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1、抗菌药物管理与案例分析抗菌药物管理与案例分析马小军北京协和医院感染管理办公室/感染科马小军北京协和医院感染管理办公室/感染科内容?对抗菌药物进行管理的必要性和紧迫性；对抗菌药物进行管理的必要性和紧迫性；?抗菌药物管理规定简析；抗菌药物管理规定简析；?北京协和医院抗菌药物管理简介；北京协和医院抗菌药物管理简介；病例分析病例分析案例一?青年男性，发热青年男性，发热2周；周；?病前病前2周有食用未煮熟周有食用未煮熟“毛蛋毛蛋”史；史；?面部和躯干部皮疹，高出皮面；懒言；面部和躯干部皮疹，高出皮面；懒言；?血象大致正常，仅血象大致正常，仅ANA1:160阳性；阳性；?抗感染治疗似乎有效；但体温波动；抗
2、感染治疗似乎有效；但体温波动；?抗感染的方案包括头孢菌素、碳青霉烯类、抗真菌、抗病毒；抗感染的方案包括头孢菌素、碳青霉烯类、抗真菌、抗病毒；诊断过程?住院期间突发抽搐、神智不清；住院期间突发抽搐、神智不清；?诊断：诊断：?复查免疫指标回报：复查免疫指标回报：?Sm抗体抗体?DsDNA抗体抗体?总补体和总补体和C3C4案例二?老年男性，反复发热老年男性，反复发热6周；周；?病前在潮湿的地下室住宿病前在潮湿的地下室住宿2周；周；?给予多种抗菌药物治疗，无效；包括两性霉素脂质体给予多种抗菌药物治疗，无效；包括两性霉素脂质体5天疗程；天疗程；G试验和试验和GM试验结果；全身骨扫描结果；追问病史结果；补
3、充查体结果；终诊断：试验结果；全身骨扫描结果；追问病史结果；补充查体结果；终诊断：案例三 70岁，女性；反复发热2周；既往：2月前化脓性阑尾炎；诊断：治疗：预后：收获：案例四?青年女性，农村人，产后青年女性，农村人，产后8小时突发高热；小时突发高热；?自述胎盘剥脱困难，并部分成黑色；自述胎盘剥脱困难，并部分成黑色；?经抗感染治疗无效；经抗感染治疗无效；?血液培养：血液培养：MRSA；?胸部胸部CT重复检查结果：重复检查结果：?终诊断：终诊断：案例五?青年女性；反复发热青年女性；反复发热1周；周；?如院时查体正常；但家属反应双手掌出现过痛性红斑；如院时查体正常；但家属反应双手掌出现过痛性红斑；?
4、血象高，血象高，Neu为主；为主；?会诊时所见：会诊时所见：?终诊断：终诊断：?预后：预后：?中年，女性，拔牙3天后出现发热，渐出现头痛，并加重，并出现呕吐；?CT诊断“脑脓肿”；?BCx：厌氧菌；?Abx：头孢曲松、甲硝唑；?患者突发脑疝，死亡；案例七分析分析?进行了很好的标本采集；进行了很好的标本采集；?有很好的病原学结果；有很好的病原学结果；?经验性抗感染方案准确无误；经验性抗感染方案准确无误；患者死亡！患者死亡！过于信赖抗菌药物是临床医生亟需改进的抗感染理念范畴；过于信赖抗菌药物是临床医生亟需改进的抗感染理念范畴；卫生部全国细菌耐药监测卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)革兰阴性
5、杆菌耐药情况革兰阴性杆菌耐药情况2006-2007年度报告临床分离细菌的数量临床分离细菌的数量?本年度共收集临床分离本年度共收集临床分离108137株细菌的药敏监测结果，其中：株细菌的药敏监测结果，其中：革兰阳性菌革兰阳性菌33278株，占株，占30.8%革兰阴性菌革兰阴性菌74859株，占株，占69.2%69.2%30.8%69.2%30.8%革兰阳性菌革兰阳性菌革兰阴性菌革兰阴性菌革兰阴性菌分布革兰阴性菌分布?革兰阴性菌中分离量前革兰阴性菌中分离量前4位分别是大肠埃希菌（位分别是大肠埃希菌（28.0%）、铜绿假单胞菌（）、铜绿假单胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（）、肺炎克雷伯菌（14.1
6、%）和鲍曼不动杆菌（）和鲍曼不动杆菌（10.2%）铜绿18.3%肺克14.1%其它11.6%产气1.2%弗枸1.1%沙雷1.0%阴沟5.6%鲍氏不动10.2%嗜麦芽4.2%嗜血杆菌2.9%奇异变形1.8%大肠28.0%铜绿18.3%肺克14.1%其它11.6%产气1.2%弗枸1.1%沙雷1.0%阴沟5.6%鲍氏不动10.2%嗜麦芽4.2%嗜血杆菌2.9%奇异变形1.8%大肠28.0%74859株革兰阴性菌分布株革兰阴性菌分布20987株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率0.46.17.628.855.3 56.362.363.167.271.3020406080
7、100020406080100耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率21.325.328.829.932.333.239.7020406080100020406080100耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟10533株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率0.78.61519.329.53240.945.445.950.3020406080100020
8、406080100耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉7613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率13.423.445.848.85054.259.7020406080100020406080100耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟3147株嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的耐药率株嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的耐药率14.71720.838.646.55398.4020406080100020406080100耐药率(%)亚
9、胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟对抗菌药物进行管理的必要性和紧迫性 医生片面依赖抗菌药物，正确应对感染的能力欠缺；相信自己的个人经验，忽视证据搜集；对病人的关注度仍需大幅度提高；细菌的耐药性已经使医生手中的有效武器在不断减少；新型抗菌药物研发速度已呈显著下降态势；抗菌药物的管理模式 对哪些药物应该管理？对哪些药物应该管理？对那些用药模式应该管理？对那些用药模式应该管理？卫生部办公厅卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知重申分级处方的要求；特殊使用的抗菌药物?（一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头
10、孢噻利；?（二）碳青霉烯类抗菌药物：亚安培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南；?（三）甘酰胺类抗菌药物：替加环素；?（四）糖肽类与噁唑酮类抗菌药物：万古霉素、去甲基万古霉素、替考拉宁、多粘菌素、利奈唑烷；?（五）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服剂、注射剂），伏利康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂。其他同样需要关注的抗菌药物其他同样需要关注的抗菌药物?（一）对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员。?（二）对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药。?（三）对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏
11、试验结果用药。?（四）对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。头孢菌素类！头孢菌素类！面对规定，我们该如何做面对规定，我们该如何做?医生总是先明确感染的部位，而非先发现细菌；?临床上并非总是能够及时发现病原菌，即使血流感染，其血液培养阳性率也是随着病情程度而不同；?即使发现了细菌，是否为病原菌？?如何进行经验用药呢？?通知中要求的可借鉴的耐药率如何获得？年？半年？季度？?即便是同种细菌在不同病房的耐药率也可能不同经验经验目标目标预防预防经验治疗不能等同于个人经验；经验治疗应该是在此前发生过的同类感染的证据支持下的行业共识；经
12、验治疗不能等同于个人经验；经验治疗应该是在此前发生过的同类感染的证据支持下的行业共识；抗感染用药的分类经验性合理使用抗菌药物的可行模式感染性疾病 患者（感染部位）患者（感染部位）病原微生物病原微生物 抗菌药物抗菌药物感染部位更容易确定 相对于致病菌更容易确定相对于致病菌更容易确定 病史病史 查体查体 影像学影像学 不同部位标本培养不同部位标本培养 如何根据不同感染部位既往常见病原菌对现症感染致病菌进行经验诊断如何根据不同感染部位既往常见病原菌对现症感染致病菌进行经验诊断感染部位的目标性监测感染部位的目标性监测感染部位目标性监测临床价值医院感染控制价值；制定经验性抗感染方案的价值；医院感染控制价
13、值；制定经验性抗感染方案的价值；常见感染部位的常见致病菌肠道革兰阴性菌多药耐药菌（如耐药革兰阴性菌、MRSA等）罕见或机会菌肺炎球菌流感嗜血杆菌MSSA15-30天极迟发VAP机械通气时间不同病人中喹诺酮耐药的肺克分布情况不同病人中喹诺酮耐药的肺克分布情况01020304050HIV/AIDSTraumaCOPDDiabetesDialysisHomelessInjection Drug UsePediatricPatient CharacteristicsPercentResistantPatient-isolatesSan Francisco General Hospital 1996-1
14、997北京地区医院感染病例研究举例北京地区医院感染病例研究举例北京地区外科病人感染的数据特点北京地区外科病人感染的数据特点?全部感染者的病原菌特点；全部感染者的病原菌特点；?下呼吸道感染的病原菌特点；下呼吸道感染的病原菌特点；?血液感染的病原菌特点；血液感染的病原菌特点；?手术部位感染的病原菌特点；手术部位感染的病原菌特点；数据小结数据小结?同样是外科病人感染感染部位不同，同样是外科病人感染感染部位不同，优势菌株优势菌株分布显著不同；不同区域或机构，分布显著不同；不同区域或机构，优势菌株优势菌株分布不同；分布不同；优势菌株优势菌株不同，医生制定不同，医生制定抗感染经验治疗抗感染经验治疗方案就有
15、可能不再是尝试！方案就有可能不再是尝试！20987株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率0.46.17.628.855.3 56.362.363.167.271.3020406080100020406080100耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率21.325.328.829.932.333.239.7020406080100020406080100耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦
16、头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟10533株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率0.78.61519.329.53240.945.445.950.3020406080100020406080100耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉7613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率13.423.445.848.85054.259.7020406080100020406080100耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左
17、氧沙星头孢吡肟G-菌对抗菌药物敏感率示意图0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%MEMCSLTCCIPMAMCTZPCAZFEPAMKLVXSAMCIPSXTCTXCROPIPCXMAMP经验经验目标目标形成自家的基于证据的可用指南形成自家的基于证据的可用指南细菌及药敏结果数据区域化、细菌及药敏结果按标本来源分层、细菌及药敏结果按感染部位分层、专科医生的介入、权威指南的引入和正确解读细菌及药敏结果数据区域化、细菌及药敏结果按标本来源分层、细菌及药敏结果按感染部位分层、专科医生的介入、权威指南的引入和正确解读如果不是总能达成这样的目标？能否让不同治疗的预后都接近良好的
18、同归呢？如果不是总能达成这样的目标？能否让不同治疗的预后都接近良好的同归呢？面对感染时，即便是合理使用抗菌药物，都是医生正确应对感染诸多环节中的一个；如何在感染发生前尽量去除危险因素、采取综合措施预防感染的发生、如何及时准确地识别感染部位、病原菌、综合制定治疗方案；抗菌药物的管理模式探讨Infectious Diseases Expert ResourcesInfectious Diseases SpecialistsOptimal Patient CareOptimal Patient CareInfection Control ProfessionalsHealthcare Epidemi
19、ologistsClinicalPharmacistsClinical PharmacologistsSurgical InfectionExpertsClinicalMicrobiologistsPUMCH抗菌药物管理模式PUMCH抗菌药物管理模式北京协和医院抗菌药物管理委员会名单北京协和医院抗菌药物管理委员会名单 主任：赵玉沛 副主任：马小军梅丹 成员：杜斌金今廖泉盛瑞媛徐英春吴鸣王强徐小薇谢秀丽肖毅赵永强管理模式管理模式 北京协和医院抗菌药物临床应用实施细则北京协和医院抗菌药物临床应用实施细则 特殊使用药物申请单特殊使用药物申请单 特殊使用药物疗效评估单特殊使用药物疗效评估单 抗菌药物的管理不仅需要政策支持；抗菌药物的管理更需要数据的支持；只有学术化管理模式才可以在保障患者安全的前提下不断改变临床不合理用药的困境；应该搭建学术管理的平台，凝聚多学科的优势，发挥管理的主导作用；小结小结谢谢谢谢