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1、子宫下段剖宫产疤痕妊娠德州市人民医院妇科主任医师闫桂英子宫下段剖宫产切口处疤痕妊娠诊治l l l l子宫下段剖宫产切口处疤痕妊（ceasarean scar pregancy,csp)l l是一种少见异位妊娠，是剖宫产后远期并发症。流行病学l l1924年，Pen报道首例受精卵种植在子宫瘢痕处，此后报道多为个案，但近10年来报道明显增多，同时报道发生率为11800至12216，占异位妊娠6.1%，平均发病年龄为33.457岁。流行病学基础与病因学l l1、子宫蜕膜血管生长缺陷是主要原因，多次刮宫可损伤子宫内膜，引起炎性或萎缩性病变，致使子宫蜕膜血管生长缺陷。l l2、因受精卵滋养层发育迟缓致受
2、精卵着床时间延长，着床于子宫下段。l l3、病理学发现95%子宫峡部瘢痕处厚度较周边或对照组肌层明显薄弱凹陷，认为瘢痕处肌层缺陷和血管增生、肌层炎症伴玻璃样变性有关。l l4、多次C-S史，使瘢痕面积增大，供血不足，修复缺损，CSP升高。l l5、切口部位慢性炎性因子，对受精卵产生趋化作用而着床。生长方式l l1、种植在子宫瘢痕上，向子宫峡部或宫腔生长，可生长至活产，但大大增加植入部位大出血的危险。l l2、种植在有缺陷的切口瘢痕深部，在妊娠早期即可致破裂大出血。转归l l1、CSP几乎全部在早期终止，较少超过3个月，中晚期将伴大出血的子宫破裂，导致子宫切除而丧失生育能力。l l2、胎盘可继续
3、生长侵入膀胱l l3、有生机胚胎穿透瘢痕后，继变成腹腔妊娠。诊断l l 临床表现：早至孕56周，晚至孕16周，无痛性少量阴道流血占39%，轻中度疼痛16%，9%只有腹痛，无症状占37%，早期刮宫十分危险。l l 影象学技术：阴道彩超、MRI均可，B超是基本检查，诊断敏感性达86.4%，在随诊中十分重要。Godin提出诊断标准l l1、宫腔内无妊娠依据；l l2、子宫颈管无妊娠依据；l l3、子宫峡部前壁见孕囊生长发育；l l4、孕囊与膀胱壁上向子宫肌层组织出现凹陷。Jurkovic描述：l l1、一种阴性“滑动脏器征”。l l定义：探头轻轻加压时，孕囊在子宫内口水平的位置不能移动现象。l lM
4、RI：可清楚显示孕囊在子宫前壁着床位置。l l2、鉴别：CSP的孕囊血供丰富，而流产孕囊下移，且无血供。治疗l l决定因素：孕龄、胚胎存活状态、肌层缺陷、临床表现。l l1、期待治疗：平安到达中晚孕机会较少，故不可取。后果：治疗失败或子宫切除风险。l l2、药物治疗：早期杀胚治疗l l主要药物：MTX、5FU、天花粉和米非司酮、氯化钾、高渗糖。用药方法：全身用药、超声引导下局部用药l l适应症：无痛、血流动力稳定、未破的、孕周小于8周、孕囊与膀胱间肌层厚度小于2MM、血HCG5000MIU/MLl l成功率与结局：MTX成功率为7180%，6%需切除子宫。药物治疗HCG下降缓慢：1、可能发生大
5、出血或子宫破裂；2、再次妊娠或再次种植、破裂手术治疗：保守和子宫切除术l l保守手术：刮宫、宫腔镜、子宫楔行切除修补术l l1、刮宫术：发生严重出血发生率76.1%，其中14.2%行子宫切除术，也有认为CSP是刮宫术禁忌症，也有报道CSP刮宫成功治疗，但CSP孕囊并不在宫腔内，绒毛植入在子宫下段瘢痕内，肌层菲薄，血管丰富，收缩不佳极易导致大出血。l l2、子宫楔形切除修补术：1978年由Larsen首次报道有别于HCG恢复及再次妊娠，消除腔隙，减少复发。紧急情况也可施行。腹腔镜适用于一般情况稳定，孕囊突向腹腔及膀胱者，良好设备，高技术人员，随时中转开腹。l l3、子宫切除术：适用于无法控制的阴道大出血保守治疗失败，无生育要求者。l l再见！