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1、肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统的临床应用的临床应用Renin-Angiotensin-Aldosterone System(RAAS)深圳市新产业生物医学工程股份有限公司深圳市新产业生物医学工程股份有限公司Shenzhen New Industries Biomedical Engineering Co.,Ltd高血压高血压以血压升高为主要临床表现以血压升高为主要临床表现的综合征的综合征多种心、脑血管疾病的重要多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素病因和危险因素多个靶器官受累多个靶器官受累高血压危象高血压危象高血压脑病高血压脑病急性左心衰急性左心衰主动脉夹层主动脉夹层高血
2、压性脑卒中高血压性脑卒中高血压高血压高血压是最常见的心血管病，是全球范围内的重大公共卫生问题。高血压是最常见的心血管病，是全球范围内的重大公共卫生问题。年限年限 总体总体,%(95%CI),%(95%CI)男性男性,%(95%CI),%(95%CI)女性女性,%(95%CI),%(95%CI)2000 26.4(26.0-26.8)26.6(26.0-27.2)26.1(25.5-26.6)2000 26.4(26.0-26.8)26.6(26.0-27.2)26.1(25.5-26.6)2025 29.2(28.8-29.7)29.0(28.6-29.4)29.5(29.1-29.9)202
3、5 29.2(28.8-29.7)29.0(28.6-29.4)29.5(29.1-29.9)全球成年人高血压病发生率全球成年人高血压病发生率 “三高三高”：发病率高、致残率高、死亡率高发病率高、致残率高、死亡率高“三低三低”：知晓率低、治疗率低、控制率低知晓率低、治疗率低、控制率低 知晓率城市知晓率城市 36.3%,36.3%,农村农村13.7%13.7%；治疗率城市治疗率城市17.4%,17.4%,农村农村5.4%;5.4%;控制率城市控制率城市4.2%,4.2%,农村农村0.9%0.9%高血高血压的的现状与流行状与流行趋势20042004年的中国居民营养与健年的中国居民营养与健康现状调查
4、结果显示，我国康现状调查结果显示，我国1818岁及以上居民高血压患病岁及以上居民高血压患病率为率为18.8%18.8%，估计全国患病人，估计全国患病人数超过数超过1.61.6亿亿。肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统经典临床检验经典临床检验重要药物靶点重要药物靶点（RAASRAAS）肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统(RAAS)(RAAS)的的组成组成肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统(RAAS)(RAAS)肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统（renin-angiotensin-renin-angiotensin-Aldos
5、terone systemAldosterone system，RAASRAAS）是激素的级联反应系统，参与人体的各）是激素的级联反应系统，参与人体的各种生理和病理过程，主要通过对血容量和外周阻力的控制，调节人体种生理和病理过程，主要通过对血容量和外周阻力的控制，调节人体的血压和水电解质的平衡，是重要的体液调节系统的血压和水电解质的平衡，是重要的体液调节系统 RAASRAAS的临床检测包括血浆中的临床检测包括血浆中肾素肾素活性活性（PRAPRA）、）、血管紧张素血管紧张素（AA）和）和醛固酮醛固酮（ALDALD）目前目前RAASRAAS检测已成为原发性和检测已成为原发性和继发性高血压分型诊断继
6、发性高血压分型诊断、治疗及研究、治疗及研究的重要指标。对一些有关肾脏疾病的诊断、治疗以及发病机理的探讨的重要指标。对一些有关肾脏疾病的诊断、治疗以及发病机理的探讨有着重要意义有着重要意义血管紧张素原血管紧张素原(Angiotensinogen(Angiotensinogen，AGT)AGT)血管紧张素血管紧张素I I(Angiotensin I,Ang I)(Angiotensin I,Ang I)血管紧张素血管紧张素IIII(Angiotensin I,Ang II)(Angiotensin I,Ang II)肾素肾素(Renin)(Renin)血管紧张素转化酶血管紧张素转化酶(Angiot
7、ensin Converting Enzyme,ACE)(Angiotensin Converting Enzyme,ACE)血管紧张素受体血管紧张素受体(AT receptor)(AT receptor)肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统(RAAS)(RAAS)醛固酮醛固酮分泌分泌(Aldosterone,ALD)(Aldosterone,ALD)血管紧张素原血管紧张素原(AGT)(AGT)血管紧张素原血管紧张素原(AGT)(AGT)是主要由肝脏合成的一种血清球是主要由肝脏合成的一种血清球蛋白。肝外组织如肾、脑也能合成。蛋白。肝外组织如肾、脑也能合成。肾素的底物，经剪切后形
8、成肾素的底物，经剪切后形成血管紧张素血管紧张素I I肾素肾素(Renin)(Renin)肾素肾素(Renin),(Renin),也被称为血管紧张素也被称为血管紧张素原酶，产生于肾脏球旁器颗粒细胞原酶，产生于肾脏球旁器颗粒细胞(JG(JG细胞细胞)，成熟的肾素约成熟的肾素约37kD37kD。牵张感受器牵张感受器致密斑致密斑交感神经兴奋交感神经兴奋体液调节体液调节分泌调节分泌调节肾素功能肾素功能 肾素通过剪切肝脏合成的血管紧张素原产生肾素通过剪切肝脏合成的血管紧张素原产生血管紧张血管紧张素素I I。血管紧张素。血管紧张素I I能进一步被能进一步被血管紧张素转化酶血管紧张素转化酶剪切成血剪切成血管紧
9、张素管紧张素IIII。血管紧张素。血管紧张素IIII能够高效地收缩血管，增加能够高效地收缩血管，增加醛醛固酮固酮和抗利尿激素分泌，刺激下丘脑产生渴觉，并最终升和抗利尿激素分泌，刺激下丘脑产生渴觉，并最终升高血压高血压。临床检测中，血浆肾素活性（临床检测中，血浆肾素活性（PRAPRA）的测定是以）的测定是以血管紧血管紧张素张素I I的生成速率的生成速率表示的表示的PRA=PRA=3737温育标本温育标本AngIAngI浓度浓度-冰浴标本冰浴标本AngIAngI浓度浓度血管紧张素原经肾素剪切，形成血管紧张素血管紧张素原经肾素剪切，形成血管紧张素I IAngIAngI有促进肾上腺髓质分泌肾上腺素的作
10、用，对有促进肾上腺髓质分泌肾上腺素的作用，对血管有较弱的收缩作用血管有较弱的收缩作用血管紧张素血管紧张素I(AngI)I(AngI)血管紧张素转化酶血管紧张素转化酶(Angiotensin Converting Enzyme,ACE)(Angiotensin Converting Enzyme,ACE)血管紧张素血管紧张素I(AngI)I(AngI)在肺由在肺由血管紧张素转化酶血管紧张素转化酶(ACE)(ACE)剪切成剪切成血管紧张素血管紧张素II(AngII)II(AngII)血管紧张素血管紧张素I I经经ACEACE剪切剪切C-C-末端两个氨基酸残基而末端两个氨基酸残基而形成形成血管紧张素
11、血管紧张素II II(Angiotensin II)(Angiotensin II)。血管紧张素血管紧张素IIII可通过内分泌、自分泌可通过内分泌、自分泌/旁分泌以及旁分泌以及胞内分泌发挥作用胞内分泌发挥作用血管紧张素血管紧张素IIII通过血管紧张素酶降解为血管紧张通过血管紧张素酶降解为血管紧张素素IIIIII，其在循环系统的半衰期约为，其在循环系统的半衰期约为3030秒秒，而在组，而在组织中最长可达织中最长可达1515至至3030分钟分钟。血管紧张素血管紧张素II(AngiotensinII,AngII)II(AngiotensinII,AngII)Ang IIIAng III：也作用于也作
12、用于ATAT受体，但效应仅为受体，但效应仅为Ang IIAng II的的20%30%20%30%心血管作用：心血管作用：增强心肌收缩力，加快心率；增强心肌收缩力，加快心率；收缩血管，升高血压；收缩血管，升高血压；促进原癌基因表达，引起心血管重构。促进原癌基因表达，引起心血管重构。肾上腺作用：肾上腺作用：作用于肾上腺皮质，作用于肾上腺皮质，促进醛固酮分泌促进醛固酮分泌，增加水钠，增加水钠潴留与血容量；潴留与血容量；作用于肾上腺髓质，促进作用于肾上腺髓质，促进CACA的分泌。的分泌。血管紧张素血管紧张素II(AngII)II(AngII)功能功能肾脏作用：肾脏作用：收缩肾小球血管及入球小动脉、出球
13、小动脉，减收缩肾小球血管及入球小动脉、出球小动脉，减少肾小球血流量与尿量，增高滤过压；少肾小球血流量与尿量，增高滤过压；负反馈抑制肾素释放。负反馈抑制肾素释放。神经系统：神经系统：促进中枢加压素释放促进中枢加压素释放 促进促进NENE释放释放血管紧张素血管紧张素II(AngII)II(AngII)功能功能醛固酮醛固酮(Aldosterone,ALD)(Aldosterone,ALD)醛固酮醛固酮(Aldosterone)是一种类固醇类激素，是一种类固醇类激素，由胆固醇在肾上腺皮质粒腺体利用细胞色由胆固醇在肾上腺皮质粒腺体利用细胞色素素P450作为催化酵素，经过一系列反应所作为催化酵素，经过一系
14、列反应所产生产生非常强的电解质排泄的调节因子非常强的电解质排泄的调节因子临床多种疾病相关临床多种疾病相关醛固酮醛固酮ALDALD的功能的功能主要作用于肾脏主要作用于肾脏 增加远端肾小管及集合管增加远端肾小管及集合管钠重吸收钠重吸收，加重水，加重水钠钠潴留潴留，以，以维持血压的稳定维持血压的稳定。刺激集尿管内皮细胞刺激集尿管内皮细胞 进行氢离子的分泌作用，以调节血浆中碳酸氢根进行氢离子的分泌作用，以调节血浆中碳酸氢根离子（离子（HCO3HCO3）浓度及其）浓度及其酸碱平衡酸碱平衡。作用于下丘脑：作用于下丘脑：下丘脑分泌激素促使垂体释放抗利尿激素，促进下丘脑分泌激素促使垂体释放抗利尿激素，促进肾小
15、管对肾小管对水分的重吸收水分的重吸收。整体来说，醛固酮是一种增进肾脏对于离整体来说，醛固酮是一种增进肾脏对于离子及水分再吸收作用的一种激素子及水分再吸收作用的一种激素肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统(RAAS)(RAAS)的生物学效应的生物学效应RAASRAAS对血管、血压的影响对血管、血压的影响促进去甲肾上腺素的释放，收促进去甲肾上腺素的释放，收缩外周动脉缩外周动脉直接刺激血管收缩直接刺激血管收缩促进盐水潴留，提高血容量促进盐水潴留，提高血容量生成血管升压素生成血管升压素调节血管平滑肌的生长调节血管平滑肌的生长血管增生、重构血管增生、重构动脉血压出血分钟有RAAS作用无R
16、AAS作用血管紧张素原血管紧张素血管紧张素ACE肝脏肾脏肺促进促进CRHCRH分泌分泌肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统(RAAS)(RAAS)的临床应用：疾病与检测的临床应用：疾病与检测高血压病理特点：高血压病理特点：长期小动脉中层平滑肌细胞增殖及纤维化、管壁增厚、管腔长期小动脉中层平滑肌细胞增殖及纤维化、管壁增厚、管腔狭窄（血管壁重构）狭窄（血管壁重构）主要累及中大动脉。主要累及中大动脉。靶器官损害：靶器官损害：心脏心脏：心脏肥厚扩大，高血压性心脏病，心力衰竭：心脏肥厚扩大，高血压性心脏病，心力衰竭 冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 脑脑：脑血栓形成，脑出血，高血压脑病：
17、脑血栓形成，脑出血，高血压脑病 肾肾：肾小球纤维化、肾动脉硬化，肾功能衰竭：肾小球纤维化、肾动脉硬化，肾功能衰竭 视网膜：出血、渗出视网膜：出血、渗出RAASRAAS与高血压与高血压高血压分类高血压分类：原发性高血压原发性高血压 95%95%继发性高血压继发性高血压：5%5%肾性高血压：肾实质性高血压肾性高血压：肾实质性高血压 肾血管性高血压肾血管性高血压 原发醛固酮增高原发醛固酮增高 其他内分泌型高血压其他内分泌型高血压 其他继发性高血压其他继发性高血压RAASRAAS与高血压与高血压最常见，最常见，最常见，最常见，预后不佳预后不佳预后不佳预后不佳1.5年肾脏年肾脏存活率存活率 4%肾性高血
18、压高血压肾损害可见于各个年龄段，但大多小于50岁一般大于50岁高血压往往出现在尿异常高血压往往出现在尿异常之后之后在肾损害之前已有较长高血在肾损害之前已有较长高血压病史压病史肾小球损害在前肾小管损害在前，夜尿增多出现早尿液改变较重，可出现大分子蛋白质尿液改变较轻，蛋白尿常小于2g/d，以中小分子为主靶器官损害出现晚靶器官损害出现早贫血出现早且重，与肾功能损害平行贫血出现晚且程度轻RAASRAAS与高血压与高血压肾性高血压肾性高血压肾性高血压的发生机制肾性高血压的发生机制 肾髓质细胞肾髓质细胞PGA2、PGE2生成生成肾脏疾病肾脏疾病钠水潴留钠水潴留肾血液灌流量肾血液灌流量肾素分泌肾素分泌血管紧
19、张素血管紧张素外周阻力外周阻力高血压高血压肾实质破坏肾实质破坏GFR钠水排出钠水排出血容量血容量心输出量心输出量RAASRAAS与高血压与高血压肾性高血压肾性高血压RAASRAAS与高血压与高血压PRAPRA正常参考值正常参考值:普食卧位普食卧位:0.07-1.51:0.07-1.51；普食立位：普食立位：0.33-5.150.33-5.15。(单位：单位：ng/mlng/ml）低钠卧位低钠卧位:0.92-1.65:0.92-1.65；低钠立位：低钠立位：1.75-7.421.75-7.42。AA正常参考值正常参考值:普食卧位普食卧位:15-97:15-97；普食立位：普食立位：19-1151
20、9-115。(单位：单位：pg/mlpg/ml）低钠卧位低钠卧位:36-104:36-104；低钠立位：低钠立位：45-24045-240。ALDALD正常参考值正常参考值:普食卧位普食卧位:0.08-0.45:0.08-0.45；普食立位：普食立位：0.11-0.870.11-0.87。(单位：单位：nmol/L)nmol/L)RAASRAAS与高血压与高血压鉴别诊断鉴别诊断肾性高血压的鉴别诊断肾性高血压的鉴别诊断 急性肾功衰病人血浆肾素活性明显升高急性肾功衰病人血浆肾素活性明显升高 慢性肾功衰伴高血压时，测定血浆肾素活性有助于区分可治性（血慢性肾功衰伴高血压时，测定血浆肾素活性有助于区分可
21、治性（血 容量高，肾素活性不高）和顽固性（肾素活性增高）高血压容量高，肾素活性不高）和顽固性（肾素活性增高）高血压 肾性高血压和原发性醛固酮增多症的鉴别诊断肾性高血压和原发性醛固酮增多症的鉴别诊断：前者基础值增高，对立位、低钠和速尿的激发反应正常前者基础值增高，对立位、低钠和速尿的激发反应正常 后者基础值常低下，特别是激发反应低下。后者基础值常低下，特别是激发反应低下。肾素分泌瘤的鉴别诊断肾素分泌瘤的鉴别诊断：肾素分泌瘤如近球小体瘤等，外周血浆肾素活性增高，同时肾素分泌瘤如近球小体瘤等，外周血浆肾素活性增高，同时 单侧肾静脉血肾素活性明显增高，但肾动脉不见狭窄单侧肾静脉血肾素活性明显增高，但肾
22、动脉不见狭窄 原发醛固酮增高与原发高血压的鉴别诊断原发醛固酮增高与原发高血压的鉴别诊断RAASRAAS与高血压与高血压鉴别诊断鉴别诊断RAASRAAS临床检测注意事项临床检测注意事项RAASRAAS与高血压与高血压鉴别诊断鉴别诊断冰冻标本应避免反复冻融，溶血标本可使结果偏高。冰冻标本应避免反复冻融，溶血标本可使结果偏高。卧位：病人在早上卧位：病人在早上6-8时起床前，取静脉血。时起床前，取静脉血。立位：病人起床后立位：病人起床后3小时，取静脉血。小时，取静脉血。-阻断剂、血管扩张剂、利尿剂及甾体激素、甘草等影响体内肾素水平，应在停阻断剂、血管扩张剂、利尿剂及甾体激素、甘草等影响体内肾素水平，应
23、在停药后二周测药后二周测PRA。利血平等代谢慢的药物应在停药后三周测定。不适停药的病人应。利血平等代谢慢的药物应在停药后三周测定。不适停药的病人应改服胍乙啶等影响改服胍乙啶等影响PRA较小的降压药。较小的降压药。钠摄入量影响机体钠摄入量影响机体PRA水平，病人测定水平，病人测定PRA三天前应适当减少食盐摄入量。三天前应适当减少食盐摄入量。降降压药治治疗目目标单纯高血压降压目标：单纯高血压降压目标：140/90mmHg 140/90mmHg高血压并发糖尿病或慢性肾病：高血压并发糖尿病或慢性肾病：130/80mmHg 130/80mmHgRAASRAAS与高血压与高血压指导治疗指导治疗肾血管性高血
24、压测定分肾静脉血浆肾素活性，有助于确定是否宜于手术治疗：肾血管性高血压测定分肾静脉血浆肾素活性，有助于确定是否宜于手术治疗：患侧健侧的比值明显增高才提示手术可以获得明显降压效果慢性肾功衰伴高血压时血浆肾素活性有助于判断透析疗法是否有效：慢性肾功衰伴高血压时血浆肾素活性有助于判断透析疗法是否有效：血容量高、肾素活性不高的为可治性高血压，透析疗法有效 肾素活性增高的为顽固性高血压，透析效果不佳，切除肾脏才可望血压下降。随意治疗随意治疗 阶梯治疗阶梯治疗 分型治疗分型治疗(按肾素分型按肾素分型)个体化治疗个体化治疗肾性高血压治疗肾性高血压治疗降降压药的的选择RAASRAAS针对性检测针对性检测RAA
25、SRAAS经典检测方法：经典检测方法：放射免疫学方法放射免疫学方法检测方法进展检测方法进展放射免疫学放射免疫学方法方法高效液相色高效液相色谱法谱法酶联免疫吸酶联免疫吸附法附法荧光免疫法荧光免疫法化学发光法化学发光法19842020世纪世纪6060年代末年代末1982近年近年肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统(RAAS)(RAAS)的临床应用：针对性药物的临床应用：针对性药物 RAASRAAS针对性药物针对性药物肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统（醛固酮系统（RAASRAAS）RAASRAAS的异的异常升高是高血压形成机制之一。血管紧张素常升高是高血压形成机制之一。血管
26、紧张素（AngAng）是维持和升高血压的关键因子）是维持和升高血压的关键因子。血管血管紧张素转换酶抑制剂紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素血管紧张素受受体拮抗剂体拮抗剂(Ang)可缓解甚至中断可缓解甚至中断RAASRAAS的作用，的作用，从而应用于治疗高血压病等多种心血管疾病从而应用于治疗高血压病等多种心血管疾病。肾素抑制剂肾素抑制剂与与醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂等目前逐渐开始应用等目前逐渐开始应用于临床于临床血管紧张素血管紧张素血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素转换血管紧张素转换酶（酶（ACEACE）（激肽酶（激肽酶）AT2血管紧张素血管紧张素AT1肾素肾素抑制剂药理抑制剂药理效应效应
27、？血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(ACEI)减少减少AngAng的生成。的生成。保存缓激肽的作用保存缓激肽的作用ACEI药理：理：血流动力学作用：血流动力学作用：舒张血管，降低血压舒张血管，降低血压。对心脑肾血流动力学的影响。对心脑肾血流动力学的影响。抗心血管病理性重构抗心血管病理性重构。保护血管内皮细胞与保护血管内皮细胞与抗抗动脉粥样硬化动脉粥样硬化。抗心肌缺血与抗心肌缺血与心肌保护心肌保护.对胰岛素敏感性的影响对胰岛素敏感性的影响.临床临床应用应用血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)(ARB)ARBARB类药物分类类药物分类1.1.AT1AT1受体拮
28、抗剂受体拮抗剂 可克服：可克服：如洛沙坦如洛沙坦 不可克服：如维沙坦、伊贝不可克服：如维沙坦、伊贝 沙坦、坎替沙坦、沙坦、坎替沙坦、EXP3174EXP31742.AT22.AT2受体拮抗剂受体拮抗剂3.AT1/AT23.AT1/AT2受体拮抗剂受体拮抗剂AT1AT1受体拮抗受体拮抗受体拮抗受体拮抗剂剂的的的的应应用：用：用：用：抗高血压抗高血压抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭抗心血管重构抗心血管重构肾脏保护肾脏保护预防冠脉成形术后的再预防冠脉成形术后的再狭窄狭窄抗动脉粥样硬化抗动脉粥样硬化抗心肌缺血与心肌保护抗心肌缺血与心肌保护.脑血管疾病脑血管疾病肾素抑制剂肾素抑制剂 依那克林、雷米克林：
29、依那克林、雷米克林：肽类肾素抑制剂肽类肾素抑制剂 阿利吉伦阿利吉伦：非肽类肾素抑制剂非肽类肾素抑制剂醛固酮抑制剂醛固酮抑制剂依普利酮依普利酮是一种选择性醛固酮拮抗剂，对睾丸酮和孕酮影响很小。是一种选择性醛固酮拮抗剂，对睾丸酮和孕酮影响很小。大规模多中心临床试验证实依普利酮显示出良好效果，试验组总死亡率降大规模多中心临床试验证实依普利酮显示出良好效果，试验组总死亡率降低低1515，心血管病所致死亡下降，心血管病所致死亡下降1717，心源性猝死下降，心源性猝死下降2121，不良反应与，不良反应与安慰剂相似。安慰剂相似。螺内酯螺内酯是是一种醛固酮拮抗剂，改善长期醛固酮增高引起水钠潴留、电解质紊乱，一
30、种醛固酮拮抗剂，改善长期醛固酮增高引起水钠潴留、电解质紊乱，心肌及血管间质胶原沉积和纤维化，是继心肌及血管间质胶原沉积和纤维化，是继ACEIACEI和和受体阻滞剂后，第三类受体阻滞剂后，第三类能降低慢性心力衰竭病人死亡率的药物能降低慢性心力衰竭病人死亡率的药物总结总结肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统（醛固酮系统（RAASRAAS）是激素的级联反应）是激素的级联反应系统，参与人体的各种生理和病理过程系统，参与人体的各种生理和病理过程.RAASRAAS对临床高血压分型诊断、治疗及研究具有宝贵的指示对临床高血压分型诊断、治疗及研究具有宝贵的指示意义。对一些有关肾脏疾病的诊断、治疗以及发病机理的意义。对一些有关肾脏疾病的诊断、治疗以及发病机理的探讨也有着重要意义。探讨也有着重要意义。RAASRAAS拮抗类药物正在临床高血压治疗和肾脏保护中发挥重拮抗类药物正在临床高血压治疗和肾脏保护中发挥重要作用。要作用。RAASRAAS，将是攻克高血压难题的重要助力，将是攻克高血压难题的重要助力