胃癌外科手术规范性治疗课件.pptx

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1、胃癌外科手胃癌外科手术规术规范性治范性治疗疗主讲人：陈国卫北京大学第一医院流行病学流行病学超过70%的新发病例来自发展中国家 约50%来自东亚地区中国的发病率约为25/10万人。胃癌治胃癌治疗疗的策略的策略北美北美手手术术+术术后放化后放化疗疗或或单单一口服化一口服化疗疗欧洲欧洲术术前化前化疗疗+手手术术+术术后后化化疗疗亚亚洲洲D2根治根治术术+术术后后辅辅助助化化疗疗胃癌治胃癌治疗疗的策略的策略23%31%70%60%合理清合理清扫扫淋巴淋巴结结5年年OS获获得持得持续续延延长长胃癌治胃癌治疗疗的策略的策略5 years OSNIaIbIIIIIaIIIbIVMSKCC+DGCT(US+G

2、ermany)219694.6%83.4%55.3%37.5%14.0%14.4%SNUH(Korea)631492.6%84.0%67.4%50.0%30.6%13.1%JGCA（Japan)1200491.9%85.1%73.1%51.0%33.4%15.8%SYH(China)159493.8%72.7%33.3%12.7%胃癌手胃癌手术术方式及其定方式及其定义义根治性手根治性手术术 标标准胃切除准胃切除术术：以治愈以治愈为为基本目的，包括至少基本目的，包括至少2/3的胃切除并的胃切除并进进行行D2淋巴淋巴结结清清扫扫 非非标标准胃切除准胃切除术术 改良（改良（缩缩小）手小）手术术：胃切

3、除和：胃切除和/或淋巴或淋巴结结清清扫扫范范围围有所有所缩缩小，不小，不满满足足标标准手准手术术要求的手要求的手术术术术式，如式，如 D1、D1+等。等。扩扩大手大手术术：同：同时时切除切除临临近受累器官或淋巴近受累器官或淋巴结结清清扫扫范范围围超超过过D2胃癌手胃癌手术术方式及其定方式及其定义义 非根治性手非根治性手术术 姑息性手姑息性手术术：解除出血或梗阻，如姑息性胃切除解除出血或梗阻，如姑息性胃切除术术或胃空或胃空肠肠吻合吻合术术 减瘤手减瘤手术术：无无证证据表明延据表明延长长生命或延生命或延迟迟症状的症状的疗疗效，属效，属临临床床试验试验性治性治疗疗REGATTA研究研究Gastrec

4、tomy followed by chemotherapy did not show any survival benefitcompared with chemotherapy alone in advanced gastric cancerLancet Oncol 2016;17:309182yr-survivalMedian OS(M)35.1%16.625.7%14.3Feb 4,2008,To Sept 17,2013,175 patientsLancet Oncol 2016;17:30918Feb 4,2008,To Sept 17,2013,175 patients34.2%1

5、2.6%Gastric Cancer(2018)21:324337Predictorsof long-term survivalRadiation therapyChemotherapyPrimary tumor locationPositive resection marginDistant lymph nodesSignet-ring cell features胃切除范胃切除范围围 手手术术种种类类全胃切除全胃切除术术（total gastrectomy，TG）含贲门（食管胃结合部）和幽门（幽门轮）的全胃切除。远远端胃切除端胃切除术术（distal gastrectomy，DG）含幽门的胃

6、切除术，保留贲门，标准手术为切除胃的 2/3 以上。保留幽保留幽门门胃切除胃切除术术（pylorus-preserving gastrectomy，PPG）保留胃上部 1/3 和幽门及部分的幽门前庭部的胃切除术。近端胃切除近端胃切除术术（proximal gastrectomy，PG）含贲门（食管胃结合部）的胃切除术，保留幽门。胃分段切除术（segmental gastrectomy，SG）保留贲门、幽门的胃全周性切除，适合保留幽门胃切除术者除外。胃局部切除术（local resection，LR）胃的非全周性切除。非切除手术（吻合术、胃瘘及肠瘘造口术）。切切缘缘：T1肿瘤，应获得2cm的切缘

7、。如果预期术中难以确定切除线，应在术前胃镜下以金属夹定位。T2 以上局限性的肿瘤需 至少3cm，浸润型需 5cm 以上。如切缘距离低于以上要求，需对肿瘤近端切缘全层进行快速冰冻病理（IFS）检查以明确。胃切除范胃切除范围围T2-T4 LaurenIntestinal PatternT2-T4 LaurenDiffuse Pattern（建议IFS）Discrepancy between the resection marginand the 5-cm cutoff suggested by JGCAGastric Cancer(2017)20:7082 标标准准术术式：式：临临床床发现发现淋巴

8、淋巴结转结转移移cN(+)或或T2-T4a期的期的肿肿瘤，依据以上切瘤，依据以上切缘标缘标准施行准施行标标准手准手术术 远远端胃切除端胃切除术术：可以可以获获得得满满意的近端切意的近端切缘缘 全胃切除全胃切除术术 侵犯胰腺：侵犯胰腺：全胃全胃+胰腺胰腺+脾脾 位于胃大弯的位于胃大弯的肿肿瘤因瘤因4sb淋巴淋巴结转结转移可能：移可能：全胃全胃+脾脾近端胃切除近端胃切除术术：cT1N0的食管胃的食管胃结结合部合部肿肿瘤瘤胃切除胃切除术术式的式的选择选择淋巴淋巴结结清清扫扫范范围围 区域淋巴区域淋巴结结的定的定义义 NO.1-NO.12，NO.14v为区域淋巴结 转移至任何其它淋巴结归为M1 淋巴淋

9、巴结结清清扫扫数目数目 建议检查16个个区域淋巴结确定N情况 清清扫扫范范围围的确定的确定 不再根据肿肿瘤的占据部位瘤的占据部位变更淋巴结清扫范围 依据不同的胃切除不同的胃切除术术式式规定淋巴结清扫范围淋巴淋巴结结清清扫扫范范围围 全胃切除全胃切除术术 D1：NO.1-7 D1+:D1+NO.8a、9、11p D2：D1+NO.8a、9、11p、11d、12a、10全胃切除全胃切除术术切除全部胃，幽门下34cm切断十二指肠，食管胃交界部以上34cm切断食管，按照D2标准清扫淋巴结，根据情况切除脾脏，食管空肠Roux-en-Y吻合 远远端胃切除端胃切除术术 D1：NO.1、3、4sb、4d、5、

10、6、7 D1+:D1+NO.8a、9 D2：D1+NO.8a、9、11p、12a远远端胃切除端胃切除术术切除胃的3/44/5，幽门下34cm切断十二指肠，距癌边缘5cm切断胃，按照D2标准清扫淋巴结，Billroth式胃十二指肠吻合或Billroth II式胃空肠吻合 近端胃切除近端胃切除术术 D1：NO.1、2、3a、4sa、4sb、7 D1+:D1+NO.8a、9、11p关于近端胃切除关于近端胃切除术术的适的适应应征征 cN0T1的胃上部肿瘤 需要行D2根治术者，建议行全胃切除术 对淋巴结清扫范围的疑虑和争议：远端胃周围淋巴结存在转移可能，但清扫困难直径直径4cm以下胃食管以下胃食管结结合

11、部癌手合部癌手术术范范围围：术术式的式的选择选择：近端胃切除近端胃切除（+下段食管切除），下段食管切除），胃全切（胃全切（+下段食管切除）、食管切除、胃上部切除下段食管切除）、食管切除、胃上部切除Gastric Cancer(2017)20(Suppl 1):S69S832001.1-2010.12N=2807EGJ CancerNodes along the distal portion of thestomach were much less often metastatic,and their dissection seemed unlikely to bebeneficial.less

12、 than 40 mmin diameterD2+淋巴淋巴结结清清扫术扫术腹主腹主动动脉旁淋巴脉旁淋巴结结NO.16a2：腹腔动脉起始端上缘至左肾静脉下缘NO.16b1：左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘D2+淋巴淋巴结结清清扫术扫术 D2+腹主腹主动动脉旁淋巴脉旁淋巴结结清清扫术扫术(paraaortic lymphadenectomy，PALD)JCOG 9501：D2+PALD较D2手术并发症发生率增加、手术时间延长术中出血量明显增多，但两组术后5年生存率基本一致(70.3%/69.2%)。第3版开始不推荐不推荐对进展期胃癌患者施行施行预预防性防性PALD手手术术。腹主腹主动动脉旁淋巴脉旁淋

13、巴结转结转移移属于属于M1，预后差，不推荐行标准手术及扩大的淋巴结清扫。N Engl J Med 2008;359:45346270.3%69.2%D2+淋巴淋巴结结清清扫术扫术 诊诊断断为为腹主腹主动动脉旁淋巴脉旁淋巴结转结转移的胃癌，是否可以作移的胃癌，是否可以作为为胃切除胃切除术术适适应证应证？A 局限于局限于No.16a2-b1淋巴淋巴结肿结肿大、无其他非治愈因素者，可行包括外科大、无其他非治愈因素者，可行包括外科扩扩大大清清扫术扫术的的综综合治合治疗疗在坚持施行此扩大清扫术的病例中,10%-20%的No.16淋巴结转移的患者获得了治愈综合治疗，如新辅助治疗配合胃切除术有可能获得良好的

14、疗效59%53%R0 resection rate:82%Clinical response:65%Pathological response:51%Long-term survival:Safe and effectivefor some patientsBr J Surg,2014,101(6):653-660.D2+淋巴淋巴结结清清扫术扫术 胃癌局限于腹主胃癌局限于腹主动动脉旁淋巴脉旁淋巴结转结转移的新移的新辅辅助治助治疗疗A phase II trial:JCOG0405Two or three 28-day cycles of S-1 plus cisplatinfollowed b

15、y gastrectomy with D2 plus PAN dissectionD2+淋巴淋巴结结清清扫术扫术 胃癌局限于腹主胃癌局限于腹主动动脉旁淋巴脉旁淋巴结转结转移的新移的新辅辅助治助治疗疗A phase II trial:JCOG1002Two or three 28-day cycles of DCS therapy（docetaxel,cisplatin,and S-1）R0 resection rate:84.6%Clinical response:57.7%Pathological response:50.0%Long-term survival:Following upTh

16、e therapy was feasible but did not show a sufficient responserateTentative standard treatmentGastric Cancer(2017)20:322331全胃切除全胃切除联联合脾切除的必要性合脾切除的必要性 NCCN：不推荐：不推荐 ESMO：不推荐：不推荐 5版日本胃癌指南：根据版日本胃癌指南：根据肿肿瘤位置瘤位置决定决定NO.10淋巴淋巴结转结转移移规规律律胃大弯：切脾胃大弯：切脾?非胃大弯：保脾非胃大弯：保脾World J Hepatol 2010 27;2(2):81-86近端胃近端胃肿肿瘤瘤未侵

17、犯胃大弯未侵犯胃大弯行全胃切除行全胃切除术术Ann Surg 2017;265:277283JCOG 0110-MFJune 2002 To March 2009切脾切脾组组254例例保脾保脾组组251（248）例例P值值术后并发症77（30.3%）42（16.7%）0.0004失血量（ml）390.53150.025获取淋巴结数64590.005胰漏32（12.6%）6（2.4%）0.0001No.10淋巴结转移6（2.4%）2/58（3.4%）Overall survival 结结果果：两组生存类似 脾切除组并发症发生率更高 No.10转移率非常低 No.10转移中7/8随访中死亡Sple

18、nectomy should be avoided as it increasesoperative morbidity without improving survival.网膜囊切除网膜囊切除术术的必要性的必要性不建议用于T1/T2肿瘤（避免胰腺损伤及出血）肿瘤穿透胃后壁浆膜，应切除网膜囊 对于cT2以上肿瘤切除网膜囊是否获益？N=21085.6%(切除）切除）79.6%（不切除）（不切除）N=48(pT3-pT4)69.8%(切除）切除）50.2%（不切除）（不切除）Gastric Cancer(2012)15:4248July 2002 and January 2007Bursecto

19、my：104Non-Bursectomy：106Endpoint：3-yr OS腹膜复发（13.2 vs.8.7%）N=162(pT1-pT2)90.5%(切除）切除）88.1%（不切除）（不切除）A phase III RCT：JCOG1001June 2010 To March 2015,1204patients,cT3(SS)or cT4a(SE)non-bursectomy 602;bursectomy 602J Clin Oncl，2017，35(suppl 4S)：abstract 5Bursectomy can be safely performedBursectomy was

20、not recommended as a standard treatmentfor cT3 or cT4 gastric cancer腹腔腹腔镜镜手手术术 腹腔腹腔镜镜下下远远端胃切除端胃切除术术 第一例第一例LADG由日本医生于由日本医生于1991年完成。年完成。适合于适合于cStage病例，腹腔病例，腹腔镜镜下手下手术术可作可作为为日常日常诊疗选择诊疗选择两两项项III期期临临床随机床随机对对照照试验试验(JCOG0912、KLASS01)Short-term outcomes:confirmed Overall survival as end-point:confirmingA pha

21、se III RCT：JCOG0912Gastric Cancer.(2016)7.Epub ahead of printMarch 2010 To November 2013,921patients (LADG 462,ODG 459)LADG was as safe as ODG in terms of adverseevents and short-term clinical outcomes.Adverse eventsShort-termclinical outcomesOperative detailsFebruary 2006 ToAugust 2010,1416 patient

22、s(LADG 686,ODG 698)Aphase III RCT：KLASS-01The incidence of postoperative morbidity in the LADGgroup was significantly lower than that in the ODG group.Ann Surg.2016;263(1):28-35.5-yearOS腹腔腹腔镜镜94.2%开腹开腹93.3%February 2006 ToAugust 2010,1416 patients(LADG 686,ODG 698)Aphase III RCT：KLASS-01JAMA Oncol.2

23、019;5(4):506-513Laparoscopic distal gastrectomy is an oncologically safealternative to open surgery for stage I gastric cancer.微微创创的效果的效果根治的重要性根治的重要性腹腔腹腔镜镜手手术术 腹腔腹腔镜镜下下远远端胃切除端胃切除术术（进进展期）展期）目前仍有一定的争目前仍有一定的争论论，国外比，国外比较谨较谨慎，国内慎，国内进进展快展快需要更多符合循需要更多符合循证证医学要求的医学要求的RCT研究，探索性开展研究，探索性开展机器人手机器人手术术 腹腔腹腔镜镜下下远远端

24、胃切除端胃切除术术（进进展期）展期）进进展期胃癌展期胃癌安全性和安全性和长长期效果的期效果的II期和期和III期随机期随机对对照前瞻性照前瞻性临临床研究床研究（JLSSG0901）腹腔腹腔镜镜手手术术World J Surg.2015 39(11):2734-41.postoperative anastomotic leak or pancreatic fistula：4.7%The overall proportion of adverse events ：5.8%The technical safety of LADG with D2 lymph node dissection for l

25、ocallyadvanced gastric cancer was demonstrated.MP,SS,and SE withoutinvolvement ofother organs N02 M0BMC Cancer(2015)15:355腹腔腹腔镜镜手手术术 腹腔腹腔镜镜下下远远端胃切除端胃切除术术（进进展期）展期）1050 受受试试者者存在切除可能临床上无远端转移临床上无邻近器官浸润临床上浸润肌固有层及以上临床上无淋巴结转移或胃周淋巴结转移随机开放性手术 腹腔镜手术n=525 n=525：拒绝试验、未手术意向治疗组进行腹腔镜手术进行开放性手术韩韩国的国的临临床研究床研究（KLASS-0

26、2）（cT2-cT4a）、无淋巴）、无淋巴结转结转移移或有限的胃周淋巴或有限的胃周淋巴结转结转移移N=1056cT2-cT4aN03M0End point:3-year RFS腹腔腹腔镜镜手手术术 腹腔腹腔镜镜下下远远端胃切除端胃切除术术（进进展期）展期）中国的中国的临临床研究床研究（CLASS-01）由李国新教授由李国新教授牵头牵头，全国，全国15个中个中心开展的随机心开展的随机对对照前瞻性研究照前瞻性研究2014年完成年完成纳纳入入2017年完成随年完成随访访Eur J Surg Oncol.2013;39(10):1144-9中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识（2017）3-year

27、DFS3-yearOS腹腔腹腔镜镜76.5%83.1%开腹开腹77.8%85.2%腹腔腹腔镜镜下下远远端胃切除端胃切除术术（进进展期）展期）中国的中国的临临床研究床研究（CLASS-01）腹腔腹腔镜镜手手术术腹腔腹腔镜镜手手术术治治疗疗局部局部进进展期胃癌具展期胃癌具有有疗疗效及手效及手术术安全性安全性JAMA May 28,2019总结总结 cN(+)或或T2-T4a期的期的进进展期胃癌展期胃癌应实应实施施标标准准D2根治根治术术 实实施减瘤手施减瘤手术术的的证证据不足据不足 对对EGJ肿肿瘤，近端胃切除瘤，近端胃切除术术可作可作为标为标准准术术式式 新新辅辅助化助化疗疗配合配合D2+PALD手手术术可作可作为选择为选择性治性治疗疗方法用于腹主方法用于腹主动动脉旁淋巴脉旁淋巴结转结转移移的病例的病例 位于非大弯位于非大弯侧侧的的肿肿瘤在瘤在进进行全胃切除行全胃切除术时应术时应避免行避免行联联合脾合脾脏脏切除切除 对对于于cT3-cT4a的患者，网膜囊切除也不是必需的的患者，网膜囊切除也不是必需的 腹腔腹腔镜远镜远端胃切除端胃切除术术可作可作为为cI期胃癌的期胃癌的标标准手准手术术方式方式 腹腔腹腔镜远镜远端胃切除端胃切除术术用于用于进进展期胃癌的治展期胃癌的治疗疗是安全的，近期中国的研究是安全的，近期中国的研究证证明也是明也是具有良好具有良好疗疗效的。效的。感感谢谢聆听聆听