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1、 重性精神疾病患者健康管理第一节 概述n精神疾病是指在各种生物学、心理学以及社会环境因素影响下，大脑功能失调或紊乱，导致认知、情感、意志和行为等精神活动出现不同程度障碍为临床表现的一组疾病。其中，重型精神疾病是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。本规范的服务对象主要包括以下6类重性精神疾病患者：n精神分裂症：是最常见的重性精神疾病。n偏执性精神病：以被害或者夸大等某一种妄想为主要表现，妄想内容相对固定，症状呈迁延性。n双相障碍：以狂躁和抑郁交替反复发作为主要表现得一类情感性精神病。n分裂情感性障碍：介于精神分裂症和双相障碍之间
2、的过渡性诊断。n癫痫所致精神障碍：癫痫患者在癫痫发作前、发作时、或发作间歇期都可能表现出幻觉、妄想以及其他思维、情感和行为异常。n精神发育迟滞：精神发育迟滞患者由于其智能低于常人，可以表现出常人无法理解的言语和行为异常，甚至各种精神病症状，其严重程度 与智力低下的程度成正比。n重性精神疾病社区管理的目的：提高患者对治疗的依从性，减少病情复发，减少肇事肇祸，促进患者的社会功能康复，从而降低精神疾病造成的家庭和社会负担，促进社会和谐。第二节 重性精神疾病患者管理流程l1.评估l1.1检查危险体征l 对所有患者都要检查其是否存在以下危险体征：嗜睡或昏迷、吞咽困难、呼吸困难、心慌气短、抽搐或高热伴肌强
3、直。l 有上述危险体征的患者应紧急转诊到上级综合医院或者精神病专科医院。l1.2危险性评估 危险性评估分为以下6级：l 0级：无符合以下15级中得任何行为；l 1级:口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；l 2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，不能接受劝说而停止；l 3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀；l 4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀；l 5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。l 危险性评估在3级以上的患者常会发生暴烈的攻击性行为，情况非常危险而且紧急，
4、需要立即进行处理，同时医生要注意保护自己的安全。若患者情况危及公共安全，要及时报警。l1.3精神症状检查l 常见的精神病症状有：幻觉、妄想、思维联想障碍、情感障碍、意志行为障碍；l 以社区最为常见的重性精神疾病“精神分裂症”为例，患者除了可以表现出上述精神功能亢进的阳性症状之外，慢性患者还可以有精神功能减退或缺失的阴性症状，如：思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏、注意障碍。l 除了上述常见症状之外，重性精神疾病患者还有一个突出的临床表现是对自身精神状态的认知能力（自知力）存在不同程度的障碍，分类：自知力缺失、自知力不全、自知力完全。l自知力完全恢复时病情痊愈的重要标志之一。l1.4询问患者的躯体疾病
5、、饮食和睡眠状况l1.5社会功能状况l1.6实验室检查l在患者病情许可的情况下，征得监护人和患者本人同意后，每年进行1次健康检查，内容包括：一般体格检查、血压、体重、血常规（含白细胞分类）、转氨酶、血糖、心电图。有条件地区还可以化验肾功、血脂，或增加检查频率。l2.分类l 2.1病情稳定；l 2.2病情基本稳定；l 2.3病情不稳定。l3.处理l 3.1病情稳定患者的处理l 3.2病情基本稳定患者的处理l 3.3病情不稳定患者的处理 第三节 重性精神疾病患者管理适宜技术n一、药物治疗n 1.抗精神病药物使用原则n 1.1早期、足量、足疗程的“全病程治疗”n 1.2小剂量开始n 1.3维持治疗n
6、 1.4单药应用n 1.5个性化用药n2.抗精神病药物的选择n3.抗精神病药物的使用方法n4.换药的方法n5.抗精神病药物常见不良反应及其处理n 5.1锥体外系反应n 5.2乏力、贪睡n 5.3内分泌失调n 5.4心悸、口干、便秘等n二、心理康复n1.心理康复原则n 1.1充分尊重病人，与他们建立平等、和睦、协作的关系，给病人以感情上得支持，取得他们的信任与配合；n 1.2在充分了解患者的病情，注意其病态心理的同时，更要注意发现病人自身的积极因素，并尽可能地采取措施加以增强和扩展；n 1.3了解患者与其家庭、社会相处中存在的问题，对他们失去平衡的状态做客观的分析，并给予正确的知道，设法使之恢复
7、正常；n 1.4注意引导患者积极介入心理康复的全过程，而不是让他们被动地接受服务。n2.心理康复的方法n 1）支持性心理治疗n 2）认知疗法n 3）行为治疗：强化原则、行为塑造法、生物反馈疗法、森田疗法n3.心理康复的程序：n 1）了解患者的需要（评估）；n 2）分析患者的需要（诊断）；n 3）提出解决问题的方法（计划）；n 4）心理康复的实施（措施）；n 5）心理康复的效果评价。三、家庭康复指导n1.改善家庭态度和行为：n 1.1尽快就医；n 1.2接受现实，稳定情绪；n 1.3了解精神病的知识；n 1.4习惯于同精神病患者打交道n n 同精神病患者打交道的技巧：讲话要缓慢、平和、内容明确，
8、如果要向他提问，或者吩咐他做事，每次都只能说一件事；讲话的态度要专注而亲切，即使他看起来注意力分散，也不要忽视他；经常用语言和行动来表现你对他得关爱，有时也可以谈谈对童年生活的回忆，或许可以创造一个比较愉快的气氛；不论他在生活和工作中，有了多么微小的进步，都要充分地加以鼓励，借此重建患者的自尊；对于患者明显脱离现实的想法，不要试图去说服他，更不要同他争辩或者嘲笑他；培养患者更多的兴趣和爱好，适当的为患者提供社交的机会，并鼓励他表达自己的喜怒哀乐；在同患者充分协商的基础上，为患者制定一个生活日程表。n2.保障患者的安全n 2.1患者居住的环境中不能有危险物品；n 2.2保管好精神药品；n 2.3
9、关心爱护患者n3.帮助患者服药，提高服药依从性n 3.1药物的保管n 3.2服药时注意n 3.3患者拒绝服药的对策n 3.4家属要随时观察患者服药后的效果、有无不良反应：睡眠、饮食、大便、小便、脉搏、口水、锥体外系反应、情绪、性功能、体重和皮肤、患者在服药期间有不明原因地发热4.日常生活护理n 4.1饮食睡眠n 4.2心理支持n 4.3鼓励参与n5.帮助患者恢复自知力n 5.1要主动涉及症状，不要怕刺激患者；n 5.2谈话时 语气要平等，以商量、讨论的方式同患者交换看法，避免说教；n 5.3谈话要自然，要以现实生活中得事情为素材；n 5.4掌握说话的分寸；n 5.5对患者的每一个症状都要充分分
10、析。n6.家庭康复训练n7.预防复发n常见的复发先兆：1）自知力动摇；2）睡眠障碍；3）生活能力突然变化；4）工作或学习效率下降；5）性格改变；6）躯体不适；7）出现原来发病时的异常表现。n预防疾病复发的要点：1）坚持服药；2）识别复发早期的“预警症状”而及时予以相应处理；3）正确处理社会心理应激因素；4)有效和便利的求助策略；5）保持良好的社会角色；6）避免使用非法药物。n8.降低自杀风险n 自杀的高危因素：严重的精神疾患；有自杀观念或自杀企图史；有抑郁或绝望情绪；病情工作能力强、智商高；男性；自尊心过强；有酒与药物滥用史；有自杀家族史。n自杀行为的核心问题是缺乏自信和绝望感。n9.患者发生
11、意外时的对策n 9.1外伤出血n 9.2服毒n 9.3吞咽困难并造成咽食窒息n 9.4正在发生暴力行为，或者手执伤人物品四、其他康复措施n1.技能训练n社会技能训练包括以下步骤：训练前的评估；制定训练目标；训练操作；实际运用；技能保持。n2.治疗n音乐治疗、舞蹈治疗、影视治疗、体育活动、简单作业训练、工艺制作训练、职业劳动训练n3.职业康复n 3.1工作技能评估n 3.2工作适应性训练n 3.3职业技能训练n 3.4庇护性就业n 3.5过渡性就业n 3.6工作安置n 3.7职业保持五、双向转诊n1.转出n1.1对于初诊重性精神疾病患者，有以下情况之一者需考虑向上级医院转诊：n首次发病的患者，只
12、要确诊为重性精神疾病，就应该转到专科医院，有利于争取得到早期、系统的彻底治疗；n有严重消极厌世情绪n拒绝服药，不听家人劝阻和管理到处乱跑或木僵状态；n病情明显，但患者坚决拒绝治疗，长期延误有恶化的可能；n患者神志不清、抽搐、或合并脑炎、肝炎、心脏病等躯体疾病，在社区治疗有困难；n家庭中无人监护照顾。n1.2对于复诊重性精神疾病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊：n重性精神疾病急性期；n兴奋、冲动、有伤人和毁物行为，影响到周围社会的人身、财产安全；六、重性精神疾病患者管理工作程序、常见问题及解决办法n1.社区精神病防治机构及人员的职责n1.1承担重性精神疾病患者信息收集与报告工作n1.2在精
13、神卫生医疗机构指导下，定期随访患者，指导患者服药，向患者家庭成员提供护理指导n1.3协助精神卫生医疗机构开展重性精神疾病患者应急医疗处置n1.4向精神卫生医疗机构转诊疾病复发患者n1.5参与重性精神疾病防治知识健康教育工作n2.患者及其家属拒绝接受社区精神病防治服务的对策n2.1耐心做好解释工作n2.2与患者及其家属建立良好的关系n2.3以患者及其家属容易接受的服务方式来消除他们的顾虑 3.易肇事肇祸患者的处理及社区管理n易肇事肇祸患者是指有可能发生危及他人或自身安全的行为，或对社会治安产生严重影响的重性精神疾病。在以下患者中容易发生：以前曾经发生过肇事肇祸行为，目前病情仍不稳定的患者；现在病
14、情严重、管理困难、有易肇事肇祸迹象的患者；曾因精神病肇事肇祸而被收治入院，近期刚出院，病情有可能反复的患者。n3.1做好随访工作，准确、及时地掌握肇事肇祸患者的线索；n3.2与精神病防治管理机构、公安部门保持密切联系，以便随时对易肇事肇祸患者采取有效的治疗监护；n3.3对需要由精神病专科医院收治住院的患者，要会同有关人员（如民警、居委会精神森病防治管理干部）上门通知其监护人，督促并协助他们在限定期内将病人护送到医院治疗。对极个别不愿配合住院的患者家属，要坚持原则，耐心做好说服教育工作，必要时应建议公安部门强制收治。n3.4可以就地监护的患者，通知其监护小组负起监护责任，加强对患者的监护，严防发
15、生意外；n3.5易肇事肇祸患者应该是社区医生的重点随访对象；n3.6对已经肇事肇祸患者，要保护现场，在通知公安机关的同时，还应该立即通知当地精神病防治办公室，争取他们到现场对事件进行处置；n3.7事件处理完毕后，不要简单离去，还应该做进一步的调查分析，后期指导患者家属或其监护人预防再次发生类似情况，并借此机会向群众宣传精神卫生知识，以及防治精神疾病的重要性。n4.处理好精神疾病管理工作和其他工作的关系n4.1要合理安排各项工作n4.2工作中可以有机结合n4.3保持岗位工作的稳定，努力掌握精神卫生专业知识n5.社区医生在随访中的注意事项n5.1根据病情，定期访视病人，并做好随访记录，发现病人有复
16、发的征兆时，要及时采取有效措施。n5.2督促病人坚持服药治疗，对于病情不稳定需要转诊的患者，社区医生督促并协助其转诊就医。n5.3每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。n5.4监管病人，知道康复。n5.5对给出转诊建议的患者，社区医生要督促患者及时到上级医院就诊，这种情况下的随访并一定要求患者前来社区卫生服务机构就诊，医生能与患者或家属取得联系，督促患者转诊即可。第四节 服务对象和服务要求1.服务对象辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者2.服务要求2.1配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专(兼)职人
17、员，开展相关健康管理工作；2.2与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新；2.3随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式；2.4加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。3.考核指标3.1重性精神疾病患者检出率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/辖区内常住人口数100%3.2重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数100%3.3重性精神疾病患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/（所有在管重性精神疾病患者数-失访患者数）100%