哮喘持续状态课件.ppt

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1、哮喘及哮喘持续状态的治疗漳州市医院张宝忠1（一）前言哮喘是当前最常见的慢性疾病之一，全世界约有1.5亿人患此病，近十几年来，美国、英国、澳洲、新西兰等国的哮喘患病率及死亡率有所上升，我国小儿哮喘患病率10年前（1990）0.092.6；2000年为0.523.34，上升64.8。我国卫生部将哮喘与高血压、心脑血管病、恶性肿瘤一起列为严重危害人类健康的慢性疾病。2-全球总发病率大约为全球总发病率大约为7.2%7.2%-中国总发病率大约为中国总发病率大约为2-4%2-4%-澳大利亚是哮喘发病率最高的国家为澳大利亚是哮喘发病率最高的国家为30%30%-在非洲的新几内亚哮喘发病率为零在非洲的新几内亚哮

2、喘发病率为零哮喘的流行病学哮喘的流行病学3ERJ 1998;12:315-3354Comparison of asthma prevalence among different administrative districts in the 1990-and 2000-surveys5The identity of asthma diagnosis between the 1990-and 2000-survey6 支气管支气管哮喘是由哮喘是由多种细胞（如嗜多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细酸性粒细胞、肥大细胞和胞和 T T 淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道

3、上皮细胞等）和细胞组分参与细胞组分参与的气道慢性炎症的气道慢性炎症性疾患。性疾患。这种这种慢性炎症导致慢性炎症导致气气道道反应性反应性的增加，的增加，并并引起反复引起反复发作的喘息、发作的喘息、气急、胸气急、胸闷闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患儿可出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患儿可自行缓解或自行缓解或经治疗缓解。经治疗缓解。二二 哮喘的定义哮喘的定义 7哮喘发作的危险因素哮喘发作的危险因素易患因素易患因素特应性特应性性别性别致病因素致病因素室内致敏原室内致敏原室内螨室内螨动物过敏原动

4、物过敏原蟑螂过敏原蟑螂过敏原真菌真菌室外致敏原室外致敏原花粉花粉真菌真菌职业致敏职业致敏诱发因素诱发因素呼吸道感染呼吸道感染小样出生儿小样出生儿饮食饮食空气污染空气污染户外污染户外污染户内污染户内污染吸烟吸烟被动吸烟被动吸烟主动吸烟主动吸烟8GINA2002版认为目前认为中性粒细胞诱发的气道炎症在突发性致命性哮喘、哮喘持续状态以及糖皮质激素治疗无效的哮喘中起着重要的作用。9(三三)The Modern View of AsthmaSmooth muscle hypertrophy/hyperplasiaAntigen,etc.MacrophageMast cellT lymphocyteNeu

5、trophilEosinophilMucus plugGoblet cell dischargeEpithalial sheddingGoblet cell hyperplasiaSubepithrlial fibrosisVasodilatationNew vesselsSensory nervePlasma leakOedemaEfferent nerveAirway contriction10哮喘诊断程序哮喘诊断程序病史病史,X-Ray,X-Ray，过敏原皮试，过敏原皮试最大呼气流量及其变异率（最大呼气流量及其变异率（PEF PEF）肺功能（肺功能（FEV1FEV1）支气管扩张剂试验（支

6、气管扩张剂试验（FEVFEV1 1%）气道反应性测定（气道反应性测定（PC/PC/PDPD2020-FEV-FEV1 1）血血特异性特异性IgEIgE(食物和吸入过敏原）食物和吸入过敏原）测定测定诱导痰诱导痰 Eos Eos 计数计数抗哮喘的试验性治疗抗哮喘的试验性治疗11诊断标准诊断标准儿童哮喘儿童哮喘（1 1）反复发作的反复发作的的喘息、气促、胸闷或咳嗽；的喘息、气促、胸闷或咳嗽；（2 2）发作时双肺闻及）发作时双肺闻及散在或弥漫性散在或弥漫性以呼气相为以呼气相为 主的哮鸣音，呼气相延长；主的哮鸣音，呼气相延长；（3 3）支气管舒张剂有显著疗效；）支气管舒张剂有显著疗效；（4 4）除外其他

7、疾病所引起的喘息、气促、胸闷）除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷 或咳嗽或咳嗽；12诊断标准诊断标准儿童哮喘儿童哮喘(所有年龄组）所有年龄组）（5 5）对于症状不典型的患儿，同时在肺部闻及对于症状不典型的患儿，同时在肺部闻及哮鸣音者，可酌情采用以下任何哮鸣音者，可酌情采用以下任何1 1项支气管舒项支气管舒张试验协助诊断；如果肺部未闻及哮鸣音，张试验协助诊断；如果肺部未闻及哮鸣音，且且FEV1FEV175%75%者，可做支气管激发试验或运动试者，可做支气管激发试验或运动试验，若阳性可诊断为哮喘验，若阳性可诊断为哮喘:13支气管舒张实验支气管舒张实验（1 1）速效）速效2 2受体激动剂溶液或气雾

8、剂受体激动剂溶液或气雾剂（2 2）以）以0.1%0.1%肾上腺素肾上腺素0.01ml/kg0.01ml/kg皮下注射皮下注射 （最大不超过（最大不超过0.3ml/0.3ml/次）次）在进行以上任何在进行以上任何1 1种试验后的种试验后的15153030分钟内，如分钟内，如果喘息明显缓解，哮鸣音明显减少者为阳性。果喘息明显缓解，哮鸣音明显减少者为阳性。6 6岁以岁以上患儿若有条件可在治疗前后测呼气峰流速（上患儿若有条件可在治疗前后测呼气峰流速（PEFPEF）或第或第1 1秒用力呼气容积（秒用力呼气容积（FEV1FEV1），），治疗后上升治疗后上升15%15%者者为阳性为阳性 14婴幼儿哮喘（98

9、年）年龄3岁，喘息发作3次发作时双肺闻及呼气相哮鸣音具有特应性体质，如过敏性湿疹，过敏性鼻炎等父母有哮喘病等过敏史除外其他引起喘息的疾病诊断哮喘喘息2次以上，可疑哮喘或喘支如同时具有和或时，可考虑给哮喘治疗性诊断。1532111华云汉婴幼儿哮喘计分法（87年）喘息发作3次，3分肺部哮鸣音，2分喘息突然发作，1分有其它过敏性病史1分一、二级亲属中有哮喘史1分总分5分可诊断，4分或喘息发作仅2次者为喘支如肺部闻及喘鸣可做以下试验：0.1肾上腺素0.01ml（kg次）皮下注射，1520分钟好转加2分。用舒喘灵气雾剂或雾化吸入后，好转加2分。165 5岁及以下儿童哮喘的临床类型岁及以下儿童哮喘的临床类

10、型1 1、早期一过性喘息：早期一过性喘息：Transient early wheezing,这部分病人大多在生后这部分病人大多在生后3 3岁之内喘息消失，主要见于早产儿和岁之内喘息消失，主要见于早产儿和父母吸烟者。父母吸烟者。which is often outgrown in the first 3 years.This is often associated with prematurity and parental smoking.175 5岁及以下儿童哮喘的临床类型岁及以下儿童哮喘的临床类型2 2、早期起病的持续喘息（早期起病的持续喘息（3 3岁前起病）：岁前起病）：Persisten

11、t early-onset wheezing(before age 3).病人有典型的与急性呼吸道病毒感染有关的反复喘息，本人无过敏症，病人有典型的与急性呼吸道病毒感染有关的反复喘息，本人无过敏症，也无家族过敏性疾病史。喘息症状一般持续至学龄期，绝大多数病人也无家族过敏性疾病史。喘息症状一般持续至学龄期，绝大多数病人在在1212岁时仍然有症状。岁时仍然有症状。喘息发作的原因大多与喘息发作的原因大多与2 2岁前的呼吸道合胞病毒感染有关，岁前的呼吸道合胞病毒感染有关，部分病人与部分病人与2 25 5岁时其它病毒的感染有关。岁时其它病毒的感染有关。These children typically h

12、ave recurrent episodes of wheezing associated with acute viral respiratory infections,no evidence of atopy,and no family history of atopy.Their symptoms normally persist through school age and are still present at age 12 in a large proportion of children.The cause of wheezing episodes is usually res

13、piratory syncytial virus in children younger than age 2,while other viruses predominate in children ages 2-5.185 5岁及以下儿童哮喘的临床类型岁及以下儿童哮喘的临床类型3 3、迟发性喘息迟发性喘息/哮喘：哮喘：Late-onset wheezing/asthma.这些儿童的哮喘常常持续到儿童期直至成人，病人具有典型这些儿童的哮喘常常持续到儿童期直至成人，病人具有典型的过敏症背景，多伴有湿疹，气道有典型的哮喘病理特征。的过敏症背景，多伴有湿疹，气道有典型的哮喘病理特征。These ch

14、ildren have asthma that often persists throughout childhood and into adult life.They typically have an atopic background,often with eczema,and airway pathology that is characteristic of asthma.19儿童儿童哮喘和喘息的自然病程哮喘和喘息的自然病程Martinez FD,Godfrey S.eds.Wheezing Disorders in the Preschool Child.2003.20提示哮喘诊断

15、的临床症状和体征提示哮喘诊断的临床症状和体征 多于每月多于每月1次的频繁发作性喘息次的频繁发作性喘息 活动诱发的咳嗽或喘息活动诱发的咳嗽或喘息 非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽 无季节变化的喘息无季节变化的喘息 症状持续至症状持续至3岁以后岁以后 儿童的反复感冒下延至胸部（儿童的反复感冒下延至胸部（go to the chest)，或者持续或者持续10天以天以上上 使用哮喘药物后症状改善使用哮喘药物后症状改善21高度提示哮喘诊断的临床症状高度提示哮喘诊断的临床症状症状在以下情况下出现或加重症状在以下情况下出现或加重 接触长毛动物接触长毛动物 化学雾粒化学雾粒 温度变

16、化温度变化 屋尘螨屋尘螨 药物（阿司匹林，药物（阿司匹林，阻断剂）阻断剂）运动运动 花粉花粉 呼吸道（病毒）感染呼吸道（病毒）感染 烟雾烟雾 强力的情绪表达强力的情绪表达22儿童哮喘的诊治的要点儿童哮喘的诊治的要点 绝大多数绝大多数5岁以上儿童发生的喘息是哮喘岁以上儿童发生的喘息是哮喘 年龄越小，由其他原因导致反复喘息的机会越大年龄越小，由其他原因导致反复喘息的机会越大 虽然有可能存在过度治疗的可能性，应用有效的抗炎和支气管舒张虽然有可能存在过度治疗的可能性，应用有效的抗炎和支气管舒张剂比抗生素更有效地缩短喘息时间和病情的严重度剂比抗生素更有效地缩短喘息时间和病情的严重度 5岁及以下儿童确诊的

17、有效方法是短效支气管舒张剂和吸入糖皮质激岁及以下儿童确诊的有效方法是短效支气管舒张剂和吸入糖皮质激素的试验性治疗素的试验性治疗 症状日志（症状日志（PEF）是哮喘管理的重要手段是哮喘管理的重要手段 过敏原皮肤试验和特异性过敏原皮肤试验和特异性IgE测定有助于识别危险因素，有利于环境测定有助于识别危险因素，有利于环境控制策略的推荐控制策略的推荐23 如病人有一项主要危险因素（父母有哮喘或者本人有湿疹）如病人有一项主要危险因素（父母有哮喘或者本人有湿疹）或有两项次要危险因素（嗜酸性粒细胞血症、非感冒的喘息和过敏或有两项次要危险因素（嗜酸性粒细胞血症、非感冒的喘息和过敏性鼻炎），至学龄期发生哮喘的危

18、险度明显增加。性鼻炎），至学龄期发生哮喘的危险度明显增加。哮喘预测指数（哮喘预测指数（3 3岁前喘息者）岁前喘息者）24 5 5岁及以下儿童哮喘的诊断主要基于临床症状的评估和体格检查，岁及以下儿童哮喘的诊断主要基于临床症状的评估和体格检查，在此年龄组儿童常用的确定哮喘诊断的方法是速效支气管舒张剂和吸在此年龄组儿童常用的确定哮喘诊断的方法是速效支气管舒张剂和吸入糖皮质激素的试验性治疗，如治疗时临床症状显著改善，而停药后入糖皮质激素的试验性治疗，如治疗时临床症状显著改善，而停药后症状加重，支持哮喘的诊断。症状加重，支持哮喘的诊断。用于年长儿和成人的诊断方法，如气道反应性测定和气道炎症标用于年长儿和

19、成人的诊断方法，如气道反应性测定和气道炎症标记物很难在此年龄儿童进行，而作为主要的哮喘诊断和监测手段的肺记物很难在此年龄儿童进行，而作为主要的哮喘诊断和监测手段的肺功能检查在幼龄儿童并不可靠，功能检查在幼龄儿童并不可靠，4 45 5岁的儿童可以教会其使用峰流速岁的儿童可以教会其使用峰流速仪，但是必须由家长辅助以保证其正确使用。仪，但是必须由家长辅助以保证其正确使用。儿童哮喘诊断和监测的方法儿童哮喘诊断和监测的方法 25反复喘息的其它少见原因（尤其婴幼儿早期）囊性纤维性变，反复牛奶吸入，先天性纤毛不动症先天性免疫缺陷病先天性心脏病先天性畸形导致胸腔内气道狭窄及异物吸入胸部X线是除外上述原因的一种

20、重要诊断方法。26哮喘持续状态定义哮喘发作时出现严重呼吸困难，在合理应用拟交感神经药物和茶碱类药物仍不见缓解，病情进行性加重，称为哮喘持续状态(Status Asthmatic)，又称哮喘严重发作。由于哮喘持续状态时支气管呈严重阻塞，是一种威胁生命的严重状态，一旦确定诊断，应积极进行治疗。27体格检查：1.疲倦衰弱表现。2.呼吸增快2530次/分。3.心动过速140次/分。4.应用呼吸辅助肌出现三凹症状。28实验室检查：1.PEFR100200L/min，或低与预计值 50%2.血气PaCo2 40mmHg，PaO260mmHg3.排除气道肿瘤、气胸、气道异物时，应胸片检查4.如病人已用氨茶碱

21、，有条件应进行血药浓度测定5.血电解质测定(必要时)29这棵支气管树是由浓缩的痰液组成的，在一次哮喘发作时由病人咳出，它是由过度增生肥大的支气管粘膜下腺体分泌的，支气管痉挛、脱水都会促进这种粘液栓的形成，并可能阻塞哮喘病人的气道。30长时间的胸内压增高，可改变A/Q比例，导致氧气交换障碍，低氧血症使肺动脉收缩，肺动脉压升高，右心负荷加大，导致右心衰。呼吸肌做功增加，加大体内氧耗，肌酸磷酸激酶和血乳酸增高，进而发展成乳酸酸性中毒，全身情况进一步恶化。实用儿科急诊学P7531诊断哮喘持续状态，必须排除心源性哮喘、慢性阻塞性肺部疾患，上呼吸道梗阻、异物及肺栓塞。特别是既往无哮喘发作史时更要想到其他疾

22、病的可能。32临临床床评评估估33项目0分1分2分PaO2吸入空气9.3313.3kPa吸入空气9.33kPa吸40%O29.33kPa紫绀无紫绀存在存在吸气相呼吸音正常不对称减弱或消失辅助呼吸机运动无中等度极度费力喘鸣音无中度明显脑功能正常抑制或烦燥不安昏迷哮喘临床评分标准WOOD评分总分总分5分为呼吸功能不全；分为呼吸功能不全；7分，伴分，伴PaCO28.7kPa(65mmHg)为呼吸衰竭为呼吸衰竭34哮喘病情严重程度分级的判断指标 级别日间症状夜间症状 PEF或FEV1占预计值百分比（%）PEF变异 率(%）一级（轻度间歇）1次/周 发作间歇无症状 2次/月 8020 二级（轻度持续）1

23、次/周 但 2次/月 802030 三级（中度持续）每日有症状 影响活动 1次/周 6080 30 四级（重度持续）持续有症状 体力活动受限 频繁60 30 352006 GINA：哮喘临床控制定义无（或2次/周）白天症状无日常活动（包括运动）受限无夜间症状或因哮喘憋醒无（或2次/周）需接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重2006 GINA2006 GINA2006 GINA36特征特征控制控制(符合下列所有符合下列所有标标准准)部分控制部分控制(任何任何1周只要有下列周只要有下列标标准准之一之一)未控制未控制 日日间间症状症状无无(2次次/周周)2次次/周周任何任何1周中有周中

24、有部分控制的部分控制的特征特征3项项活活动动受限受限无无任何一次任何一次夜夜间间症状症状/憋醒憋醒无无任何一次任何一次需要急救需要急救/“缓缓解解”治治疗疗无无(2次次/周周)2次次/周周肺功能肺功能(PEF或或FEV1)正常正常任何任何1天天80%预计值预计值或个人最好或个人最好值值(如果如果知道知道这这个个值值)急性加重急性加重无无 1次次/年年*任何任何1周有周有1次次哮喘控制的水平 任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘 任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制 对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标2006 GINA2006 GINA

25、2006 GINA37控制控制部分控制部分控制未控制未控制急性加重急性加重控制水平控制水平控制水平控制水平维持治疗并明确最低治疗级别维持治疗并明确最低治疗级别考虑升级治疗，已达到控制考虑升级治疗，已达到控制升级治疗直至达到控制升级治疗直至达到控制按急性加重治疗按急性加重治疗治疗措施治疗措施治疗措施治疗措施治疗级别治疗级别降级降级升级升级第第1级级第第2级级第第3级级第第4级级第第5级级降级降级升级升级38*ICS=吸入糖皮质激素*=受体拮抗剂或合成抑制剂治疗级别治疗级别降级降级升级升级哮喘教育哮喘教育环境控制环境控制按需使用速效按需使用速效2-激动剂激动剂按需使用速效按需使用速效2-激动激动剂

26、剂控控制制药药物物的的选选择择选择选择1种种选择选择1种种加加1种或多种种或多种加加1种或两种种或两种小剂量小剂量ICS*小剂量小剂量ICS+长效长效2-激动激动剂剂中等剂量或大剂中等剂量或大剂量量ICS+长效长效2-激动剂激动剂小剂量小剂量ICS+白三白三烯调节剂烯调节剂中等剂量或大剂中等剂量或大剂量量ICS白三烯调节剂白三烯调节剂白三烯调节剂白三烯调节剂*口服糖皮质激口服糖皮质激素（最低剂量）素（最低剂量）抗抗IgE治疗治疗小剂量小剂量ICS+缓释缓释茶碱茶碱缓释茶碱缓释茶碱2006 GINA2006 GINA2006 GINA39 不不可可低低估估哮哮喘喘发发作作的的严严重重性性；严重的

27、哮喘发作可能威胁生命，此类患者的治疗需密切监护。需要密切注意有哮喘死亡高危因素的患者，在其哮喘恶化的早期就给予紧急处理。这些患者包括：GINA2006401.以往发生过濒死性哮喘需要气管插管和机械通气者2.在过去的一年里曾因哮喘而住院或紧急就诊者3.目前正在使用或近期停用口服糖皮质激素者4.近期没有使用吸入糖皮质激素者5.过度依赖于速效吸入型2受体激动剂，尤其是那些一月内使用一瓶以上沙丁胺醇（或其他等效量）者6.有精神或心理疾病，包括使用镇静剂者7.对哮喘治疗方案依从性不佳者GINA200641国内有人总结发生哮喘持续状态的危险因素1,激素依赖的慢性哮喘2,既往在ICU抢救过或多次住院3既往有

28、过机械通气4,既往48小时内重复去过急诊室5,突然开始的严重呼吸困难,6,治疗效果甚差7,在严重发作时,病人、家属及医生均认识不足8,不按指示服药9,脑水肿低氧惊厥其它危险因素有感染未得到控制,过敏原未消除,脱水及电解质酸碱平衡紊乱,心肺功能不全等.向伟、祝益民,实用儿科急诊手册2003,p59042以下情况的患者均应立即给予医疗护理：l重度发作：重度发作：患者休息时呼吸困难，躬身向前，说话呈单字不能成句（婴儿表现为拒食），焦躁不安，嗜睡或意识模糊，有心动过缓，或呼吸频率大于30次/分喘鸣音响亮或消失脉搏大于120次/分（婴儿大于160次/分）PEF低于预计值或个人最佳值的60，即使在初次治疗

29、后仍然低患者处于衰竭状态GINA200643 l对对最最初初的的支支气气管管扩扩张张剂剂治治疗疗反反应应缓缓慢慢，且不能持续3小时以上 l开开始始口口服服糖糖皮皮质质激激素素治治疗疗2 26 6小小时时内内症症状状未未见改善见改善 病情进一步恶化病情进一步恶化GINA200644 如果已应用了大剂量吸入2受体激动剂，不推荐使用甲基黄嘌呤类药物。然而如果没有吸入型2受体激动剂，可以使用茶碱。如果患者已每日定时应用茶碱，在加用短效茶碱前应测定血浆中的茶碱浓度。GINA2006452受体激动剂的剂量-反应关系在稳定的哮喘患者低剂量的沙丁胺醇和特布他林（100200ug）或获得最大的支气管扩张效应，而

30、在基础气流明显阻塞的患者，累积剂量超过4000ug才会发生进一步的支气管扩张。这表明沙丁胺醇的推荐MDI剂量2揿对不稳定患者和明显气流阻塞患者可能偏小。StephenTHolgateDifficultasthmaP:30546哮喘发作时不推荐不推荐的疗法有：l镇静药物（严格避免）l粘液溶解性药物（可能加重咳嗽）l胸部理疗（可能会增加患者的不适感）l成人和年长儿童的大量补液治疗（对于年幼儿和婴儿可能是必要的）l抗生素（不能治疗哮喘发作，但若患者合并有肺炎或细菌感染如鼻窦炎可以使用）l肾上腺素（可应用于对过敏反应与血管性水肿的急性期治疗，但不用于哮喘发作）GINA200647急性发作期治疗处理急性

31、发作期治疗处理 哮喘急性发作时的治疗主要根据急性发作的哮喘急性发作时的治疗主要根据急性发作的严重程度及对初始治疗措施的反应，在原基础上严重程度及对初始治疗措施的反应，在原基础上进行个体化治疗（图进行个体化治疗（图1 1）48图图1 1 急性发作的住院治疗急性发作的住院治疗初始评估初始评估 病史、体格检查（听诊、使用辅助呼吸肌呼吸、心率、呼吸频率、病史、体格检查（听诊、使用辅助呼吸肌呼吸、心率、呼吸频率、PEF或或FEV1、血氧饱和度、危重病人测动脉血气，以及其它必要的检查）血氧饱和度、危重病人测动脉血气，以及其它必要的检查）初始治疗初始治疗 通常用雾化器吸入速效通常用雾化器吸入速效2受体激动剂

32、，受体激动剂，1小时内每小时内每20分钟一次分钟一次 吸氧使血氧饱和度吸氧使血氧饱和度95%无即刻反应，或病人近期口服糖皮质激素，或为严重发作，则给予全身性糖皮质激无即刻反应，或病人近期口服糖皮质激素，或为严重发作，则给予全身性糖皮质激素素 治疗中禁用镇静剂治疗中禁用镇静剂 49 重新评估重新评估体检、体检、PEF或或FEV1、血氧饱和度、血氧饱和度、其它必要检查其它必要检查 中度发作中度发作PEF达预计值或个人最佳值的达预计值或个人最佳值的 6080%体格检查：中度症状，使用辅体格检查：中度症状，使用辅 助呼吸肌呼吸助呼吸肌呼吸每每60分钟吸入速效分钟吸入速效2受体激受体激 动剂动剂 考虑使

33、用全身性糖皮质激素考虑使用全身性糖皮质激素 在有改善的情况下，继续治疗在有改善的情况下，继续治疗 13小时小时 重度发作重度发作PEF70%无呼吸窘迫无呼吸窘迫血氧饱和度血氧饱和度 95%12小时内疗效不完全小时内疗效不完全 病病史：高危病人史：高危病人 体格检查：轻至中度体格检查：轻至中度 症状症状 PEF70%血氧饱和度血氧饱和度无改善无改善 1小时内疗效差小时内疗效差 病史：高危病人病史：高危病人 体格检查：重度症状、体格检查：重度症状、嗜睡、意识模糊嗜睡、意识模糊 PEF 45mmHg PaO2预计值或个人最佳值得预计值或个人最佳值得60%，维持用口服，维持用口服/吸入型药物吸入型药物

34、 转入重症监护病房转入重症监护病房 如在如在612小时内无改善小时内无改善 52治疗方案1 1、尽量使严重症病人感到舒服，消除惧怕心理。、尽量使严重症病人感到舒服，消除惧怕心理。(1)溶液雾化吸入0.5%万托林雾化溶液0.251ml/次(0.15mg/kg/次)，依据病人年龄+NS至2ml雾化吸入或用加倍剂量溴化异丙托品亦可加普米克令舒0.51mg/次吸入(万托林雾化溶液1小时内可每20分钟使用1次)(2)定量气雾剂吸入(MDI)若无溶液雾化吸入装置，可用万托林23揿/次，可通过储雾器或塑料杯吸入。53雾雾化化吸吸入入儿儿童童哮哮喘喘急急性性发发作作空气压缩泵气道雾化具有作用直接，全身副作用小

35、的优点，其雾化颗粒直径36um，可大部分进行入支气管，且用药量最多只有其它用药方式的十分之一。54雾化治疗雾化治疗(1)优缺点优缺点优点优点q使用方便，不需要病人的配合q不含刺激物(氟里昂)q吸入肺部的药量较高q药物沉积时间长不足不足q治疗费用相对较贵q有动力要求而携带不方便q疗效受病人和装置的影响较大5556575859雾化治疗雾化治疗(2)雾化器种类雾化器种类q体积大，寿命短q有些药物可被超声波或加热破坏(糖皮质激素，蛋白质类)q提供的药粒直径较大q气雾密度高，增加气道阻力q部件不易清洗消毒q体积小，耐用q能雾化各种药物(包括糖皮质激素)q提供的药粒直径适宜q不增加气道阻力q部件容易清洗消

36、毒超声雾化器超声雾化器气动雾化器气动雾化器(喷射式喷射式)60雾化吸入药物选择1、沙丁胺醇雾化溶液配制年龄（岁）0.5%沙丁胺醇生理盐水040.25ml1.75ml480.5ml1.5ml8120.75ml1.25ml121.00ml1.00ml爱全乐雾化液（溴化异丙托品）可与沙丁胺醇合用，剂量为沙丁胺醇的2倍612、博利康尼雾化液：5mg/2ml/支20kg1ml/次20kg2ml/次3.可必特雾化液：每2.5毫升内含溴化异丙托品0.5mg，沙丁胺醇3mg。用法：0.03ml/kg/次。62万托林雾化溶液 适应症：轻，中，重度哮喘急性发作的缓解治疗COPD稳定期或加重期的维持治疗 运动性哮喘

37、的预防治疗63万托林雾化溶液20ml/100mg稀释后容积0.5ml(2.5mg)2ml成人 1ml(5mg)2.5ml2ml(10mg)儿童 0.5ml(2.5mg)2-2.5ml1ml(5mg)2.5ml万托林 雾化溶液使用方法生理盐水稀释或直接雾化吸入64万托林 雾化溶液治疗的特点疗效高_5分钟内FEV1增加44.6%起效快_3-5分钟起效使用方便_超声雾化，氧气雾化，压缩雾化均可使用副作用少_全球超过30年使用经验经济_减少住院次数，及医疗费用652 2、中度、中度重度重度(1)氧疗吸氧浓度以40%为宜，流量相当于68升/分，面罩吸入为宜，支气管扩张剂吸入如上。(2)输液(3)氨茶碱5

38、mg/kg/次+10%G.S.2030ml在2030分钟内静点完毕，以后每隔68小时重复1次或以0.60.9mg/kg/hr，维持静点(4)25%硫酸镁0.1ml/kg/次+10%GS2030ml静点，在20分左右滴入，每天12次(5)肾上腺素0.01ml/次儿童最大量不0.3ml66氨茶碱的应用国际哮喘教育计划（nationalasthmaeducationprogram）专家：当单独应用氨茶碱时，其缓解气流阻塞的效果较反复吸入2受体激动剂差34倍，当静注茶碱与吸入2受体联合应用时，支扩作用并未得到加强，而副作用增加。静脉应用氨茶碱的方法：先给负荷量，达到有效的治疗血浓度，然后给维持量保持有

39、效的血浓度，见下表：67氨茶碱的静脉给药方法负荷量（mgkg）24h内未用茶碱者624h内用过茶碱者3维持量mg（kgh）非吸烟者0.5吸烟者0.8老年人0.3肺心病0.3心衰0.10.2肝脏疾病0.10.268国外哮喘患儿应用茶碱体会国外报道哮喘严重发作患儿，静脉注射氨茶碱1小时后症状即缓解，24小时血浓度已下降一半而疗效更佳。常用45mgkg的负荷量，立即静脉推注，时间不短于20分钟，以后在2472h之内以0.50.9mg/（kgh）维持。注意用前需了解近期使用氨茶碱史，若在812小时内已应用者，其量须减少，最好监测茶碱血浓度。69口服茶碱国外推荐欲达使茶碱达到有效血浓度（1020mgL）

40、可用1524mg（kgd）。李大维推荐哮喘小儿口服氨茶碱每次4mg/kg，每日4次（q6h）。最近国外发现低血浓度的茶碱（510mg/L）即可发挥其抗炎和免疫调节的作用，这恰恰是我国大部分地区常规应用剂量（610mg/kgd），低于常规剂量（即小于10mg/kgd），该剂量对肺功能的改善确实有效，尤其是长期服用者。70茶碱中毒的定义、表现、处理定义：血清茶碱浓度超过20mgkg临床表现：心动过速、震颤、恶心、呕吐、腹泻及烦躁不安，严重者出现意识障碍、低血压、室上性心动过速，昏迷、惊厥和室颤。处理：立即终止给药，口服活性炭促进茶碱排泄（20g+75ml70山梨醇口服，q2h），无效时可采取活性炭

41、或树脂血液灌注，必要时进行血液透析。713 3、急性重症哮喘急性重症哮喘1.可采取以上措施2.可使用插管的指征：呼吸困难，青紫，PaO265mmHg3.可考虑应用b2激动剂静点滴或异丙肾上腺素静点4.全身糖皮质激素甲基强的松龙12mg/kg/次，q6h地塞米松0.250.75mg/kg/次静滴q6h或氢化可地松510mg/kg/次q6h72短期使用皮质激素的副作用很少，严重哮喘是一种危险情况，绝不要因担心副作用而对糖皮质激素的应用有所犹豫。735.维持体液及酸碱平衡6.呼吸衰竭与机械通气7.镇静剂8.去痰剂9.强心剂10.抗生素74机械通气与呼吸衰竭机械通气指征：1.持续严重的呼吸困难；2.呼

42、吸音减低到几乎听不到哮鸣音；3.因过度通气和呼吸肌疲劳而使胸廓运动受限4.吸入40%氧后发绀无缓解5.意识障碍，烦燥或抑制甚至昏迷6.PaCO265mmHg.woods计分7分。75NCPAP对于自主呼气较弱者也可应用鼻塞,面罩CPAP.压力0.440.74kPa.设备简单,易于操作.面部压伤,胃肠胀气,胃内容物返流至气管不合作76容许性高碳酸血症(PHC)机械通气由于传统的CMV方式可加重肺过度膨胀,气压伤,故目前多主张低潮气量,低频率,PHC定压通气方式,目的减少肺气压伤,尽管高碳酸血症可引起脑血管扩张,脑水肿,肺动脉高压及心肌收缩力减弱,但只要PaCO2不12kPa(90mmHg)则患者

43、均可适应,要比由于过高的通气压力所致肺损伤更安全.低潮气量:传统1015ml/kg的1/21/3,f:1114次/分,分钟通气量115ml/kg,PEEP0kPa,平台压控制在2.94kPa以内,对pH7.20者,可静脉缓慢补充SB以维持pH在7.2以上.绝对禁忌症颅内压升高者相对禁忌症左右心功不全者77注意事项1.一般不用镇定剂，除非准备好插管或已插管2.禁用b阻滞剂去控制心率3.氨茶碱勿用过量4.不要过多应用b2受体激动剂静点滴78处理哮喘急性发作时需要注意的问题（一）明确治疗最终目标将急性发作的处理作为哮喘长期治疗的一部分。急性发作的合理治疗并使哮喘得到完全缓解，有利于哮喘长期的治疗。（二）寻找发作诱发因素（三）防治并发症或伴发病（四）调节水电解质和酸碱平衡（五）抗生素的使用7980