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1、骨科手术抗凝治疗病例分享骨科手术抗凝治疗病例分享pptppt课件课件(9)(9)案例案例女女，68岁，左股骨，左股骨颈骨折行全骨折行全髋关关节置置换，手，手术顺利，利，术后抗凝后抗凝7天，病人天，病人满意扶拐行走出院。出意扶拐行走出院。出院后未院后未带药。术后后20天，突天，突发胸胸闷，呼吸困，呼吸困难，急送医院，确，急送医院，确诊PE，抢救无效死亡。救无效死亡。医院有否医院有否过失？失？女女 64 824123 左全髋术后左全髋术后19年年 酸痛，行走困难酸痛，行走困难3年年髋臼和股骨骨缺损处理髋臼和股骨骨缺损处理？治治疗策略策略围手手术期准期准备全全髋翻修翻修抗凝抗凝骨骨质疏松症的疏松症的
2、筛选和治和治疗镇痛的痛的选择抗感染抗感染康复治康复治疗和和锻炼负重重外科医生的武器外科医生的武器-刀和笔刀和笔术前沟通前沟通目的目的:降低期望降低期望关关节翻修有上台翻修有上台时间，没有下台，没有下台时间要充分估要充分估计困困难手手术方法的方法的风险和和疗效效内植物和植骨的内植物和植骨的选择和和费用用术后的后的药物治物治疗和康复和康复锻炼手手术效果和可能的并效果和可能的并发症症术前准前准备全全髋术后假体松后假体松动全身准全身准备和和评估估术前常前常规血沉，血沉，C反反应蛋白蛋白术前下肢血管彩超，前下肢血管彩超，颈动脉彩超脉彩超全全髋翻修翻修排除感染排除感染?髋臼骨缺臼骨缺损的的处理理?股骨柄假
3、体是否翻修股骨柄假体是否翻修?准准备假体和翻修工具，异体骨，假体和翻修工具，异体骨，钢板，板，钢缆等等翻修术后翻修术后异体骨异体骨+髂骨植骨髂骨植骨？反思不足反思不足积极处理积极处理最大的困难？最大的困难？异体骨异体骨+髂骨髂骨第二次术后第二次术后负重时间？负重时间？翻修术后翻修术后11月月翻修术后翻修术后11月月抗凝抗凝是否抗凝？是否抗凝？术前抗凝？何前抗凝？何时开始？开始？药物物选择？术后开始后开始时间？疗程？程？药物物选择？药物开始使用的物开始使用的时间和和时限限指南的建议开始时间开始时间术前术前oror术后术后持续时间持续时间最短最短1010天，可延长至天，可延长至3535天天 VTE
4、 VTE风险风险 出血风险出血风险 抗凝抗凝用药开始时间选择平衡点选择平衡点用用药开始开始时间欧洲和北美不同欧洲和北美不同欧洲：术前。因术中可发生欧洲：术前。因术中可发生DVTDVT北美：术后。病人于入院当天手术北美：术后。病人于入院当天手术不同不同药物开始物开始时间不同不同愈接近手愈接近手术开始开始时间用用药，防止，防止DVT效果愈好，效果愈好，但出血可能也愈多但出血可能也愈多目前的目前的选择 欧洲的用法尚缺乏有力的循欧洲的用法尚缺乏有力的循证依据：依据：术前用前用 北美的北美的结果支持入院当天手果支持入院当天手术的的习惯：术前不用前不用 中国中国：缺乏大宗病例分析缺乏大宗病例分析有的用，有
5、的不用有的用，有的不用 股骨股骨颈骨折骨折临床路径床路径卫生部生部（2009）术前，前，术后后预防防VTE骨科常用的抗凝骨科常用的抗凝药物物普通肝素（普通肝素（UFH）低分子肝素（低分子肝素（LMWH）Xa因子抑制因子抑制剂 间接接Xa因子抑制因子抑制剂：磺达肝癸：磺达肝癸钠 直接直接Xa因子抑制因子抑制剂：利伐沙班利伐沙班维生素生素K拮抗拮抗剂阿司匹林阿司匹林:不建不建议用用抗凝抗凝药物的物的选择有效有效安全安全固定固定剂量量无需无需监测与食物或与食物或药物物发生反生反应的的风险低低价格或价格或医保医保报销方便（特方便（特别是出院后）是出院后）利伐沙班是首利伐沙班是首选的抗凝的抗凝药物物用药
6、开始时间LMWH预防可于防可于术前前或或术后后开始开始磺达肝癸磺达肝癸钠预防可于防可于术后后6-24小小时开始；开始；利伐沙班利伐沙班预防可于防可于术后后6小小时开始开始术前抗凝用前抗凝用拜瑞妥？术前抗凝前抗凝:药物物半衰期半衰期低分子肝素低分子肝素（LMWH）皮下注射）皮下注射.克塞克塞:4小小时,法法安明安明:3-4小小时,速避林速避林3.5小小时利伐沙班利伐沙班:7-11小小时磺达肝癸磺达肝癸钠:17-21小小时阿司匹林阿司匹林:择期手期手术者者应停停药5天天法法华林林:40小小时,择期手期手术者者应停停药7天天注意事注意事项抗凝抗凝药用用药12小小时后才能硬膜外麻醉后才能硬膜外麻醉,拨
7、管后管后6小小时才能使用才能使用利伐沙班末次利伐沙班末次给药18小小时后才能取出硬膜外后才能取出硬膜外导管。管。取出取出导管管6小小时后才能服用利伐沙班。后才能服用利伐沙班。骨科骨科镇痛痛时要注意要注意,最好不用硬膜外最好不用硬膜外镇痛痛抗凝抗凝手手术前一天用法安明前一天用法安明术后第一天开始，后第一天开始，拜瑞妥10mg qd 5周出院前下肢血管彩超出院前下肢血管彩超足足疗程的抗凝程的抗凝THA术后拜瑞妥10mg qd 5周？病病 例例黄甘雨黄甘雨 男男 78岁住院号住院号717957左股骨左股骨颈骨折骨折右股骨粗隆右股骨粗隆间骨折骨折DHS术后后(1年前年前)2007.9.19-10.6手
8、手术日期日期9.22半半髋置置换术法安明用法安明用13天，天，术后后10周周(12.8)深静脉血栓深静脉血栓抗凝抗凝后发生深静脉血栓的病例后发生深静脉血栓的病例病病 例例张来好来好 男男 85岁7001032007.1.3-1.20左股骨左股骨颈骨折，心律失常骨折，心律失常伤后后6天住院，天住院，1.6半半髋置置换术法安明用法安明用7天，天，术后后30天深静脉血栓天深静脉血栓抗凝抗凝后发生深静脉血栓的病例后发生深静脉血栓的病例病病 例例女女 80左股骨左股骨颈骨折，冠心病骨折，冠心病伤后后1天住院，天住院，伤后后5天半天半髋置置换术法安明用法安明用7天，天，术后后25天天发生深静脉血栓生深静脉
9、血栓抗凝抗凝后发生深静脉血栓的病例后发生深静脉血栓的病例抗凝抗凝后后发生深静脉血栓的原因？生深静脉血栓的原因？?抗凝抗凝后深静脉血栓的原因后深静脉血栓的原因没有足没有足疗程的抗凝程的抗凝,VTE,VTE持持续预防非常重要防非常重要病人病人术后后7-147-14天出院天出院,原因原因:病床病床紧张,缩短住院日。短住院日。出院后停用抗凝出院后停用抗凝,原因原因:传统抗凝抗凝药出院后使用不出院后使用不方便（低分子肝素方便（低分子肝素)和需要和需要监测、及、及调整整剂量，受量，受食物影响食物影响(华法林）法林）,出院后抗凝出院后抗凝难。为什么要足什么要足疗程的抗凝程的抗凝?l骨科大手骨科大手术后凝血后
10、凝血过程的持程的持续激活可达激活可达4 4周，周，术后后DVTDVT的危的危险性可持性可持续3 3个月个月l推荐抗凝推荐抗凝时间：最短：最短1010天天,可延可延长至至11-3511-35天天l与全膝关与全膝关节置置换术相比，全相比，全髋关关节置置换术后所需的抗凝后所需的抗凝预防防时限更限更长。l 5 5项大大样本研究，平均抗凝本研究，平均抗凝715715天，天，1010天是平均天数的平均数？在天是平均天数的平均数？在VTEVTE病例病例中，中，4580%4580%发生于出院后生于出院后l l延延延延长长至至至至35353535天是天是天是天是经过经过大大大大样样本本本本试验试验证实证实l延延
11、长血栓血栓预防防疗程可程可降低降低VTE的的发生生率，率，并不增加出血并不增加出血风险术后后2-52-5周可能是周可能是发生生DVTDVT、PEPE的的第二个危第二个危险期期JBJS Br1981;63B:1717;Arch Surg 1992;127:3103JBJS Br1981;63B:1717;Arch Surg 1992;127:3103 延延长血栓血栓预防防疗程程可以降低可以降低THRTHR和和TKRTKR后后VTEVTE的的发生率生率荟萃分析:个研究中心个研究中心(THR/TKR)N=3,999延长疗程(3042 天)减少静脉造影证实的DVT 和症状性VTEEikelboom e
12、t al.,Lancet 200119.6%9.6%3.3%1.3%发生率发生率 (%)(%)0102030静脉造影证实的静脉造影证实的 DVTDVT症状性症状性VTEVTE安慰剂安慰剂延长疗程预防延长疗程预防院内预防院内预防然后然后:并不增加出血风险并不增加出血风险预防防VTE任重而道任重而道远BMJ2010年年1月月Cohen AT.等等:术后深静脉后深静脉血栓的血栓的预防防应该范范围更广更广,时间更更长无无论手手术大小大小,都存在都存在VTE的的风险,而且持而且持续时间长达达12月月案例案例女女，68岁，左股骨，左股骨颈骨折行全骨折行全髋关关节置置换，手，手术顺利，利，术后抗凝后抗凝7天
13、，病人天，病人满意扶拐行走出院。出意扶拐行走出院。出院后末院后末带药。术后后20天，突天，突发胸胸闷，呼吸困，呼吸困难，急送医院，确，急送医院，确诊PE，抢救无效死亡。救无效死亡。医院有否医院有否过失？失？1术前没抗凝前没抗凝，2术后抗凝后抗凝时间不不够入院时行胫骨结节骨牵引1骨折的情况?2注意合并损伤?3进一步检查?男 62岁合并合并伤休克？休克？坐骨神坐骨神经损伤脏器器损伤？等？等B超超CT诊断？继续骨牵引？诊断？继续骨牵引？诊断断1左左髋臼后壁骨折并臼后壁骨折并髋关关节后脱位后脱位2左股骨左股骨转子子间粉碎性骨折粉碎性骨折3坐骨神坐骨神经损伤治治疗策略策略围手手术期准期准备骨折的治骨折的
14、治疗方法方法内固定的内固定的选择镇痛的痛的选择抗感染抗感染抗凝抗凝神神经营养养药的治的治疗骨骨质疏松症的疏松症的筛选和治和治疗康复治康复治疗和和锻炼负重重治治疗策略策略手手术入路入路骨折治骨折治疗顺序序内固定方法内固定方法手巧不如器械好手巧不如器械好治治疗策略策略Kocher-Langenbeck入路入路复位股骨复位股骨头,用用带T型手柄型手柄Schantzq钉固定股骨固定股骨转子子间骨折骨折固定固定髋臼后壁骨折臼后壁骨折探探查松解坐骨神松解坐骨神经抗凝抗凝是否抗凝？是否抗凝？术前抗凝？何前抗凝？何时开始？开始？药物物选择？术后开始后开始时间？疗程？程？药物物选择？术后抗凝后抗凝术后第一天开始
15、，后第一天开始，拜瑞妥10mg qd 2周出院前下肢血管彩超出院前下肢血管彩超骨折手骨折手术用用拜瑞妥抗凝？拜瑞妥抗凝？男 29岁右髋关节前脱位右髋关节前脱位右大腿辗挫伤右大腿辗挫伤腹部损伤腹部损伤?休克休克病史病史2009.12.6晚晚6点入院点入院血血压66/30mmHG，治，治疗后后120/80床床边B超超:腹部腹部脏器未器未见明明显损伤12.7上午全麻下行上午全麻下行髋关关节脱位手法脱位手法闭合复位合复位病史病史12.9(伤后后3天天)上午上午查房房:下半夜下半夜觉胸胸闷，呼吸困，呼吸困难，反复，反复约2H.血血压，氧分，氧分压正常，脉搏正常，脉搏130-140次次/分，呼吸分，呼吸2
16、4次次/分分.？病史病史肺栓肺栓塞塞?抗凝抗凝?首先排除首先排除胸部，腹部胸部，腹部损伤肺和腹部肺和腹部CT，腹部，腹部B超超，D二聚体，肌二聚体，肌钙蛋白，蛋白，生化，心生化，心电图等等病史病史12.10上午上午发生呼吸困生呼吸困难，氧分，氧分压下降至下降至70-80%.呼吸呼吸45次次/分分怎么怎么办？肺栓肺栓塞塞?转转ICU静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(VTE)发现深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVT），与血管外科），与血管外科协同同处理理发现肺栓塞（肺栓塞（PE），与呼吸内科，血管外科，与呼吸内科，血管外科协同同处理理骨科医生的任骨科医生的任务:预防和早期防和早期发现ICU治治疗IC
17、U，呼吸内科，血管外科会，呼吸内科，血管外科会诊:肺栓肺栓塞塞D二聚体二聚体1313ug/L无溶栓禁忌症无溶栓禁忌症溶栓溶栓，抗凝抗凝，气管插管呼吸机通气等治气管插管呼吸机通气等治疗12-14转骨科治骨科治疗骨科手骨科手术前准前准备置静脉置静脉过滤器器?抗凝抗凝药?注射或口服注射或口服骨科手骨科手术前准前准备拜瑞妥 10mg qd (治疗量多少?)不放置静脉不放置静脉过滤器。原因？右下肢血管彩超器。原因？右下肢血管彩超:未未发现静脉血栓静脉血栓12.16扩创+VSD抗凝抗凝术后后:拜瑞妥 10mg qd 10.25植皮术植皮术抗凝抗凝术后后:拜瑞妥拜瑞妥 10mg qd 疗程疗程?肺栓肺栓塞塞
18、抗凝抗凝疗程程(呼吸内科指南呼吸内科指南)根据不同病情而异根据不同病情而异3-6月月:首次首次发生的生的PE,一一过性性/可逆性血栓形成的可逆性血栓形成的危危险因素造成因素造成.6-12月月:首次首次发生的特生的特发性性DVT/PE.=12月月:复复发性性,特特发性静脉血栓栓性静脉血栓栓塞塞;血栓形成的血栓形成的危危险因素持因素持续存在存在(如癌症如癌症,易栓症患者易栓症患者)抗凝抗凝拜瑞妥拜瑞妥 10mg qd 疗程疗程:6月月男 45拜瑞妥拜瑞妥 20mg qd房颤脑卒中预防房颤脑卒中预防房颤脑卒中预防房颤脑卒中预防抗凝如此简单？抗凝抗凝规范治范治疗后，出后，出现新新问题出血或瘀斑出血或瘀
19、斑引流量增加或渗出增多引流量增加或渗出增多出血是所有抗凝药物的主要风险,即使在正常使用剂量下也会发生!1 1患者自身情况患者自身情况v是否存在抗凝治是否存在抗凝治疗的禁忌的禁忌证 活活动性出血、凝血障碍、性出血、凝血障碍、严重重头颅外外伤等等v 肝、肝、肾功能状况？功能状况？v 本身具有一定的出血本身具有一定的出血风险 -没有控制的没有控制的严重重动脉高血脉高血压 -胃胃肠溃疡病史病史 -既往既往颅内出血内出血 -年年龄6060，尤，尤7575岁以上的老年人以上的老年人 -嗜酒嗜酒 2合并用药合并用药:增加出血风险的药物增加出血风险的药物心血管疾病：阿司匹林心血管疾病：阿司匹林肝素肝素样药物，
20、物，SLE、白血病、白血病、肿瘤等瘤等胃胃肠肠疾病：西米替丁、甲硝疾病：西米替丁、甲硝唑唑等等 3 3抗凝药物抗凝药物:使用方法不正确使用方法不正确l 给药时间l 给药剂量量l 违背背该药物特定的禁、慎用物特定的禁、慎用标准准 正确使用方法正确使用方法l 不良反不良反应4医源性原因止血不彻底组织血肿轻度：度：皮肤或和黏膜出血：鼻腔及口龈出血、皮肤瘀点瘀斑等，出血量：血容量 10%(500ml)中度：中度：可见性出血：血尿、黑便等，出血量：10-20%(500-1000ml)严重：重：致命性出血,Hb下降5g/dl,升压药治疗,手术止血,症状性颅内出血,需输血 4单位RBC预防血栓的药物大出血事
21、件发生率（vs.依诺肝素）(%)P值磺达肝癸钠磺达肝癸钠2.7 vs.1.7P=0.008*1达比加群酯达比加群酯1.3-2.0 vs.1.3-1.6NS*2,3,4利伐沙班利伐沙班NS5#低分子肝素的一种；*有统计学显著性差异；*无统计学显著性差异;达比加群酯：直接凝血酶（IIa因子）抑制剂，2008年在欧洲上市。1.Arch Intern Med.2002;162:1833-1840；2.Eriksson BI et al.Lancet 2007;370:94956;3.Eriksson BI et al.J Thromb Haemost 2007;5:217885;4.The RE-MO
22、BILIZE Writing Committee.J Arthroplasty 2009;24:19.5.Eriksson B,et al.J Bone Joint Surg Br.2009;91(5):6366440.2 vs.0.2 研究证明抗凝药物大出血风险非常低 不预防 vs 药物预防 不预防发生DVT发生致死性PE远期并发症增加 死亡医疗纠纷巨额医疗费用患者生活质量下降药物预防VTE的发生率DVT的远期并发症可能会发生出血 出血对症处理停抗凝药物避免了医疗纠纷抗凝药物预防VTE的获益远大于其出血风险!出出 血血 防防 范范 及及 处处 理理术前：前：抗抗VTE出血出血评估及宣教估及宣教术中：中：规范操作范操作术后：后：规范范合理用合理用药，检测出血出血 处处 理理轻度：不停度：不停药，加，加强抗凝抗凝监测（PTPT，INRINR）中度：推中度：推迟或者或者终止用止用药，严重：重：终止用止用药积极极对症症处理理输血升压手术PFNA术后后股骨骨折股骨骨折术后后股骨骨折钢板术后女 82 女女 82岁岁 左股骨转子间骨折左股骨转子间骨折 PFNA总结小血栓小血栓,大麻大麻烦.防治防治VTEVTE具有救人与减少医具有救人与减少医疗风险双重意双重意义拜瑞妥拜瑞妥简单，方便和安全。解决足，方便和安全。解决足疗程的抗凝程的抗凝难题谢谢谢谢安全来自对危险的了解安全来自对危险的了解