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式样三消防产品质量监督抽查抽样单编号： 第 号说明：“标称生产者确认情况”栏为非必填项，有条件的可以附生产者出具确实认样品 的证明文件并在备注栏注明。被抽样单位（场所）法定代表人/ 主要负责人地址、 被抽样建筑（工程） 名称联系 样品名称规格型号标称生产者名称商标名称市场准入证书 编号型式检验报告 编号生产（出厂）日期进货或使用 日期抽样日期抽样数量抽样地点抽样基数被抽样单位（场所） 确认情况年 月 日（负责人签名蜘盖印章）标称生产者 确认情况年 月 日（负责人签名蜘盖印章）抽样人员签 名年 月 日抽样人员 联系 备注同时调取抽样消防产品的下歹J材料：1 .市场准入证明）（复印件）；2 .购货合同（）（复印件）；3 .产品说明书（）;4 .其他： ）。一式三份，被抽样单位（场所）、检验机构各一份，存档一份。