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1、第六章-休克休克分期休克分期病程分三期病程分三期:1休克早期休克早期（代偿期）缺血缺氧期、微循（代偿期）缺血缺氧期、微循环收缩期环收缩期 2休克期休克期（失代偿期）淤血缺氧期、微循（失代偿期）淤血缺氧期、微循环扩张期环扩张期 3休克晚期休克晚期（不可逆期）（不可逆期）DIC期、微循环期、微循环衰竭期衰竭期休克病因休克病因血容量不足血容量不足感染感染 中毒性休克中毒性休克 细菌性休克细菌性休克过敏过敏心源性因素心源性因素神经源性因素神经源性因素内分泌性因素内分泌性因素 循环衰竭性休克循环衰竭性休克循环衰竭性休克循环衰竭性休克 创伤低血容量创伤低血容量 失血性休克失血性休克失血性休克失血性休克休克
2、分类休克分类按病因分类按病因分类低低血血容容量量休休克克、心心源源性性休休克克、细细菌菌性性休休克克、过过敏敏性性休休克克、神神经经源源性性休休克克、内内分分泌泌性性休休克克、伴伴血血流流阻阻塞塞的的休休克克按病理生理学分类按病理生理学分类低容量性休克、阻塞性休克、分布性休克低容量性休克、阻塞性休克、分布性休克血流动力学分型血流动力学分型低排高阻（低动力型低排高阻（低动力型/冷休克）冷休克）高排低阻（高动力型高排低阻（高动力型/暖休克）暖休克）休克的血流动力学分型休克的血流动力学分型(感染性休克、心源性等）感染性休克、心源性等）临床表现临床表现低低排排高高阻阻型型(低低动动力力型型,冷冷休休克
3、克)大部分感染性休克大部分感染性休克 G-球菌球菌高高排排低低阻阻型型(高高动动力力型型,暖暖休休克克)G球菌球菌神志神志烦躁，淡漠，嗜睡或昏迷烦躁，淡漠，嗜睡或昏迷清醒清醒皮肤色泽皮肤色泽苍白，紫绀或花斑样紫绀苍白，紫绀或花斑样紫绀淡红或潮红淡红或潮红皮肤温度皮肤温度湿冷或冷汗湿冷或冷汗温暖、干燥温暖、干燥脉搏脉搏细速细速较慢较慢,有力有力脉压差脉压差20mmHg（2.7）20mmHg（2.7）尿量尿量心率心率四肢静脉四肢静脉血压血压周围血管阻力周围血管阻力25ml/小时小时增快增快萎陷萎陷正常或低正常或低高高30 ml/小时小时不增快或不显著增快不增快或不显著增快充盈充盈偏低偏低低低微循环
4、：微循环：（微（微A经毛细血管网到微经毛细血管网到微V之间的血液循环）之间的血液循环）血液与组织液之间不断进行物质交换和液体的交流，维持内环境稳态血液与组织液之间不断进行物质交换和液体的交流，维持内环境稳态（微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、真毛细血管、直捷通路、动静脉短路、微静脉（微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、真毛细血管、直捷通路、动静脉短路、微静脉)（通血毛细血管）（通血毛细血管）（AV吻合支）吻合支）总闸门总闸门 分闸门分闸门 后闸门后闸门 -典型的微循环典型的微循环微循环收缩期微循环收缩期血管破裂、创伤、烧伤等血管破裂、创伤、烧伤等大出血或血浆丢失大出血或血浆丢失有效循环血量减
5、少有效循环血量减少应激反应应激反应交感神经兴奋交感神经兴奋儿茶酚胺增多儿茶酚胺增多心输出量心输出量急剧减少急剧减少动脉充盈不足动脉充盈不足血压降低血压降低血管紧血管紧张素原张素原血管紧血管紧张素张素肾血流减少肾血流减少肾素分泌增多肾素分泌增多维持血压保证心脑血供维持血压保证心脑血供微循环灌流不足毛微循环灌流不足毛细血管压力降低细血管压力降低组织缺血缺氧组织缺血缺氧增加静脉血回流增加静脉血回流外周阻力增加补外周阻力增加补充血容量充血容量自我自我 输血输血自我输液自我输液血小板产生血小板产生血栓素血栓素A2小小A、微微A、后微后微A和毛和毛细血管括约细血管括约肌收缩肌收缩动静脉短动静脉短路开放路开
6、放微静脉收缩微静脉收缩心心缩缩加加强强，心心输输出出增增多多心脑心脑、受体受体休克早期休克早期特点特点:毛细血管持续收缩，动静脉短路开放。外周阻力增加。毛细血管持续收缩，动静脉短路开放。外周阻力增加。微循环处于缺血状态，灌注减少。微循环处于缺血状态，灌注减少。临床表现临床表现:去甲肾上腺素使网状上行系统活动增强去甲肾上腺素使网状上行系统活动增强烦躁烦躁不安；交感兴奋不安；交感兴奋泌汗增加；皮肤血管收缩泌汗增加；皮肤血管收缩皮肤苍白；肾皮肤苍白；肾血管收缩血管收缩少尿；血管收缩少尿；血管收缩 血压不下降，脉压缩小血压不下降，脉压缩小。休克代偿期微循环微循环扩张期交感神经兴奋儿茶酚胺增多交感神经兴
7、奋儿茶酚胺增多小动脉和微动脉收缩小动脉和微动脉收缩小静脉和微静脉收缩小静脉和微静脉收缩微循环动脉血灌入量急剧减少微循环动脉血灌入量急剧减少组织严重缺氧组织严重缺氧肥大细胞释放组织胺肥大细胞释放组织胺乳酸、激肽等增多乳酸、激肽等增多后微动脉和毛细血后微动脉和毛细血管前括约肌舒张管前括约肌舒张血管壁通透性增高、静水血管壁通透性增高、静水压升高压升高,血浆渗出血浆渗出,血液浓血液浓缩缩毛细血毛细血管后阻管后阻力增加力增加微循环淤血微循环淤血,血流缓慢血流缓慢静脉回心血量更加减少静脉回心血量更加减少心输出量和血压进一步降低心输出量和血压进一步降低休克期特点特点:微动脉、后微动脉、毛细血管前括约微动脉、
8、后微动脉、毛细血管前括约肌松弛，而微静脉收缩。外周阻力降低。血肌松弛，而微静脉收缩。外周阻力降低。血管通透性增加，血液浓缩。管通透性增加，血液浓缩。微循环灌大于流。微循环灌大于流。临床表现临床表现:脑缺血脑缺血表情淡漠，甚至昏迷；心肌表情淡漠，甚至昏迷；心肌缺血缺血心力衰竭表现；皮肤粘膜瘀血心力衰竭表现；皮肤粘膜瘀血紫绀、湿冷；紫绀、湿冷；肾缺血加重肾缺血加重尿量进一步减少。尿量进一步减少。休克期微循环微循环衰竭期微循环衰竭期DIC弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血（DIC）微循环灌流停止，加重缺氧，细胞微循环灌流停止，加重缺氧，细胞内溶酶体崩解，释放出蛋白溶解酶内溶酶体崩解，释放出蛋白溶解酶
9、催化蛋白质形成激肽，细胞自溶，催化蛋白质形成激肽，细胞自溶，引起器官的功能性和器质性损害引起器官的功能性和器质性损害 消耗了凝血因子消耗了凝血因子 激活纤维蛋白溶解系统激活纤维蛋白溶解系统 严重出血倾向严重出血倾向 微循环内血液淤滞，血液粘稠，酸性血高凝特性微循环内血液淤滞，血液粘稠，酸性血高凝特性 毛细血管内毛细血管内形成微血栓形成微血栓 缺氧、酸中毒破坏内缺氧、酸中毒破坏内皮细胞，暴露胶原，皮细胞，暴露胶原，启动内源性凝血系统启动内源性凝血系统严重组织损伤，凝严重组织损伤，凝血因子血因子入血，启入血，启动外源性凝血系统动外源性凝血系统休克晚期DICDIC引起内脏器官继发性损害引起内脏器官继
10、发性损害:继发纤维蛋白溶解系统继发纤维蛋白溶解系统激活，出现严重的出血倾向。溶酶体的破裂，使器官激活，出现严重的出血倾向。溶酶体的破裂，使器官组织坏死。血管内溶血，加重缺血。组织坏死。血管内溶血，加重缺血。特点特点:微循环麻痹、扩张，对血管活性物质失去反应，微循环麻痹、扩张，对血管活性物质失去反应，血液更浓缩，血流变学的改变加重且出现血液更浓缩，血流变学的改变加重且出现。休克晚期临床表现休克晚期临床表现:昏迷不醒，血压测不到，脉搏不昏迷不醒，血压测不到，脉搏不清，尿不出，体温不升，清，尿不出，体温不升，DICDIC出血表现。出血表现。休克失代偿期微循环内脏器官继发性损害内脏器官继发性损害 休克
11、持续超过休克持续超过10小时，易继发内脏器官损害。小时，易继发内脏器官损害。1肾肾:少尿、无尿、肾功衰少尿、无尿、肾功衰(ARF)、尿毒症。尿毒症。2肺肺:（休克肺）（休克肺）急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症(ARDS)3心心:心力衰竭。心力衰竭。4肝肝脏脏及及胃胃肠肠:肝肝功功能能衰衰竭竭。胃胃肠肠粘粘膜膜糜糜烂烂出出血血(应应激激性性溃溃疡疡)，肠肠粘粘膜膜屏屏障障碍碍功功能能受损。受损。5脑脑:脑水肿和颅内压增高。脑水肿和颅内压增高。6多多器器官官功功能能障障碍碍综综合合症症：休休克克缺缺血血连连锁锁反反应应:肠肠道道细细菌菌、内内毒毒素素移移位位，大量炎性因子、一氧化氮的合成、释放
12、等。大量炎性因子、一氧化氮的合成、释放等。休克主要临床表现意识意识:烦燥不安或表情淡漠，逐渐模糊、昏迷。烦燥不安或表情淡漠，逐渐模糊、昏迷。皮肤和粘膜皮肤和粘膜:苍白、潮湿，发绀，肢端发凉。苍白、潮湿，发绀，肢端发凉。血压变化血压变化:休克早期，舒张压升高，脉压差小。只休克早期，舒张压升高，脉压差小。只有失代偿时，才出现血压下降。有失代偿时，才出现血压下降。脉搏细弱而快脉搏细弱而快:脉搏无力细如线状。脉搏无力细如线状。呼吸快而深呼吸快而深:缺氧和酸中毒代偿表现。缺氧和酸中毒代偿表现。尿量减少尿量减少:早期肾前性，后期可能肾功衰。早期肾前性，后期可能肾功衰。病情评估病情评估病情观察病情观察意识与
13、表情意识与表情皮肤色泽与肢体温度皮肤色泽与肢体温度血压与脉压血压与脉压脉搏脉搏呼吸呼吸体温体温瞳孔瞳孔尿量尿量血动力学监测中心静脉压中心静脉压(CVPCVP,正常值正常值5010050100Pa(510cmHPa(510cmH2O)O)CVPCVP血压血压原因原因处理原则处理原则低低低低(脉压小脉压小)血容量严重不足血容量严重不足加快输液加快输液低低低低(脉压大脉压大)周围血管扩张周围血管扩张加快输液、血管收缩加快输液、血管收缩低低正常正常血容量不足血容量不足适当补液适当补液高高低低心功能不全或血容心功能不全或血容量相对过多量相对过多强心、纠酸、舒张血管强心、纠酸、舒张血管高高正常正常容量血管
14、过度收缩容量血管过度收缩舒张血管舒张血管正常正常 低低心功能不全或血容心功能不全或血容量不足量不足补液试验补液试验补液试验：于补液试验：于510分钟内，静脉输入等渗盐水分钟内，静脉输入等渗盐水250ml，如果血如果血压升高而压升高而CVP不变，提示血容量不足；如血压不变而不变，提示血容量不足；如血压不变而CVP升高升高2949Pa，则提示心功不全。则提示心功不全。血动力学监测肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(PCWP)PCWP)与左心房内压接近与左心房内压接近 6-15mmHg6-15mmHg -反应肺静脉、左心房、左心室的功能状态。反应肺静脉、左心房、左心室的功能状态。:反映血容量不足。（较反映
15、血容量不足。（较CVP敏感）敏感）：反映左心房内压增高。（如急性肺水肿）反映左心房内压增高。（如急性肺水肿）心排出量心排出量(CO)=CO)=搏出量搏出量心率心率 4-8L/min4-8L/min -一侧心室每分钟射入动脉的血量一侧心室每分钟射入动脉的血量心指数心指数(CI)CI)以每体表面积计算的心输出量以每体表面积计算的心输出量 3.0-3.5L/min.m3.0-3.5L/min.m2 2 -老人老人:2;儿儿:4休克指数休克指数=脉率脉率/收缩压收缩压 0.5 0.5 -有休克有休克1.0-1.5；严重休克；严重休克2.0休克严重程度的估计休克严重程度的估计临床表现临床表现 轻度轻度
16、中度中度 重度重度 一一看看神志及表情神志及表情唇颊肤色唇颊肤色清醒清醒,稍激动稍激动正常或苍白正常或苍白烦燥烦燥,淡漠淡漠口喝、苍白口喝、苍白模糊模糊,昏迷昏迷灰暗灰暗,微发绀微发绀二二摸摸四肢浅静脉四肢浅静脉 轻度收缩轻度收缩 显著萎陷显著萎陷 萎陷如条索萎陷如条索 脉搏脉搏肢端温度肢端温度 稍快稍快,100稍冷稍冷 100120,细弱细弱肢端厥冷肢端厥冷 120或摸不清或摸不清厥冷到膝肘厥冷到膝肘,冰泠冰泠 三三测测压压动脉收缩压动脉收缩压 稍高、正常或稍稍高、正常或稍低。低。12Kpa10.78.0Kpa8kpa或测不出或测不出 脉压脉压Kpa 2.74.01.352.71.35或测不
17、清或测不清 四四量量尿尿(毫升毫升/小时小时)30或正常或正常1600ML)休克急救护理 休克的救护原则v迅速解除致休克因素v尽快恢复有效循环量v纠正微循环障碍v改善心脏功能v恢复正常代谢治疗措施 紧急处理保持病人安静，就地抢救，避免过多搬动保持病人安静，就地抢救，避免过多搬动体位体位:头抬高头抬高2020 30 30，下肢抬高，下肢抬高15152020保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅立即开放两条静脉通道立即开放两条静脉通道镇痛，颅脑外伤禁用吗啡、杜冷丁镇痛，颅脑外伤禁用吗啡、杜冷丁控制活动性大出血控制活动性大出血保暖，但不加温保暖，但不加温采血标本，查血型及配血采血标本，查血型及配血留置导尿留置
18、导尿CVPCVP、ECGECG补充血容量 原则:需什么,给什么;然后是需多少,给多少。补充血容量是抗休克的基本措施扩容首选平衡盐溶液扩容首选平衡盐溶液预防休克选用乳酸钠林格氏液预防休克选用乳酸钠林格氏液已休克用碳酸氢钠等渗盐水已休克用碳酸氢钠等渗盐水全血用于出血性休克全血用于出血性休克血浆用于烧伤休克血浆用于烧伤休克中右中右是最常用的血浆增量剂。是最常用的血浆增量剂。低右低右降血粘、降血粘、DIC DIC 高渗盐抗休克高渗盐抗休克血管活性药物的应用 在有效循环血量得到充分补充和纠正酸中毒后血压仍不回升，在有效循环血量得到充分补充和纠正酸中毒后血压仍不回升，需尽快应用血管活性药物需尽快应用血管活
19、性药物血管收缩剂血管收缩剂:（抢救时多用）（抢救时多用）去甲去甲(肾上腺素肾上腺素)、间羟胺、间羟胺(阿拉明阿拉明)、新福林、新福林 适适用用:BpBp50mmHg50mmHg，危危及及心心脑脑血血供供而而又又不不能能立立即即输输液液、过敏性休克或过敏性休克或充分扩容充分扩容仍仍BpBp 60 mmHg 60 mmHg。血管扩张剂血管扩张剂:（增加心缩和解除平滑肌痉挛使血管舒张）（增加心缩和解除平滑肌痉挛使血管舒张）（增加心缩和解除平滑肌痉挛使血管舒张）（增加心缩和解除平滑肌痉挛使血管舒张）多巴胺、酚妥拉明、多巴胺、酚妥拉明、654-2654-2和异丙肾和异丙肾 必须必须充分扩容充分扩容的基础
20、上使用的基础上使用 低浓度、慢滴速低浓度、慢滴速 临床上常将多巴胺与间羟胺合并使用。临床上常将多巴胺与间羟胺合并使用。休克的一般护理休克的一般护理一般护理一般护理一般护理一般护理安置病人安置病人安置病人安置病人:抢救室或单间，室温抢救室或单间，室温抢救室或单间，室温抢救室或单间，室温22-2822-28，湿度，湿度，湿度，湿度70%70%专人护理，避免过多搬动，记护理记录专人护理，避免过多搬动，记护理记录专人护理，避免过多搬动，记护理记录专人护理，避免过多搬动，记护理记录体位体位体位体位:平卧位与头和脚抬高平卧位与头和脚抬高平卧位与头和脚抬高平卧位与头和脚抬高3030度交替使用度交替使用度交替
21、使用度交替使用保暖，但避免过热。感染性休克高热可降温保暖，但避免过热。感染性休克高热可降温保暖，但避免过热。感染性休克高热可降温保暖，但避免过热。感染性休克高热可降温吸氧与保持呼吸道通畅吸氧与保持呼吸道通畅吸氧与保持呼吸道通畅吸氧与保持呼吸道通畅输液，输液，输液，输液，60-8060-80滴滴滴滴/分分分分记出入量记出入量记出入量记出入量转运与途中监护转运与途中监护心电监护、氧疗、扩容心电监护、氧疗、扩容心电监护、氧疗、扩容心电监护、氧疗、扩容休克的临床护理重点休克的临床护理重点维持生命体征平稳维持生命体征平稳迅速去除病因，积极采取相应措施迅速去除病因，积极采取相应措施密切监测病情密切监测病情
22、意识表情、末梢循环、颈静脉和周围静脉、体温、脉搏、呼吸、瞳孔、血压与意识表情、末梢循环、颈静脉和周围静脉、体温、脉搏、呼吸、瞳孔、血压与脉压、尿量、并发症脉压、尿量、并发症(休克肺、心衰、肾衰、休克肺、心衰、肾衰、DIC)开放开放V通路，进行扩容治疗通路，进行扩容治疗应用血管活性药物的护理应用血管活性药物的护理每每510510分钟测量分钟测量BPBP一次。切忌药物外渗。一次。切忌药物外渗。2424h h更换输更换输液器，并保护血管。适当固定输液肢体。注意输液速液器，并保护血管。适当固定输液肢体。注意输液速度。度。预防肺部感染预防肺部感染心理护理心理护理 Thank you.此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢