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1、子宫肌瘤护理查房子宫肌瘤护理查房教学目标教学目标子宫肌瘤的定义及分类子宫肌瘤的流行病学特点子宫肌瘤的临床表现及诊断子宫肌瘤的治疗要点子宫肌瘤患者围术期的护理子宫肌瘤的预防病程病程姓名：龚仁元 性别：女 年龄：51岁主诉：体检发现子宫肌瘤3年现病史：患者平素月经规则3-4/30天，经量中等，有痛经史，LMP：2016-03-21.3年前患者于双凤医院B超检查 发现子宫肌瘤，大小不详。患者未予重视，未行治疗。患者于2016-03-16在双凤医院再次行B超检查，发现子宫肌瘤较前增大，大小约51*39mm，近期精神尚可，睡眠尚可，食欲正常，大小便正常，体重无明显变化。病程病程体格检查：T36.9 P8
2、8次/分 R20次/分 BP157/87mmHg。神志清楚，发育正常，营养好，正常面容，体型适中，体格检查正常。妇科检查:外阴：经产式 阴道：通畅，无异味 宫颈：肥大，无举痛，无摇摆痛 宫体：前位，增大如孕2+月，质软，形态规则 附件：左侧附件（）右侧附件（）宫旁：（）实验室及其他辅助检查：2016-03-16双凤医院B超提示：肌壁间扫数个最大为51*39mm偏低回声区，宫颈管内扫及数个最大为14*9mm无回声区。提示：子宫肌瘤，宫颈囊肿。手术名称：经腹全子宫+双侧附件切除术针对该患者我们可以提出哪些针对该患者我们可以提出哪些护理问题？护理问题？定义定义子宫肌瘤主要由子宫平滑肌细胞增生形成，其
3、中含有少量结缔组织纤维，是女性生殖器中最常见的良性肿瘤。发病年龄多在 3050 岁，患病率为 70%80%，手术切除是最有效的治疗手段。子宫体部肌瘤(95%)子宫颈部肌瘤(5%)分类分类按肌瘤生长部位分分类分类按肌瘤与子宫肌层的关系分浆膜下肌瘤粘膜下肌瘤肌壁间肌瘤流行病学特点流行病学特点年龄：4049 岁年龄段的妇女患病率最高，这个年龄段的妇女接近围绝经期，由于卵泡雌激素 升高对卵泡过度刺激引起雌二醇分泌过多，导致雌激素高于正常卵泡期水平；同时也可能是由于该年龄段的妇女已有 2030 年雌、孕激素积极作用导致子宫肌瘤高发。炎症：既往妇科炎症、阴道炎、盆腔炎、宫颈炎、附件炎及子宫内膜炎似乎是子宫
4、肌瘤的危险因素。生殖道炎症常常由于症状较轻，未引起妇女的注意，未得到及时的治疗，而使病原得以潜伏于子宫内膜皱襞，长期刺激子宫内膜使其增生增长，从而发生子宫肌瘤。流行病学特点流行病学特点社会心理因素：工作紧张、精神压抑、负性生活事件及睡眠质量不好都会影响女性心理健康，干扰女性内分泌系统的稳态从而增加患子宫肌瘤的危险性。家族肿瘤史：张兰在文献中报告家族中一级亲属患有子宫肌瘤则其患病的危险性比普通女性是 2.315 倍；许雅的研究发现家族中一级亲属有肿瘤史者是普通女性的 4.252 倍；唱丽荣的研究则进一步证实家族恶性肿瘤史者患病的危险性是普通女性的 5.47倍，且一级亲属肿瘤史者患病的危险性是普通
5、女性的 4.89 倍。流行病学特点流行病学特点生育、节育史:人工流产和使用避孕药会增加子宫肌瘤的危险，一方面人工流产易对子宫内膜产生创伤性刺激，从而影响机体内分泌机制，使体内激素水平紊乱，雌激素增加，从而诱发子宫肌瘤。另一方面，流产导致子宫局部损伤，可使局部表皮生长因子分泌增多，从而诱发子宫肌瘤。避孕药由不同类型的雌激素和孕激素组成，长期服用可能使子宫肌层局部高雌、孕激素环境而发生子宫肌瘤。辅助检查辅助检查超声波检查：最普遍的辅助诊断手段，通过该现象可以显示出子宫形状的增大，形状是否规则，肌瘤的数目、位置、大小以及肌瘤内部是否均匀或者液化、囊变等表现性状。诊断性刮宫：探测确定宫腔内是否存在肿瘤
6、，以及它所处的部位。对于子宫异常出血的患者，需要对其进行子宫内膜是否病变的检测。辅助检查辅助检查宫腔镜检查：利用宫腔镜检查，可以直接形象的观察到宫腔的形态，是否存在赘生物，对于粘膜下肿瘤的检测具有重要作用。腹腔镜检查：通过此仪器可以直接观察出子宫的大小、形态、肿瘤的生长位置并对肿瘤进行初步判断，对其性质进行判断。临床表现临床表现阴道异常出血：是该疾病的主要表现 腹部包块：触摸患者腹部会感觉到肿瘤病灶的存在 腹痛排尿障碍、不孕、早产、流产等情况,对其身体健康造成严重影响，白带增多 月经量增多，月经周期延长，甚至是贫血保守治疗保守治疗药物治疗：雄激素：多用于围绝经期，患者月经量多，经子宫内膜病理检
7、查除外恶性变后，临床上常用甲基睾丸素。米非司酮:可抑制排卵，用药后出现闭经，对月经周期正常、经量增多、贫血重、或不愿手术的肌瘤患者，能短期内缓解症状、减少失血。促性腺激素释放激素激动剂:抑制内源性促性腺激素分泌，使雌、孕激素生成降至去势水平，从而使肌瘤缩小达到治疗的目的。保守治疗保守治疗其他药物治疗包括达那唑、芳香化酶抑制剂、选择性雌激素受体（ER）修饰剂及 PR 修饰剂等，应用并不广泛，部分尚在试验阶段。中药治疗：常用的中成药有桂枝茯苓胶囊、消症合剂、宫瘤清胶囊、雷公藤多甙等。高强度聚焦超声B 超引导射频消融术子宫动脉栓塞、手术治疗手术治疗开腹全子宫切除术：切口大、创伤大、术中出血量较多、对
8、盆腔内环境干扰大，感染率高，胃肠道功能恢复较慢，住院时间长等缺点。腹腔镜辅助阴式全子宫切除术：目前最大困难是术中出血、残腔缝合困难以及术后复发。子宫肌瘤剥除术：保留生育功能女性的理想术式手术治疗手术治疗子宫动脉栓塞术（）高强度聚焦超声（）治疗手术指征：B超检查诊断为子宫肌瘤(浆膜下或肌壁间肌瘤);临床上有月经改变,尿频及其它不适;妇科检查:子宫 12周孕大小。术前护理术前护理清洁阴道：术前 3 天每日用 0.5%碘伏大棉球擦洗阴道 2 次，术日晨用 0.25%碘伏擦洗阴道后穹隆和阴道前后壁及宫颈 34 次。健康教育以及心理护理干预：宫肌瘤患者常表现出焦虑、恐惧和自卑心理，患者及家属对治愈要求非
9、常强烈。作为护理人员应用亲切的语言、关爱的态度，并运用自己掌握的医学和护理知识，耐心地给患者做好解释工作。向患者介绍医院的医疗条件，介绍手术的手术名称、需要的麻醉方法；介绍主管医生、护士的先进医疗技术；介绍同病房已治愈的相同病例，从而使患者能够积极配合医护人员。术前护理术前护理术前准备：协助患者做好辅助检查如心肺功能检查、盆腔超声、心电图、血常规、血型、血凝常规、肝、肾功能等；要求患者在术前 1 d淋浴，做好个人卫生。在手术当天进行手术区剃毛备皮，备皮完成后用温水擦洗；按手术要求灌肠，做好肠道准备工作；在术前 8 h 禁食、6 h 禁饮，手术当天安置导尿管。保证足够营养及进食高蛋白、高热量饮食
10、，以增强体质，适应手术对机体的消耗，密切观察病情变化，如有异常及时报告医生并处理。急性出血期患者应指导减少活动，卧床以减轻盆腔出血状况，避开月经期，手术最佳日期为月经过后 3 d7 d。对阴道出血者应遵医嘱给予抗炎止血治疗，保持阴道清洁，防止术后感染。术后护理术后护理常规护理：术后应向麻醉师了解患者的术中基本情况，没特殊情况按全麻术后常规护理，帮助患者去枕平卧 6h，头偏向一侧，常规吸氧 6h，提高血氧饱和度，开腹患者腹部压沙袋 8 h，留置尿管24-48h.心电监护6h，每30min测一次血压、脉搏、呼吸，平稳后停止。同时还应严密观察阴道、伤口敷料有无渗血，导尿管是否通畅，颜色变化，发现少尿
11、、无尿、血尿等情况立即报告医生若有异常应及时报告医生进行处理。腹胀护理：患者由于手术切口较大，特别是术后第 1 天，因肠功能未恢复，会出现腹胀、腹痛等表现，因此，需鼓励患者术后做适当运动，多翻身，尽早下床活动。术后护理术后护理饮食护理：手术和麻醉可影响胃肠功能，因此手术当日禁食，待排气后进流质饮食，待肠蠕动恢复后改为半流质饮食，勿进牛奶、鸡蛋、豆浆、甜食等易引起腹胀的食物。导管护理：妥善固定导尿管、引流管，保持管道通畅，并防止其受压、扭曲或滑脱。观察并记录尿液、引流液的量、颜色和性质；避免尿液反流引发感染。每天使用聚维酮碘消毒液擦洗会阴部 23 次，并保持患者会阴部清洁、干燥。术后护理术后护理
12、疼痛的护理:麻醉作用消失后，患者会感到切口疼痛，通常术后 24 h 内最明显，48 h 后逐渐减轻。持续而剧烈的疼痛会使患者更加焦虑不安、失眠，应根据情况及时给予止痛。使用镇痛泵者仔细观察镇痛泵的连接、运行情况和镇痛效果，出现不良反应及时处理，并作好护理记录;未使用镇痛泵者可根据疼痛情况按医嘱给予哌替啶、强痛定或曲马多等止痛药物。若术后72 h 后仍有持续而剧烈的疼痛或疼痛缓解后又加剧，应警惕切口感染的发生。术后护理术后护理早期活动：患者术后早期活动可预防肺部感染，防止血栓形成，并可减轻患者腹胀症状。术后 6 h 为患者垫上软枕，抬高床头取半卧位，可逐渐做翻身的动作。术后第 1 天拔出导尿管后
13、即可下床活动，以促进膀胱排尿，肛门排气，并减少肠粘连、肠梗阻和静脉栓塞的发生。术后第 3 天切口换药，检查有无渗血及液化等并常规化验血常规观察，是否感染。一般术后 7 d 拆线术后并发症术后并发症出血：术后 24h 内严密观察伤口处有无渗血、渗液及红肿等，保持伤口清洁干燥，发现异常及时更换伤口敷贴；同时观察阴道流血量，阴道有少许淡红色、点滴状出血，一般情况下 23d 可自行消失，若发现出血量多于月经量，即视为异常，应及时报告医生进行处理产气腹后不适：由于术中使用二氧化碳以及手术体位、麻醉反应等影响，术后患者可能会出现不同程度的腹胀、皮下气肿、肩背酸痛等不适感，还有部分患者表现为胸闷、呼吸困难等
14、，一般无须特别处理，术后23d后会自行消失。出院指导出院指导出院后注意休息，2 个月内避免重体力劳动，尽量减少正在愈合的腹部肌肉用力，避免从事增加盆腔充血的活动。未经医生同意，避免阴道冲洗和性生活，以免影响阴道残端愈合，引起逆行感染。加强营养，吃营养丰富食物，多吃水果。多喝水，保持大便通畅术后 1 个月可淋浴，定期复查。预防子宫肌瘤预防子宫肌瘤 注意随着年龄的增长适当提高妇科检查的频率；更加注重生殖器官的卫生情况，即时治疗各种妇科炎症；选择适当的避孕工具，减少人工流产的次数及摄入雌激素类避孕药；有家族肿瘤史的女性要更加警惕自身的身体变化，定时妇检及选择更加健康的生活模式；学会调节情绪，保持积极
15、乐观向上的心态。适度的体力活动可降低发生子宫肌瘤的危险性，是子宫肌瘤的一个保护因素。因此，应该倡导中老年女性改变不良的生活习惯，适度地进行各种类型的体力活动，可有效地预防子宫肌瘤的发生。学习完子宫肌瘤相关知识后，学习完子宫肌瘤相关知识后，针对患者提出的护理问题针对患者提出的护理问题护理问题护理问题恐惧：与知识缺乏有关有导管脱落的危险：术后有引流管自理能力缺陷：术后卧床有关谢谢！谢谢！规范教学查房细则 3.3.2住培相关教学情况10专业基地应开展以下教学活动，内容、形式完全符合培训要求，并有实施记录，且记录内容详实：（1）教学查房（至少每2周1次）（2）小讲课（至少每2周1次）（3）疑难病例讨论
16、（4）指导培训对象病历书写及技能操作（手术）的完成情况随机抽查2-3个专业基地，查看相关资料记录和轮转手册，访谈师资和培训对象教学查房不符合要求，扣3分；小 讲 课 不 符 合 要 求，扣 3分；无 疑 难 病 例 讨 论，扣 2分；病 历 与 操 作 未 完 成，扣 2分；有一个专业出现上述情况即扣分考核指标考核指标3.4.1教学查房20能够针对住院医师开展规范的教学查房，并指导培训对象随机抽查2-3个专业基地，现场考核1-2名带教师资使用统一评分表90分：20分85分：15分80分：10分80分：0分其中一名带教师资的考核成绩80分：不得分 及及时时了了解解和和掌掌握握学学员员的的临临床床
17、实实践践教教学学效效果果、知知识识面面及及临临床床技技能能的掌握情况。的掌握情况。进进行行示示范范教教学学，纠纠正正学学员员不不正正确确或或不不规规范范的的技技术术操操作作；传传授授正正确确的的临临临临床床思思维维方方法法，培培养养学学员员独独立立观观察察、分分析析、处处理理和和操操作作等等临临床工作能力。床工作能力。教学查房的目的教学查房的目的对对临临床床已已诊诊断断明明确确的的疾疾病病进进行行系系统统性性回回顾顾，通通过过查查房让下级医师对该病理论和临床有一较为全面了解。房让下级医师对该病理论和临床有一较为全面了解。重点：重点：疾病的病理和生理疾病的病理和生理疾病的诊断依据疾病的诊断依据疾
18、病的综合治疗疾病的综合治疗 归纳式教学查房归纳式教学查房对对临临床床诊诊断断不不明明确确或或者者治治疗疗措措施施不不得得当当或或病病性性演演变变的的病病例进行查房，让下级医师能有较为清晰的临床思路。例进行查房，让下级医师能有较为清晰的临床思路。重点：重点：1、疾病的病因、诱因、疾病的病因、诱因2、疾病的诊断思维、疾病的诊断思维3、辅助检查的应用、辅助检查的应用4、治疗措施分析、治疗措施分析 启发式教学查房启发式教学查房病例要求：病例要求：具在教学价值，规范诊断、治疗方案具在教学价值，规范诊断、治疗方案 达到锻炼其临床思维。达到锻炼其临床思维。常见病，多发病常见病，多发病 典型病例典型病例 疑难
19、病例疑难病例 罕见病例罕见病例人人员员要要求求：主主治治医医师师及及以以上上职职称称老老师师主主持持，也也可可根根据据病病区区情情况况由由教教学学经经验验丰丰富富的的高高年年资资住住院医师主持，下级医师和住院医师全部参加，并指定专人认真作好教学查房记录。院医师主持，下级医师和住院医师全部参加，并指定专人认真作好教学查房记录。教学查房要求教学查房要求教学查房要求教学查房要求查房病例查房病例1-21-2例为宜例为宜 下级医生下级医生a:提前一天熟悉病情，准备好有关资料，提前一天熟悉病情，准备好有关资料，心电图、各种化验单、胸片、特殊检心电图、各种化验单、胸片、特殊检 的结果等。的结果等。b:查阅相
20、关文献、资料。查阅相关文献、资料。c:准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言。准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言。查房前准备查房前准备时间：时间：与医疗查房时间错开与医疗查房时间错开，总时长45-60分钟主持者主持者a:熟悉查房病例的病情及诊治疗经过熟悉查房病例的病情及诊治疗经过b:发现和寻找查房病例存在的主要问题发现和寻找查房病例存在的主要问题c:准备好查房病例的基础及新近研究的动态准备好查房病例的基础及新近研究的动态病人准备病人准备提前告知，良好沟通，征得同意。提前告知，良好沟通，征得同意。查房前准备查房前准备教学查房流程 床头床头ABCDA A：主查医生：主查医生 B B：住院医生：
21、住院医生 C:C:主治医生主治医生 D D：其他各级医师：其他各级医师进出病房顺序：按职称高低依次进出。进出病房顺序：按职称高低依次进出。站位：站位：汇汇报报病病历历：住住院院医医师师将将病病历历交交主主持持医医师师，脱脱稿稿汇汇报报病病历历。内内容容包包括括患患者者一一般般情情况况（姓姓名名、年年龄龄、性性别别、职职业业等等），现现病病史史、既既往往史史、阳阳性性体体征征、重重要要辅辅助助检检查查结结果果，提提出出初初步步诊诊断断及及诊疗措施。诊疗措施。要求：语言流利、表达精练、重点突出，时间约要求：语言流利、表达精练、重点突出，时间约610分钟。分钟。补补充充材材料料：主治医师补充住院医师
22、汇报中的不足，提出该病例的难点、疑点及需解决的问题。教学查房流程教学查房流程教学查房流程教学查房流程规范查房规范查房：主持医师按医疗规范进行查房，时间主持医师按医疗规范进行查房，时间15-20分钟。分钟。根据病史中的不足予以补充询问。根据病史中的不足予以补充询问。对对患患者者进进行行重重点点突突出出的的查查体体，检检查查过过程程注注意意手手法法规规范范；现现场场阅阅读读、分分析析有有关关的的辅辅助助诊诊断断检查，如心电图、检查，如心电图、X线检查、线检查、CT检查等。检查等。检查病案书写情况，纠正病案中书写存在的问题检查病案书写情况，纠正病案中书写存在的问题对下级医师提出问题并纠正、解答。对下
23、级医师提出问题并纠正、解答。向病人做好病情解释和安慰工作，并适当进行健康教育。体现人文关怀。向病人做好病情解释和安慰工作，并适当进行健康教育。体现人文关怀。教学查房流程教学查房流程教学查房流程教学查房流程讨论讨论：回示教室讨论，时间：回示教室讨论，时间25分钟左右。要求：分钟左右。要求：紧密围绕本次教学查房目的。紧密围绕本次教学查房目的。必须紧扣病人情况进行分析、讨论。必须紧扣病人情况进行分析、讨论。以问题为中心，结合以问题为中心，结合“三基三基”进行启发式教学，注意临床思维培养。进行启发式教学，注意临床思维培养。注意理论联系实际，突出重点难点、条理清晰。注意理论联系实际，突出重点难点、条理清
24、晰。结合病例，适当介绍基础理论及新进展。（可借助幻灯片）结合病例，适当介绍基础理论及新进展。（可借助幻灯片）注注意意调调动动下下级级医医师师主主动动参参与与查查房房，活活跃跃教教学学气气氛氛，各各级级医医师师的的发发言言要要语语言言流流利利，精精练练清清晰，主动热烈。晰，主动热烈。教学查房流程教学查房流程教学查房流程教学查房流程主持医师小结主持医师小结：2-5分钟 总结本次教学查房是否达到预期的目标。总结本次教学查房是否达到预期的目标。点评医师在教学查房中的表现，提出改进意见。点评医师在教学查房中的表现，提出改进意见。根据需要，提出问题、布置思考题和指定参考资料。根据需要，提出问题、布置思考题和指定参考资料。宣布本次教学查房结束宣布本次教学查房结束教学查房流程教学查房流程教学查房流程教学查房流程注意保护病人隐私注意保护病人隐私主持老师应言传身教，体恤病人，培养学生树立良好的医德医风。主持老师应言传身教，体恤病人，培养学生树立良好的医德医风。下级医师积极提问，气氛活跃。下级医师积极提问，气氛活跃。及时书写查房记录。及时书写查房记录。注意事项注意事项注意事项注意事项