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1、急性呼吸窘迫综合征肺复张的急性呼吸窘迫综合征肺复张的测定与应用测定与应用内容提要内容提要ARDS病理生理病理生理ARDS肺复张容积测定肺复张容积测定P-V曲线法曲线法等压法等压法CT法：法：Gattinonis vs RoubysARDS肺复张测定应用肺复张测定应用明确肺不张的分布与特点明确肺不张的分布与特点评价评价SI or Sigh的肺复张作用的肺复张作用 评价评价PEEP维持肺复张的作用维持肺复张的作用指导指导PEEP选择选择 Lung volume decreased markedly (TLC,VC,TV,FRC)-alveolar edema -pulmonary surfacta
2、nt -Interstitial pumonary edema depress brochiole and induce spasmCompliance reduced significantlyVentilation/perfusion mismatch -intrapulmonary shunt and dead space like effectsARDS病理生理特点病理生理特点ARDS病理生理病理生理CT scanY70-80%的肺野呈现高密度区的肺野呈现高密度区Y分布：下垂部位分布：下垂部位(dependent field)提示：提示：Y参与通气肺泡明显减少参与通气肺泡明显减少(20
3、-30%)Y肺损伤具有不均一性肺损伤具有不均一性肺容积减少肺容积减少Small lung Baby LungARDS病理生理病理生理A and C finding in the acute or exudative phaseB and DFinding in the fibrosing-alveolitis phaseARDS病理生理病理生理肺容积肺容积/顺应性明显降低顺应性明显降低ARDS病理生理病理生理Reduced range of volume excursion:Low complianceFlattening at low and high volumes:Lower and u
4、pper inflection pointsBigatello:Br J Anaest 1996VolumePressureNORMALARDS顺应性曲线明显右下移位顺应性曲线明显右下移位肺顺应性明显降低肺顺应性明显降低ARDS病理生理病理生理Upper and Lower Inflection PointsvLower呼气末肺泡塌陷呼气末肺泡塌陷吸气早期肺泡再开放吸气早期肺泡再开放vUpper吸气末肺泡顺应性明显吸气末肺泡顺应性明显降低，肺泡过度膨胀降低，肺泡过度膨胀ARDS病理生理病理生理VolumePressureLower Inflection PointLower Inflectio
5、n PointUpper Inflection Point通气通气/血流失调血流失调肺泡塌陷：肺泡塌陷：ARDS重力依赖区，炎症或不张区重力依赖区，炎症或不张区生理性低氧缩血管反应：障碍生理性低氧缩血管反应：障碍ARDS病理生理病理生理Imagine the Hardness to Blow up a Ballon.Imagine the Hardness to Blow up a Ballon.easyhardspatial&elastic limitationsLaplacian LawIt needs higher initial pressures to overcome the su
6、rface tension to open up a bubble to wider diameters!ARDS病理生理病理生理Sustain inflation Sigh小潮气量通气小潮气量通气PHC,避免肺泡过避免肺泡过度膨胀度膨胀最佳最佳PEEP避免避免剪切力剪切力(Shear force)性损害性损害VolumePressure肺开放与保护性通气策略的基本内容肺开放与保护性通气策略的基本内容ARDS病理生理病理生理Lung volume decreased markedlyAtelectraumaKeep the lung Keep the lung openopenOpen the
7、 lungOpen the lungPrevent volutraumaSI and SighPEEPARDS病理生理病理生理内容提要内容提要ARDS病理生理病理生理ARDS肺复张容积测定肺复张容积测定P-V曲线法曲线法等压法等压法CT法：法：Gattinonis vs RoubysARDS肺复张测定应用肺复张测定应用明确肺不张的分布与特点明确肺不张的分布与特点评价评价SI or Sigh的肺复张作用的肺复张作用 评价评价PEEP维持肺复张的作用维持肺复张的作用指导指导PEEP选择选择 PV曲线法曲线法 Step 1:测量测量PEEP所致的所致的 FRC(吸气末撤掉吸气末撤掉PEEP并延长呼气
8、时间并延长呼气时间)FRCVE(ZEEP)VE(PEEP)肺复张容积测定肺复张容积测定 PV曲线法曲线法Step 2:Step 2:分别描计分别描计ZEEPZEEP和和PEEPPEEP的的P PV V曲线曲线 Step 3:Step 3:肺复张容积：肺复张容积：RV=VRV=V2020(PEEP)+(PEEP)+FRCFRC V V2020(ZEEP)(ZEEP)肺复张容积测定肺复张容积测定等压法等压法|呼吸模式：呼吸模式：BIPAP|条件：条件：Ph 20 cmH2O，PEEP分别为分别为0、5、10、15 cmH2O，Ti 6S|测定：测定：延长呼气时间，测定延长呼气时间，测定ZEEP呼出
9、呼出气量。在不同气量。在不同PEEP时吸气末撤掉时吸气末撤掉PEEP，延长呼气时间，测定呼气量，延长呼气时间，测定呼气量肺复张容积测定肺复张容积测定等压法等压法肺复张容积测定肺复张容积测定P-V曲线法与等压法的比较曲线法与等压法的比较*#与与PEEP5cmH2O相比较，相比较，*P 0.05;与与PEEP10cmH2O相比，相比，P 0.05;与与P-V曲线法相比，曲线法相比，#P 0.05*#肺复张容积测定肺复张容积测定肺复张容积测定肺复张容积测定P-VP-V曲线法曲线法M等压法虽然简单，但准确性较差等压法虽然简单，但准确性较差 不能代替不能代替P-VP-V曲线法曲线法M目前肺复张容积的测定
10、仍宜采用目前肺复张容积的测定仍宜采用 P-V P-V曲线法曲线法肺复张容积测定肺复张容积测定CT method膈顶上膈顶上1cm CT层面层面PEEP与与ZEEP比较比较Gattinoni L.Am J Respir CCM,1995,151:1807全肺扫描全肺扫描区别过度膨胀，膨胀，部分复张和塌陷区区别过度膨胀，膨胀，部分复张和塌陷区 Luiz M,Rouby JJ.Am J Respir CCM,2001,163:1444肺复张容积测定肺复张容积测定CT法法-Gattinoni 肺复张容积测定肺复张容积测定(原理原理CT空气空气=0Hu，CT水水=1000 HuCT值值=500Hu，肺组
11、织，肺组织50%空气空气+50%水水ARDS塌陷肺塌陷肺CT值值 100Hu 100Hu，塌陷肺泡复张，塌陷肺泡复张 后，后，100Hu+100Hu内肺组织减少内肺组织减少(方法方法ZEEP和和PEEP通气呼气末通气呼气末CT扫描扫描膈肌顶上膈肌顶上1cm计算计算CT值在值在 100 Hu 100 Hu范围内体素结果之差范围内体素结果之差 Gattinoni L.Am J Respir CCM,1995,151:1807(原理原理 充充气气不不良良区区(100Hu500Hu)、正正常常充充气气区区(500Hu 900Hu)、无无充充气气区区(100Hu+100Hu)和和过过度度充充气气区区(9
12、00Hu 1000Hu)。肺肺泡泡复复张张，充充气气不不良良和和正正常常充充气肺区体积增加气肺区体积增加(方法方法 ZEEP和和PEEP呼气末螺旋呼气末螺旋CT，根据层面厚度计算不同，根据层面厚度计算不同CT值肺体积，肺复张后充气不良与正常充气肺组织体积值肺体积，肺复张后充气不良与正常充气肺组织体积增加值增加值肺复张容积测定肺复张容积测定CT法法-Rouby Luiz M,Rouby JJ.Am J Respir CCM,2001,163:1444Gattinonis vs Roubys CT法比较法比较肺复张容积测定肺复张容积测定CT methods:Rouby vs GattinoniLu
13、iz M,Rouby JJ.Am J Respir CCM,2001,163:1444肺复张容积测定肺复张容积测定内容提要内容提要ARDS病理生理病理生理ARDS肺复张容积测定肺复张容积测定P-V曲线法曲线法等压法等压法CT法：法：Gattinonis vs RoubysARDS肺复张测定应用肺复张测定应用明确肺不张的分布与特点明确肺不张的分布与特点评价评价SI or Sigh的肺复张作用的肺复张作用 评价评价PEEP维持肺复张的作用维持肺复张的作用指导指导PEEP选择选择 ARDSARDS肺不张的影响因肺不张的影响因素素-附加静水压附加静水压Hydrostatic pressure=(1 C
14、T/-1000)Height Maximum sternovertebral dimention of human thorax:20cmH2OPEEP 20cmH2O不能使不能使ARDS患者肺泡完全复张患者肺泡完全复张动物动物ARDSMean Airway pressure 25 cm H2OARDS肺复张应用肺复张应用ARDS下肺气体含量明显降低下肺气体含量明显降低CT scan ARDS study group.AJRCCM,2000,161:2005 ARDS肺复张应用肺复张应用CT section lcated 5 cm below the carina No differences
15、 were observed in the percentage of lower lobes located beneath the heart in two groupsCT scan ARDS study group.AJRCCM,2000,161:2005 ARDS肺不张的影响因素肺不张的影响因素-heart lung interdependenceARDS肺复张应用肺复张应用Cardiac mass and volume in ARDSCardiac mass was increased by 27%vs NS Mechanism of cardiac mass:Edema of c
16、ardiac wallRV dilation secondary to pul hypertensionHyperkinetic state related to SIRSCT scan ARDS study group.AJRCCM,2000,161:2005 ARDS肺复张应用肺复张应用心脏下肺叶气体量明显降低心脏下肺叶气体量明显降低ARDS ARDS 73%73%vs vs NS NS 21%21%Closed bar:Fraction of gas in lower lobes located beneath the heartOpen bar:lower lobes located
17、outside the heartCT scan ARDS study group.AJRCCM,2000,161:2005 ARDS肺复张应用肺复张应用塌陷肺泡的分布塌陷肺泡的分布Local:Loss of aeration predominating in lower lobesDiffuse:Equal loss of aeration to the upper and lower lobesARDS肺复张应用肺复张应用Lung morphology pattern Local DiffuseLIPNoYesNormally aerated 55 12%24 12%Poorly aera
18、ted 23 8%40 12%Distribution modal BimodalUnimodalPeak of CT distr-727Hu/27Hu7HuCompltot57 546 11 Vieira SRR.AJRCCM,1999,159:1612 ARDS肺复张应用肺复张应用Diffuse distributionARDS肺复张应用肺复张应用ARDS肺复张应用肺复张应用local distribution内容提要内容提要ARDS病理生理病理生理ARDS肺复张容积测定肺复张容积测定P-V曲线法曲线法等压法等压法CT法：法：Gattinonis vs RoubysARDS肺复张测定应用肺
19、复张测定应用明确肺不张的分布与特点明确肺不张的分布与特点评价评价VT和和SI or Sigh对肺复张的影响对肺复张的影响 评价评价PEEP维持肺复张的作用维持肺复张的作用指导指导PEEP选择选择 SI前后绵羊复张容积的变化前后绵羊复张容积的变化*与与SI前相比，前相比，*P P 0.05 0.05ARDS肺复张应用肺复张应用SI有效组绵羊肺气体交换变化有效组绵羊肺气体交换变化*与与SI前相比，前相比，*P 0.05ARDS肺复张应用肺复张应用潮气量对肺复张的影响A:PEEP=0,B:PEEP=Pflex,C:at the end of inspiration,D:PEEP=Pflex as i
20、n C during expirationPelosi P,Goldner M,Mckibben A,et al.Am J Respir Crit Care Med,2001,164,131-140ARDS肺复张应用肺复张应用小潮气量通气的局限性小潮气量通气的局限性Cretti S,Mascheroni D,Caironi P,et al.Am J Respir Crit Care Med,2001,164,131-140ARDS肺复张应用肺复张应用Mean Airway pressure 5 cm H2O CT Scan:ARDS pig model 30 kgOptimized Lung
21、Volume StrategyARDS肺复张应用肺复张应用Mean Airway pressure 25 cm H2O CT Scan:ARDS pig model 30 kgOptimized Lung Volume StrategyARDS肺复张应用肺复张应用Mean Airway Pressure 40 cm H2OCT Scan:ARDS pig model 30 kgOptimized Lung Volume StrategyARDS肺复张应用肺复张应用不同不同VT的肺复张容积的肺复张容积*#与与6ml/kg组相比，组相比，*P 0.05;与与10 ml/kg相比，相比，#P 0.0
22、5ARDS肺复张应用肺复张应用内容提要内容提要ARDS病理生理病理生理ARDS肺复张容积测定肺复张容积测定P-V曲线法曲线法等压法等压法CT法：法：Gattinonis vs RoubysARDS肺复张测定应用肺复张测定应用明确肺不张的分布与特点明确肺不张的分布与特点评价评价SI or Sigh的肺复张作用的肺复张作用 评价评价PEEP维持肺复张的作用维持肺复张的作用指导指导PEEP选择选择 PEEP效应的影响因素效应的影响因素-附加静水压与心脏的附加静水压与心脏的影响影响ARDS肺复张应用肺复张应用Rothen H.et al.Br J Anaesth 1993:71:788-795Re-e
23、xpansion of atelectasis during general anaethesiaA:CT scan at level of right disphragm B:CT scan 5cm above right diaphragmA:CT scan at level of right disphragm B:CT scan 5cm above right diaphragmARDS肺复张应用肺复张应用PEEP诱导诱导recruitment的分布的分布Puybasset L.ICM,2000,26:1215c In lower lobes:Alv recruitment(ml)=0
24、.16 X End-expir lung volume(ml)24mlARDS肺复张应用肺复张应用PEEP导致导致overdistention的分布的分布Volume of overdistension(ml)=0.42 Parenchyma-900;-800(ml)18mlPuybasset L.ICM,2000,26:1215cARDS肺复张应用肺复张应用PEEP效应的影响因素效应的影响因素-塌陷肺泡的分布范围塌陷肺泡的分布范围塌陷肺泡的范围塌陷肺泡的范围Efficiency of PEEP-induced alv recruitment highly correlated with th
25、e proportion of poorly and nonaerated lung parenchyma in ZEEPPuybasset L.ICM,2000,26:1215 ARDS肺复张应用肺复张应用Diffuse:Equal loss of aeration to the upper and lower lobesVieira SRR.AJRCCM,1999,159:1612 ARDS肺复张应用肺复张应用Local:Loss of aeration predominating in lower lobesVieira SRR.AJRCCM,1999,159:1612 ARDS肺复张应
26、用肺复张应用Effect of PEEP on recruitment and overdistentionPuybasset L.ICM,2000,26:1215ARDS肺复张应用肺复张应用PEEP效应的影响因素效应的影响因素-LIP的影响的影响ARDS肺复张应用肺复张应用绵羊有无绵羊有无LIP组组PEEP复张容积复张容积*#*#与与5cmH2O相比，相比，*P 0.05;与与10cmH2O相比，相比，#P 0.05ARDS肺复张应用肺复张应用有无有无LIP患者的复张容积患者的复张容积 *#*#与与PEEP5 cmH2O相比，相比，*P 0.05与与PEEP 10 cmH2O相比，相比，#P
27、 0.05与与LIP组比较，组比较，P 400mmHg，每，每15-20min降低降低PEEP，至，至PaO2较前一次降低较前一次降低5%,PEEP水平为前一次水平为前一次PEEP3结果：结果：PaO2+PaCO2从从178.4 76.5mmHg升至升至487.8 139.1mmHg，维持肺复张，维持肺复张PEEP水平为水平为22 4cmH2OV.N.Okamoto et al.Unpublished data,2003ARDS肺复张应用肺复张应用氧分压导向性氧分压导向性PEEP选择选择V.N.Okamoto et al.Unpublished data,2003ARDS肺复张应用肺复张应用氧
28、分压导向性氧分压导向性PEEP选择选择q对象：对象：47例早期例早期ARDS患者，患者，VCV，VT=8ml/kg，PEEP=10cm/H2O，RR20次次/分，分，I：E=1：1q分组与方法：分组与方法：ARM+PEEP组：组：ARM实施方法为逐步增加实施方法为逐步增加PEEP至至15、20、25、30cm/H2O(extended sigh)，结束后结束后PEEP设为设为15cm/H2O ARM组：组：ARM后后PEEP仍为仍为10cm/H2O PEEP组：组：基础通气模式基础通气模式Lim CM,Jung H,Koh Y,et al.Crit Care Med,2003,31:411-4
29、18ARDS肺复张应用肺复张应用氧分压导向性氧分压导向性PEEP选择选择Lim CM,Jung H,Koh Y,et al.Crit Care Med,2003,31:411-418ARDS肺复张应用肺复张应用氧分压导向性氧分压导向性PEEP选择选择Lim CM,Jung H,Koh Y,et al.Crit Care Med,2003,31:411-418ARDS肺复张应用肺复张应用氧分压导向性氧分压导向性PEEP选择选择Lim CM,Jung H,Koh Y,et al.Crit Care Med,2003,31:411-418ARDS肺复张应用肺复张应用氧分压导向性氧分压导向性PEEP选
30、择选择DO2导向性导向性PEEP选择选择&ARDS传统的通气策略传统的通气策略-经验性经验性PEEP缺点：缺乏科学依据缺点：缺乏科学依据&ARDS肺保护性通气策略肺保护性通气策略-最佳最佳PEEP优点：获得最大的优点：获得最大的DO2，同时考虑，同时考虑PEEP 对循环和呼吸的影响，对循环和呼吸的影响，LIP+2cmH2O 为最佳为最佳PEEP ARDS肺复张应用肺复张应用邱海波邱海波,郭凤梅郭凤梅,周韶霞等周韶霞等.中华内科杂志中华内科杂志,2001,9PEEP不足大量肺泡难以复张不足大量肺泡难以复张Collapsed airwayPressureV1V2VolumeV1V1+V2Openi
31、ng pressureNormalARDSPEEP adjustmentoLIP：塌陷肺泡开始复张压力，不是全部塌陷肺泡复张压力塌陷肺泡开始复张压力，不是全部塌陷肺泡复张压力ARDS肺复张应用肺复张应用LIPStart of recruitmentRecruitment occurs along the entire PV curve,even beyond UIPGattinoni L.AJRCCM,2001,164:131ARDS肺复张应用肺复张应用PEEP and SurvovalA post hoc analysis,53 patientsBarbas CSV,Medeiros DM,
32、Magaldi RB,et al.Am J Respir Crit Care Med,2002,165:A218ARDS肺复张应用肺复张应用PEEP肺复张与肺复张与低氧血症改善低氧血症改善Gattinoni L,Caironi P,Pelosi P,et al.Am J Respir Crit Care Med,2001,164:1701-1711 ARDS肺复张应用肺复张应用ARDS绵羊不同绵羊不同PEEP复张容积复张容积*#与与5cmH2O相比，相比，*P 0.05;与与10cmH2O相比，相比，#P 0.05ARDS肺复张应用肺复张应用ARDS患者不同患者不同PEEP复张容积复张容积*#
33、与与PEEP5cmH2O相比较，相比较，*P 0.05;与与PEEP5cmH2O相比较，相比较，#P 0.05;ARDS肺复张应用肺复张应用ARDSARDS早期早期PEEPPEEP的调整的调整 肺复张容积与肺复张容积与DODO2 2的结合的结合ARDS肺复张应用肺复张应用不同通气模式对肺不同通气模式对肺NF-NF-B B的的影响影响1、2、3、4、5和和6分分别为正常、别为正常、ARDS、HVZP、LVBP、LVHP、NVBP组组 1 2 3 4 5 61 2 3 4 5 6基础研究基础研究不同通气模式对肺不同通气模式对肺TNFTNF-mRNAmRNA表达的影响表达的影响 1 2 3 4 5
34、61、2、3、4、5和和6分别为正分别为正常、常、ARDS、LVBP、LVHP、NVBP和和HVZP组组 基础研究基础研究不同通气模式对肺组织不同通气模式对肺组织TNFTNF 的影响的影响基础研究基础研究不同通气模式对肺组织不同通气模式对肺组织MPOMPO的影响的影响与对照组比较，与对照组比较，*P0.05；与；与ARDS组组比较，比较，P0.05，与，与LVBP组比较，组比较，P 0.05；与；与HVZP组比较，组比较，P0.05基础研究基础研究不同通气模式对肺组织不同通气模式对肺组织MDAMDA的影响的影响与对照组比较，与对照组比较，*P0.05；与；与ARDS组组比较，比较，P0.05，
35、与，与LVBP组比较，组比较，P 0.05；比较，；比较，P0.05基础研究基础研究Bedside assessment of lung morphology (PEEP=5cmH2O)DiffuseChest X-rayDiffuse Predominating/CT scan/White lungs in lower lobesSlope of PV 50ml/cmH2OLIP55cmH2OUIP30cmH2OPEEP trial10-15-20-255-8-10-12Local总总 结结ARDS肺复张应用肺复张应用The Right PEEP level does not allow to reduce FiO2 bellow 0.6Prone position trial.If failureiNO trial(5-10ppm).If failureIf failureECOMARDS肺复张应用肺复张应用Thanks for your attention