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1、乳乳 腺腺 癌癌外科外科 曾浩然曾浩然乳腺癌是女性中常见的恶乳腺癌是女性中常见的恶性肿瘤，全球每年约有性肿瘤，全球每年约有120120万妇万妇女患乳腺癌，女患乳腺癌，5050万人死于乳腺万人死于乳腺癌。我国虽属乳腺癌低发地区，癌。我国虽属乳腺癌低发地区，但随着生活水平的提高和家庭但随着生活水平的提高和家庭人口的简单化，近几年有明显人口的简单化，近几年有明显上升的趋势。上升的趋势。流行特点 全球范围，北美、北欧是全球范围，北美、北欧是乳腺癌的高发地区，亚、非及乳腺癌的高发地区，亚、非及拉美地区是发病率较低的地区。拉美地区是发病率较低的地区。在国内，沿海大城市的发病率在国内，沿海大城市的发病率及死
2、亡率高于内陆地区。及死亡率高于内陆地区。人群分布人群分布本病的绝大多数是女性，男性本病的绝大多数是女性，男性乳腺癌仅占乳腺癌的乳腺癌仅占乳腺癌的1 1左右。左右。年龄分布年龄分布3030岁内少见，岁内少见，45455050岁的发病岁的发病率较高，绝经后发病率继续上率较高，绝经后发病率继续上升，到升，到7070岁达到最高峰。岁达到最高峰。理查德饶恩特病因因素 1.1.初潮年龄初潮年龄2.2.绝经年龄绝经年龄3.3.周期间隔周期间隔4.4.初产年龄初产年龄5.5.哺乳哺乳家族聚集性家族聚集性 家属一级亲属中有乳腺癌家属一级亲属中有乳腺癌者，其发生乳腺癌的危险性较者，其发生乳腺癌的危险性较正常人群高
3、正常人群高2 23 3倍，危险性又倍，危险性又与家属成员中乳腺癌发生年龄与家属成员中乳腺癌发生年龄及是否患双侧乳腺癌有关。及是否患双侧乳腺癌有关。乳腺良性疾病乳腺良性疾病 尚无证据证明，乳腺良性病变是尚无证据证明，乳腺良性病变是癌前病变，良性病变中乳腺癌发病率癌前病变，良性病变中乳腺癌发病率高可能因良性病变增加致癌物质的易高可能因良性病变增加致癌物质的易感性；也可能二者有共同的危险因素。感性；也可能二者有共同的危险因素。激素替代疗法激素替代疗法美国绝经期妇女约20应用激素替代疗法。2001年的总费用为20.75亿美金。美国国立癌症研究所（NCI）对46355名绝经后的妇女进行了跟踪随访发现：应
4、用雌激素替代治疗的前几年患乳癌的危险性每年增加1，雌孕激素联合应用的危险率为8，治疗3年后其患乳癌的危险率将达24以上。饮食及肥胖饮食及肥胖乳腺癌的发病率及死亡率与乳腺癌的发病率及死亡率与人均消耗脂肪量有较强的相人均消耗脂肪量有较强的相关。可能与脂肪组织分泌的关。可能与脂肪组织分泌的雄烯二酮转变为雌酮有关。雄烯二酮转变为雌酮有关。避孕药避孕药饮酒饮酒体重体重二手烟二手烟 放射线放射线乳腺癌的诊断手段乳腺癌的诊断手段普查和自查影像学生物学病理学普查和自查普查和自查1960年NewYork乳癌普查小组对30000名正常妇女进行了乳腺钼靶X片普查，并持续10年随访，结果：50岁组死亡率下降了30，转
5、移率减少了1/3（比正常人群早诊断2年）。2.5cm2.5cm者效果更理想。者效果更理想。术中冰冻诊断术中冰冻诊断 准准确确性性高高，几几乎乎无无假假阳阳性性，可可观观察察肿肿瘤瘤边边缘缘，最最困困难难是是乳乳头头状状增增生生病变鉴别。病变鉴别。1cm1cm以以上上肿肿瘤瘤可可做做冰冰冻冻，1cm2cm；5.肿瘤/乳房比例适当，估计保留乳房术后能保持较好外形；6.局部晚期癌治疗后降至、期者。目前欧美国家对保乳手术选择肿瘤大小较中国放宽，其原因是西方国家妇女乳房偏大，且对保乳要求迫切，故对瘤体直径5cm，也行保乳手术，甚至瘤体直径5cm，术前先行化、放疗后，仍行保保乳术乳术。治疗方式：肿瘤局部切
6、除规范腋窝淋巴结清扫术后放疗化疗内分泌治疗前哨淋巴结活检前哨淋巴结活检概念：原发肿瘤发生淋巴结转移所必经的第一个淋巴结方法：对临床腋窝淋巴结阴性可手术的病人，使用标有同位素或染料的示踪剂检测前哨淋巴结目的：预测腋窝淋巴结有否癌转移，减少淋巴结的清扫数目准确率：9598乳腺癌放射治疗适应症：保乳病人淋巴结转移T2部位：锁骨上区内乳淋巴结乳房胸壁乳腺癌化疗治疗化疗的基础理论：乳腺癌是全身性疾病的局部表现，易早期出现转移。目的：减低远处转移率适应症：1cm肿瘤方式：新辅助辅助姑息术前诱导化疗降期：通过术前诱导化疗使局部肿瘤缩小增加了保乳手术的比例。Bonadonna对165例3cm的病人进行术前34
7、周期化疗，RR70，81实施了保乳手术。腋窝淋巴结转阴：NSABP试验显示术前化疗组病人的腋窝淋巴结病理阴性得比例比接受辅助化疗组高37。M.D.Anderson的研究也证明23的局部进展期病人的腋窝淋巴结在4周期以阿霉素为主的方案化疗后转为病理阴性。体内药敏：通过肿瘤缩小情况知道方案的制定减低远处转移：消除体内的微小转移灶，减低远处转移率。辅助化疗除预后极好：DCIS，T1cm术后化疗都受益常用化疗方案CMF、FEC、TP、NEP含蒽环类方案优于CMF靶向治疗HerceptinHER2在乳癌的发生、发展、治疗和预后方面都起重要作用位于染色体17q21，编码185kDa的跨膜蛋白1525病人H
8、ER2基因扩增（高表达）HER2高表达病人预后差：中位生存期高表达组3年；正常表达组67年HER2高表达病人的分化程度差、内分泌治疗不敏感。但对阿霉素敏感。HER2高表达病人可能对紫杉醇类也相对敏感。Herceptin人源AntiHER2抗体（5鼠源）单药有效率1520应避免与蒽环类药物联合（心脏毒性）与化疗联合效果良好协调作用：铂类、多西紫杉醇、诺维本迭加作用：阿霉素、紫杉醇拮抗作用：5FUTaxotereHerceptin治疗MBC有效率4565主要毒副反应：心脏毒性、一过性发热、肌肉酸痛、恶心。乳腺癌内分泌治疗内分泌治疗的分类非药物治疗：手术切除卵巢、肾上腺、垂体放疗照射双侧卵巢药物治疗
9、：竞争性治疗添加性治疗抑制性治疗乳腺癌内分泌治疗的依据激素依赖性肿瘤：正常乳腺发育需要雌、孕、雄性激素的协调作用。乳腺发生癌变后可保留部分或全部激素受体功能，影响肿瘤细胞的生长繁殖。促进乳癌细胞生长的主要激素是雌二醇（E2），其次是雌酮（E1）。乳腺癌具有将E1转化成E2的酶系统，使病人的E2水平异常增高。内分泌治疗的目的就是要降低或消除体内雌激素水平。激素类药物的作用垂体卵巢肿瘤雄肝脏、肌肉雌激素激(肾上腺)脂肪芳香化酶素受体肿瘤细胞GnRH类似物三苯氧胺甲孕酮芳香化酶抑制剂（肝还原酶）抗雌激素药物三苯氧胺（Tamoxifen）与雌二醇竞争受体形成的Tam受体复合物可以降低癌细胞的活性作用，
10、使肿瘤细胞停滞于G1期，减少S期比例。适应证：ER阳性的病人ER阳性的病人有效率5070ER阴性的病人有效率510副作用：血栓形成约3子宫内膜癌约0.5短时间恶心和潮热，一过性血小板减少TAM治疗早期乳癌的前瞻性研究The Lancet 1998;351:1451-67 EBCTCG绝经后及受体阳性病人更为受益，用药1，2，5年，其复发危险性降低的比例分别为21、28和50（P0,00001）因此，推荐TAM的最佳给药时间为5年芳香化酶抑制剂1芳香化酶：是细胞色素P450酶的一种，是绝经后妇女体内出产生雌激素的关键酶。该酶广泛存在于卵巢、肝、肌肉、脂肪和肿瘤组织中，催化雄烯二酮和睾丸酮等雄性激
11、素转化成雌二醇和雌酮。绝经后妇女的雌激素70以上来自肾上腺产生的雄激素前体经芳香化酶作用而生成。芳香化酶抑制剂能阻断9598的芳香化酶活性，从而降低体内雌激素水平。其降低水平与作肾上腺切除相同，因此，芳香化酶抑制剂又称“药物肾上腺切除”。芳香化酶抑制剂药物：氨鲁米特（Aminnoglutethimide）兰他龙（Lentalon）来曲唑（LetrozoleFemara）瑞宁得（Anastrozole）依西美坦（Exemestane）适应证：绝经后病人有效率：3040预后因素共识因素：年龄（小于35岁）淋巴结状况、肿瘤体积组织类型及分级激素受体可能有影响因素：HER2P53血管生成情况激素治疗选择治疗的基础看受体情况除绝经前、T1cm和高龄并心血管疾病的病人，所有ER均应接受激素治疗TAM5年绝经前的激素治疗的效果接近化疗化疗无论绝经与否，有否淋巴结转移，对于70岁、T3T5cmT4a/T4b副作用与疗效副作用疗效放疗 化疗 内分泌随访检查时间：前两年3个月一次，第3年半年一次，第4-5年每年一次，5年以后2年一次。检查内容：超声检查对侧乳腺腋窝，患侧胸壁，肝脏，胸片。肿瘤标志物(AFP,CEA,CA125,CA153,CA199等)另外：服用他莫昔芬的要注意检测肝功能和子宫内膜乳腺癌并不可怕！赵金玉 谢谢！