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1、心包积液心包积液1病理解剖病理解剖双层囊袋结构，分脏壁两层双层囊袋结构，分脏壁两层对心脏起固定作用对心脏起固定作用防止心脏收缩对周围血管的防止心脏收缩对周围血管的 冲击冲击防止心腔迅速扩张防止心腔迅速扩张阻止肺部和胸腔感染的扩散阻止肺部和胸腔感染的扩散正常时有正常时有1550ml1550ml液体，起润滑作液体，起润滑作用用2心包积液：心包腔内积聚过多的液体心包积液：心包腔内积聚过多的液体(50ml)(50ml)。病因：病因：1.1.感染性：结核、病毒、化脓、真菌。感染性：结核、病毒、化脓、真菌。2.2.非感染性：非感染性：肿瘤肿瘤、特发性特发性、肾衰竭肾衰竭、AMIAMI、粘液腺、粘液腺瘤、乳
2、糜性、外伤、主动脉夹层、放射性、结节病。瘤、乳糜性、外伤、主动脉夹层、放射性、结节病。3.3.过敏性或免疫性：风湿性、血管炎性、药物、心过敏性或免疫性：风湿性、血管炎性、药物、心肌心包损伤后。肌心包损伤后。3血流动力学血流动力学4n nBeck三联征：低血压、心音低弱、颈静脉怒张临床表现临床表现n n症状：呼吸困难、干咳、声音嘶哑、吞咽困难、休克5体征体征：心尖搏动减弱甚至消失，心尖搏动不易触到。心尖搏动减弱甚至消失，心尖搏动不易触到。EwartEwart征：积液量大时可于左肩胛骨下出现叩浊音，征：积液量大时可于左肩胛骨下出现叩浊音，听诊闻及支气管呼吸音。听诊闻及支气管呼吸音。少量时可闻及心包
3、摩擦音，大量时听诊心音遥远。少量时可闻及心包摩擦音，大量时听诊心音遥远。心浊音界向两侧增大。心浊音界向两侧增大。体循环淤血。体循环淤血。肢体末端冰凉肢体末端冰凉临床表现临床表现6心脏压塞心脏压塞短期内出现大量心包积液可引起心脏急性压塞，短期内出现大量心包积液可引起心脏急性压塞，表现为表现为呼吸窘迫、呼吸窘迫、窦性心动过速、血压下降、脉窦性心动过速、血压下降、脉压变小、静脉压明显升高。压变小、静脉压明显升高。若排血量显著下降，可造成急性循环衰竭和休克。若排血量显著下降，可造成急性循环衰竭和休克。奇脉奇脉：桡动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失、呼：桡动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失、呼气时恢复；吸气时收
4、缩压较吸气前下降气时恢复；吸气时收缩压较吸气前下降10mmHg10mmHg。7 X线检查：心影增大呈烧瓶状。心电图：肢体导联低电压，大量时可见P波、QRS波、T波电交替，常伴窦性心动过速。超声心动图：简便、有效，迅速可靠。心脏压塞：舒张末期右心房塌陷，舒张早期右心室游离壁塌陷。辅助检查辅助检查8超声表现超声表现等级 ML 液体宽度 部位 微量 3050 23MM 房室沟少量 50200 5MM 左室后壁中量 200500 510MM 右室前壁 1020MM 左室后壁大量 500 15MM 右室前壁 20MM 左室后壁9转归转归n吸收n维持不变n缩窄性心包炎n心包填塞（与心包积液量不成正比）：如
5、果心包积液迅速增大，即使达200ml也会出现心脏压塞表现；慢性心包积液可达2000ml10n原发疾病的治疗原发疾病的治疗 心包积液的病程和预后主要取决于原发病因n心包积液的处理心包积液的处理 1.心包穿刺术判断积液性质，缓解心包压塞症状，注入抗菌素或化疗药物 2.心包切开术大量心包积液，达到持续引流的作用n心包积液伴心包压塞的处理心包积液伴心包压塞的处理 1.改善血流动力学快速静滴生理盐水、右旋糖酐等扩容；应用多巴胺等正性肌力药增强心肌收缩力、维持血压 2.降低心包腔内压行心包穿刺或心包切开心包积液治疗心包积液治疗11心包引流术心包引流术任何原因严重心脏压塞心脏压塞伴左心室功能不全原因不明者旨
6、在诊断心包腔内注入药物虽经特殊治疗，心包积液仍进行性增加或持续不缓解者心包积液本身并不构成穿刺指征心包积液本身并不构成穿刺指征适应症适应症12心包引流术心包引流术择期心包穿刺应避免以下情况：病人烦躁不安、不能配合接受抗凝治疗或有出血倾向、血小板5万/mm3心包积液未肯定或积液量甚少心包积液位于心后禁忌症禁忌症13心包引流术心包引流术心电监测除颤仪无菌手套、消毒液、试管、1%利多卡因注射器：5ml,10ml，50ml穿刺包：无菌纱布、消毒碗、治疗巾、孔巾、穿刺针、尖刀、持物钳、穿刺针、导引钢丝、尖刀、扩张管、缝合针、线、持针钳、连接管、引流袋设备设备14心包引流术心包引流术征得患者的知情同意施行
7、超声心动图，核实心包积液并定位确实心包穿刺指征且无禁忌描记12导联心电图择期手术者禁食46小时建立静脉通道调节病人体位术前准备术前准备15心包引流术心包引流术确定穿刺部位和方向，胸骨左缘第五肋间，心浊音界内12cm,胸骨剑突与左肋缘夹角处消毒铺巾、局麻穿刺针穿刺、送入引导钢丝退针插入导管导管的护理与拔出操作步骤操作步骤161718192021222324252627血流动力学血流动力学 心包积液心包腔压力上升右心回流受阻心室舒张充盈受限心充盈量急剧下降心排量减少收缩压下降休克、脉压差缩小、奇脉28心包引流术心包引流术刺破心脏引起心包积血和填塞气体栓塞冠脉撕裂气胸或穿入腹腔内脏器心律失常急性肺水肿心包活检时未获取病变组织导致漏诊危险性危险性29