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1、2023年护理病历问题原因分析 第一篇：护理病历问题缘由分析 缘由： 一(1)护理人员对护理记录的重要性相识缺乏，加之工作中非护理性的事务增多，每天忙于应付各种治疗，未能刚好记录，使记录成为一种 “包袱 (2)为了表达医护对病史采集的一样性，护士往往根据医生记录来完成记录，因各种缘由医生末能在下班前完成记录，导致末刚好记录 (3)由于专业学问层次和对新学问的学习上有差异，使某些护士的记录缺乏专科性，一模一样，不能反映个体化病情。 (4)由于写作水平参差不齐，使记录的重点不突出，记录多为病人主诉、赐予的治疗，具体实施的护理活动记录少。 (5)各护士性格、工作习惯不同，至使工作质量参差不一。 措施
2、： (1)完善护理文书的质控体系，由护士长和质控护士组成质量限制检查组。护理文书管理小组，对科室护理文书工作进行动态质量检查，并对缺陷进行分析，提出整改措施。责任护士对平常书写存在问题进行催促改正。护士长对出科病历进行全方面检查。2)加强学习护理文件书写标准。 (3)加强法律法规学问的学习。提高自我爱惜意识。 4对低年资、新进人员进行病历书写指导。 5做好护理资料采集、留意与医生沟通，保证文书书写的刚好性和有效性。 其次篇：护理病历 护理病历模板 入院：患者因“*由门诊收住入院，入院方式步入、扶入、轮椅、平车，入院后已向患者及家属介绍病区环境及住院规章制度，并签字。Barthel评分*分，br
3、aden评分*分，Morse评分*分，遵医嘱赐予*，如评分指标有风险者，按压疮或跌倒评分风险级别赐予措施，例：患者存在跌倒风险，已在床尾悬挂防跌倒警示牌，告知家属贴身留陪，起床动作宜慢，穿防滑鞋，睡觉时拉床栏等，并赐予患者及家属*疾病相关学问的宣教表达具体内容。 产科入院：患者因“*于今日14时30分，步行入院。各项评分，入院后给产妇分娩心理疏导，母乳喂养指导、产后新生儿护理指导、预防产后感染等学问宣教。患者及家属已知晓。 分娩后：产妇于*时间分娩一男/女婴，*时间抱入病房，略哭声嘹亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如，*时间产妇由产房转入病房，观产妇神志清，精神一般，按压腹部，阴道约有
4、*ml血液流出，子宫收缩好，给产后饮食指导，指导产后乳房护理、母婴接触、早吸吮、早开奶，24小时母婴同室等。 破宫产：于*时间送入手术室，产妇于*时间在手术室产一女婴，哭声嘹亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如。*时间产妇由手术转入病房，马上给去枕平卧位，观产妇神志清，精神一般，腹部切口敷料枯燥无渗血渗液，按压腹部，阴道约有*ml血液流出，子宫收缩好，导尿管在位通畅，关心母婴接触、指导早吸吮、早开奶，嘱其暂禁饮禁食、24小时母婴同室、母乳喂养等，治疗遵医嘱用药。 突出专科护理：视察产妇子宫收缩、乳房、恶露状况、指导母乳喂养、新生儿护理、产后活动、支配生育指导等 手术前：患者定于明日手术，
5、已告知患者，医嘱赐予*术前准备如LC手术：备脐已做，并通知患者*时起先禁食水，患者已知晓。 术后：患者于*时间在*麻醉下行*手术，于*时间术毕返回病房，术后医嘱赐予*，如有难过赐予NRS评分，并赐予相关措施，术区敷料状况如：敷料外观枯燥无渗血，指导患者暂禁饮禁食，*时间进*饮食，禁忌*饮食如腹部手术：指导患者忌食甜、奶、豆类等易产气食物，指导患者*运动，并留意平安，患者及家属已知晓。 出院：患者*患者状况，今日出院，嘱患者休息、活动、饮食、用药、复诊指导等 抢救记录： 患者于*时间出现*状况，马上赐予*，BP*，P*，SPO2，*时间*医生到达，医嘱赐予*，患者仍呼之不应，无自主呼吸，心电图呈
6、直线，*时间*医生宣布死亡。 输血：患者神志*，医嘱赐予输注浓缩红细胞*单位，血型*型，Rh*性，血袋号*，输血前测体温*，医嘱赐予*输血前用法，经两人核对无误后于*时间输入，15滴/分，15分钟后患者自诉无不适，调滴数为*滴/分。 输血结束：患者现红细胞输注结束，无不适反应。附： 红细胞15分钟后无不良反应，调整至40-60滴/分； 血小板15分钟后无不良反应，调整至80-100滴/分； 血浆15分钟后无不良反应，调整至80-100滴/分； 血液自化验室取出后半小时内输入，1个单位血液要求在4小时内输注结束，血液不行自存，大量出血病人速度稍快，儿童、年老、体弱、心肺疾病患者速度宜慢，儿童15
7、-20滴/分，并留意视察病情转变。 紧急值今接到XXX床紧急值:如血糖2.8mmol/L，马上汇报医生，遵医嘱赐予50%GS 20ml静脉注射。*时间复查血糖*mmol/L，患者现无特殊不适。 低钾；今日查血清钾:mmol/l，遵医嘱补钾，指导其多食含钾丰富的食物，如海带、紫菜、桔汁、香蕉、冬瓜等，告知患者留意防跌倒坠床，起床时动作宜慢，须有人搀扶或陪伴，加以床栏爱惜患者，告知家属24小时无间断贴身陪护。严峻者须严密视察病情、监测生命体征，做好班班交接。 红细胞、血红蛋白偏低：头晕者告知其留意卧床休息，起床或步行时动作宜慢，关心患者完成各项生活护理，进食无渣易消化软食，适当多进食红枣羹、猪肝、
8、瘦肉泥等食物，运用软毛牙刷，留意个人卫生。严峻者遵医嘱输血同输血记录 发热：患者:测体温 *，关心患者行温水擦浴，冰敷等物理降温，遵医嘱予以*静脉注射，*补液，消炎痛栓 *粒纳肛等药物降温，为患者擦净汗液，更换清洁枯燥的衣裤。半小时后复测体温 * ，患者状况。 高热患者39.1-41应每4小时测体温一次，体温降至38.5改为每天测4次，告知患者在病情答应状况下饮水2500-3000毫升并且刚好补充电解质，赐予养分丰富易消化的流质或半流质饮食，少量多餐。同时做好口腔护理，防止口腔内感染。 冰敷于各大动脉搏动处时间不超过30min，30min后复测体温不能在冰敷处马上测体温，当体温降至38以下，则
9、取下冰袋。如患者持续发热，可在每班记录一次，如：体温波动在*，现体温* 糖尿病 运用胰岛素患者应驾驭胰岛素注射技术，向患者宣教正确的注射部位和方法，注射部位有腹部，大腿外侧，上臂外侧，臀部外上侧，腹部：腹部脐上及脐周5cm内不得注射，其余扇形区域平均3等分，定期更换，每月1-10号肚脐右侧，11-20号肚脐下方，21-31号肚脐左侧，两次注射点相隔1横指。每次注射需更换针尖。注射完毕后针尖停留10秒以上再拔出。预混胰岛素，先将胰岛素笔上下颠倒摇动数次不少于10次，掌心平搓不少于10次，再注射。诺和锐、诺和锐30、优泌乐餐前五分钟、餐时、餐后补上均可注射；诺和灵R、诺和灵30R、诺和灵N、优泌林
10、餐前30分注射；来得时每天固定时间。未开启胰岛素应冰箱冷藏室，不行冷冻；运用中的胰岛素常温保存，开启时间后不超过30天。药物注射前回暖 糖尿病饮食：告知患者限制总量，建立合理饮食结构，均衡养分，高纤维素饮食，饮食清淡，低脂少油，少盐少糖，戒烟限酒。饮食应定时，定量，固定。 运动根据病情，可早晨或下班后，进餐1-1.5小时后可适当有氧运动漫步等，运动前后留意足部护理，随时携带糖果。运动前需做5-10分钟的整理运动，运动时穿宽松的衣裤，合适的运动鞋。每周熬炼不少于5次。告知患者低血糖的反应，出汗、饥饿、心慌、抖动、面色惨白等，发生血糖低者应马上嘱咐患者进食15g含糖类食物如半杯橘子汁、250ml脱
11、脂牛奶、4片苏打饼干、3-5颗硬糖等。 Nrs难过评估: 1-3轻度难过我能感到难过，但晚上还能入睡4-7中度难过我感到难过，晚上也睡不好觉8-10重度难过实在太疼了，晚上根本不能入睡难过的护理： 1、解除难过刺激源； 2、难过评分4分，运用止疼药物后须再次评分； 3、心理护理； 4、物理止痛：应用冷、热疗法可以减轻局部难过，如接受热水袋、热水浴、局部冷敷等方法。 跌倒觉察患者于*时*分发生跌倒坠床，马上奔赴现场，同时汇报医生，患者神志*，生命体征平稳，主诉*，关心医生进行检查和处理，并赐予患者劝慰，患者未有家属陪护时通知家属来医院，再次向患者及家属做好平安宣教，患者及家属表示理解。 患者本班
12、遵医嘱赐予利尿剂，现跌倒评分为*分，已患者告知患者及家属利尿剂运用后会出现频繁排尿和四肢无力等现象，下床如厕时要有家属搀扶并陪伴在旁，勿穿易滑倒的鞋，家属轮换时做好交接，床尾悬挂防跌倒的警示标记，患者及家属表示理解。预防跌倒措施可参照：预防跌倒、坠床警示标识运用 压疮： 预防压疮措施参照：预防压疮警示标识运用 预防压疮，对高龄、低蛋白血症、水肿、消瘦、刚手术病人、病情危重、Braden 评分12分、有压力性损伤者需每天动态评估，Braden评分13-14分，每周评估2次，Braden评分15-18分，每周评估1次 1、压力性损伤处理： 对处于危险的患者实行有效的预防策略，包括：分析危险因素、降
13、低压力、防止再次受压、评估养分状况、订正皮肤不良状态、限制难过、避开过度的卧床休息和长期的坐位，保持皮肤的完好性。 描述皮肤状况：部位、面积、处于几期、皮肤颜色、痛觉 骶尾部IV期压疮，皮肤约5*5*2cm溃疡，有潜行，约6-7点潜行3cm,无渗液，局部难过，伤口四周皮肤苍白带入压疮要记录大小、程度及处理。压力性损伤处理方法参考： 11期压力性损伤：加强防护措施，定期温水擦浴，防止再次受压，使之不再接着进展压力性损伤，除去致病缘由，增加翻身次数，避开摩擦、潮湿和排泄物的刺激，改善局部血液循环，加强养分的摄入以增加机体的抵抗力。水胶体或泡沫敷料外敷，加强交接班。 22期压力性损伤：爱惜皮肤，避开
14、感染。除接着加强上述措施外，有水泡时，未破压力性损伤的小水泡要削减摩擦，防止裂开感染，使其自行汲取；大水泡直径5mm可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，用泡沫敷料或水胶体敷料覆盖。 33期压力性损伤：要尽量保持局部清洁、枯燥，削减渗出，以外科无菌换药法处理期压力性损伤疮面。对坏死组织可用一些去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创，并结合外科清创，创面簇新后处理同期压力性损伤。 44期压力性损伤：应清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。若已形成黑痂，则运用水凝胶 + 泡沫敷料或水胶体敷料；若有黄色腐肉，运用去腐生肌的药物或水凝胶敷料 + 泡沫敷料；已形成窦道潜行者，渗出液多者用藻酸盐填充条，渗
15、出液少者用溃疡糊 +泡沫敷料。感染创面可酌情用银离子敷料抗感染。 5深部组织损伤和难以分期压力性损伤： 先进行清创，然后根据各期特点实行深部组织损伤和不行分期压力性损伤相应治疗措施，同时实行减压措施，防止再次受压。 2.全身支持治疗： 1潜在性疾病的治疗2养分的补充3抗感染措施 鼻饲：患者不能吞咽吞咽时有呛咳，医嘱赐予鼻饲，置入长度*cm,外露*cm,两人确认在胃内，现胃管固定妥当，床头抬高30注入牛奶*ml,无呛咳。告知患者及家属鼻饲管的重要性，留意爱惜鼻饲管，防止鼻饲管滑脱或被患者拔出。家属已知晓。 导管描述：导管在位，通畅，外露*cm,引流出*ml*液体，四周皮肤*。 全部导管均要告知患
16、者及家属导管的重要性，防止折叠、滑脱等 带入导管要记录导管名称、外露长度、是否通畅、四周皮肤状况等。 PICC带入：患者*臂有一PICC导管带入，外露* cm，臂围 cm,穿刺点有无红肿，有无渗出。 PICC拔管：今日遵医嘱拔除PICC导管，拔出时查导管尖端完好无损，穿刺点予无菌敷贴覆盖，告知患者及家属24小时勿淋浴，保持穿刺点敷料枯燥，患者及其家属表示知晓。现穿刺点敷料枯燥无渗血渗液。 特殊药物治疗：如升压药、降压药、强心剂、利尿剂等要有效果反馈；调整速度或者停药，要有记录。升压药、降压药反馈血压状况；强心剂反馈心率状况及病人状况；利尿剂反馈尿量等 重要的阴性体征记录：1正常的生命体征、意识
17、清楚、正常的血氧饱和度；2各种引流管，引流通畅，伤口敷料清洁、枯燥；3心梗病人未诉心前区难过不适，大便通畅；4消化道出血病人肠鸣音正常，未解黑便；5哮喘病人未闻及哮鸣音，喘息不明显； 第三篇：护理缺陷缘由分析 护理缺陷缘由分析：工作责任心不强、平安意识冷淡、惰性严峻、缺乏自我约束实力和慎独精神，不能严格遵循工作制度和操作规程办事，是导致护理缺陷发生的主观缘由。日班事务性的杂事多，护士分层次上岗未落实，是发生护理过失的客观缘由。有资料显示，过失发生的主要时间还是白班。白班各种护理治疗集中，同时要对患者进行健康教化、还要接待、处理新患者等，简洁造成工作上的疏忽，是造成过失的客观缘由。护理缺陷发生率
18、与发生缺陷人员的护龄和职称亲热相关。护龄和职称越低，过失发生率越高，这与护士的业务学问水平、分析、推断、解决问题的实力及临床阅历有很大关系。与管理因素有关。管理缺乏力度，责任不清，奖罚不明，质量限制措施形同虚设流于形式。护士长要花大量精力进行琐碎的行政事务管理。如：科室的经济收入和支出的管理、各类物资的管理、临时顶班、完成支配外工作等，严峻影响了护士长的管理职能。 护理缺陷的防范：强化平安意识，健全各项护理规章制度，增加法律意识教化。进行平安教化，强化平安意识，防患于未然，落实护理工作制度，经常性的学习医疗平安学问和有关法律、法规，建立健全规章制度并认真落实。如：查对制度，交接班制度，执行医嘱
19、制度，过失事故分析探讨制度等。提高护士业务水平，充分发挥高年资护士作用。因为高年资护士既有牢固的专业学问、娴熟的操作技能和丰富的临床阅历，又有高度的责任心和擅长刚好觉察、处理问题的实力。高年资护士要为年轻护士把好关，做好传、帮、带、教，工作支配上要新老搭配，以老带新，以此防范护理缺陷出现。制定新护士培训支配，按支配对新护士进行培育，有明确的考核标准，分阶段定时考核，特别是在强化稳固“三基培训的同时营造学习上进的气氛，激励护士参加各种与专业相关的学术活动，定期在病区实行专科学问培训，选送护士外出进修，提高护理人员的综合素养，形成业务水平稳定、思想素养过硬的护理队伍。加强管理、履行管理职能。实行全
20、面的质量限制充分发挥质控组织作用，遵循护理质量标准，防检结合、以防为主全面限制护理质量。制定明确的奖罚措施，尽力将缺陷消退在事前。建立护理缺陷分析探讨机制，每月无论有无缺陷，都要组织人员进行分析探讨，有则改之、无则加勉，以此防范缺陷。 第四篇：2023年上半年护理质控问题缘由分析整改措施 2023年上半年护理质控问题汇总分析 根据2023年护理部质量管理相关要求，在2023年护理质控工作的基础上，接着加强质控管理，进行持续质量改良。2023年上半年共组织院内临床护理质量检查6次，专项检查6次，现汇总检查过程中出现频次较高的问题，组织质控组人员进行探讨分析，并制定相关改良措施如下： 一、护理管理
21、： 存在问题及出现频次： 1、护士长手册书写不刚好，内容不全面2次3、6月 2、护士培训支配不具体，不全面，流于形式2次3、5月 二、护理质量管理： 存在问题及出现频次： 1、出院患者满足度调查未到达100%，汇总分析及整改措施不全 2、患者不知晓责任护士3次3、5、6月 3、缺陷探讨内容无意义，分析不深化，整改措施缺乏针对性3次4、5、6月 4、科室上报的不良事务探讨分析整改不全面3次3、4、5月 三、责任制整体护理： 存在问题及出现频次： 1、高危患者评估与病情不符，缺少连续性3次2、4、6月 2、责任护士对病情驾驭不全，护理问题及措施欠全面3次3、4、6月 3、护理记录不全面，缺乏连续性
22、3次3、4、6月 4、健康教化效果差5次1、3、4、5、6月 5、压疮高危病人措施不到位3次2、3、4月 6、坠床高危病人措施不到位5次1、2、3、5、6月 7、留置针回血，固定不规范3次4、5、6月 8、输液卡签字不全3次1、2、5月 9、患者指甲长，床单位乱3次1、3、5月 10、吸氧病人宣教差3次1、4、5月 四、患者平安： 存在问题及出现频次： 1、抢救车物品过期3次3、4、6月 2、换液核对不规范4次1、4、5、6月 3、病人未戴腕带3次3、4、5月 五、药品平安： 存在问题及出现频次： 1、近期药品无标识3次2、3、6月 2、甘露醇结晶2次2、4月 2023年上半年护理质控问题汇总
23、分析 一、护理管理： 一缘由分析 1.未对上周出现的问题进行持续追踪 2.护士长对支配、检查内容考虑不全面 3.对轮转护士培训形式单一，内容单一，缺少专科特色 二整改措施 1.检查支配、内容加入上周出现的问题并进行持续追踪 2.护士长根据院护理部规划，结合科室实际工作，制定科室支配、检查内容 3.对轮转护士多形式、多时段的提问、考核，加入科室专科特色内容 二、护理质量管理： 一缘由分析 1.护士长对出院患者满足度调查未亲自进行，患者满足度调查的意义理解不到位，学问缺乏 2.入院时未做好责任护士宣教，责护为患者服务次数少、与患者沟通少沟通少 3.对缺陷探讨内容的范畴学问缺乏，护士长对风险的相识不
24、明确，未找到根因，探讨内容未做到全员参与 4.不良事务探讨分析不刚好，未做到全员探讨分析，护士长对不良事务马上探讨分析整改的重要性相识不到位 二整改措施 1.护士长对出院患者满足度调查要亲自进行，刚好与患者及家属沟通沟通，精确找到问题根源，学习患者满足度相关学问 2.入院时做好责任护士宣教，责护因时因事为患者服务、增加与患者沟通沟通，反复多次宣教，更换家属时刚好做好宣教 3.学习缺陷探讨内容学问，护士长提高对风险的相识，全员参与探讨内容，直至找到根因 4.刚好对不良事务探讨分析，全员参与，人人发言，护士长加强对不良事务马上探讨分析整改的重要性相识，通过探讨分析警示护士，提高平安意识 三、责任制
25、整体护理 一缘由分析 1.对高危患者的评估方法学问缺乏，对高危患者评估的重要性相识缺乏，患者入院时在护理站不结合患者实际流于形式用手持机评估 2.责任护士缺乏平安意识，对全面驾驭病人的病情重要性相识不到位，专业学问缺乏，护士长检查不到位 3.护理记录：紧急值、特殊用药及效果评价记录不全，专业学问缺乏，对护理记录的法律作用相识不到位，缺乏平安教化 4.健康宣教时间、内容、地点、方法不合适，患者及家属学问缺乏，依从性差，宣教内容不一样，宣教内容专业术语太多，病人不信任、不理解 5.对压疮的严峻后果相识不到位，未按时为病人翻身，翻身时动作不标准 6.宣教不到位，对跌倒坠床的危害相识缺乏，缺少平安及法
26、律意识，标识、床挡的作用未让患者及家属驾驭，现场指导少，家属不理解 7.对留置针回血造成的危险相识不到位、学问缺乏，科室培训、考核不到位，未严格落实绩效考核 8.对输液卡签字的重要性不相识，科室平安教化不到位，未进行输液核对，未落实绩效考核 9.入院时未刚好为患者处理好卫生，晨护晚护工作不到位，更换床单不刚好，物品准备缺乏够 10.对患者氧气吸入平安学问宣教不到位，用氧的相关平安学问未告知患者，患者及家属学问缺乏，患者离开时未刚好通知护士，护士未按时巡察病房。 二整改措施 1.学习高危患者的评估方法，对护士进行平安教化，禁止在护理站不询问病人详情就用手持机机械上传 2.对护士进行平安教化，提高
27、其平安意识，让护士意识到对全面驾驭病人的病情重要性，专业学问培训，护士长每日检查 3.对护理记录：紧急值、特殊用药及效果评价记录方法进行培训，学习专业学问，进行平安教化 4.根据患者的实际状况，有针对性的根据时间、内容、地点进行宣教，科室宣教内容统一，宣教内容不用专业术语，用通俗易懂的语言与患者及家属沟通，反复沟通，并发放纸质版资料 5.按时为病人翻身，翻身时动作不标准，进行平安学问教化 6.反复宣教，让患者及家属意识到跌倒坠床的危害，对护士进行平安及法律教化，标识、床挡的作用让患者及家属驾驭，现场多指导、多关心 7.对留置针回血造成的危险学问教化，科室培训、考核，严格落实绩效考核 8.进行平
28、安学问教化，让护士充分相识到输液卡签字的重要性，严格进行输液核对，落实绩效考核 9.入院时刚好为患者处理好卫生，晨护晚护工作到位，根据患者需要刚好更换床单，物品准备足够 10.对患者氧气吸入平安学问宣教，用氧的相关平安学问反复告知患者，患者离开时刚好呼叫护士，护士按时巡察病房。 四、患者平安 一缘由分析 1.抢救车检查不刚好，用封条的抢救车用药后签写新的封闭日期，造成简易呼吸器过期 2.护士缺乏平安意识，对换液核对的重要性相识不到位，病房无执行单，手持机有黑屏现象未刚好与微机室联系修理 3.对腕带的作用、重要性护士宣教不到位 二整改措施 1.抢救车检查刚好，用药后签写原来的失效日期，到期后刚好
29、消毒 2.对护士进行平安学问教化，使其相识到换液核对的重要性，病房放执行单，手持机有黑屏现象刚好与微机室联系修理 3.对腕带的作用、重要性护士反复宣教 五、药品平安 一缘由分析 1.药品未检查，缺乏药品过期的危险意识，无标识贴 2.对运用结晶甘露醇的危害不重视，药品检查不到位，结晶未刚好处理 二整改措施 1.药品按时检查，对药品平安学问进行教化，到药房寻求标识贴，刚好粘贴 2.对不规范运用甘露醇的危害进行教化，按时对药品进行检查、处理 第五篇：护理文书书写存在问题的缘由分析 护理文书书写存在问题的缘由分析 4.1 医护之间缺少沟通 医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不一样。个别
30、医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一样也干脆导致了内容的不一样。 4.2习惯代替了合法性 如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置都尿，而护士凭自己的临床阅历觉得下午输完液以后拔除尿管更妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象。 4.3 病情视察不严密 部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情视察不严密，造成了医护记录不一样。 4.4 护士法制观念淡薄，缺乏自我爱惜的意识 没有充分相识到护理记录书写的法律效力，没有相识到它是重要的法律根据，使得护理记录不严谨。 4.5 责任心不强 个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独看法，对工作不认真负责，出现漏记、错记的现
31、象。 4.6 部分护理人员素养低下 护士视察病人的实力以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、精确地视察和记录对病人实施护理的状况。护理文书书写存在问题的改良方法与措施 5.1 转变观念，增加法律意识 护士确定要清省地相识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、精确、刚好、完好地完成护理文书书写。 5.2 医护之间多沟通 医护通过沟通，使医护记录达成一样。尤其是抢拒坩束后，最好坐在一起共同回顾进行补记。 5.3 加强专科学问培训，提高视察病情的实力 5.4 加强对护理人员书写实力的培训 护理部要组织护士进步行培训；各科室要组织护士学习，进行培训，对护理文书书写中存在的问题要刚好进行探讨，分析缘由，实行整改措施。 5.5 加强检查指导、催促和考核 护理部、护士长、科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导，刚好觉察问题，刚好修改，在检查和指导的过程中，要坚持护理记录必需遵循客观事实的原则。严禁主观臆断，留意前后呼应，不能自相冲突。 5.6 做你所写，写你所做