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1、产品质量监督抽查复查抽样单附件4-3（应包含但不限于下面抽样单中信息）产品质量监督抽查/复查抽样单 编号：任务来源任务类别受检单位名称及通讯地址法人代表联系人及电话生产单位单位名称经济类型内资国有私营（含个体)单位地址集体有限责任公司邮政编码联营股份有限公司法人代表股份合作其他企业联系人港澳台合资经营合作经营联系电话港澳台独资经营港澳台投资股份有限公司营业执照机构代码外资中外合资中外合作企业规模人数;产值；产量外资企业外商投资股份有限公司注受检产品信息工业产品生产许可证； QS; CCC；其他证书编号产品名称规格型号生产日期/批号商标抽样数量产品等级抽样基数/批量标注执行标准/技术文件抽样日期
2、封样状态备样量及封存地点寄送样地点是否为出口产品是; 否寄送样截止日期寄送样截止日期抽样单位单位名称联系人单位地址联系电话邮政编码传真/E-mail备注（需要说明的其他问题)：受检单位对上述内容无异议受检单位签名(盖章）： 年 月 日生产单位对上述内容无异议生产单位签名(盖章）： 年 月 日抽样人（签名）:抽样单位（公章）年 月 日注:1.技术文件指执行标准外的图纸、技术合同、产品说明书等有关产品技术的文件。2.选择许可证、QS、CCC等类别后，填写相应证书编号。 附件4-3文书说明:1本文书是抽样单位在执行产品质量监督抽查、复查工作抽样任务时所使用的文书。2此单一式5份（在生产领域抽样时为4
3、份）.受检单位、生产单位、抽样单位、负责抽查后处理的质量技术监督部门、下达任务部门各一份.要求给下达任务部门的为第一联。3“任务来源”,要求填写出具产品质量监督抽查任务书的质量技术监督行政部门的名称.4“监督抽查类别”，指国家监督抽查、省级监督抽查等监督检验类别。5受检单位：当产品质量监督抽查的直接对象为经销企业时,受检单位填写经销企业信息，生产企业信息由生产企业填写；当产品质量监督抽查的直接对象为生产企业时，受检企业信息无需填写，直接填写生产企业信息。6企业规模，由抽样人员根据行业特点填写，在注处“人数产值产量”中打“”选择，然后填写相应人数、年产值（填写销售额，万元）或年产量数额，但同一种
4、产品衡量企业规模的指标必须保证一致性。67产品是否为出口产品、产品监管类别（工业产品生产许可证、QS、CCC、其他）栏在相应内打“即可。8。 选择许可证、QS、CCC等类别后，需填写相应证书编号。9. 规格型号，所抽取同批次产品规格型号不同时，应逐一填写。10。 生产日期/批号，当产品生产日期和批号信息都有时,两者都应填写。11。 技术文件，指执行标准外的图纸、技术合同、产品说明书等有关产品技术的文件。712抽样人签名必须要2人以上。813若需受检单位协助寄(送)样品时,应注意封样措施确保样品真实完好，并必须在备注栏注明样品寄(送）达检验单位时样品应符合的有效样品条件,寄送样截止日期应充分考虑运输时间和产品保质期，一般在封样后715日内。914编号为抽样单位的工作流水编号。1015若产品为进口产品或其他情况，而不标称生产企业名称的,其国内代理商等相关信息填写在此单中生产企业栏，在“备注”中加以说明。11“企业规模”由抽样人员根据行业特点填写，在注处 “人数产值产量中打“”选择，然后填写相应人数、年产值(填写销售额,万元）或年产量数额，但同一种产品衡量企业规模的指标必须保证一致性。126各省监督抽查工作需要采集的其他受检单位及样品等有关信息的，例如所抽查的产品是否为企业自检合格的产品等，需可在备注栏内列出。40