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1、2023年病历全程质量监控评价标准（大全） 第一篇：病历全程质量监控评价标准大全 病历全程质量监控评价标准一、四级监控体系 1.一级监控：带组主治医师。 2.二级质控：带组教授。 3.三级质控：负责病案质控的办公室护士。 4.四级质控：眼科质控小组。5.五级指控：科主任。 二、质控方法 1.经治医师书写病历后进行认真的自检。 2.上级医师带组主治医师及教授随时检查下级医师记 录的合理性、刚好性、合法性、完好性，检查无问题后方可签名。 3.各医疗组长或质控医师经常抽查本组运行病历记录情 况，对出院病案进行全面检查，严格把关，评定病案质量等级，质控率为100%，严禁不合格病历出科。 4.科室质控小
2、组每月进行一次病历书写质量分析会，对存 在的问题进行分析和探讨，提出整改措施和惩处看法。 5.科主任把病案质量管理作为科室管理工作的一项重要内 容去抓，随时检查科室质控记录，抽查在架病历，刚好觉察问题解决问题。 三、病案质量评价根据 1.以卫生部2023年3月1日要求执行的病历书写基本规范为基础。2.病历质量必需符合卫生部医政司印发的全国三级医院病历质量评价标准和医疗质量万里行活动检查标准中有关的质量要求。 其次篇：A4病历全程质量监控评价与反馈制度 病历全程质量监控评价与反馈制度 病案质量是医疗质量监控的重要内容，是医院质量管理评价、创建等级医院的关键环节，为了提高医院病历书写质量和病案管理
3、水平，为医院创建等级医院奠定坚实的基础。重视病案环节质量监控，严把病案终末质量限制关，实现病案全程质量监控，是全面提高病案质量的关键所在。为此，我院特制定病案质量管理的四级监控体系和评价反馈制度如下： 一、四级监控体系 一一级监控：各临床科室成立由科主任、各医疗组组长、护士长、质控医师、质控护士组成的科室质控小组。 职责：负责对本科运行病历和出院病历的全面质量检查。 二二级监控：由医务处、病案室、院感科、护理部、门诊部等职能科室组成考核小组。 职责：医务处、病案室负责对运行病历书写的时效性、规范性、内涵质量及核心制度和病历书写基本规范落实状况的检查；院感科负责医院内感染、传染性疾病的监控和上报
4、检查；护理部负责全部护理文书的时效性、规范性和内涵质量的检查；门诊部负责各诊室及住院病人门诊病历的质量检查。 三三级监控：由病案室管理人员和终末质控人员组成。职责：负责对病案首页的专项检查如主要诊断的选择及诊断名称和手术名称符合ICD- 10、ICD-9-CM3要求，各项诊断符合的推断是否正确，主要医疗信息有无漏填、错填等状况、出院 1 病历书写规范性、完好性、合法性、规律性、排序等进行审查，对单项推翻的项目检查。 四四级监控：由病案委员会委员组成。 职责：每年对运行病历和出科病历随机检查 二、质控方法 一环节质量限制：将质控的重点放在对环节质量监控中，狠抓病案形成的各个环节。 1、临床各科：
5、建立在即时限制的基础上，主要通过以下几个环节来实现。 1经治医师书写病历后进行认真的自检，上级医师随时检查下级医师记录的合理性、刚好性、合法性、完好性，检查无问题后方可签名。 2各医疗组长或质控医师经常抽查本组运行病历记录状况，对出院病案进行全面检查，严格把关，评定病案质量等级，质控率为100%，严禁不合格病历出科。 3科室质控小组每月进行一次病历书写质量分析会，对存在的问题进行分析和探讨，提出整改措施和惩处看法。科主任把病案质量管理作为科室管理工作的一项重要内容去抓，随时检查科室质控记录，抽查在架病历，刚好觉察问题解决问题。 2、医务处、病案室每月抽查运行病历书写状况；重点抽查新入院病人、危
6、重病人、手术病人的病历记录是否刚好，病历书 写制度和医疗核心制度的落实状况。 3、护理文书质控 1临床各科建立护理文件书写质量检查登记本，由质控护士对每份出院病历进行质控。 2护士长每周进行一次抽查。 4、门诊部：门急诊各诊室门诊病历及住院病人门诊病历随机抽查考核。 二终末质量限制 1、终末质控人员：负责对出院病案的质量检查，质控率为100%。对查出的问题随时反馈、刚好修改并做好缺陷记录。对回病案室之前已被复印的病历即使查出缺陷也不再返修，避开不必要的纠纷发生。 2、终末质控护士：对每份出院病案进行质控，做好缺陷登记，对缺陷病历刚好反馈限时修改，并计算出合格率反馈各临床科室。 3、护理部每月抽
7、查终末质控后的病历，觉察缺陷病历与终末质控护士的奖金挂钩。 4、医院专家组病案委员会委员：每年根据病历书写基本规范为基础，全国三级综合医院病历质量评价标准所列内容逐项评审，求出科室及个人得分，评比出优秀病历个人奖及集体奖。 5、院感科：每月派专人到病案室检查出院病案，检查医师 是否有漏报传染病和院内感染的状况。 三、病案质量评价根据 1、以卫生部2023年3月1日要求执行的病历书写基本规范为基础。 2、病历质量必需符合卫生部医政司印发的全国三级医院病历质量评价标准和医疗质量万里行活动检查标准、全国病案信息技术资格考试指导、贵州省护理文件规范试行中有关的质量要求。 四、反馈：对病案质量检查结果刚
8、好反馈 1、病案室终末质控人员检查出的问题随时反馈并修改，不便修改的必需告诫本人，使其引以为戒，避开类似问题再次出现。 2、月各质量检查小组将检查结果上报质量限制办公室，质控办汇总后反馈给各相关科室，并在科主任例会上进行讲评。 3、病案委员会定期召开病案质量分析会议，听取各部门的病案质控状况汇报，提出整改看法，对不明确的问题经探讨后达成共识统一执行。 4、考核小组每月督查科室一级质控记录本，目的是为了让科室更好的落实医院的管理制度，不断提高病历书写质量，对科室做的好的进行通报表扬，不好的进行惩处。 五、奖惩措施 1、杜绝出现丙级病历，若觉察一份扣款1000元其中副主任医师或科主任担当200元，
9、主治医师担当300元，住院医师承 担500元。 2、凡医疗考核小组定期督查、终末质控人员和专家组终末质控觉察的缺陷，按我院病历质量管理惩处规定执行。 3、对院及以上评出的优秀病案者赐予嘉奖。 第三篇：五官科病历质量监控、评价、反馈制度 五官科 病历全程质量时监控、评介、反馈制度 一、基本原则。以病历为中心，保障医疗平安，稳固医疗质量，确保医疗服务的有效性和案件性。保证医疗活动运行的平安、稳定、有效。从源头防范医疗纠纷的发生。在全面执行河北省医疗机构住院病历书写规范细则的基础上，对临床病历质量进行实时监控考核。 二、考核项目及方法。 一考核项目为河北省住院病历书写质量评估标准的全部内容。 二检查
10、全部入档病历，每周四对上交到护办室的终末病历进行检查，另外每周不定期抽查现运行病历。 三对病历质量限制实行医疗组长负责制，每个科室为一个医疗小组，觉察问题刚好沟通沟通。 五病历归档的时限性。出院病历依据医教科要求按时上交。 三、考核结果的界定及执行。 一考核结果实行推翻制。依据河北省住院病历书写质量评估标准扣分，总分100分，91分以上为甲级病历，81-90分为乙级病历，80分以下为丙级病历，要求甲级病历到达100%。 二对不合格病历实行经济惩处并限期整改。对未到达甲级病历的，实行追踪监测。病历质量落实到组，对首次觉察问题的运行病历，每一处非初次错误，全科通报并责令马上整改。终末病历每份总分1
11、00分，每扣除一分则扣罚责任人1元，乙级病历扣罚责任人20元、每份丙级病历扣罚责任人50元，并限期1日内完成病历整改，再次觉察的，加倍扣罚。每月进行一次病历质量总结，对病历质评得分前三名的病历予以嘉奖，全年进 行统计总结，对总成果在前三名的个人，在评先评优中倾斜加分。 三对于急需复印的现运行病历必需由相关的医护人员报请科主任批准后方可复印，终末病历需到档案室复印，急需复印的，必需报请科主任批准，不允许交给病人私自携带复印，觉察一次，每份病历扣罚责任人10元。 第四篇：病历质量监控管理制度 病历质量监控管理制度 一、病历书写基本要求 各级医师在接诊每一位就诊患者时，必需按卫生部病历书写基本规范试
12、行、浙江省病历书写规范、“浙江省住院病历质量检查评分表2023版的要求，真实、客观、刚好、精确、完好地书写病历。书写基本要求详见本院医疗核心制度之病历书写基本规范。 一、住院病历质控实行三级质控二级考核制度 一、考核目的 为进一步规范医疗服务行为，保障医疗平安，培育临床医务人员科学的思维方式，提高专业技术水平，全面促进全院医疗质量和病历书写质量的提高。 二、考核标准 以“浙江省海盐县人民医院住院病历质量检查评分表2023版和“海盐县人民医院运行病历检查评分表为标准。病历质量管理委员会将根据质控检查的状况调整海盐县人民医院运行病历评分表的评分内容和分值。 三、三级质控二级考核方法 1.一级质控：
13、为科级质控，本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识，加大自控力度，要求做到：住院病历须按“浙江省住院病历质量检查评分表2023版的要求进行书写、质控。各级医师要结合查房、病例探讨，对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查，觉察缺乏后要刚好修改。修改时，修改人员应注明修改日期并签全名，并应保持原记录清楚、可辩。若每页修改达3处及以上，下级医师应重新书写。各级医师签字必需履行职责，不流于形式。各科室科主任或科室医疗病历质量质控小组成员必需对本科当月出院的全部病历进行质控，甲级病历率必需到达90%以上，无丙级病历。并抽查本科当月出院病历总量的10%，要求分析存在问题，提出整改看法并记录
14、在科室病历书写质量考核登记本中。内、外科系统高年资住院医师在晋升中级职称当年，必需完成60份出院归档病历的质控要求：内科系统住院时间7天，外科系统类及以上手术，非本人书写的病历，并提交病历质控报告。 2.二级质控： 为院级质控，主要由医教科组织落实执行，包括：1由院病历质控办每月对各科室上月出院的住院三天以上的归档病历进行质控。随机抽查各科室1020%的归档病历，其中科室病历书写质量考核登记本中登记的部份病历、死亡病例、术前探讨病例、疑难危重探讨病例及诊断不明自动出院病例为必查。每月将考评、分析看法和整改看法汇总后反馈给各科室。2专项检查：由医教科组织相关人员每月对各科室运行病历进行质控，重点
15、为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手术审批、手术记录、术后首次病程录、各类诊疗知情同意谈话签字记录、会诊记录、交接班记录、临床治疗措施及用药分析尤其是抗生素合理运用、帮助药品合理运用、帮助检查结果记录分析、各级医师修改签字状况等。觉察问题刚好反馈，限期整改。3定向监控：由医教科对各科室新进人员、低年资住院医师、轮转医师进行规范化病历书写定向监控。对平均成果未到达甲级病历要求者实行追踪监控。 3.三级质控：由院长或业务副院长及有阅历、责任心强的高级职称的医师及主要业务管理部门负责人组成。每季度进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。 二、病历质
16、控奖惩方法 (一)归档病历及运行病历住院时间7天或术后三天以上的运行病历 住院病历及运行病历住院时间7天或术后三天以上的运行病历按浙江省海盐县人民医院住院病历质量检查评分表2023版作为评分标准，经二级以上病历质控检查，若检查得分：98分每份嘉奖200元，96分每份嘉奖100元，入院录书写者经治医师主管医师科主任嘉奖比例为2.52.52.52.5。住院病历经院级以上病历质控检查，若检查得分：85分且90分，每份扣200元；80分且85分，每份扣400元；75分且80分，每份扣600元；75分，每份扣1000元；入院录书写者经治医师主管医师科主任扣款比例为2.52.52.52.5。经二级质控复查
17、，若评分分值与科室病历书写质量考核自查分值误差3分或扣分理由三处以上不一样，每份扣病历质控者100元；经上级病历质控检查的病历，若评分分值与院级质控分值误差3分，每份扣院级质控医师100元。住院病历每丢失1页扣200元，丢失整份病历扣2000元。出院病历在7个工作日内未上交，每份每超1天，扣所在科室50元。下级医师伪造上级医师签名，每觉察1例扣所在科室200元。伪造医疗文书以掩饰错误，查实1次扣所在科室1000元。造成严峻后果的，按情节轻重赐予行政处分。内、外科系统住院医师每年未提交60份出院归档病历质控报告，延期聘任中级职称。(二)运行病历 全部运行病历的检查，亦可按海盐县人民医院运行病历检
18、查评分表作为评分标准，专项检查参照此标准进行评分，要求全部运行病历均应为总分；未总分者扣款金额为所扣分值乘以10。 (三)门急诊病历 门急诊病历、急诊留观病历书写应符合规范，若检查得分：48分，每份嘉奖50元；42.5分 且45.0分，每份扣50元；40.0分 且42.5分，每份扣100元；37.5分 且40.0分，每份扣150元；37.5分，每份扣200元；住院病历中无门急诊病历或门急诊病历无记录的，查实每份扣100元，扣款落实至个人。 第五篇：病历质量监控管理制度 新晃县人民医院病历质量监控管理制度 一、病历质量书写要求： 1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必需按湖南省病历书写规范
19、要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。门诊病历当时完成，住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。门诊病历由病人本人保管，住院病历科室在病人住院期间必需妥当保管。出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。病人出院后需复印病历，必需由本人或托付直系亲属，由病案室专人将病历进行复印，并进行登记。不得干脆将出院病历交病人去复印。 2、低年资住院医生必需书写完好住院病历，每年需完成60份住院病历详见台一医住院医师病历书写制度具体规定。进修实习生必需经科主任、带教老师考核后方可书写完好住院病历，上级医生必需对每一份病历进行审查、修
20、改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。主治医生首次病程录必需在病人入院后48小时内完成。科主任必需对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。 3、病程录必需是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录，必需刚好记录病人的治疗状况、病情转变、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生三级查房查房看法；记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析看法、会诊看法及更改医嘱理由。抢救病人必需记录时间到时、分。首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录，应当在病人入院后8小时内完成。病程录原则上一般病人二级护理以下每三天记一次，重病人每天记，病情转变随时记录。不得
21、涂改，错字应用红笔双线划在错字上，原字迹应可辨别，不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。 4、为落实病人知情同意权，凡手术、特殊检查、临床试验、特殊治疗及不良反应明显的治疗方案，均必需有医疗活动知情同意书，需病人本人签字同意，为防止对病人产生负面效应，对一些癌症病人、病情严峻患者，可接受病人本人托付其直系亲属谈话、签字。托付书同时附在病程录中。 5、护理记录由护理部另行制订。 6、以上未列出的其他要求以病历书写规范为准。 二、病历质量检查奖惩规定 1、病历质控小组负责每月对全院病历质量进行检查，根据湖南省住院病历质量检查评分标准2023版，病历量化考核90分为合格病历，90分为不合格病历。 2、对于
22、不合格病历，一经觉察要求马上予以整改，并赐予经济惩处。惩处额度为每份不合格病历扣罚当月科室奖金总额除以当月科室出院人数。 3、病历质控小组每月检查结果将在医疗质量通讯中通报。 4、对不合格病历实行登记制度，年终全院汇总。登记结果作为科室及个人奖惩根据。 病历书写制度 一、病历书写的一般要求：? 一病历记录一律用钢笔蓝或黑墨水或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整齐。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。? 二各种症状、体征均须应用医学术语，不得运用俗语。? 三病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应
23、用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应依据疾病和手术分类等名称填写。 四简化字应按国务院公布的“简化字总表的规定书写。? 五度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律接受国际符号。? 六日期和时间写作要规范，例如1989.7.30.4SX20amSX或5pm。? 七病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。? 八中医病历应依据卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。? 二、门诊病历书写要求：? 一要简明扼要，患者的姓名、性别、生日年龄、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理看法等均需记载
24、于病历上，由医师签全名。? 二初诊必需系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有转变可随时进行全面检查并记录。? 三重要检查化验结果应记入病历。? 四每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上或“同前。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，具体记载会诊内容及今后诊断支配，以便复诊时参考。? 五病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成字。? 六根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。? 七门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明
25、住院的缘由和初步诊断，记录力求详尽。? 八门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。? 三、急诊病历书写要求：? 原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：? 一应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。 二必需记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。? 三危重疑难的病历应表达首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。 四对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边视察记录，以不延误抢救为前提。? 四、住院病历完好病历书写要求：? 一住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。? 二对新入院患者必需写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、
26、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。 三住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写具体的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写具体的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。? 四实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。 五住院病历必需由5年以上上级医师刚好批阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签
27、名。被修改六处以上者应重新抄写。 五、入院记录书写要求：? 一入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。? 二入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后24个时内完成。 三对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必需具备。? 六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：? 一因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。? 二因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和
28、记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。? 三书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，具体记录于病历中。对既往史、家族史等可从略但如有新状况，应加以补充。 四病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。? 五再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。? 七、表格式病历的书写要求与格式：? 一表格式病历必需包含有住院病历要求的全部内容。? 二实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。? 三表格式病历入院记录的内容同入院记录
29、的内容。 八、病历中其它记录的书写要求：? 一病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后刚好完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，试验室检查，诊断和诊断根据，初步诊疗支配，重危病人视察病情转变的留意事项。病程记录应包括病情转变症状、体征、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗看法，试验室检查和特殊检查结果的分析和推断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊看法，对原诊断的修改和新诊断确立的根据。病程记录由经治医师记录，一般病人每 l2天记录一次，慢性患者可3天记录一次，重危病人或病情突然恶化者应随时记录。 二手术患者的术前准备、术前探讨、手术记录、麻醉记录、术后总
30、结，均应刚好、具体地填入病程记录或另附手术记录单。? 三凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。? 四凡确定转诊、转科或转院的患者，住院医师必需书写较为具体的转诊、转科、转院记录。转院记录最终由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。 五出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点，住院期间的病情转变及治疗过程、效果，出院时状况、出院后处理方案和随诊支配，由经治医师书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡缘由。由经治医师书写或当班医
31、师书写，主治医师审查签字。凡做尸检的病例应有具体的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有具体的死亡探讨。死亡探讨至少在一个月内完成并有记录。? 六中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。 七住院医师病历书写要求： 1、每年至少书写住院病历60份；甲级病历率90%； 2、病历主要内容由本人记录书写，按病历书写规范执行； 3、第一年未取得执业执照的，应经过本医疗机构合法执业的医务人员批阅、修改并签名； 4、在急诊、帮助科室轮转不要求书写病历，在病房连续时间1年，可按月计算，但至少取连续4个月的平均数。 5、本人将所写病案号登记在下发的登记本上，每月5号前上交月相关资料到医教管理处汇总。
32、 处方评价制度 1、处方的一般项目的书写必需齐全、规范，字迹清楚，不得涂改，若有修改，必需在修改处签名及注明修改日期。 2、处方内容的书写必需符合“新晃县人民医院处方质量管理规范中的其次条第712款。 3、无正值理由运用三联抗菌物者，即视为不合格处方，若特殊状况必需运用，应在处方正文第一行写明简要理由。 4、处方开具的其他要求必需符合“新晃县人民医院处方质量管理规范中所规定的要求。 5、处方检查的具体项目、要求详见“新晃县人民医院门诊病房处方检查评分表试行，其中纳入规定病种指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病及慢性肾功能衰竭的透析治疗和列入诊疗项目的
33、器官移植后的抗排异治疗和高血压、冠心病、肺结核、糖尿病、慢性肝炎等需长期服药的慢性病、老年病，处方不超过一个月量。但医师必需注明理由。 6、处方医师应具备执业医师资格，并到医务管理处注册签名留样。 7、处方考核分数95分者为合格，94分以下者为不合格，不合格处方扣月奖10元/份，严峻不合格处方扣月奖2050元/份。 8、质管科负责每月的处方量化考核，对不合格处方实行登记制，对于存在问题较严峻处方在医疗质量通讯上予以通报。 关于病历质量时间行为程序监控考核方法的通知 各科室： 为着力贯彻执业医师法，努力提高医疗质量，并确保基础医疗活动运行的平安、稳定、有效，从源头上防范纠纷的发生，在全面执行既有
34、规章制度的基础上，对医院临床医疗活动实施时间行为程序进行监控考核，方法如下： 一、监控及考核项目 一时间程序：考核12个位点 1、接诊时含住入或转入即刻的时间及医师诊视即刻的时间。 2、医嘱开列时间。 3、查房时指查某一病员的具体时间。 4、首次病程录应当在患者入院后8小时内完成。 5、医嘱修改时间。 6、病程记录时间。 7、病情转变时间及医生到位的精确时间。 8、抢救、应急处理的精确时间。 9、上级医师诊视时间。 10、与家属沟通的具体时间。 11、术后首次病程记录时间。 12、转科记录，包括转出记录、转入记录时间。以上12个时间位点要求记录到日、时、分。 二行为程序考核 1、医嘱部分4个位
35、点 开列时间及签名精确清楚。医嘱符合治疗原则。符合书写规范。不得涂改。 2、病程记录部分 首次病程录：须记录病例特点、诊断根据、鉴别诊断、初步诊断、诊疗支配。首次病程录须由本院经治医师完成后签全名，无署名或署名字迹无法辨别的记录为不合格。 病程记录中每周必需有医疗组长查房分析看法。实行三级负责制的须记录二级医生分析看法。明确反映病情转变，必需有生命指征、症状、体征、客观证据转变状况的记录。反映治疗变更动机、缘由。 对各种类检查单的阳性结果要充分结合临床分析。 48小时内必需有二级医生或医疗组长分析看法，内容包括补充病史和体征、诊断根据与鉴别诊断的分析，以及治疗支配。 诊断术语以国际疾病分类即I
36、CD编码为标准，规范运用。出院记录不得涂改或有漏项。有与病人及家属沟通的记录。 各类知情同意书必需有患者或家属签名。 二、考核方法 1、抽检病历不少于开放病床数的1/3。 2、受检病历由检查者与科室共同随机抽定。 3、受检科室支配人员同考，觉察问题刚好沟通沟通、确认。 三、考核结果的界定及执行 1、考核实行两点推翻制，时间程序位点和行为程序各1点不合要求者，或其中一程序2点不合要求者，视该病历为不合格病历。 2、对不合格病历实行经济惩处并限期整改。惩处额度为每份扣罚当月科室奖金总额除以出院人数，整改时限下月抽查时。 3、扣罚的数额上交院财务。 4、考核由医教处组织质管人员完成，临床科室有权监督
37、考核工作。住院病历书写质量二级考核制度 为了进一步规范医疗服务行为，更好落实湖南省病历书写规范，不断提高病历质量，尤其是病历书写质量，对本院现病历书写实行二级考核： 一、考核目的： 为进一步规范医疗服务行为，培育临床医务人员科学的思维方式，提高专业技术水平，依法行医，促进全院医疗质量和病历书写质量的全面提高。 二、考核标准 以全国病案质量监控委员会住院病历质量评价标准(试行)为标准 三、考核方法 1、月底各临床科主任对本科出院病历书写进行考核，抽查本科本月出院病历总量的10%，分析存在问题，提出整改看法并作记录。 2、院部每月对各科现病历和上一月归档病历进行考核，随机抽查各科室病历510份，归档病历1520份，每季考评一次；将分析看法和整改看法汇总，发表在医疗质检报告上，每科一本，作为反馈信息一方面对科室反馈，另一方面对领导反馈。 3、觉察问题，责成当事人马上订正，处理按病历质量管理有关规定执行。