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1、精神医学应激相关障碍 张劲松张劲松一、应一、应 激激应激应激（stress）和）和应激反应应激反应:l考试考试l转学、升学、搬迁转学、升学、搬迁l家庭矛盾、同学或同事间冲突家庭矛盾、同学或同事间冲突l亲人伤亡亲人伤亡l灾害灾害l等等分分 类类l急性应激障碍急性应激障碍l创伤后应激障碍创伤后应激障碍l适应障碍适应障碍重大灾难后精神障碍的发生率为？（重大灾难后精神障碍的发生率为？（10%10%2020）克拉玛依火灾克拉玛依火灾SARS“517”空难空难河北张北地震河北张北地震越战退伍军人，海湾战争中的士兵越战退伍军人，海湾战争中的士兵东南亚海啸东南亚海啸美国美国“卡特里娜卡特里娜”飓风重创飓风重创
2、永恒的笑容永远的痛家没有了我该怎么办 19981998年年夏夏，长长江江全全流流域域、松松花花江江、嫩嫩江江出出现现超超历历史史记记录录的的特特大大洪洪水水。受受灾灾人人口口2.232.23亿亿人人,死死亡亡30043004人人,倒倒塌塌房房屋屋497497万万间间，各各地地估估计直接经济损失计直接经济损失16661666亿元。亿元。二、临床特点二、临床特点（一）急性应激障碍（一）急性应激障碍（acute stress disorder,acute stress reaction）l以急剧、严重的精神打击作为直接原因，在受刺以急剧、严重的精神打击作为直接原因，在受刺激后立刻发病的精神障碍。激后
3、立刻发病的精神障碍。l临床特点：精神运动性兴奋或抑制临床特点：精神运动性兴奋或抑制茫然、注意狭窄，意识清晰度下降，定向困难茫然、注意狭窄，意识清晰度下降，定向困难激越兴奋，活动过多激越兴奋，活动过多抑郁退缩，木僵抑郁退缩，木僵焦虑症状：焦虑症状：案例：案例：l范进中举范进中举l克拉玛依火灾：克拉玛依火灾：1.1.兴奋兴奋：“一个孩子的妈妈一个孩子的妈妈,着火时她在河北老家，着火时她在河北老家，听说克拉玛依着了大火，就急忙赶了回来，但是大儿听说克拉玛依着了大火，就急忙赶了回来，但是大儿子已经不在了。逝子之痛使这位妇女的表现完全失常子已经不在了。逝子之痛使这位妇女的表现完全失常:她不停地在家里来回
4、走，边走边哭边喊，她不停地在家里来回走，边走边哭边喊，2424小时不小时不停，连着走了四五天。停，连着走了四五天。”2.2.抑制抑制：一个：一个9 9岁小女孩的母亲，因为一直没去医院岁小女孩的母亲，因为一直没去医院看女儿，觉得对不起她，就回家躺在床上不吃不喝也看女儿，觉得对不起她，就回家躺在床上不吃不喝也不动，后来干脆打开煤气自杀。不动，后来干脆打开煤气自杀。“亚木僵状态亚木僵状态”急性应激障碍急性应激障碍诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断（CCMD-3CCMD-3）（一）症状标准（一）症状标准l异乎寻常的和严重的精神刺激为原因，并至少有下列异乎寻常的和严重的精神刺激为原
5、因，并至少有下列1 1项：项：1.1.有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定盲目性有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定盲目性2.2.有情感迟钝的精神运动性抑制（如反应性木僵），可有轻有情感迟钝的精神运动性抑制（如反应性木僵），可有轻度意识模糊度意识模糊（二）严重标准（二）严重标准：社会功能受损：社会功能受损（三）排除标准（三）排除标准：排除癔病、器质性精神障碍、非成瘾物质：排除癔病、器质性精神障碍、非成瘾物质所致精神障碍，抑郁症。所致精神障碍，抑郁症。l鉴别诊断鉴别诊断：适应障碍；原有精神障碍的恶化；急性应激性：适应障碍；原有精神障碍的恶化；急性应激性精神病精神病诊断要点诊断要点l一
6、个异乎寻常而严重的应激事件作诱因一个异乎寻常而严重的应激事件作诱因l精神症状的发生与应激事件有时间上的精神症状的发生与应激事件有时间上的紧密联系紧密联系l症状特点症状特点l通常一月内缓解通常一月内缓解（二）创伤后应激障碍（二）创伤后应激障碍（Post-traumatic stress disorder,PTSDPost-traumatic stress disorder,PTSD）l由由异乎寻常异乎寻常的威胁性、灾难性事件，导致的威胁性、灾难性事件，导致延迟延迟出出现和长期现和长期持续持续的精神障碍。的精神障碍。l创伤：创伤：躯体的，情感的躯体的，情感的单独的，重复的单独的，重复的范围广泛：战
7、争、自然灾害、事故、刑事暴力、虐待范围广泛：战争、自然灾害、事故、刑事暴力、虐待直接经历：如被打伤直接经历：如被打伤间接经历：如亲眼目睹他人死亡或受伤间接经历：如亲眼目睹他人死亡或受伤l临床特点：临床特点：1.1.反复重现创伤性事件：闪回反复重现创伤性事件：闪回2.2.持续性的焦虑和警觉水平增高持续性的焦虑和警觉水平增高 3.3.持续的回避：持续的回避：“心理麻木心理麻木”、“情感麻痹情感麻痹”4.4.对创伤性经历的选择性遗忘对创伤性经历的选择性遗忘5.5.对未来失去信心对未来失去信心6.6.症状延迟发生：创伤后数日、数月、数年症状延迟发生：创伤后数日、数月、数年7.7.病程可数年病程可数年诊
8、断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断l症状标准症状标准1.1.遭受对每个人来说都是异乎寻常的创伤性事件或遭受对每个人来说都是异乎寻常的创伤性事件或处境（如天灾人祸）；处境（如天灾人祸）；2.2.反复重现创伤性体验（病理性重现），反复重现创伤性体验（病理性重现），并至少有并至少有下列下列1 1项：项：不由自主地回想受打击的经历不由自主地回想受打击的经历反复出现有创伤性内容的噩梦反复出现有创伤性内容的噩梦反复发生错觉、幻觉反复发生错觉、幻觉反复发生触景生情的精神痛苦，如目睹死者遗物、旧反复发生触景生情的精神痛苦，如目睹死者遗物、旧地重游，或周年日等情况下会感到异常痛苦和产生明地重游，或周年日等情况下会感到异
9、常痛苦和产生明显的生理反应，如心悸、出汗、面色苍白等；显的生理反应，如心悸、出汗、面色苍白等；3.3.持续的警觉性增高，持续的警觉性增高，至少有下列至少有下列1 1项：项：入睡困难或睡眠不深入睡困难或睡眠不深易激惹易激惹集中注意困难集中注意困难过分地担惊受怕过分地担惊受怕4.4.对与刺激相似或有关的情境回避对与刺激相似或有关的情境回避，至少有下列，至少有下列2 2项：项：极力不想有关创伤性经历的人与事极力不想有关创伤性经历的人与事避免参加能引起痛苦回忆的活动，或避免到会引起痛苦避免参加能引起痛苦回忆的活动，或避免到会引起痛苦回忆的地方回忆的地方不愿与人交往、对亲人变得冷淡不愿与人交往、对亲人变
10、得冷淡兴趣爱好范围变窄，但对创伤无关的某些活动仍有兴趣兴趣爱好范围变窄，但对创伤无关的某些活动仍有兴趣选择性遗忘选择性遗忘对未来失去希望和信心对未来失去希望和信心l严重标准：社会功能受损严重标准：社会功能受损l病程标准：病程标准：精神障碍延迟发生（即在遭受创伤后数日至数月后，精神障碍延迟发生（即在遭受创伤后数日至数月后，罕见延迟半年以上才发生）罕见延迟半年以上才发生）符合症状标准至少已符合症状标准至少已3 3个月个月l排除标准：排除排除标准：排除情感性精神障碍情感性精神障碍其他应激障碍其他应激障碍神经症神经症躯体形式障碍躯体形式障碍治疗与干预治疗与干预 l心理治疗心理治疗l药物治疗药物治疗抗抑
11、郁剂抗抑郁剂其他：抗焦虑、抗痉挛药物，锂盐等其他：抗焦虑、抗痉挛药物，锂盐等l心理治疗合并药物治疗心理治疗合并药物治疗这一切是怎么发生的？我的同学什么时候回来？没回来的去了哪里？要是我拉住了她（三）适应性障碍（三）适应性障碍（Adjustment disorderAdjustment disorder）新闻报道新闻报道l7 7月月3030日：日本皇宫正式宣布日本太子妃雅子被诊断为适日：日本皇宫正式宣布日本太子妃雅子被诊断为适应性障碍，已接受心理咨询和药物治疗。应性障碍，已接受心理咨询和药物治疗。l大学新生当防适应性障碍：大学新生当防适应性障碍：“我是一名我是一名1919岁的大一女生。岁的大一女
12、生。前几天，父母陪我报到离开后，我变得对整个大学生活茫前几天，父母陪我报到离开后，我变得对整个大学生活茫然不知所措，然不知所措，”l在明显的生活在明显的生活改变改变或环境或环境变化变化时产生一定阶段的时产生一定阶段的心理痛苦、情绪紊乱和行为变化。心理痛苦、情绪紊乱和行为变化。生活：失恋、结婚、离婚、居丧、添丁、迁居、移民生活：失恋、结婚、离婚、居丧、添丁、迁居、移民学习：入幼儿园学习：入幼儿园/入学、升学、转学入学、升学、转学社会：换工作、升降职、入伍、失业、退休社会：换工作、升降职、入伍、失业、退休其他：陷入困境其他：陷入困境l发病机制发病机制明显的生活事件明显的生活事件诱因诱因病人的人格病
13、人的人格基础基础临床特点临床特点l情绪异常：抑郁心境，焦虑、烦恼情绪异常：抑郁心境，焦虑、烦恼l意志：不能应付当前，无从计划未来意志：不能应付当前，无从计划未来束手无措束手无措l行为异常：行为异常：爆发性爆发性暴力行为暴力行为攻击性攻击性行为或反社会行为行为或反社会行为退行性退行性行为或幼稚行为行为或幼稚行为l生理节律失调：生理节律失调：失眠失眠，便秘，食欲减退：，便秘，食欲减退：l躯体症状：头痛、胸痛、心慌、腹部不适躯体症状：头痛、胸痛、心慌、腹部不适l社会功能或工作受损社会功能或工作受损诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断标准：诊断标准：CCMD-3l症状标准症状标准1.1.有明显的生活事件为
14、诱因，尤其是生活环境或有明显的生活事件为诱因，尤其是生活环境或社会地位的改变社会地位的改变2.2.有理由推断生活事件和人格基础对导致精神障有理由推断生活事件和人格基础对导致精神障碍均起着重要的作用；碍均起着重要的作用；3.3.以忧虑、烦恼、抑郁、焦虑、害怕等情感症状以忧虑、烦恼、抑郁、焦虑、害怕等情感症状为主：并至少有下列为主：并至少有下列1 1项：项：适应不良的行为障碍，如退缩、不注意卫生、生活适应不良的行为障碍，如退缩、不注意卫生、生活无规律等；无规律等；及生理功能障碍，如睡眠不好、食欲不振等；及生理功能障碍，如睡眠不好、食欲不振等；4.4.存在见于情感性精神障碍（不包括妄想和幻觉）存在见
15、于情感性精神障碍（不包括妄想和幻觉）、神经症、应激障碍、躯体形式障碍、或品行、神经症、应激障碍、躯体形式障碍、或品行障碍的各种症状，但不符合上述障碍的诊断标障碍的各种症状，但不符合上述障碍的诊断标准。准。l严重标准：社会功能受损严重标准：社会功能受损l病程标准：病程标准：精神障碍始于心理社会刺激（但不是灾难性的或异精神障碍始于心理社会刺激（但不是灾难性的或异乎寻常的）发生后乎寻常的）发生后1 1个月内个月内符合症状标准至少已符合症状标准至少已1 1个月个月应激因素消除后，症状持续一般不超过应激因素消除后，症状持续一般不超过6 6个月。个月。l排除标准：排除情感性精神障碍、应激障碍、排除标准：排
16、除情感性精神障碍、应激障碍、神经症、躯体形式障碍，以及品行障碍。神经症、躯体形式障碍，以及品行障碍。l鉴别诊断鉴别诊断应激事件诱发的其他精神障碍应激事件诱发的其他精神障碍l应激事件与发病在时间上的关联应激事件与发病在时间上的关联l症状严重程度或症状组合不符合其他精神障碍症状严重程度或症状组合不符合其他精神障碍治疗与预防治疗与预防l目的目的帮助病人提高处理应激的能力帮助病人提高处理应激的能力早日恢复早日恢复防止病程恶化或慢性化防止病程恶化或慢性化l治疗前的评估治疗前的评估性质，严重程度性质，严重程度诱因诱因人格特点人格特点应对方式应对方式应激源对病人的意义应激源对病人的意义经历经历不利于预后的因素不利于预后的因素l治疗治疗心理治疗：心理治疗：l方法：指导性咨询，支持性心理治疗，短程动力方法：指导性咨询，支持性心理治疗，短程动力治疗，认知行为治疗治疗，认知行为治疗l抓三个环节：抓三个环节：消除或减少应激源；消除或减少应激源；提高应对能力；提高应对能力；消除或缓解症状消除或缓解症状药物治疗：药物治疗：