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1、第八章第八章 牙体概论牙体概论 嵌体与部分冠嵌体与部分冠中国医科大学腔医院修复科中国医科大学腔医院修复科第一节第一节 概述概述牙体缺损牙体缺损（tooth defect)的概念：指各种牙体硬组的概念：指各种牙体硬组织不同程度的质地和生理解剖外形的损及异常或损坏。织不同程度的质地和生理解剖外形的损及异常或损坏。（不仅仅是缺损的字面理解不仅仅是缺损的字面理解）牙体缺损的表现：正常牙体形态，咬合及邻接关系的牙体缺损的表现：正常牙体形态，咬合及邻接关系的破坏。破坏。牙体缺损的影响：对咀嚼，发育，面容，牙髓，牙周牙体缺损的影响：对咀嚼，发育，面容，牙髓，牙周组织，甚至全身健康产生不良影响。组织，甚至全身
2、健康产生不良影响。牙牙体缺损的治疗方法：充填治疗体缺损的治疗方法：充填治疗 修复治疗修复治疗修复治疗方法：修复体（人造冠，部分冠，嵌修复治疗方法：修复体（人造冠，部分冠，嵌体）。恢复缺损牙的形态，外观和功能体）。恢复缺损牙的形态，外观和功能修复治疗的过程：预备修复治疗的过程：预备-制作制作-粘固粘固 牙体缺损的原因：牙体缺损的原因：l 龋病（最常见）：变色龋病（最常见）：变色-龋洞龋洞-坏死坏死-粘固粘固l牙外伤（牙折）：轻重不同牙外伤（牙折）：轻重不同l磨损（合面降低）：不良习惯磨损（合面降低）：不良习惯 夜磨牙夜磨牙 增令性磨损增令性磨损 表现：过敏表现：过敏牙髓牙髓牙周牙周垂直距离垂直距
3、离关节关节l楔状缺损（楔状缺损（V形缺损）：形缺损）：横形刷牙横形刷牙 用力过大用力过大 酸酸 表现：过敏表现：过敏-牙龈退缩牙龈退缩-露髓露髓-牙折牙折l酸蚀症（酸蚀症（脱钙）脱钙）酸雾作用造成牙外形损伤酸雾作用造成牙外形损伤 表现：前牙区唇面切缘呈刀削状光滑面，向表现：前牙区唇面切缘呈刀削状光滑面，向切端溅薄，伴过敏，褐色斑。切端溅薄，伴过敏，褐色斑。l发育畸形发育畸形（天生形态，结构，颜色异常）（天生形态，结构，颜色异常）表现：釉质发育不全症，斑釉牙，过小牙，表现：釉质发育不全症，斑釉牙，过小牙，四环素牙等四环素牙等牙体缺损的影响：牙体缺损的影响：l牙体，牙髓牙体，牙髓l牙周牙周:邻面邻
4、面邻接关系邻接关系食物嵌塞食物嵌塞炎症炎症移移位位-咬合关系（创伤合）咬合关系（创伤合）-轴面轴面龈炎龈炎l咬合：效率低，偏侧咀嚼，垂直距离，功能紊乱咬合：效率低，偏侧咀嚼，垂直距离，功能紊乱l其它（擦伤黏膜，美观，发育，心理，面容，全其它（擦伤黏膜，美观，发育，心理，面容，全身）身）牙体缺损的修复治疗牙体缺损的修复治疗l 适应症的选择：充填的失败适应症的选择：充填的失败 加高咬合加高咬合 基牙支持弱基牙支持弱 牙折牙折 基牙基牙 l准备准备:体弱，精神，其他牙病，错合等长期准备体弱，精神，其他牙病，错合等长期准备修复体的种类修复体的种类l 嵌体嵌体l部分冠：部分冠：3/4冠，开面冠，贴面，半
5、冠冠，开面冠，贴面，半冠l全冠：金属全冠全冠：金属全冠 锤造锤造 铸造铸造 非金属全冠非金属全冠 塑料塑料 瓷瓷 混合全冠混合全冠 PFM 金属金属树脂树脂 核冠核冠 l桩冠桩冠l种植体牙冠种植体牙冠lCAD-CAM 第二节第二节 牙体缺损的修复治疗原则牙体缺损的修复治疗原则明确原则之必要性：明确原则之必要性：口腔的特定的生物学环境决定了修复体（选择设口腔的特定的生物学环境决定了修复体（选择设 计，牙体预备，制作与完成）均符合生物学和机械力计，牙体预备，制作与完成）均符合生物学和机械力 学的原则，才能起到：去除牙体缺损的病因；终止病学的原则，才能起到：去除牙体缺损的病因；终止病 变的发展，恢复
6、牙体牙列外形及功能，保持应有强度变的发展，恢复牙体牙列外形及功能，保持应有强度 及稳定性，预防口合系统疾病的发生的作用。及稳定性，预防口合系统疾病的发生的作用。原则原则：（违背原则）违背原则）-不良修复体不良修复体-医源性疾病医源性疾病一一 正确的恢复形态与功能正确的恢复形态与功能 口颌系统：口颌系统：牙牙-正常的解剖学外形正常的解剖学外形 牙列牙列-完整完整 合与颌位关系合与颌位关系-准确准确 颞下颌关节，神经肌肉颞下颌关节，神经肌肉-正常正常l轴面形态轴面形态 （1）维持龈隙）维持龈隙 （2）保证对牙龈的生理刺激）保证对牙龈的生理刺激 （3）自洁）自洁l邻接关系：松邻接关系：松-嵌塞嵌塞
7、紧紧-牙周膜疼痛牙周膜疼痛l外展隙：是围绕邻接区向四周展开的空隙，大小不外展隙：是围绕邻接区向四周展开的空隙，大小不当引起并发症。（水平嵌塞等）当引起并发症。（水平嵌塞等）l咬合面与咬合关系咬合面与咬合关系 标准：标准：（1）合面形态的恢复应与患牙的固位形，）合面形态的恢复应与患牙的固位形，抗力形以及与临牙和对颌牙的合面形态相协调抗力形以及与临牙和对颌牙的合面形态相协调 （2）合力方向应接近与牙的长轴）合力方向应接近与牙的长轴 （3）合力的大小应与牙周支持组织相适应）合力的大小应与牙周支持组织相适应 （4）稳定而协调的颌关系）稳定而协调的颌关系 否则，引起口颌系统的紊乱否则，引起口颌系统的紊乱
8、二二 患牙预备时尽可能保存，保护牙体组织患牙预备时尽可能保存，保护牙体组织l 原则：在牙体预备达到应有要求的前提下，力求原则：在牙体预备达到应有要求的前提下，力求保存健康的牙体硬组织，避免过多的磨除保存健康的牙体硬组织，避免过多的磨除l 牙体预备的应用要求：牙体预备的应用要求：1.去除病变组织，防止病变发展去除病变组织，防止病变发展 2.消除轴壁倒凹，获得良好的就位道消除轴壁倒凹，获得良好的就位道 3.开辟修复体所占空间，保证修复体强度，厚度和开辟修复体所占空间，保证修复体强度，厚度和美观美观 4.正确的形态以获得良好的固位形和抗力形正确的形态以获得良好的固位形和抗力形 5.磨改过长牙或错位患
9、牙磨改过长牙或错位患牙 6.磨改异常对颌牙及邻牙磨改异常对颌牙及邻牙 7.预防性扩展预防性扩展三三.修复体应保证组织健康修复体应保证组织健康l 设计与组织健康：类型，材料，边缘，因人而异，设计与组织健康：类型，材料，边缘，因人而异，不能一成不变不能一成不变l牙体牙体 预备与牙髓组织健康预备与牙髓组织健康 尽可能保护牙髓尽可能保护牙髓 操作操作 器械器械 药物药物l修复体修复体 与牙龈组织的健康与牙龈组织的健康 1.修复体龈边缘的位置：形态，固位，美观，年修复体龈边缘的位置：形态，固位，美观，年龄，牙位，牙周，口腔龄，牙位，牙周，口腔 2.修复体龈边缘的外形与密合性修复体龈边缘的外形与密合性 应
10、与肩台厚度应与肩台厚度 3.龈边缘的牙体预备形式龈边缘的牙体预备形式四四.修复体应合乎抗力形与固位形的要求：修复体应合乎抗力形与固位形的要求：即，长时间受力不发生破裂，脱位，患牙基牙不折即，长时间受力不发生破裂，脱位，患牙基牙不折断。断。l 增强抗力形增强抗力形(resistance form)的措施：的措施：1.患（基）牙：避免薄壁弱尖患（基）牙：避免薄壁弱尖 降低高尖陡坡降低高尖陡坡 增强措施增强措施 2.修复体：体积，厚度修复体：体积，厚度 外伤（应力）外伤（应力）材料材料 质量质量 合面形态合面形态l固位形固位形(retention form)：具有增强修复体固位力的几何形态称为固位形
11、具有增强修复体固位力的几何形态称为固位形，更为修复体赖以长期固定。，更为修复体赖以长期固定。（不发生移位或脱落）（不发生移位或脱落）第三节第三节 固定修复体的固定原理及临床应用固定修复体的固定原理及临床应用 静态的机械摩擦力静态的机械摩擦力固位力大小主要是由固位力大小主要是由 动态的约束力动态的约束力 决定的决定的 化学性粘结力化学性粘结力l摩擦力摩擦力 (frictional force)滑力摩擦力无意义滑力摩擦力无意义 静摩擦力重要临床意义静摩擦力重要临床意义 FmaxFn表面啮合作用和分子凝聚力是摩擦力的两个主要物理原因。表面啮合作用和分子凝聚力是摩擦力的两个主要物理原因。l摩擦力的利用
12、：两者紧密接触摩擦力的利用：两者紧密接触 粗糙度（牙表面、修复体表面）粗糙度（牙表面、修复体表面）l摩擦角和自锁现象的利用：摩擦角和自锁现象的利用：外力必须与摩擦力之间形成一定角度，才能满足外力必须与摩擦力之间形成一定角度，才能满足am 发生自锁现象的条件（主动力部分转化为发生自锁现象的条件（主动力部分转化为正压力从而增大了正压力从而增大了Fmax）。）。利用：螺纹钉或非平行钉来增加充填材料或修复利用：螺纹钉或非平行钉来增加充填材料或修复体的稳定性。体的稳定性。l约束力约束力(binding force)和约束反力和约束反力 患牙预备成一定的几何形状，限制修复体的运动患牙预备成一定的几何形状，
13、限制修复体的运动方向（如沟、洞）。增大修复体对牙体的刚性约方向（如沟、洞）。增大修复体对牙体的刚性约束力。束力。l粘结力粘结力(adhesion)或粘固力或粘固力 粘结力：是指粘结剂与被粘结物体界面上分子间粘结力：是指粘结剂与被粘结物体界面上分子间的结合力。的结合力。l形成：分子间结合键的键力（吸附力、分子引力、机形成：分子间结合键的键力（吸附力、分子引力、机械嵌合力）械嵌合力）l影响因素：粘结材料、粘结面积、表面状况、技术操影响因素：粘结材料、粘结面积、表面状况、技术操作作 ：应力因素，界面封闭与腐蚀因素：应力因素，界面封闭与腐蚀因素固位原理的应用固位原理的应用l环抱固位形环抱固位形(sur
14、round or hold)：冠修复：冠修复最基本的固位形式。最基本的固位形式。特点：牙体切割表浅，提供粘结面积大。特点：牙体切割表浅，提供粘结面积大。影响影响:合龈高度，轴壁的评价度或聚合度，合龈高度，轴壁的评价度或聚合度，修复体与牙面的密合度。修复体与牙面的密合度。l 钉钉洞固位形洞固位形 (pin hole)特点：牙体磨除少，应用灵活。特点：牙体磨除少，应用灵活。影响：深度，直径，位置分布，邻洞的方向影响：深度，直径，位置分布，邻洞的方向l沟固位形沟固位形(groove):特点：牙体磨除少，切割表浅，可根据需要特点：牙体磨除少，切割表浅，可根据需要改变沟的方向和长度。改变沟的方向和长度。
15、影响：深度（影响：深度（1mm），长度（不超过邻面），长度（不超过邻面的长切面），方向（相互平行，与就位道一的长切面），方向（相互平行，与就位道一致），外形（半圆形）致），外形（半圆形）l洞固位形（箱形）洞固位形（箱形）(cavity):特点：外形规则的洞，常见于患牙龋洞的修特点：外形规则的洞，常见于患牙龋洞的修复。复。影响：深度（影响：深度（2mm）洞壁洞壁 形状形状 鸠尾鸠尾 洞缘斜面及预防性保护洞缘斜面及预防性保护 第八章第八章 嵌体与部分冠嵌体与部分冠第一节第一节 嵌体嵌体(inlay)：嵌体：是一种嵌入牙体内部嵌体：是一种嵌入牙体内部(至少一面），用以恢复至少一面），用以恢复牙体缺损
16、的形态和功能的牙体缺损的形态和功能的修复体修复体或或冠内固位体冠内固位体。嵌体与充填体对比强度 美观倒凹固位完成形态抛光嵌体的种类覆盖牙面：单、双、多部位:MO、BO、MOD制作材料：合金、树脂、瓷、PFM嵌体的适应证与禁忌证广泛性的适应保守性的禁忌多变性的扩展l牙体预备要求：牙体预备要求：1.洞形无倒凹。（外展洞形无倒凹。（外展2-5）制作制作-就位就位-固位固位 2.洞缘洞缘有有斜面。（斜面。（45，1.5mm）保护保护-避让避让-密合密合 3.邻面可做片切形。（达自邻面可做片切形。（达自洁区）洁区）材料材料-工具工具-步骤步骤 4.利用辅助固位形（鸠尾，钉，利用辅助固位形（鸠尾，钉，沟）
17、沟）预测预测-扩展扩展-保护保护临床操作步骤检查交流设计制备取模制作完成合金嵌体种类：镍铬合金、钴铬合金、金合金、钛及合金、半贵金属(钯金)特点：可靠性好、美观性差硬质树脂（聚合瓷）嵌体硬质树脂（聚合瓷）嵌体 (hardening resin inlay)：特点：色泽自然，制作简单，价廉，适用于前后牙特点：色泽自然，制作简单，价廉，适用于前后牙 用硬质树脂用热压固化或光固化制作用硬质树脂用热压固化或光固化制作l牙体预备牙体预备 ：基本同金属嵌体（无洞斜面）：基本同金属嵌体（无洞斜面）l制作：制作：间接法间接法 （热压法）（热压法）直接法直接法 （光固化法）（光固化法）l 粘固粘固瓷嵌体种类：烤
18、瓷、CAD/CAM、铸瓷、金沉积特点：美观、耐用、价高、精密要求：制备严格、印模精确、完成合理高嵌体适应证扩大形变固位部分部分冠冠(partial crown)分为分为3/4冠；冠；4/5冠；冠；7/8冠；开面冠和半冠冠；开面冠和半冠等等 1.适应症：保存修复适应症：保存修复 2.牙体预备：复合式牙体预备：复合式 3.制作：制作：金属金属铸造铸造第二节 部分冠第二节 瓷贴面保守釉质预备粘接塑料暂时冠塑料暂时冠(resin veneer)l 特点：颜色自然美观，可以配色，质轻，制作容易，特点：颜色自然美观，可以配色，质轻，制作容易，价廉，耐磨差，硬度低，易老化变色，用于暂时性价廉，耐磨差，硬度低
19、，易老化变色，用于暂时性修复修复硬质树脂冠硬质树脂冠(hardening resin crown)l特点：高强度，高硬度，用于前磨牙，前牙特点：高强度，高硬度，用于前磨牙，前牙的美观修复（在传统的丙烯酸树脂加入填料）的美观修复（在传统的丙烯酸树脂加入填料）l热固化硬质树脂冠的间接制作法热固化硬质树脂冠的间接制作法l光固化硬质树脂冠的制作法光固化硬质树脂冠的制作法l成品硬脂树脂全冠的选择与应用成品硬脂树脂全冠的选择与应用l粘固粘固l注意事项注意事项金属烤塑全冠金属烤塑全冠 (metal-resin light curing resin compound full crown)l是以铸造合金为基底
20、，表面覆盖光固化树脂的混合是以铸造合金为基底，表面覆盖光固化树脂的混合全冠全冠 CAD(computer aided design)/CAM(computer aided manufacture)冠冠l 即计算机辅助设计和计算辅助制作技术即计算机辅助设计和计算辅助制作技术l 特点特点l 原理：光学印模原理：光学印模光学工作模光学工作模计算机蜡型计算机蜡型 自动铣床自动铣床修复体修复体l 制作制作第三节第三节 修复体的完成修复体的完成试合：在口内试带是否达到设计和质量要求。试合：在口内试带是否达到设计和质量要求。l检查修复体：检查修复体：有无缺损、清洗、消毒有无缺损、清洗、消毒l就位（标志）：就
21、位（标志）：l人造冠、龈边缘到达设计的位置人造冠、龈边缘到达设计的位置l咬合基本良好咬合基本良好l无翘动无翘动l检查人造冠、龈边缘：长短、密合性、外形检查人造冠、龈边缘：长短、密合性、外形l检查外形及邻接检查外形及邻接l调咬合及校颜色调咬合及校颜色l患者试戴观察患者试戴观察磨光、抛光磨光、抛光粘固粘固l粘固剂的选择与应用粘固剂的选择与应用l粘固前修复体的处理粘固前修复体的处理l粘固粘固第四节第四节 人体冠的设计与选择人体冠的设计与选择除应考虑到修复原则外还应注意到以下情况：除应考虑到修复原则外还应注意到以下情况：前牙前牙缺损：切缺损：切1/3、冠中、冠中1/3、龈、龈1/3牙折（切角、横折、严
22、重牙折）牙折（切角、横折、严重牙折）l牙发育异常牙发育异常过小牙、锥形牙过小牙、锥形牙釉质发育不全斑釉牙釉质发育不全斑釉牙四环素牙的修复四环素牙的修复l牙间缝隙牙间缝隙l个别牙反合：先考虑矫正治疗，后可做牙髓失个别牙反合：先考虑矫正治疗，后可做牙髓失 活装冠修复。活装冠修复。后牙后牙 特点：颜色、外形对称性、和谐性要求低，咬特点：颜色、外形对称性、和谐性要求低，咬 合力大，固位稳定，受力要求高。合力大，固位稳定，受力要求高。l关于人造冠的选择：量体裁衣关于人造冠的选择：量体裁衣l牙体严重缺损的修复设计牙体严重缺损的修复设计l关于联冠的设计关于联冠的设计l纵折牙的修复治疗纵折牙的修复治疗l后牙纵
23、折牙的分型与诊断后牙纵折牙的分型与诊断隐裂型隐裂型牙尖斜折型牙尖斜折型纵折型纵折型l后牙纵折牙的修复治疗后牙纵折牙的修复治疗患牙断缝的处理患牙断缝的处理固定固定隐裂牙的处理隐裂牙的处理金属牙冠修复金属牙冠修复l牙体半切术与修复牙体半切术与修复单个牙修复的治疗计划牙齿结构的破坏情况：可塑性修复与粘固性修复美观：理想与现实菌斑控制：现在与将来经济因素：力所能及与物有所值固位：固位力与磨除量单个牙修复牙体预备的原则保护牙体组织：修复体必须保护牙体组织，限制预防性磨除。固位和抗旋转：控制聚合度，利用固位沟。结构耐用性：适当的、充分的修复空间。边缘完整性：预备体的边缘线外形决定了修复体边缘修复材料的形状
24、和体积，其完整性也可以影响修复体边缘适合性。保护牙周组织：边缘线的位置与预备器械。第五节牙体缺损修复后可能出现的问第五节牙体缺损修复后可能出现的问题及处理题及处理疼痛疼痛l过敏性疼痛过敏性疼痛 使用前使用前 使用后使用后l自发性疼痛自发性疼痛l咬合痛咬合痛 短期：创伤合调合短期：创伤合调合 一段时间：查病因，治疗一段时间：查病因，治疗食物嵌塞食物嵌塞(food impaction)即是指食物嵌入或致留在牙或修复体邻接面的即是指食物嵌入或致留在牙或修复体邻接面的现象。治疗针对其原因进行。现象。治疗针对其原因进行。龈像炎龈像炎修复体松动、脱落修复体松动、脱落修复体破裂、折断、穿孔修复体破裂、折断、穿孔塑料冠变色、磨损与脱落塑料冠变色、磨损与脱落 时间长必然出现变色与磨损，可在口内修理时间长必然出现变色与磨损，可在口内修理修复体的拆除修复体的拆除l用去冠器卸下：不破坏修复体，有及疼痛感用去冠器卸下：不破坏修复体，有及疼痛感 不易。不易。l冠的破除：破坏性拆除法可用破冠钳。切割法冠的破除：破坏性拆除法可用破冠钳。切割法 磨除法用特制取冠桩钳。磨除法用特制取冠桩钳。