖尿病的分期。n n掌握妊娠合并糖尿病和妊娠期糖尿病的处理。谢谢！