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1、2023年质控改进措施 第一篇：质控改良措施 干部保键科全面质量管理与持续改良方案 医疗质量是医院的命脉，没有质量就没有平安，就没有效益，就不会进展，亦很难生存。为确保医疗质量与平安，杜绝医疗事故的发生，促进医院管理、医疗技术水平不断提升，干部保健科贯彻科学的质量管理方法，借二甲医院复审的东风，参照PDCA，plan-do-check-acttion方法，全面提升质量管理，使我科医疗质量到达标准化、规范化、法制化，现制订方案如下： 一、健全质量管理及考核组织 1、成立质控小组：由科主任及科内业务骨干组成，落实18项核心制度，制定诊疗操作规程，执行医疗卫生法律、法规等规章制度及技术操作规章，制定
2、、修改医疗事故防范措施与处理预案，刚好对医疗缺陷、过失、隐患与纠纷进行调查、处理。对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。制订奖惩方法，落实奖惩制度。每月26日小组活动，进行检查、登记、考核。 2、健全三级质量监督考核体系： 由科主任、副主任医师、主治医师组成的三级质控小组，各级履行职责，时时对本科室的医、护质量随时指导、考核，将18项核心制度层层落实到位。 3、分别建立病案管理、药品、医院感染、输血管理、不良事务及隐患小组，各小组成员履行自己的职责，分别负责相关事务和管理工作，觉察问题随时向科主任汇报。 二、健全规章制度： 1、贯彻各项核心规章制度，各级人员认真履行岗位职责，严格执
3、行各种诊疗护理技术操作规程常规。重点落实以下制度： 病历书写制度及规范 紧急重症抢救及首诊责任制 三级医师负责制及查房制度 术前探讨及手术审批制度 医嘱制度 会诊制度 交接班制度 危重、疑难病例及死亡病例探讨制度 医疗缺陷登记及过失纠纷报告制度 传染病登记及报告制度 业务学习制度 查对制度13临床用血制度14医患沟通制度等。关键环节重点管理，持续改良到达二甲指标要求。 2、建立化验、检查结果签收制度，出院病人随访，开展包含影像、病理、药剂与临床的多学科探讨制度。 3、健全医院感染、传染病管理，疫情登记报告制度。严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。 三、加强教化，人人参与全面质量管理，人人增加法
4、律意识。 1、实行执业资格准入制度，严格依据医师法规定的范围执业。 2、新进人员岗前教化，必需进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。 3、不定期学习三基三严、法律法规、核心制度、岗位职责等，必需人人参与，个个过关，并纳入个人科室考核内容。 4、对违背医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教化。 5、各质控小组应定期组织本组的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。 6、每月进行一次急救演练，娴熟驾驭过敏性休克、急性心肌梗死、猝死等抢救流程，人人驾驭心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的运用方法。 四、建立监测体系
5、。 1各质控小组每月进行一次检查考核，对医疗、护理、药品、病案、医院感染等进行监督检查、考核、评价，提出改良看法及措施。 2科主任随时监控、检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行状况，各级医师查房指导实力，住院医师“三基、“三严状况。 3各质量检查小组要定期和不定期进行交叉检查、考核。 4各质控小组每月对本小组负责的医疗质量工作进行自查、总结、上报。 5建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价、总结、提出改良措施、跟踪改良效果。 6科内定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，探讨存在的问题，沟通质量管理阅历，探讨、制定整改支配及措施。 五、制订奖惩方
6、法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核结果与个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项推翻。 质量限制目标见附页 其次篇：病历书写质控管理持续改良措施 病历书写质控管理制度及持续改良措施 一、重要性 病历书写质量限制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、刚好性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、刚好性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。 一病历书写的意义 反映患者病情及诊治状况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是医
7、院管理水平、科室管理水平、医生水平评价的指标。 二病历书写的作用 是临床实践的原始记录，是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研供应极其宝贵的原始素材，为临床教学供应不行缺少的生动的教学材料，为医院管理供应医疗工作信息。是医保付费的凭据，是医疗纠纷不行替代的原始证据。 1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方剧烈的维权意识和社会言论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。 2、病案质控工作要有新的相识高度： 高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完好而规范的病历，是培育临床医师思维实力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。医
8、院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作实力的客观检验标准之一。 三病历书写质控的现状 1、应重点强调的内容： 1付费的凭证； 2自我爱惜的工具； 3法庭上的证据。 2、质控不良造成的后果： 1重视形式，忽视内涵； 2重视签字，忽视沟通； 3重视计费，忽视记录； 4重视终末，忽视运行，从而造成核心制度落实流于形式。 3、病历质量有不同的相识：1病人眼中的病历质量；2医生眼中的病历质量；3医保眼中的病历质量；4律师眼中的病历质量；5质量管理者眼中的病历质量。 要求认真对待病历质量管理、质控、书写工作，兼顾上述不同相识。 4、目前本院病历质控工作中存在的问题： 1评价标准不统一，格式不规范
9、； 2医院、科室领导重视不够； 3病历质控人员缺乏、素养不 一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差； 4培训教化方法简洁。人员更替频繁； 5医务人员对病历书写要求驾驭不够； 6病历监控流程不规范；7配套奖惩政策不落实，造成检查效果不志向。 四病历质控目标的转变： 1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，表达医患双方权益； 2、保证医疗行为可追溯性； 3、供应医疗评价数据-质量评价、服务评价； 五要求病历书写质控理念的转变 1、终末质控向环节质控转变； 2、事后限制向预先限制转变 ； 3、单一病历评价向类别/组病例评价转变 ； 4、由书写、格式质量向内涵质量转变 要求留意刚好性、
10、完好性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚； 六病历书写质控职能的转变 1、病历中存在简洁造成医疗纠纷的错误： 1刚好性：未按规定时限完成； 2病历资料不完好； 3记录不规范：有医嘱无记录，记录不精确； 4知情同意书缺失或不规范。 2、对病案质控进行缘由分析 1缺乏相识； 2病历书写实力不够； 3犯错误本钱低； 4科室重视不够； 5质控措施不到位。 3、解决问题的质控关键点 1重点监控重点科室、重点人群和重点环节；医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等。 2加大培训力度，针对不同科室、不同人群，制订不同的培训计 划，改良培训方式。 3完善院科两级病历质控管理体系。4变更奖惩机制。 4
11、、制定实施方案 1检查标准化：病历表格形式统一规范，削减系统误差，培训检查人员，使检查标准统一，检查结果量化，具有可比性； 2检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果公示、奖惩措施、结果反馈、持续改良措施及病历质控工作的阶段总结和支配等； 3将病历书写质量作为评价科室、个人医疗工作质量的指标。 5、落实方案，加强监控 1征求看法和建议，现场进行调查分析； 2进行整改，包括质控方案的修正、科室自我订正；3实施和持续改良。 二、病历书写质控的流程管理 一建立科学合理的组织机构 建立三级病历质量管理体系。第一级：科室二线医生负责本小组病历质量全面管理。其次级：各科室科主任对本科室病历质控质量
12、负责。第三级：病历质量管理委员会，院长任主任，由主任指定相关专业人员为成员，具体负责病历质控。 二明确各级质控组织的职能 科室二线医生对本小组全部病历进行考核、纠错、修改、订正。科主任负责全部出科病历的质量审查签字。 本院病历书写质控负责人对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完好的考核，对全部出院病历的外在质量进行全面考核。 三明确病历质控内容及标准 依据选定项目、支配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。 1、明确检查标准的法律根据 1医疗机构病历管理规定； 2中华人民共和国执业医师法；3医疗机构管理条例；4医疗事故处理条例；5民法侵权责任法；
13、 2、把握检查的重点和难点 1检查重点是医疗核心制度落实状况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例探讨、术前探讨等制度； 2医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范状况 3各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录。 3、立足工作实际和管理标精确定本院质控标准。 四明确评价奖惩措施 1病历分级标准； 2病历奖惩标准； 3病历评比结果公示。 五刚好与科室进行反馈是病历质量持续改良的保障 1、建立科学合理的反馈表，内容包括检查数、科室排名、平均分、每份病历缺陷内容，奖惩金额数等。 2、每月有整改报告及措施。 六门诊病历含处方、医技检查申请单由医院统一考核。 住院病历按要求三级考核。 住院病历中护理部分、门
14、诊医嘱执行由护理部统一考核。 各医技科室的报告质量纳入考核范围。 第三篇：病历书写质控管理持续改良措施 南昌县中医院 病历书写质控管理持续改良措施 一、病历书写质控工作的重要性 病历书写质量限制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、刚好性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、刚好性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。 一病历书写的意义 反映患者病情及诊治状况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求。 二病历书写的作用 是临床实践的原始记录，是
15、临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研供应极其宝贵的原始素材，为临床教学供应不行缺少的生动的教学材料，为医院管理供应医疗工作信息。是医保付费的凭据，是医疗纠纷不行替代的原始证据。 1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方剧烈的维权意识和社会言论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。 2、病案质控工作要有新的相识高度： 高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完好而规范的病历，是培育临床医师思维实力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作实力的客观检验标准之一。 三病历书写质控的
16、现状 1付费的凭证；2自我爱惜的工具；3法庭上 1、目前过分强调：的证据。 1重视形式，2重视签字，32、造成后果：忽视内涵；忽视沟通；4重视终末，忽视运行，从而造成核心制度落实重视计费，忽视记录；流于形式。 1病人眼中的病历质量；2医生眼中 3、病历质量有不同的相识：3医保眼中的病历质量；4律师眼中的病历质量；5质量的病历质量；管理者眼中的病历质量。 1评价标准不统一，格式不 4、目前病历质控工作中存在的问题：2医院、科室领导重视不够；3病历质控人员缺乏、素养不 一、规范； 4培训教化方法单一；5医务水平不齐，对病历书写规范理解有偏差； 6病历监控流程不规范；7配套政策不人员对病历书写要求驾
17、驭不够；落实，造成检查效果不志向。 四病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变 1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，表达医患双方权益； 2、保证医疗行为可追溯性医疗、教学、科研、预防； 3、供应医疗评价数据-质量评价、服务评价； 五病历书写质控理念的转变 1、终末质控向环节质控转变； 2、事后限制向预先限制转变 ； 3、单一病历评价向类别/组病例评价转变 ； 4、由书写、格式质量向内涵质量转变 要求留意刚好性、完好性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚； 六病历书写质控小组职能的转变 1、从职能管理向职能服务转变，从单纯质控向综合质控转变； 1刚好性：病历中存在简洁造成医疗纠
18、纷的错误：未按规定时限完2病历资料不完好；3记录不规范：有医嘱无记录，记录不精确；成；4知情同意书缺失或不规范。 2、病案质控小组进行缘由分析 1缺乏相识；2病历书写实力不够；3犯错误本钱低；4科室重视5质控措施不到位。不够； 3、解决问题的质控关键点 1重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较多科室、急诊科；医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等。 2加大培训力度，针对不同科室、不同人群，制订不同的培训计 划，改良培训方式，建立病历书写人员、科室的相关档案。 3完善院科两级病历质控管理体系。4变更奖惩机制。 4、制定实施方案 1检查标准化：病历表格形式统一规范，削减系统
19、误差，培训检查人员，使检查标准统一，检查结果量化，具有可比性； 2检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果公示、奖惩措施、结果反馈、持续改良措施及病历质控工作的阶段总结和支配等； 3将病历书写质量作为评价科室、个人医疗工作质量的指标。 5、落实方案，加强监控 1征求看法和建议，现场进行调查分析； 2进行整改，包括质控方案的修正、科室自我订正；3实施和持续改良。 二、病历书写质控的流程管理 一建立科学合理的组织机构 建立三级病历质量管理体系。第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。其次级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。第三级：病历质量管理委员会，院长任主任，
20、由主任指 定相关专业人员为成员，具体负责病历质控。 二明确各级质控组织的职能 科室各质量管理小组对本小组全部病历进行考核。科室病历质量 管理组长负责全部出科病历的质量审查签字。 病历质量管理委员会病历书写质控负责人对各科5%的运行病历进 行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完好的考核，对全部出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对考核结果做出汇总。 三明确病历质控内容及标准 依据选定项目、支配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。 1、明确检查标准的法律根据 1中医病历书写基本规范； 2中医住院病历书写质量评估3医疗机构病历管理规定；
21、4中华人民共和国执业医师标准；5医疗机构管理条例； 6医疗事故处理条例 法； 2、把握检查的重点和难点 1检查重点是医疗核心制度落实状况，如三级查房、会诊、疑难、 2医疗人员在诊疗过程中医疗活动死亡病例探讨、术前探讨等制度； 3各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录。规范状况 ； 3、立足工作实际，突出医院特色。 4、确定标准时，要充分结合本医院的实际状况确定标准。 四建立合理的质控流程 合理的质控流程要做到科学、合理、合法、公允的原则。病历质量管理委员会制定实施病历质控标准实施方案，制定当月检查支配。 五明确评价奖惩措施 1病历分级标准；2病历奖惩标准； 3病历评比结果公示。 六刚好
22、与科室进行反馈是病历质量持续改良的保障 1、建立科学合理的反馈表，内容包括检查数、科室排名、平均分、每份病历缺陷内容，奖惩金额数等。 2、每月有整改报告及措施。 第四篇：病历书写质控管理持续改良措施 关于成立医院病案管理委员会的通知 各科室： 为了规范医院病案管理，提高病案书写质量，进一步完善病案管理委员会专项工作，现我院成立病案管理委员会。 一、委员会人员组成 主 任：罗建国 副主任：万秋平罗 勇 董 渝 姜运生 吴元峥 委 员：刘海民 何 建 黄 慧 何情元 方陈英 雷 静 陈 维 黄建兰 刘星星 孙李娇 翁云霞 熊文轩 徐 成 余 芳 陈江涛 李兵红 二、委员会职责 1、审核制订医院病案
23、管理工作的总体规划。包括病案编号系统，病案排列方式与方法确实定，疾病分类方法的选定等。 2、审查和修改适合本院病案管理的一切规章制度。 3、催促检查病案管理制度的执行状况。 4、拟定审核医疗业务系统各种表格的内容和形式。 5、定期组织各种形式的病案质量检查，评议病案书写质量和病案管理质量，并征对存在的问题提出整改看法。 清江医院病历书写质控管理方案 一、病历书写质控工作的重要性 病历书写质量限制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、刚好性和客观性。 一病历书写的作用 是临床实践的原始记录,是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，是
24、医疗纠纷不行替代的原始证据。高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完好而规范的病历，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作实力的客观检验标准之一。 二目前病历质控工作中存在的问题：1科室领导重视不够 2病历质控人员质控不到位，流于形式。3医务人员对病历书写要求驾驭不够4惩办力度不够 二、病历书写质控的流程管理 一医院建立三级病历质量管理体系。 第一级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。 其次级：病案室负责各科室病历的刚好性。第三级：成立病历质量管理委员会，院长任主任，由主任指定相关专业人员为成员，具体负责病历质控。 二明确各级质控组织
25、的职能 各科室病历质量管理组长负责全部出科病历的质量审查签字。病案室负责各科室病历的刚好性。病历质量管理委员会病历书写质控负责人对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完好的考核，对全部出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对考核结果做出汇总。 三明确病历质控内容及标准 检查标准的法律根据 1、江西省住院病历内涵质量评估标准 2、医疗机构病历管理规定 3、中华人民共和国执业医师法 4、医疗机构管理条例 5、医疗事故处理条例 质控内容 1检查重点是医疗核心制度落实状况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例探讨、术前探讨等制度2医疗
26、人员在诊疗过程中医疗活动规范状况 3各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录 四明确评价标准及奖惩措施 1、病历分级标准：江西省住院病历内涵质量评估标准 2、病历奖惩标准：第一次查到不合格病历或没在规定期限内完成病历，对本人提出警告；其次次全院通报并惩处款50元/份；第三次待岗一个月，待岗期间发基本工资，到病案室培训。 3、病历评比结果公示 医务科不定期组织各科科主任交叉查病历，奖优罚劣1建立反馈表，内容包括检查数、科室排名、平均分、每份病历缺陷内容，奖惩金额数等。2每次有报告及整改措施。 2023年1月16日 第五篇：2023运行病历质控目标和持续改良措施 盐亭县富驿镇中心卫生院 运行
27、病历质控目标和持续改良措施 质控目标：为加强病历质量管理，削减病历书写问题而导致的纠纷等状况，对运行病历环节质量限制显得尤为重要，现经医院环节质量考核小组成员探讨确定，报请业务院长、院长同意：运行病历纳入环节质量检查，主要留意书写时效性，格式、内容规范化，无规律错误，无复制粘贴现象，经治医师签字、医患沟通等相关质资料齐全、刚好记录签字，各项临床治疗包括药物、检查合理科学合理等。科室质控主要还是科主任、护士长负责制。 一、觉察问题： 我院临床科室通过先是经治医师自查，一级质控科室质控即科主任和科室质控人员进行，觉察问题或缺陷刚好通知科室主管医师进行修改； 二、成立改良小组： 组长： 科主任 副组
28、长：副主任、护士长 组员：科室质控人员 三、运行的病历质控流程： 病人入院 主管医生完成病历书写 主管医师自己审签 科主任、护士长或科室质控医生和护士审签 医务科、护理部觉察问题通知经治医师整改 四、质控内容： 病房住院运行病历环节质量限制： 1、整份病历书写字迹难以辨别，扣0.5分； 2、住院入院记录未按时完成24小时内延迟一天扣1分； 3、住院记录错字、医嘱错、别字、中英混写每一处扣0.2分，不规范涂改、刮改、粘贴等，每处扣1分进入归档病历按终末质量归档病历考核标准考核； 4、上级医师审签不刚好，非执业医师书写医疗文书应24小时内审签，一般文书应72小时内审签，延迟签名每处扣0.5分。对学
29、生的书写病历，带教老师未刚好修改的扣1分； 5、病程记录完成不刚好，延迟一天扣0.5分； 6、第一诊断根据不充分，扣1分； 7、重要诊断遗漏，尤其心、脑、肺、肝、肾等重要脏器疾病不下诊断，一处扣1分； 8、科室未按规定进行教学查房，上级医师未刚好查房，延迟一天扣0.5分，无查房扣1分； 9、上级医师查房内容空洞、经不起推敲、诊断、鉴别诊断理由不充分，前后冲突一处扣1分，由书写医师和上级医师共同担当； 10、上级医师供应的治疗方法与诊断不符，或对预后估计不全面，不能反映上级医师应有的专业技术水平，扣1分，由书写者和上级医师共同担当； 11、医疗文书重要症状、体征、检验及特检报告、病情重要转变、诊
30、断治疗的主要更改及理由等未在病程刚好记录一处扣0.1分，反映或记录与事实不符合或明显错误，一处扣0.5分； 12、医疗文书及知情同意书中应当患者及家属签字或按手印，未 落实一处扣1分； 13、重要检查、诊断、治疗措施未做又无充分理由一处扣1分； 14、医嘱用药与诊断和病情明显不符，错开医嘱药物、品种、剂型、剂量、用法没错一处扣0.5分； 15、医嘱中签名不规范或中英文混写，每处扣0.5分； 16、各种探讨记录、交接班记录、专科记录、阶段小结、抢救记录、会诊单、会诊记录、术前、术后记录、死亡探讨记录、麻醉同意书、麻醉记录、重大手术审批记录、知情同意书等未刚好完成，延迟一天扣1分，迟3天按缺页处理
31、，扣3分，填写不规范空项、错填、涂改等每处扣0.2分； 17、病历中弄虚作假、编造虚假帮助检查单或检查结果，一张扣2分，如进入终末质量按“一票推翻处理； 18、仿照上级医师或患者签字，编造患者生命体征，或各种病程记录与护理记录明显不符合一处扣1分； 19、医生开具的申请单、化验单不合格，一张口0.5分，化验单不刚好归类张贴每一张0.2分； 20、网络信息运用：临时医嘱开具多天用药，每一处扣1分； 21、各种网络报告单信息登记不全如：姓名、性别、年龄、地址或科别、床号、诊断等每一处扣0.2分，造成重大影响按具体状况加倍处理； 22、病历中的粘贴未修改者觉察一处扣1分，并且要按各种相应记录入院记录
32、项目、出院记录、病程记录未写双重考核扣分； 23、医保、新农合病人转他院治疗，必需办理出院，返回治疗需重新办理住院，如若连续写按未写处理，编造他院治疗记录按造假处理干脆扣12分，造成医疗纠纷按医疗纠纷处理； 24、其他不符合医疗机构病历书写规范的状况视情节轻重和病历 环节质量考核扣0.53分； 25、每份运行病历住院病历扣分最多扣12分。 门急诊病历环节质量限制： 1、无正值理由不书写病历扣4分； 2、门急诊患者一般信息资料漏项、错项每处扣0.2分； 3、过敏史未填写扣0.5分； 4、应由患者填写的内容由医护代填又无正值理由，扣1分； 5、门急诊病历中重要症状、体征、检查、诊断、诊疗措施等遗漏
33、一处扣0.5分； 6、门急诊病历无就诊时间、科别、页码等每一处扣0.3分； 7、门急诊病历医师未签名或辨别不清，每处扣0.5分； 8、请会诊记录无记录扣0.5分； 9、中、英、拉混写每处扣0.5分； 10、危重留观病人无交接班记录，值班医师对危重不熟识或病情转变未刚好记载、重要帮助检查结果不刚好在病历中反映，一处扣0.5分； 11、其他不符合规范之处，按达州市门急诊病历和通川区中医院门急诊病历考核。 持续改良措施： 1、关于运行病病历修改必需刚好在规定时间内完成修改，由住院经治医师，对检查指出问题或缺陷进行返修。 五、加强三基培训及监督、病历书写培训 2、科室加强“三基三严培训：以基础理论、基
34、本技能培训为主要内容，通过专家授课、培训系统等手段，提高业务技能。 3、科室组织培训，并进行考核：组织全科医生进行中医病历书写基本规范培训，并进行考核，对不合格者再次进行培训，直至 合格 4、科主任加强病历质量的管理，每周进行运行病历的质控，刚好反馈，以便得到刚好整改。 5、科室成立病历质量管理小组，每天组织质控人员对科室病历进行检查，刚好反馈，质量跟踪并做好记录。 6、试运行电子病历管理系统：首先模板的规范，刚好维护电子病历系统，加强监控； 7、坚持医生的在岗教化及接着教化和轮转制度； 8、新进医护人员必需参加病历书写基本规范培训与考核，合格后上岗。 富驿镇中心卫生院病历质控小组2023年1月1日