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1、结核病实验室诊断结核病基本情况：结核病基本情况：（1 1）结核病是一个古老的疾病，至今仍然严重结核病是一个古老的疾病，至今仍然严重威胁着人类健康。威胁着人类健康。近十几年来，近十几年来，由于结核菌的耐药性、由于结核菌的耐药性、HIV/TBHIV/TB双重感染双重感染 移民（流动人口）问题移民（流动人口）问题 使全球结核病控制工作面临严重挑战。使全球结核病控制工作面临严重挑战。结核病细菌学检查的重要作用结核病细菌学检查的重要作用k是结核病临床诊断和治疗的重要依据是结核病临床诊断和治疗的重要依据/是直接发现病原菌的诊断方法，比影象学、免疫学是直接发现病原菌的诊断方法，比影象学、免疫学等检查具有更高
2、的特异性等检查具有更高的特异性/是确定、调整化疗方案的重要依据是确定、调整化疗方案的重要依据k是国家结核病控制规划（是国家结核病控制规划（NTP）的重要组成部分的重要组成部分/是发现传染源的最主要途径和手段是发现传染源的最主要途径和手段/是考核疗效、评价防治效果的可靠指标是考核疗效、评价防治效果的可靠指标分分 枝枝 杆杆 菌菌生生 物物 学学 基基 础础概概 述述结核分枝杆菌是结核分枝杆菌是18821882年郭霍（年郭霍（Robert Robert KochKoch）从肺结核病人痰标本中发现。是人从肺结核病人痰标本中发现。是人类结核病的主要病原菌。类结核病的主要病原菌。分类分类结核分枝杆菌属原
3、核生物界、厚壁菌门、裂植菌纲、放线菌目、分枝杆菌科的分枝杆菌属，分枝杆菌属种类甚多，目前已命名的有200多种，一般可分为缓慢生长和快速生长两大类。概概 述述q分枝杆菌呈分支状生长，分枝杆菌呈分支状生长，营养要求比营养要求比普通细菌高，是一种生长缓慢的革兰氏普通细菌高，是一种生长缓慢的革兰氏阳性杆菌。阳性杆菌。q经石炭酸复红染液着色后，不被盐酸酒经石炭酸复红染液着色后，不被盐酸酒精脱色，故称此类细菌为精脱色，故称此类细菌为抗酸菌。抗酸菌。分枝杆菌分类分枝杆菌分类结核分枝杆菌结构结核分枝杆菌结构结核分枝杆菌结核分枝杆菌组成组成：细胞壁、细胞膜、细胞质、核物质细胞壁、细胞膜、细胞质、核物质细细 胞胞
4、 壁壁q厚度为厚度为1035nm，较一般细菌的细胞壁厚。较一般细菌的细胞壁厚。q含有大量脂类，具有坚韧性和疏水性。含有大量脂类，具有坚韧性和疏水性。q功能：功能：保护细菌的固有形态保护细菌的固有形态抵抗酸碱物质及宿主细胞对细菌的破坏和抵抗酸碱物质及宿主细胞对细菌的破坏和 杀伤杀伤q如果细胞壁有缺陷，细菌只能在高渗环境下如果细胞壁有缺陷，细菌只能在高渗环境下生存，则称此类细菌为生存，则称此类细菌为L型细菌型细菌。细细 胞胞 膜膜q细胞壁内层围绕于细胞质外的富于弹性的细胞壁内层围绕于细胞质外的富于弹性的半透膜。半透膜。q主要成分是脂类（磷脂）和蛋白质。主要成分是脂类（磷脂）和蛋白质。q功能：功能：
5、细菌与外界环境进行物质交换细菌与外界环境进行物质交换在细胞内一系列代谢活动中起重要作用在细胞内一系列代谢活动中起重要作用 菌菌 体体 成成 分分脂类脂类多糖多糖蛋白质蛋白质核酸核酸盐类盐类 脂脂 类（类（1）结核菌体脂类含量比其他细菌高，占细胞壁干重结核菌体脂类含量比其他细菌高，占细胞壁干重的的60，是引起结核病特征性变化与表现的物质，是引起结核病特征性变化与表现的物质基础。基础。脂质含量与细菌毒力相关，毒力强的脂质含量与细菌毒力相关，毒力强的Mtb含脂最含脂最高。高。脂质只要有磷脂、脂肪酸、蜡质等成分，多与蛋脂质只要有磷脂、脂肪酸、蜡质等成分，多与蛋白质、多糖以结合形式存在。白质、多糖以结合
6、形式存在。脂脂 类（类（2）磷脂：刺激机体单核细胞增生，增强菌体成分磷脂：刺激机体单核细胞增生，增强菌体成分诱导机体致敏作用。诱导机体致敏作用。索状因子：与索状因子：与Mtb毒力密切相关。毒力密切相关。硫脂硫脂蜡质：占脂质总量蜡质：占脂质总量48，分，分A、B、C、D。结核菌酸：促进机体形成结核结节。结核菌酸：促进机体形成结核结节。分支菌酸：为结核菌菌体的重要成分，与结核分支菌酸：为结核菌菌体的重要成分，与结核菌的抗酸性有关。菌的抗酸性有关。多多 糖糖由阿拉伯半乳聚糖、阿拉伯甘露聚糖、由阿拉伯半乳聚糖、阿拉伯甘露聚糖、甘露聚糖和葡聚糖等组成。甘露聚糖和葡聚糖等组成。多以脂类、蛋白质和核酸等结合
7、形式多以脂类、蛋白质和核酸等结合形式存在。存在。是免疫反应的重要抗原物质。是免疫反应的重要抗原物质。蛋蛋 白白 质质Mtb含多种蛋白质组分，由不同菌体蛋白及含多种蛋白质组分，由不同菌体蛋白及活菌在分泌过程中分泌于细胞外的多种蛋活菌在分泌过程中分泌于细胞外的多种蛋白组成。白组成。结核菌的主要抗原性物质。结核菌的主要抗原性物质。结核菌素、结核菌素、PPD为多种蛋白的复合抗原，为多种蛋白的复合抗原，可刺激机体免疫应答。可刺激机体免疫应答。核核 酸酸RNA含量比含量比DNA高高45倍。倍。RNA分布于细胞质内，分布于细胞质内，DNA存在于细胞核存在于细胞核物质中。物质中。DNA是遗传物质，将遗传信息传
8、给子代，是遗传物质，将遗传信息传给子代，并指导并指导RNA的合成。的合成。RNA是蛋白质和其他细胞成分合成必须的是蛋白质和其他细胞成分合成必须的物质。物质。结核分枝杆菌基因组结核分枝杆菌结核分枝杆菌DNADNA中约含中约含40004000个基因组。个基因组。结核分枝杆菌为结核分枝杆菌为2.5102.5109 9道尔顿道尔顿,卡卡介苗株为介苗株为2.8102.8109 9道尔顿道尔顿结核分枝杆菌结核分枝杆菌H37RvH37Rv基因组全序列共含基因组全序列共含4.4104.4106 6碱碱基对，平均鸟嘌呤基对，平均鸟嘌呤+胞嘧啶含量（胞嘧啶含量（G GC C）为）为65.665.6。盐盐 类类钙、
9、钾、镁、铁、磷等，约占菌体成钙、钾、镁、铁、磷等，约占菌体成分的分的 6。营养与发育结核菌是需氧菌，但在含有比较低氧的环结核菌是需氧菌，但在含有比较低氧的环境下也能生存，比如骨结核，淋巴结核。境下也能生存，比如骨结核，淋巴结核。在少量二氧化碳的环境中生长的也很好。在少量二氧化碳的环境中生长的也很好。结核菌生长的适宜温度和人体相近为结核菌生长的适宜温度和人体相近为37370 0C C结核菌生长所必需的元素有氧、碳、氮、结核菌生长所必需的元素有氧、碳、氮、氢、磷、钾、镁等。氢、磷、钾、镁等。结核分枝杆菌形态结核分枝杆菌形态k结核菌是兼性需氧菌，无鞭毛、荚膜，无运动能结核菌是兼性需氧菌，无鞭毛、荚膜
10、，无运动能力；力；k形状：形状：0.3-0.61-40.3-0.61-4微米的细长杆状，直或微米的细长杆状，直或稍弯，镜下常堆积成团、成束、排列杂乱无章，稍弯，镜下常堆积成团、成束、排列杂乱无章，也有呈串珠样、链状、索状者。也有呈串珠样、链状、索状者。k革兰氏染色阳性，萋革兰氏染色阳性，萋-尼氏染色镜下的抗酸杆菌尼氏染色镜下的抗酸杆菌为淡兰色背景下的红色或粉红色细长杆菌。荧光为淡兰色背景下的红色或粉红色细长杆菌。荧光染色镜下的抗酸杆菌在暗色背景下呈黄绿色或橙染色镜下的抗酸杆菌在暗色背景下呈黄绿色或橙色荧光。色荧光。k抗酸性是分枝杆菌的重要特征。其化学抗酸性是分枝杆菌的重要特征。其化学基础是分枝
11、菌属的细胞壁脂质含量较高，基础是分枝菌属的细胞壁脂质含量较高，并含有大量分枝菌酸。并含有大量分枝菌酸。k抗酸性与细菌细胞壁的完整性关系密切，抗酸性与细菌细胞壁的完整性关系密切，若菌体自溶（如标本保存时间过长、温度若菌体自溶（如标本保存时间过长、温度过高）、结核菌的异型相（如：过高）、结核菌的异型相（如：L-L-型菌、型菌、干酪或脓液中的结核菌）可能失去抗酸性。干酪或脓液中的结核菌）可能失去抗酸性。抗抗 酸酸 性性生生 长长 特特 性性生长适宜温度生长适宜温度37C37C，PH6.8-7.2PH6.8-7.2。营养要求较高。营养要求较高。在常用的罗氏（在常用的罗氏（Lowenstein-Jens
12、enLowenstein-Jensen）培养基上培养基上生长的菌落粗糙、凸起、致密，有表面皱折，生长的菌落粗糙、凸起、致密，有表面皱折，呈颗粒、结节或菜花样，乳白色或米色，不透呈颗粒、结节或菜花样，乳白色或米色，不透明。明。结核菌生长缓慢，在一般培养基上分裂一代需结核菌生长缓慢，在一般培养基上分裂一代需要要1010多小时，根据接种菌量的多少，一般多小时，根据接种菌量的多少，一般10-3010-30天肉眼可见菌落生长。天肉眼可见菌落生长。结核病的诊断结核病的诊断 诊断发展阶段诊断发展阶段：经验性、：经验性、X X线线影像，細影像，細菌学诊断、免疫学（细胞、体液）诊断、分菌学诊断、免疫学（细胞、体
13、液）诊断、分子生物学诊断。子生物学诊断。控制结核病的流行，诊断是所有控制结核病的流行，诊断是所有措施中最为关键的一步措施中最为关键的一步。实验室检查实验室检查结核病实验室检查包括细菌学检查以及近年来在分子生物学和免疫学等领域建立的检测新技术。细菌学检查是结核病确诊和治疗的主要依据。检测新技术为可疑结核病患者的早期诊断与合理治疗带来新的希望。结核病细菌学诊断结核病细菌学诊断结核病细菌实验室布局原则结核病细菌实验室布局原则1 1、结核病细菌学检查要有独立的实验室，不得、结核病细菌学检查要有独立的实验室，不得与其他实验室混用，最好为与其他实验室混用，最好为P3P3级实验室；级实验室；2 2、培养基制
14、备、洗刷等相对洁净的操作与涂片、培养基制备、洗刷等相对洁净的操作与涂片镜检、培养前处理、药敏试验等污染操作要有独镜检、培养前处理、药敏试验等污染操作要有独立分开的场所，最好分别在专用的房间进行；立分开的场所，最好分别在专用的房间进行；3 3、基层只从事涂片镜检的实验室只拥有一间独、基层只从事涂片镜检的实验室只拥有一间独立房舍的情况下，相对洁净区（镜检区、登记区）立房舍的情况下，相对洁净区（镜检区、登记区）与污染区（涂片、染色区）要有明显区分。与污染区（涂片、染色区）要有明显区分。基层镜实验室布局范例基层镜实验室布局范例染色池染色池收集标本收集标本用的桌子用的桌子工作台工作台采采光光用用窗窗户户
15、（固定）（固定）实验室门实验室门试试剂剂柜柜显微镜显微镜记录用记录用的桌子的桌子可以开关的窗户可以开关的窗户废弃标本和污染物的处理废弃标本和污染物的处理h废弃标本、痰盒和污染物均须经高压蒸汽灭菌后方能丢废弃标本、痰盒和污染物均须经高压蒸汽灭菌后方能丢弃或清洗；弃或清洗；h如需焚烧处理，须置于焚烧炉内彻底焚化。焚化不彻底如需焚烧处理，须置于焚烧炉内彻底焚化。焚化不彻底或暴露焚烧是危险的；或暴露焚烧是危险的；h专业化处理专业化处理h试验操作工作面应以试验操作工作面应以3%3%石炭酸或其他可靠的消毒液擦拭，石炭酸或其他可靠的消毒液擦拭，再用紫外线灭菌灯照射再用紫外线灭菌灯照射2 2小时小时主要方法主
16、要方法1 1、痰涂片抗酸染色、镜检技术、痰涂片抗酸染色、镜检技术2 2、分枝杆菌分离培养技术、分枝杆菌分离培养技术3 3、分枝杆菌快速培养技术、分枝杆菌快速培养技术4 4、药物敏感性实验技术、药物敏感性实验技术5 5、分枝杆菌菌种鉴定技术、分枝杆菌菌种鉴定技术痰标本采集痰标本采集(一一)容容器器：采采用用WHOWHO推推荐荐的的国国际际通通用用螺螺旋旋盖盖痰痰瓶瓶，或或可可密密封封塑塑料料盒盒、蜡蜡纸纸盒盒收收集集痰痰标标本本（参参考考规规格格：直直径径4 4 cmcm，高高度度2 2 cmcm）。容容器器上上应应清清晰晰标标注注患患者者姓姓名名、病病例例号号、检查项目。检查项目。痰标本采集痰
17、标本采集(二二)按采集的时间，可将标本分为三类按采集的时间，可将标本分为三类 即时痰：就诊时深呼吸后咳出的痰液；即时痰：就诊时深呼吸后咳出的痰液；晨晨痰痰：患患者者晨晨起起立立即即用用清清水水漱漱口口后后，咳咳出出的的第第2 2口、第口、第3 3口痰液；口痰液；夜间痰：夜间痰：送痰前一日，患者晚间咳出的痰液；送痰前一日，患者晚间咳出的痰液；合格的痰标本：应是患者深呼吸后，由肺部深合格的痰标本：应是患者深呼吸后，由肺部深处咳出的分泌物。包括干酪痰、粘液痰和血痰。处咳出的分泌物。包括干酪痰、粘液痰和血痰。对对疑疑似似肺肺结结核核病病者者，临临床床医医护护人人员员应应通通过过解解释释，使使其其充充分
18、分了了解解标标本本性性状状、质质量量对对相相应应检检查查项项目目的的重重要要性性，示示范范并并指指导导其其掌掌握握从从肺肺部部深深处处咳咳痰痰的的方方法法；如如患者识字，可提供宣教材料。患者识字，可提供宣教材料。痰标本采集痰标本采集(三三)如何正确留痰 查痰对于结核病的诊断是非常重要的，通过痰检可以知道您是否痰中带菌。如果痰中带有结核菌说明您患有肺结核，具有传染性，应该及时遵医嘱治疗。送检痰标本的质量直接影响检验结果的准确性。请您一定按照下列要求和方法留取合格的痰标本。每个痰盒应分别留取12口痰，请不要将1口痰分开放到2或3个痰盒中。正确的咳痰方法：1、咳嗽前应缓慢地深吸气，吸气后稍屏气片刻。
19、2、躯干略向前倾，两侧手臂屈曲，平放在两侧胸壁下部，内收并稍加力。3、咳嗽时腹肌用力快速收缩，使腹壁内陷。一次深吸气，可连续咳嗽三声。4、停止咳嗽后，收缩腹肌将剩余的气体尽量呼尽。5、重复缓慢吸气动作或平静呼吸片刻，准备再次咳嗽的动作。*注意：部分人如果忽然深吸气容易诱发咳嗽，您可以尝试缓慢或分几次吸气，争取肺泡内充分充气，以增加咳嗽的效率。在这一过程中，要注意动作的连贯性，一气呵成。同时，也可以叩击前胸，或由家属协助叩击后背胸壁。这样震动支气管内的分泌物，能够增加咳嗽排痰的力度。患患者者留留取取的的痰痰标标本本，应应由由检检验验人人员员或或经经过过培培训训的的专专人人目目视视检检查查标标本本
20、性性状状质质量量(特特别别是是用用于于初初次次诊诊断断的的痰痰标标本本)：标标本本量量一一般般在在3 35 5 mlml，标标本本性性状状属属于于干干酪酪痰痰、褐褐色色血血痰痰或或含含少少量量新新鲜鲜血血液液的的血血痰、粘液痰者为合格的标本；唾液为不合格标本。痰、粘液痰者为合格的标本；唾液为不合格标本。确确定定诊诊断断检检查查时时痰痰标标本本不不合合格格者者，医医务务人员应予以进一步指导并要求其重新送检。人员应予以进一步指导并要求其重新送检。进进行行AFBAFB涂涂片片检检查查时时应应在在登登记记本本和和检检验验报报告单上注明标本性状，以供分析结果时参考。告单上注明标本性状，以供分析结果时参考
21、。痰标本采集痰标本采集(四四)痰标本采集痰标本采集(五五)注注意意：由由于于当当患患者者咳咳嗽嗽、咳咳痰痰时时，易易产产生生含含有有结结核核菌菌的的气气溶溶胶胶，感感染染周周边边人人群群的的机机率率较较高高，故故采采集集痰痰标标本本时时应应在在远远离离人人群群的的开开放放空空间间进进行行，或或在在通通风风良良好好的的室室内内进行。进行。1 1、干干酪酪痰痰：标标本本外外观观以以黄黄色色(或或奶奶酪酪色色)、脓脓样样、团团块块状状的的肺肺部部分分泌泌物物为为主主，粘粘度度较较粘粘液液痰痰低低，制制片片时时较较易易涂涂抹抹；涂涂片片染染色色后后镜镜检检，可可发发现现大大量量脓脓性性炎炎症症细细胞胞
22、、肺肺上上皮皮脱脱落落细细胞胞。由由于于此此类类标标本本是是由由肺肺部部深深处处咳咳出出，对对肺肺结结核核的的诊诊断断最最有有价价值值，故故AFBAFB的检出率较高。的检出率较高。痰标本性状痰标本性状(一一)痰标本性状痰标本性状(二二)2 2、血血痰痰：此此类类标标本本是是因因粘粘液液痰痰或或干干酪酪痰痰标标本本中中混混有有血血液液而而形形成成，颜颜色色为为褐褐色色或或深深褐褐色色、鲜鲜红红色色或或伴伴有有血血丝丝；涂涂片片染染色色后后镜镜检检除除能能够够观观察察到到粘粘液液痰痰或或干干酪酪痰痰的的细细胞胞特特征征外外，含含新新鲜鲜血血液液的的标标本本中中可可见见到到被被染染色色的的血血细细胞
23、胞。由由于于含含血血标标本本易易干干扰扰AFBAFB镜镜检检的的结结果果，故故在在制制片片时时应应尽尽量避免挑取含血标本。量避免挑取含血标本。3 3 3 3、粘粘粘粘液液液液痰痰痰痰：标标标标本本本本外外外外观观观观以以以以白白白白色色色色、粘粘粘粘稠稠稠稠度度度度较较较较高高高高的的的的肺肺肺肺部部部部和和和和支支支支气气气气管管管管分分分分泌泌泌泌物物物物为为为为主主主主，制制制制片片片片时时时时需需需需仔仔仔仔细细细细涂涂涂涂抹抹抹抹；涂涂涂涂片片片片染染染染色色色色后后后后镜镜镜镜检检检检时时时时，镜镜镜镜下下下下可可可可见见见见支支支支气气气气管管管管内内内内膜膜膜膜纤纤纤纤毛毛毛毛
24、柱柱柱柱状状状状上上上上皮皮皮皮细细细细胞胞胞胞(细细细细胞胞胞胞较较较较长长长长且且且且形形形形态态态态不不不不规规规规则则则则、细细细细胞胞胞胞核核核核和和和和细细细细胞胞胞胞质质质质着着着着色色色色均均均均较较较较深深深深，细细细细胞胞胞胞一一一一端端端端可可可可见见见见着着着着色色色色较较较较浅浅浅浅的的的的纤纤纤纤毛毛毛毛)，伴伴伴伴有有有有少少少少量量量量肺肺肺肺上上上上皮皮皮皮脱脱脱脱落落落落细细细细胞胞胞胞(多多多多数数数数形形形形态态态态不不不不规规规规则则则则、细细细细胞胞胞胞核核核核较较较较小小小小且且且且着着着着色色色色较较较较细细细细胞胞胞胞质质质质深深深深，核核核核
25、质质质质比比比比大大大大于于于于 1:3)1:3)1:3)1:3)、脓脓脓脓性性性性炎炎炎炎症症症症细细细细胞胞胞胞(卵卵卵卵圆圆圆圆形形形形、细细细细胞胞胞胞核核核核占占占占细细细细胞胞胞胞比比比比例例例例较较较较大大大大且且且且着着着着色色色色较较较较深深深深，核核核核质质质质比比比比低低低低于于于于 1:1)1:1)1:1)1:1)、口口口口腔腔腔腔脱脱脱脱落落落落细细细细胞胞胞胞及及及及口口口口腔腔腔腔寄寄寄寄生生生生菌菌菌菌。此此此此类类类类标标标标本本本本的的的的AFBAFBAFBAFB检检检检出率较唾液高。出率较唾液高。出率较唾液高。出率较唾液高。痰标本性状痰标本性状(三三)痰标
26、本性状痰标本性状(四四)4、唾唾液液：目目视视观观察察标标本本整整体体外外观观，以以透透明明或或半半透透明明水水样样、粘粘度度较较低低的的口口腔腔分分泌泌物物为为主主，标标本本中中有有时时伴伴有有气气泡泡；涂涂片片染染色色镜镜检检时时，镜镜下下可可见见少少量量口口腔腔上上皮皮脱脱落落细细胞胞(形形态态不不规规则则、细细胞胞核核着着色色较较细细胞胞质质深深，核核质质比比接接近近或或大大于于 1:2)1:2)和和口口腔腔内内寄寄生生菌，有时可见食物残渣。菌，有时可见食物残渣。由由于于此此类类标标本本进进行行AFBAFB检检查查时时的的检检出出率率很很低低，用用于于对对患患者者确确定定诊断时是不合格
27、的标本。诊断时是不合格的标本。细菌学常规检查细菌学常规检查 直接涂片法直接涂片法操作流程操作流程涂涂痰痰膜膜自自然然干干燥燥复复红红加加热热初初染染5 5分分钟钟自自然然干干燥燥镜镜检检流流水水冲冲洗洗美美兰兰复复染染3030秒秒盐盐酸酸酒酒精精脱脱色色流流水水冲冲洗洗流流水水冲冲洗洗细菌学常规检查细菌学常规检查 直接涂片法直接涂片法显微镜检报告方式：显微镜检报告方式：0 0条条/300/300视野：视野：萋萋-尼氏抗酸杆菌阴性尼氏抗酸杆菌阴性1-81-8条条/300/300视野：实报菌数视野：实报菌数3-93-9条条/100/100视野：萋视野：萋-尼氏抗酸杆菌阳性（尼氏抗酸杆菌阳性（+）1
28、-91-9条条/10/10视野：视野：萋萋-尼氏抗酸杆菌阳性（尼氏抗酸杆菌阳性（2+2+）1-91-9条条/1/1视野：视野：萋萋-尼氏抗酸杆菌阳性（尼氏抗酸杆菌阳性（3+3+）1010条条/1/1视野：视野：萋萋-尼氏抗酸杆菌阳性（尼氏抗酸杆菌阳性（4+4+）（一一）为为防防止止抗抗酸酸杆杆菌菌的的交交叉叉污污染染，严严禁禁油油镜镜头直接接触玻片上的痰膜。头直接接触玻片上的痰膜。（二）仔细观察（二）仔细观察300300以上的视野。以上的视野。（三三）每每个个工工作作日日，一一名名镜镜检检人人员员的的玻玻片片阅阅读读量一般不应超过量一般不应超过2525张。张。（四四）连连续续阅阅读读10101
29、212张张玻玻片片后后，应应休休息息2020分分钟左右。钟左右。镜检读片镜检读片痰涂片抗酸菌浓度与阳性结果机率痰涂片抗酸菌浓度与阳性结果机率 检出菌数检出菌数 每毫升标本估算菌数每毫升标本估算菌数 阳性结果机率阳性结果机率0/100或更多视野或更多视野 1000 101-2/300视野视野 5000-10000 501-9/100视野视野 约约30000 801-9/10视野视野 约约50000 90（cv）1-9/每视野每视野 约约100000 96.2（cv）10或更多或更多/每视野每视野 约约500000 99.95（cv）查痰次数与阳性机率关系查痰次数与阳性机率关系为什么诊断前强调三涂
30、两培（为什么诊断前强调三涂两培（3S 2C）1 2 3 4 5细菌学常规检查细菌学常规检查 直接涂片法直接涂片法注意事项：注意事项：选择痰标本中脓性、干酪样的部分涂片阳性率较选择痰标本中脓性、干酪样的部分涂片阳性率较高；高；一张玻片只涂一份标本，玻片一次性使用，防止一张玻片只涂一份标本，玻片一次性使用，防止交叉污染；交叉污染；打开痰盒、涂抹痰膜、烧灼接种环时容易产生气打开痰盒、涂抹痰膜、烧灼接种环时容易产生气溶胶，应注意正确操作和自身防护；溶胶，应注意正确操作和自身防护；石炭酸复红初染时必须加温。石炭酸复红初染时必须加温。细菌学常规检查细菌学常规检查 直接涂片法直接涂片法优点：优点：是直接发现
31、原菌的检查方法，适用于痰、尿、便、是直接发现原菌的检查方法，适用于痰、尿、便、体液、组织等几乎一切标本，有重要的临床诊断体液、组织等几乎一切标本，有重要的临床诊断价值。价值。是发现和确定传染源的重要途径，是考核和评价是发现和确定传染源的重要途径，是考核和评价疗效的重要指标，有重要的流行病学意义；疗效的重要指标，有重要的流行病学意义；操作简便，价格低廉，适于各级实验室开展；操作简便，价格低廉，适于各级实验室开展；快速，数小时可报告结果。快速，数小时可报告结果。细菌学常规检查细菌学常规检查 直接涂片法直接涂片法缺点：缺点：a敏感性低：通常每毫升含敏感性低：通常每毫升含5000-100005000-
32、10000条以上抗酸条以上抗酸菌才可得到阳性结果；菌才可得到阳性结果；a特异性较低：只能报告特异性较低：只能报告“抗酸菌阳性抗酸菌阳性”，不能区，不能区分结核和非结核分支杆菌；分结核和非结核分支杆菌；a镜下只能观察菌体形态，不能辨别死、活菌。镜下只能观察菌体形态，不能辨别死、活菌。涂片镜检质量保证系统涂片镜检质量保证系统 室内质控室内质控标本收集、染色液制备、涂片染色程序、显微镜标本收集、染色液制备、涂片染色程序、显微镜镜检、显微镜的保养和维护、结果的报告和登记、镜检、显微镜的保养和维护、结果的报告和登记、痰片的分类保存等应按照国家参比实验室的统一痰片的分类保存等应按照国家参比实验室的统一标准
33、严格进行操作。标准严格进行操作。复查方式：复查方式：自查：试验员当日对已查涂片抽样复查。自查：试验员当日对已查涂片抽样复查。互查：由本实验室其他试验员抽查当日互查：由本实验室其他试验员抽查当日10%10%涂片。涂片。涂片镜检质量保证系统涂片镜检质量保证系统室间质控室间质控全国质控系统：全国质控系统：以参比实验室工作网为基础，以以参比实验室工作网为基础，以逐级督导为基本模式，以现场和非现场督导为主逐级督导为基本模式，以现场和非现场督导为主要方式。要方式。现场督导：现场督导：上级实验室人员赴基层实验室就实验上级实验室人员赴基层实验室就实验室布局、安全防护、污染物处理、涂片染色操作、室布局、安全防护
34、、污染物处理、涂片染色操作、显微镜维护状况、日常实验记录等进行考核和指显微镜维护状况、日常实验记录等进行考核和指导，并以盲法、按比例抽取涂片复查。导，并以盲法、按比例抽取涂片复查。非现场督导：非现场督导：防治人员依据盲法、按比例的原则防治人员依据盲法、按比例的原则抽取涂片交实验室复查。抽取涂片交实验室复查。一、实验室现场评估一、实验室现场评估（一）目的：（一）目的：实实验验室室现现场场评评估估是是相相应应实实验验室室各各项项条条件件的的调调查查总总结结和和质量提高的基本手段之一。质量提高的基本手段之一。1.建建立立相相关关实实验验室室技技术术档档案案：由由被被督督导导实实验验室室填填写写结结核
35、核病病实实验验室室基基本本情情况况登登记记表表，每每次次现现场场评评价价时时需需重重新新核核实实登登记内容。记内容。2.调查相关实验室调查相关实验室QA措施的制度和执行情况；措施的制度和执行情况；3.调查相关实验室设备状态及安全防护情况；调查相关实验室设备状态及安全防护情况；4.调查操作人员对相关检查程序的认知和掌握程度；调查操作人员对相关检查程序的认知和掌握程度；5.调调查查相相关关实实验验室室影影响响AFB检检查查质质量量的的因因素素并并提提出出相相应应质量提高措施、督导改正。质量提高措施、督导改正。结核病实验室基本情况登记表结核病实验室基本情况登记表结核病实验室基本情况登记表结核病实验室
36、基本情况登记表单单 位位 名称：名称：实验室名称：实验室名称：主主 任任 姓名：姓名：电话：电话：手机：手机：单单 位位 地址：地址：邮邮 编：编：传真：传真：E-mail：1.结核病实验室技术人员登记结核病实验室技术人员登记 姓名姓名性别性别年龄年龄学历学历专业专业职称职称工作年限工作年限专专(兼兼)职职备注备注2.上一年实验室工作量统计：上一年实验室工作量统计：玻片总张数玻片总张数阴性玻片数阴性玻片数阳性玻片数阳性玻片数玻片阳性率玻片阳性率现场评估调查程序现场评估调查程序 1.1.试剂试剂试剂试剂检查的问题检查的问题 指指 标标 试剂名称试剂名称试剂名称试剂名称试剂名称试剂名称现现有有的的
37、染染色色剂剂是是否都可以使用？否都可以使用？最最近近3 3个个月月是是否否试试剂短缺？剂短缺？使使用用的的试试剂剂是是否否在有效期内？在有效期内？石碳酸复红石碳酸复红是是 否否是是 否否亚甲蓝亚甲蓝是是 否否是是 否否5%5%盐酸乙醇盐酸乙醇是是 否否是是 否否镜油镜油是是 否否是是 否否如有填写如有填写“否否”的项目，请简要说明原因：的项目，请简要说明原因：2.2.耗材保障耗材保障耗材保障耗材保障指指 标标原料原料可用性可用性质量是否优良质量是否优良充分供应充分供应下下列列原原料料是是否否可可以得到？以得到？痰痰盒盒规规格格是是否否标标准？准？玻玻片片盒盒是是否否符符合合规规格格标标准准？是
38、是否否数量足够？数量足够？近近3 3个个月月是是否否供供应短缺？应短缺？有有否否有有蒸蒸馏馏水水？水水是是否否保保存存在在无无菌瓶子里？菌瓶子里？玻片玻片是是 否否是是 否否储片盒储片盒是是 否否是是 否否是是 否否标准痰盒标准痰盒是是 否否是是 否否玻片记号笔玻片记号笔是是 否否是是 否否是是 否否 竹（木）签竹（木）签是是 否否是是 否否是是 否否漏斗漏斗是是 否否是是 否否滤纸滤纸是是 否否是是 否否染色架染色架是是 否否是是 否否是是 否否灯或燃器灯或燃器是是 否否是是 否否灯用燃料灯用燃料是是 否否是是 否否擦镜纸擦镜纸是是 否否是是 否否红笔红笔是是 否否供水供水是是 否否是是 否
39、否是是 否否天平天平是是 否否是是 否否 3 3、实验室安全防护、实验室安全防护、实验室安全防护、实验室安全防护检查的问题检查的问题 指指 标标结结 果果痰涂片检查在哪里进行？痰涂片检查在哪里进行？在在一一个个与与其其他他实实验验室室隔隔开开的的地地方方进进行行；有有保保证证涂涂片片和和镜检独立操作的桌子，有充分的安全通风系统镜检独立操作的桌子，有充分的安全通风系统是是 否否实实验验室室是是否否通通风风？如如果果在在打打开开的的窗窗前前玻玻片片，技技术术员员是否知道气流方向和潜在的危险？是否知道气流方向和潜在的危险？是是 否否用哪种消毒剂？用哪种消毒剂？使用针对使用针对TBTB的消毒剂的消毒剂
40、是是 否否近近3 3个月有消毒剂短缺吗？个月有消毒剂短缺吗？消毒剂供应充足消毒剂供应充足是是 否否实验室多长时间消毒一次？实验室多长时间消毒一次？工作的地方应当每天清洁消毒工作的地方应当每天清洁消毒是是 否否用过的玻片怎样处理？是否重复使用？用过的玻片怎样处理？是否重复使用？已经涂抹过标本的玻片不允许重复使用已经涂抹过标本的玻片不允许重复使用是是 否否用过的痰容器怎样处理？是否重复使用？用过的痰容器怎样处理？是否重复使用？痰容器为一次性使用，用过的痰容器应销毁痰容器为一次性使用，用过的痰容器应销毁是是 否否是否有生物危害废物桶？是否有生物危害废物桶？使用有盖的生物危害废物桶使用有盖的生物危害废
41、物桶是是 否否是否有实验室防护服？是否有实验室防护服？在实验室应穿穿好防护服在实验室应穿穿好防护服是是 否否离开实验室前是否应该脱掉实验服？离开实验室前是否应该脱掉实验服？实验服不能穿出实验室以外实验服不能穿出实验室以外是是 否否实验室是否使用手套？手套是否合格？实验室是否使用手套？手套是否合格？应戴符合所从事安全工作要求的防护手套，应戴符合所从事安全工作要求的防护手套，是是 否否试验结束后是否洗手？试验结束后是否洗手？遵守正确的洗手程序遵守正确的洗手程序是是 否否实验室是否有上下水实验室是否有上下水?实验室应当有上下水，并设独立洗手池实验室应当有上下水，并设独立洗手池是是 否否实验室是否洁净
42、有序实验室是否洁净有序?干净整洁，物品摆放有序干净整洁，物品摆放有序是是 否否下下班班后后，是是否否关关闭闭实实验验室室门门窗窗？是是否否例例行行安安全全检检查查？关闭好门窗，巡视检查，确保安全后离去关闭好门窗，巡视检查，确保安全后离去是是 否否实实验验室室有有否否通通风风？如如果果在在打打开开的的窗窗前前玻玻片片，技技术术员员是否知道气流方向和潜在的危险？是否知道气流方向和潜在的危险？操作人员应背对来风方向操作人员应背对来风方向是是 否否如有填写如有填写“否否”的项目，请简要说明原因：所有痰检室仅一间，且做其它检验项目；操作时未戴防护手套；蔡甸区无上下水的项目，请简要说明原因：所有痰检室仅一
43、间，且做其它检验项目；操作时未戴防护手套；蔡甸区无上下水4 4、显微镜、显微镜、显微镜、显微镜 检查的问题检查的问题指指 标标结果结果是是否否有有显显微微镜镜？数数量量是是否否充分？充分？至至少少有有一一台台专专用用于于分分枝枝杆杆菌菌检检查查的的显显微镜，还有另外的显微镜备用。微镜，还有另外的显微镜备用。是是 否否显微镜功能是否正常？显微镜功能是否正常？随随机机镜镜检检，通通过过显显微微镜镜能能观观察察到到清清晰晰的视野，机械调节性能良好。的视野，机械调节性能良好。是是 否否显微镜工作场所合适吗？显微镜工作场所合适吗？场所能够适当变更。场所能够适当变更。是是 否否是否有充足的光源？是否有充足
44、的光源？具具备备功功能能良良好好的的灯灯泡泡和和电电源源，或或显显微微镜放置在适当的光源。镜放置在适当的光源。是是 否否是否常规维护显微镜？是否常规维护显微镜？有有油油镜镜头头,且且功功能能完完好好整整机机干干净净清清洁洁，有专人负责常规检查维护有专人负责常规检查维护 是是 否否如有填写如有填写“否否”的项目，请简要说明原因：的项目，请简要说明原因：5 5、用于、用于、用于、用于EQAEQA的玻片保存情况的玻片保存情况的玻片保存情况的玻片保存情况检查的问题检查的问题指指 标标结果结果所所有有保保存存的的玻玻片片，是是否否符符合合室室间质量保证计划的要求？间质量保证计划的要求？玻玻片片保保存存符
45、符合合室室间间质质量量保保证证规规定定，所所有有玻玻片片保保存存与与结结核核病病实实验室登记本一致。验室登记本一致。是是 否否 所所有有的的玻玻片片是是否否均均保保存存在在玻玻片片盒内？玻片盒上是否有标记？盒内？玻片盒上是否有标记？玻玻片片保保存存在在玻玻片片盒盒内内，涂涂存存盒盒上上应应按按室室内内质质控控要要求求，标标记记实实验序号和时间。验序号和时间。是是 否否所所有有玻玻片片保保存存之之前前是是否否经经二二甲甲苯苯处处理理过过？玻玻片片盒盒内内玻玻片片有有无无交叉污染？交叉污染？玻玻片片保保存存之之前前必必须须经经二二甲甲苯苯处处理，玻片之间无重叠放置。理，玻片之间无重叠放置。是是 否
46、否如有填写如有填写“否否”的项目，请简要说明原因：的项目，请简要说明原因：6 6、玻片、染色和镜检、玻片、染色和镜检、玻片、染色和镜检、玻片、染色和镜检检查的问题检查的问题指标指标结果结果痰盒上是否有病人标记？痰盒上是否有病人标记？痰盒上标记有病人姓名及痰盒序号痰盒上标记有病人姓名及痰盒序号是是 否否是是否否使使用用新新的的玻玻片片进进行行抗抗酸酸杆杆菌菌痰痰涂涂片片？所有的玻片，使用前是否清洁？所有的玻片，使用前是否清洁？使用新的玻片进行抗酸杆菌痰涂片，玻片使用前要清洁处理使用新的玻片进行抗酸杆菌痰涂片，玻片使用前要清洁处理是是 否否玻片上是否有标记？玻片上是否有标记？玻片按要求标记实验序号
47、玻片按要求标记实验序号是是 否否石碳酸复红多长时间过滤一次？石碳酸复红多长时间过滤一次？石碳酸复红至少每周过滤一次。石碳酸复红至少每周过滤一次。是是 否否亚甲基蓝多长时间过滤一次？亚甲基蓝多长时间过滤一次？亚亚甲甲基基蓝蓝至至少少每每月月过过滤滤一一次次，如如果果玻玻片片上上见见到到沉沉积积物物及及时时过过滤。滤。是是 否否涂抹一张玻片是否使用一个新木签？涂抹一张玻片是否使用一个新木签？每张玻片使用一个新木签。每张玻片使用一个新木签。是是 否否固定以前，玻片是否在空气中干燥？固定以前，玻片是否在空气中干燥？固定以前，玻片在空气中要干燥完全。固定以前，玻片在空气中要干燥完全。是是 否否玻片是否经
48、过加热固定？玻片是否经过加热固定？经过火焰经过火焰3535次加热固定。次加热固定。是是 否否通常一批染色多少张玻片？通常一批染色多少张玻片？一批最多一批最多10121012张玻片。张玻片。是是 否否染染色色过过程程是是如如何何进进行行的的？用用石石碳碳酸酸复复红红和和亚甲基蓝染色要多久？怎么脱色？亚甲基蓝染色要多久？怎么脱色？石石碳碳酸酸复复红红热热染染5 5分分钟钟，染染色色剂剂不不许许在在玻玻片片上上干干燥燥，盐盐酸酸酒酒精精脱脱色色3 3分分钟钟，仅仅必必要要时时重重复复脱脱色色，不不要要脱脱色色过过度度，亚亚甲甲基基蓝复染蓝复染3030秒钟秒钟是是 否否染色试剂做质量检测吗？染色试剂做
49、质量检测吗？试剂必须用已知阳性玻片进行检验，至少每月一次试剂必须用已知阳性玻片进行检验，至少每月一次是是 否否显微镜多久用擦镜纸清理一次显微镜多久用擦镜纸清理一次?检查完每张玻片之后，均擦干物镜检查完每张玻片之后，均擦干物镜是是 否否报告一个阴性结果要观察多少个视野？报告一个阴性结果要观察多少个视野？300300视野。视野。是是 否否报告一个阳性结果要观察多少个视野？报告一个阳性结果要观察多少个视野？应应当当检检查查足足够够多多的的视视野野以以提提供供精精确确的的数数量量等等级级。菌菌量量少少时时至至少少100100个视野。个视野。是是 否否 玻片镜检结果如何报告？玻片镜检结果如何报告？结果要
50、按国家结核病防治规划统一标准分级和报告。结果要按国家结核病防治规划统一标准分级和报告。是是 否否7 7、现场复检、现场复检、现场复检、现场复检 A.A.现场评价时督导员至少要随机抽查现场评价时督导员至少要随机抽查现场评价时督导员至少要随机抽查现场评价时督导员至少要随机抽查3 3张阳性玻片张阳性玻片张阳性玻片张阳性玻片 实验实验序号序号自检自检结果结果督导督导结果结果抗酸杆抗酸杆菌染色菌染色背景背景颜色颜色痰或痰或唾液唾液玻片厚度玻片厚度和大小和大小AFB()玻片质量评估图例玻片质量评估图例(1)涂抹较厚涂抹较厚 (AFB(AFB)复红染色不充分镜下表现复红染色不充分镜下表现v AFB菌体着色浅