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1、怀化医学高等专科学校怀化医学高等专科学校 学习目标学习目标课课 时：时：2学时教学目的和要求：教学目的和要求：1、了了解解伤伤寒寒的的流流行行病病学学资资料料、发发病病机机制制及及病理变化。病理变化。2、熟悉伤寒的临床表现（、熟悉伤寒的临床表现（重点重点）。）。3、熟悉伤寒的治疗要点及预防（、熟悉伤寒的治疗要点及预防（重点重点）。）。4、掌掌握握伤伤寒寒的的护护理理诊诊断断及及护护理理措措施施（难难点点）。女性，女性，15岁，学生，持续发热岁，学生，持续发热16天，天，T3839，伴乏力、食欲减退、腹胀、近伴乏力、食欲减退、腹胀、近23天天未解大便，于未解大便，于1999年年7月月12日入院。
2、日入院。身身体体评评估估：T39，P90次次/min，面面色色苍苍白白，神神志志恍恍惚惚，听听力力下下降降，前前胸胸可可见见56个个充充血血性性皮皮疹疹，心心肺肺（），肝肝肋肋下下2.0cm，脾脾肋肋下下1.0cm。实验室检查：白细胞实验室检查：白细胞2.0109/L，中性粒细中性粒细胞胞0.44，淋巴细胞，淋巴细胞0.56，尿、便常规正常。，尿、便常规正常。伤伤寒寒:是是由由伤伤寒寒沙沙门门菌菌引引起起的的急急性性肠肠道道传传染染病病。主主要要经经粪粪-口口途途径径感感染发病。染发病。一、病原学一、病原学伤寒沙门菌伤寒沙门菌:沙门菌属中沙门菌属中D D群群生物学特点：生物学特点：G G-、无
3、夹膜无芽胞、有鞭毛，无夹膜无芽胞、有鞭毛，胆汁培养基更佳。胆汁培养基更佳。理化特点：自然环境生活力强，耐低温热、干燥理化特点：自然环境生活力强，耐低温热、干燥 抵抗力弱一般消毒剂敏感抵抗力弱一般消毒剂敏感致病原致病原:内毒素内毒素伤寒杆菌的抗原：伤寒杆菌的抗原：菌体抗原菌体抗原“O O”抗原抗原鞭毛抗原鞭毛抗原“H H”抗原抗原 表面抗原表面抗原“Vi Vi”抗原抗原伤寒杆菌伤寒杆菌电镜照片二、二、发发病病机机理理 肠肠伤寒伤寒1.传染源传染源患者及带菌者是传染源患者及带菌者是传染源，在病程，在病程24周传染性最强。周传染性最强。三、流行病学三、流行病学2.传播途径传播途径通过污染的手、餐具、
4、食物、苍蝇、通过污染的手、餐具、食物、苍蝇、水源经口感染。水源经口感染。水源和食物被污染是主要途径。水源和食物被污染是主要途径。3.易患人群易患人群普遍易感，以儿童及青壮年发病为普遍易感，以儿童及青壮年发病为多。多。病后可获持久免疫力病后可获持久免疫力。多发生于夏秋季。多发生于夏秋季。三、临床表现三、临床表现典型伤寒典型伤寒不典型伤寒不典型伤寒特殊临床情况特殊临床情况再燃与复发再燃与复发并发症并发症1.典型伤寒典型伤寒病程病程45周，其经过可分为周，其经过可分为4期。期。初期（第初期（第1 1周）：周）：发热伴全身不适、发热伴全身不适、乏力食欲减退咽痛咳嗽乏力食欲减退咽痛咳嗽 特点：特点：体温
5、呈阶梯式阶梯式上升 极期（极期（2-32-3周）：并发症多在此期出现。周）：并发症多在此期出现。v 发热：发热：高热、稽留热，持续高热、稽留热，持续10-1410-14天。天。v 消化道：消化道：食欲不振，腹部不适、腹胀、食欲不振，腹部不适、腹胀、便秘，右下腹压痛。便秘，右下腹压痛。v 神经系统：神经系统：中毒性脑病中毒性脑病v循环系统症状：循环系统症状：常有相对缓脉。常有相对缓脉。可并发心可并发心肌炎。肌炎。v 肝脾肿大肝脾肿大，以脾肿大多见，质软有压痛。，以脾肿大多见，质软有压痛。可并发中毒性肝炎。可并发中毒性肝炎。v玫瑰疹玫瑰疹病程病程611天在胸腹部分批出现，天在胸腹部分批出现，一般在
6、一般在10个以内，直径个以内，直径24mm，色淡红，加色淡红，加压退色，压退色，23天后消失。天后消失。（图）（图）（4）恢复期（第）恢复期（第5周）周）：体温正常，症状消体温正常，症状消失，食欲恢复，一般失，食欲恢复，一般1个月左右完全恢复。个月左右完全恢复。（3）缓解期（第）缓解期（第34周）周）：体温呈弛张热型逐渐下降，病情开始好体温呈弛张热型逐渐下降，病情开始好转，但仍易出现各种并发症，如肠出血、转，但仍易出现各种并发症，如肠出血、肠穿孔等。肠穿孔等。轻型：轻型：原因：原因：早期接受有效抗菌药物者、年早期接受有效抗菌药物者、年幼儿童幼儿童特点：特点：发热、毒血症状轻、病程短发热、毒血症
7、状轻、病程短2.不典型伤寒不典型伤寒普通型：普通型：同典型临床经过者同典型临床经过者（3）逍遥型：）逍遥型：特特点点：病病情情轻轻微微，可可因因突突发发肠肠出出血血或或肠肠穿穿孔孔而而被发现。被发现。（4）暴发型：）暴发型：特点：多见于感染严重、机体免疫力差的患者。特点：多见于感染严重、机体免疫力差的患者。起病急，毒血症状重。起病急，毒血症状重。3.特殊临床情况特殊临床情况（1）小儿伤寒：）小儿伤寒：v起病较急，热型不规则，起病较急，热型不规则，v呕吐与腹泻较多见，呕吐与腹泻较多见，v肝脾肿大明显，肝脾肿大明显，v很少有玫瑰疹和相对缓脉，很少有玫瑰疹和相对缓脉，v白细胞计数可不减少，有时反而增
8、多，但嗜白细胞计数可不减少，有时反而增多，但嗜酸粒细胞仍减少或消失。酸粒细胞仍减少或消失。（2）老年伤寒：）老年伤寒：v体温多不高，虚弱现象明显，体温多不高，虚弱现象明显，v易并发支气管炎与心功能不全，易并发支气管炎与心功能不全，v病程迁延，恢复缓慢，病死率较高。病程迁延，恢复缓慢，病死率较高。4.再燃与复发再燃与复发（1）再再燃燃：部部分分患患者者进进入入恢恢复复期期前前，体体温温尚尚未未降降至至正正常常时时，又又重重新新上上升升，症症状状又又加加剧剧，称称为为再再燃燃。可可能能与与伤伤寒寒沙沙门门菌菌菌菌血血症症尚尚未得到完全控制有关。未得到完全控制有关。（2）复发：）复发：有些病例在退热
9、有些病例在退热13周后临床周后临床症状再现，称为复发。复发的症状一般较轻，症状再现，称为复发。复发的症状一般较轻，病程较短，并发症与合并症较少。病程较短，并发症与合并症较少。与病灶内的与病灶内的伤寒沙门菌未被完全清除，当机体抵抗力降低伤寒沙门菌未被完全清除，当机体抵抗力降低时，再度繁殖侵入血流有关。时，再度繁殖侵入血流有关。5.并发症并发症（1）肠肠出出血血多多见见于于病病后后23周周，有有腹腹泻泻者者多多见。饮食不当、腹泻为诱因。见。饮食不当、腹泻为诱因。（2）肠穿孔：）肠穿孔：穿孔部位多在穿孔部位多在回肠末端回肠末端。多见。多见于病后于病后第第34周周。（3）其他并发症：）其他并发症：中毒
10、性心肌炎、中毒性肝中毒性心肌炎、中毒性肝炎、支气管肺炎等。炎、支气管肺炎等。四、实验室检查四、实验室检查1.血血常常规规白白细细胞胞总总数数减减少少，嗜嗜酸酸性性粒粒细细胞胞减减少或消失。少或消失。2.细细菌菌培培养养血血培培养养在在病病程程12周周阳阳性性率率最最高高。骨骨髓髓培培养养阳阳性性率率较较血血培培养养高高，且且出出现现早早、持持续续久久，适适合合于于疑疑似似伤伤寒寒但但血血培培养养又又为为阴阴性性者者。粪粪培养第培养第3周阳性率高周阳性率高。尿培养在病程后期较高。尿培养在病程后期较高。3.肥肥达达反反应应通通常常自自第第1周周末末出出现现阳阳性性，阳阳性性率率逐逐渐渐升升高高，一
11、一般般在在46周周达达高高峰峰。抗抗体体效效价价01:80，H1:160有参考意义。有参考意义。注注意意：只只有有“O”O”抗抗体体上上升升而而“H”H”抗抗体体不上升可能是发病早期；不上升可能是发病早期；只只有有“H”H”抗抗体体上上升升而而“O”O”抗抗体体不不增增高高可可能能是是不不久久前前患患过过伤伤寒寒或或经经伤伤寒寒菌菌苗苗预预防防接接种种，或或因因其其他他发发热热性性疾疾患患所所致致的的非非特特异异性性回回忆反应。忆反应。早期应用有效抗菌药，病原菌清除早，抗早期应用有效抗菌药，病原菌清除早，抗体效价可能不高。体效价可能不高。沙门菌沙门菌D D群与群与A A群有部分的共同抗原，后者
12、群有部分的共同抗原，后者的感染可产生的感染可产生“O”O”与与“H”H”抗体的交叉反应。抗体的交叉反应。某些疾病如急性血吸虫病、败血症、结核某些疾病如急性血吸虫病、败血症、结核病等，可出现假阳性反应。病等，可出现假阳性反应。因此肥大反应不能作为诊断伤寒的唯一依据因此肥大反应不能作为诊断伤寒的唯一依据。五、治疗要点五、治疗要点病原治疗病原治疗首选首选第三代喹诺酮类药物第三代喹诺酮类药物用法：用法：氧氟沙星氧氟沙星（氟嗪酸）（氟嗪酸）0.2tid环丙沙星环丙沙星0.25 0.25 tid 左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星 0.2 bid0.2 bid 诺氟沙星诺氟沙星 0.4 0.4 tid-qidtid
13、-qid 疗程：疗程：用药用药3 35 5天左右退热，体温正常后仍继天左右退热，体温正常后仍继续服用续服用10101414天。天。副反应：副反应：胃肠道不适、失眠。胃肠道不适、失眠。氯霉素氯霉素适应症：适应症：对绿霉素敏感的非多重耐药伤寒沙门对绿霉素敏感的非多重耐药伤寒沙门菌所致的伤寒散发病例菌所致的伤寒散发病例用法：用法：成人，成人，1.5-2g 1.5-2g tid-qidtid-qid,必要时可用必要时可用静脉滴注静脉滴注疗程：疗程：热退后减半，再用热退后减半，再用10-1410-14天，总疗程约为天，总疗程约为2-32-3周。周。副反应：副反应：粒细胞减少，偶可见血小板减少粒细胞减少，
14、偶可见血小板减少第三代头孢菌素类第三代头孢菌素类适应症：适应症：效果良好，价格昂贵效果良好，价格昂贵儿童和孕妇可选用儿童和孕妇可选用用法：用法：头孢噻肟头孢噻肟头孢哌酮头孢哌酮（先锋必）（先锋必）头孢三嗪头孢三嗪（菌必治）（菌必治）疗程：疗程：1014天。天。每日剂量每日剂量24g，儿童儿童100mg/kg，分分两次静脉注射两次静脉注射2.对症治疗对症治疗v高热高热时进行物理降温，一般慎用发汗退热时进行物理降温，一般慎用发汗退热剂。剂。v便秘者便秘者应多饮水，可使用甘油灌肠剂（开应多饮水，可使用甘油灌肠剂（开塞路）或生理盐水低压灌肠，禁用泻药和高压塞路）或生理盐水低压灌肠，禁用泻药和高压灌肠。
15、灌肠。v腹胀腹胀时可用松节油腹部热敷（有肠出血者时可用松节油腹部热敷（有肠出血者禁用），或肛管排气，禁用新斯的明等促进禁用），或肛管排气，禁用新斯的明等促进肠蠕动的药物。肠蠕动的药物。v腹泻腹泻者选择低糖低脂肪的食物，可给予黄者选择低糖低脂肪的食物，可给予黄连素治疗。连素治疗。3.并发症的治疗并发症的治疗（1）肠肠出出血血：绝绝对对卧卧床床休休息息，暂暂禁禁饮饮食食，镇镇静静，及及时时补补充充血血容容量量，必必要要时时输输血血。给给予予止止血血药，如积极的内科止血无效，可考虑手术治疗。药，如积极的内科止血无效，可考虑手术治疗。（2）肠肠穿穿孔孔：并并发发腹腹腹腹膜膜炎炎者者，及及时时进进行行手
16、手术术治治疗疗，同同时时给给予予足足量量有有效效抗抗菌菌药药物物控控制制腹腹膜膜炎。炎。六、预防六、预防1.控控制制传传染染源源对对患患者者进进行行隔隔离离。对对病病人人的的排排泄泄物物及及其其污污染染物物品品进进行行严严格格消消毒毒。慢慢性性携携带带者者应调离饮食业。接触者进行医学观察应调离饮食业。接触者进行医学观察15天。天。2.切断传播途径切断传播途径是预防和控制伤寒的主要是预防和控制伤寒的主要措施。做好措施。做好“三管一灭三管一灭”（饮食管理、水源（饮食管理、水源管理、粪便管理、消灭苍蝇）工作。管理、粪便管理、消灭苍蝇）工作。3.保护易患人群保护易患人群对易感者进行伤寒、副伤对易感者进
17、行伤寒、副伤寒甲、乙三联菌苗预防接种。皮下注射寒甲、乙三联菌苗预防接种。皮下注射3次，次，间隔间隔710天，各天，各0.5mL、1.0mL、1.0mL；免疫期为免疫期为1年。每年可加强年。每年可加强1次，次，1.0mL,皮皮下注射。下注射。七、常见护理诊断七、常见护理诊断1体体温温过过高高（体体温温40左左右右）与与伤伤寒寒沙沙门门菌感染所至毒血症有关。菌感染所至毒血症有关。2便便秘秘（排排便便次次数数减减少少、粪粪便便干干结结、腹腹胀胀）与肠蠕动减弱、活动量减少有关。与肠蠕动减弱、活动量减少有关。3营养失调营养失调（低于机体需要量（低于机体需要量呕吐、高热、呕吐、高热、食欲减退）与进食减少、
18、消耗过多有关。食欲减退）与进食减少、消耗过多有关。4潜在并发症潜在并发症肠出血、肠穿孔。肠出血、肠穿孔。5有传播感染的可能有传播感染的可能与伤寒沙门菌从粪便中与伤寒沙门菌从粪便中排出有关。排出有关。八、护理措施八、护理措施（一）一般护理（一）一般护理1隔隔离离与与消消毒毒按按肠肠道道隔隔离离措措施施，将将患患者者隔隔离离至至临临床床症症状状消消失失后后，每每隔隔57天天粪粪便便培培养养1次次，连连续续2次次阴阴性性为为止止。对对病病人人的的粪粪、尿尿、呕呕吐物及其污染物品进行严格消毒。吐物及其污染物品进行严格消毒。2休息与活动休息与活动严格卧床休息严格卧床休息3营养与饮食营养与饮食v发热期应给
19、予高热量、高维生素、易消化发热期应给予高热量、高维生素、易消化的无渣流质或半流饮食，少量多餐。的无渣流质或半流饮食，少量多餐。v热退热退5天后，改用少渣软食。天后，改用少渣软食。v热退热退2周后才能恢复正常饮食。周后才能恢复正常饮食。v恢复期患者常有饥饿感，容易饮食过量，恢复期患者常有饥饿感，容易饮食过量，容易诱发肠出血或肠穿孔。容易诱发肠出血或肠穿孔。4日常卫生日常卫生保持皮肤、口腔卫生。保持皮肤、口腔卫生。5病情观察病情观察v肠出血。肠出血。v肠穿孔肠穿孔。v在应用抗菌药物治疗期间，要注意观在应用抗菌药物治疗期间，要注意观察药物的毒副反应察药物的毒副反应（二）对症护理（二）对症护理1高热高
20、热v监测体温变化，每监测体温变化，每4小时测体温小时测体温1次。次。v体体温温过过高高时时给给予予冷冷敷敷、冰冰敷敷、温温水水或或乙乙醇醇擦浴等物理降温措施。擦浴等物理降温措施。v多饮水。多饮水。2便秘便秘v观察便秘程度，观察便秘程度，v较重者给予开塞露或生理盐水低压灌肠。较重者给予开塞露或生理盐水低压灌肠。3腹胀腹胀v观察腹胀程度。观察腹胀程度。v减减少少或或停停止止食食用用易易产产气气食食物物，如如牛牛奶奶、豆浆、糖等。豆浆、糖等。v必要时给予松节油腹部热敷或肛管排气。必要时给予松节油腹部热敷或肛管排气。（三三）心心理理护护理理关关心心体体贴贴患患者者，鼓鼓励励患患者战胜疾病的信心。者战胜
21、疾病的信心。（四）健康教育（四）健康教育女性，女性，15岁，学生，持续发热岁，学生，持续发热16天，天，T3839，伴乏力、食欲减退、腹胀、近伴乏力、食欲减退、腹胀、近23天天未解大便，于未解大便，于1999年年7月月12日入院。日入院。身体评估：身体评估：T39，P90次次/min，面色苍白，面色苍白，神志恍惚，听力下降，前胸可见神志恍惚，听力下降，前胸可见56个充血性个充血性皮疹，心肺（），肝肋下皮疹，心肺（），肝肋下2.0cm，脾肋下脾肋下1.0cm。实验室检查：白细胞实验室检查：白细胞2.0109/L，中性粒细胞中性粒细胞0.44，淋巴细胞，淋巴细胞0.56，尿、便常规正常。，尿、便常规正常。问题：问题：1、写出最可能的医疗诊断及诊断依据。、写出最可能的医疗诊断及诊断依据。2、为明确诊断还应做哪些进一步检查？为明确诊断还应做哪些进一步检查？3、写出主要的护理诊断及护理措施写出主要的护理诊断及护理措施参考文献参考文献:1、传染病学传染病学2、实用内科学实用内科学3、内科学理论与技术新进展内科学理论与技术新进展4、内科护理学内科护理学本科教材本科教材5、现代感染性疾病与传染病学现代感染性疾病与传染病学谢谢谢谢大大家家 07452381910